Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS
Nama
: Ny. S
Umur
: 30 tahun
: 740622
Masuk RS
: 20 Januari 2016
Paritas
HPHT
: 25 November 2015
Umur Kehamilan
: 8 minggu 3 hari
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir
B. Anamnesis Terpimpin
Dialami sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu, berupa bercak-bercak
kecokelatan. Awalnya hanya berupa nyeri perut di sebelah kanan bawah, yang
muncul tiba-tiba lalu tidak lama kemudian muncul bercak-bercak kecokelatan.
Pasien merasa cepat lelah dan merasa keram pada perut 1 minggu terakhir. Demam
tidak ada. Nyeri pada bahu tidak ada. Rasa penuh pada payudara tidak ada. Mual
dan muntah tidak ada. Nyeri saat senggama tidak ada. Riwayat senggama terakhir 1
bulan yang lalu. Riwayat pingsan tidak ada.
Riwayat berobat di RS Bulukumba dengan riwayat yang sama 2 minggu
sebelumnya dan didiagnosis sebagai ISK dan diberikan antibiotik. Riwayat
keputihan ada sejak kehamilan terakhir, tidak diobati. Riwayat penggunaan
kontrasepsi ada dengan pil Andalan sejak maret 2015. Riwayat penggunaan
kontrasepsi lain sebelumnya disangkal. Riwayat KET sebelumnya tidak ada.
Riwayat menarche umur 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lama haid 4-6 hari, ganti
pembalut 2-3x per hari. Riwayat keluar gumpalan jaringan atau gumpalan seperti
mata ikan dari jalan lahir disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi dan
asma tidak ada. Riwayat merokok tidak ada.
BAB : Biasa, lancar, tidak nyeri
BAK : Biasa, lancar
Riwayat Obstetri :
I : 2004, perempuan, 2500 gram, PPN, RS Bulukumba
II : 2008, laki-laki, 2300 gram, PPN, RS Haji
III: 2015, laki-laki, 3100 gram, SC atas indikasi post term + Ketuban Pecah
Dini di RS Bulukumba
IV: 2016, kehamilan sekarang (kehamilan ektopik)
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
: TD
B. Status Lokalis:
1. Kepala
Konjungtiva
Sklera
: 120/70 mmHg
: 88 x/menit
RR
: 20 x/menit
: 36.5C
: anemis (-)
: ikterus (-)
Bibir
: pucat (-)
Gusi
: perdarahan (-)
Mata
2. Leher
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran
Deviasi trakea
: tidak ada
Massa tumor
: tidak ada
Nyeri tekan
: tidak ada
2
3. Paru-paru
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, tidak tampak kelainan
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, fremitus raba
kiri=kanan
Perkusi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni dan reguler, bising tidak ada
5. Abdomen
Inspeksi
Perkusi
C. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
Tinggi fundus uteri : tidak teraba
Massa tumor
: tidak teraba
Nyeri tekan
Fluksus
: ada. Darah.
Portio
: tertutup
: tertutup
Uterus
: kesan normal
3
Adneksa perimetrium
Kavum Douglasi
: tidak menonjol
Pelepasan
: ada, darah.
Hasil
Nilai normal
WBC
10.200
4000-10000/mm3
RBC
4.120.000
Pr : 4,0jt - 4,8jt/mm3
HGB
11.5
HCT
34
Pr : 37,0 - 43,0 %
PLT
313.000
150.000-400.000.mm3
CT
7.00
7-14 menit
BT
3.00
1-4 menit
Plano Test
(+) positif
Hasil :
Tampak
endometrial
line positif
Tampak massa kompleks adneksa
4
RESUME
Dialami sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu, berupa bercak-bercak
kecokelatan. Awalnya hanya berupa nyeri perut di sebelah kanan bawah, yang
muncul tiba-tiba lalu tidak lama kemudian muncul bercak-bercak kecokelatan.
Pasien merasa cepat lelah dan merasa keram pada perut 1 minggu terakhir. Riwayat
senggama terakhir 1 bulan yang lalu.
Riwayat berobat di RS Bulukumba dengan riwayat yang sama 2 minggu
sebelumnya dan didiagnosis sebagai ISK dan diberikan antibiotik. Riwayat
keputihan ada sejak kehamilan terakhir, tidak diobati. Riwayat penggunaan
kontrasepsi ada dengan pil Andalan sejak maret 2015. Riwayat menarche umur 14
Riwayat buang air besar biasa, lancar, tidak ada tenesmus.
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 25 November 2015. Riwayat KB dengan
Pil andalan sejak tahun 2015. Riwayat keputihan ada sejak kehamilan terakhir disertai
nyeri pinggang. Riwayat operasi seksio sesaria ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, compos mentis,
TFU tidak teraba. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan uterus tidak teraba,
didapatkan nyeri tekan pada abdomen regio ingunalis dextra, fluxus darah ada. Pada
pemeriksaan
dalam
vagina
didapatkan
nyeri
goyang
porsi,
OUE/OUI
DIAGNOSIS
Kehamilan Ektopik Terganggu.
VII.
PENATALAKSANAAN
- IVFD Ringer Laktat 500 cc 28 tetes/menit
5
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
BAB II
PEMBAHASAN
I.
Menegakkan diagnosis
A.
Diagnosis Klinis
a. Anamnesis
Pada
tidak
seharusnya, keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan
(tidak selalu ada) yang
cul-de-sac,
membentuk
hematokel
retrouterina.
Jika
fimbria
pernah diobati
Pasien memiliki riwayat operasi seksio caesaria pada maret 2015
Pasien menggunakan KB pil Andalan dan tidak ada riwayat
penggunaan KB lain sebelumnya.
Riwayat keputihan pada pasien mengindikasikan kemungkinan
: 120/70 mmHg
: 88 x/menit
RR
: 20 x/menit
: 36.5C
2. Sklera
: Tidak anemis
10
Diagnosis Masuk
Untuk mengetahui diagnosis masuk pasien, maka selain anamnesis
dan pemeriksaan fisik, pada pasien akan dilakukan beberapa pemeriksaan
penunjang.
1. Pencitraan
Pencitraan yang dilakukan pada pasien ini ketika datang ke
instalasi rawat darurat adalah pemeriksaan USG transvaginal. Dari
hasil pemeriksaannya didapatkan endometrial line positif, adanya
massa pada kompleks adneksa kanan, dan terlihat ada free fluid pada
rongga pelvik.
Pencitraan ultrasonografi dapat dilakukan perabdominal atau
pervaginam.6,10 Identifikasi hasil konsepsi di dalam tuba sulit dilakukan
dengan USG abdomen maka dari itu biasanya pada kasus dengan
kecurigaan
pemeriksaan
kehamilan
ektopik
terganggu
USG
transvaginal.
Jika
langsung
dilakukan
menggunakan
USG
jantung janin yang tampak jelas di luar kavum uteri merupakan bukti
nyata adanya kehamilan ektopik.10
Penggunaan transduser USG transvaginam memungkinkan
deteksi kehamilan dalam uterus 1 minggu setelah haid terakhir. Ketika
kadar -hCG serum melebihi 1000 mlU/mL, kantong gestasi dapat
terlihat. Termasuk dalam kriteria adalah identifikasi ukuran kantong
gestasi 1-3 mm atau lebih, terletak secara eksentrik dalam uterus, dan
dikelilingi oleh suatu reaksi desidua-korionik. Nodus fetal dalam
kantong gestasi dapat mengonfirmasi adanya kehamilan, terutama jika
ditemukan pula gerak jantung janin. USG vaginal juga digunakan
untuk mendeteksi massa adneksa. Namun demikian, pemeriksaan
mungkin gagal mendeteksi kehamilan ektopik jika massa tuba
berukuran kecil atau dikaburkan oleh gambaran usus. Sensitivitas
pemeriksaan USG transvaginal dilaporkan sangat bervariasi, dari 20%
hingga 80%. Cairan yang tampak di dalam cul-de-sac meningkatkan
kemungkinan diagnosis kehamilan ektopik.10,11
Pada kehamilan ektopik terganggu/ruptur, kantong gestasi
tampak tidak jelas disertai adanya gambaran massa hiperekoik yang
tidak beraturan dengan batas yang tidak tegas dan cairan bebas di
sekitarnya (gambaran perdarahan intraabdomen). Gambaran lain yang
dapat ditemukan pada kehamilan ektopik adalah ukuran uterus yang
normal atau mengalami pembesaran yang tidak sesuai usia kehamilan.
Endometrium menebal secara ekogenik akibat adanya reaksi desidua.
Kavum uteri biasanya terisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel
desidua, yang tampak seperti cincin anekoik yang disebut juga sebagai
kantong gestasi palsu (pseudogestational sac);6,11
Selain pemeriksaan USG, pencitraan lain yang dapat dilakukan
untuk mendeteksi kehamilan ektopik adalah MRI dan CT Scan. MRI
dilakukan apabila hasil pemeriksaan USG masih tidak jelas dan
keadaan pasien stabil secara hemodinamik. Keuntungan MRI
dibandingkan USG adalah memberikan gambaran multiplanar, radiasi
ionizingnya tidak ada, kontras untuk jaringan lunaknya lebih besar, dan
lebih spesifik terhadap jaringan dan cairan. Selain itu, pencitraan
contrast-enhanced berguna untuk mengevaluasi lesi vaskular dan
12
2. Laboratorium
Pada pasien ini dilakukan satu kali pemeriksaan darah, yaitu
pemeriksaan darah lengkap. Hasil pemeriksaan darah lengkap pasien
menunjukkan kadar hemoglobin 11.5 gr/dL hanya sedikit berkurang
dari angka normal yaitu 12 gr/dL sedangkan leukositnya juga hanya
meningkat sedikit, dimana angka normal 4000-10.000 mm3 namun
pada pasien ini didapatkan leukosit 10.400 mm3.
Berdasarkan teori, pada kasus kehamilan ektopik terganggu
perlu dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, dan sel
darah merah. Hemoglobin dan hematokrit diperiksa secara serial
sebanyak 3 kali dengan
atau
hanya
sedikit
berkurang,
meskipun
terdapat
13
Sensitivitas
(%)
67-100
Spesifisitas
(%)
100
36
63-71
15
95
40
Kadar Progesteron
tunggal untuk
membedakan kegagalan
kehamilan dari kehamilan
intrauterin yang mampu
hidup
Tabel 1. Pemeriksaan untuk mendeteksi kehamilan ektopik6
14
3. Pemeriksaan Lain
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan apabila untuk menegakkan
diagnosis kehamilan ektopik terganggu diantaranya:
a. Kuldosintesis
Untuk mengetahui apakah terdapat darah pada kavum douglasi
dapat dilakukan kuldosintesis. Cara ini sangat berguna dalam
membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
kemungkinan
kehamilan
ektopik
untuk
dengan
Dengan
lebih
hemat
biaya
dan
memiliki
masa
yang
laparotomi
mempersulit
dapat
visualisasi
dilakukan.
laparoskopi,
Laparotomi
dipilih
maka
ketika
berupa
pemeriksaan
laboratorium
dan
pemeriksaan
Diagnosis Keluar
16
II.
17
Abortus iminens
Mola hidatidosa
Kehamilan ektopik
o Hiperemesis Gravidarum
o Perdarahan pada trimester 3
o Gangguan dan penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
Penyakit
lain
sebagai
komplikasi
kehamilan
yang
Gemelli
19
20
2.
3.
4.
5.
Dilakukan
koordinasi
dengan
Dr.Spesialis
yang
7.
8.
9.
10.
21
1.
2.
3.
4.
Pelayanan Medik
(detail clinical guideline
tidak perlu ditampilkan tapi
cukup dibuat link ke
file/referensi terkait)
Sarana Pelayanan
Kesehatan mengidentifikasi
kehamilan ektopik
terganggu saat ANC
Sarana Pelayanan
Kesehatan merujuk pasien
ke RS PONEK
(lampiran SOP stabilisasi
pasien rujukan)
(lampiran manual dan form
informed consent)
RS PONEK memberikan
pelayanan rawat inap untuk
tindakan konservatif
SOP / manual klinis
penanganan kehamilan
ektopik secara konservatif
RS PONEK memberikan
pelayanan persalinan
dengan laparotomi, apabila
diindikasikan
SOP / manual klinis
penanganan KET dengan
laparotomi
(lampiran/link SOP
transfusi darah)
Sumber
Anggaran*
Kegiatan pendukung
dan Pelayanan Non
Medik
Sumber
Anggaran*
Sarana pelayanan
kesehatan membuat
laporan kepada Dinas
Kesehatan
Dinas Kesehatan
meneruskan laporan
dan berkoordinasi
dengan RS PONEK
Sarana pelayanan
kesehatan memberikan
surat rujukan yang
sesuai dengan standar
pelayanan medik,
(lampiran
SOP/mekanisme
rujukan, form rujukan)
Sarana pelayanan
kesehatan merujuk
pasien dan keluarga
dengan didampingi
oleh staf (klinisi)
Dinas Kesehatan
menyediakan rumah
tunggu bagi keluarga
pasien apa bila
diperlukan (termasuk
menyediakan makan)
Persiapan transfusi
darah, mobilisasi
donor/melakukan
22
5.
RS PONEK memberikan
pelayanan pasca laparotomi
6.
RS PONEK merujuk
kembali ibu kepada sarana
pelayanan kesehatan asal
untuk kontrol
* Diisi berdasarkan hasil diskusi pada tim rujukan di tingkat kab/kota, sumber dana dapat
berasal dari: Jampersal; Jamkesda; APBD; Bansos; CSR PERUSAHAAN; Sumbangan
Tabel 2. Detail rujukan pasien dengan Kehamilan Ektopik Terganggu3
III.
Pada pasien ini dilakukan operasi laparatomi eksplorasi dan salpingektomi kanan.
Pasien-pasien yang telah dioperasi memiliki penanganan tersendiri, yaitu:
a. Kontrol
Pasien yang telah di operasi laparatomi dapat datang kontrol 1 minggu setelah
operasi ke puskesmas terdekat untuk mengganti verban, tetapi apabila pasien
merasakan adanya keluhan maka pasien dapat datang ke RS Ponek untuk
mengkonsultasikan keluhan tersebut dengan dokter yang lebih ahli. Biasanya
luka besar operasi sembuh sekitar 6 minggu dan biasanya pasien diminta
untuk kontrol lagi setelah 6 minggu. Setelah operasi berikut adalah hal-hal
yang mungkin dirasakan pasien namun masih dalam batas normal:
Perdarahan pervaginam ringan ataupun spotting merupakan hal yang
normal hingga mingu ke 6 paska operasi laparatomi. Sedikit drainase
di tempat tidur.
Selera makan yang kurang merupakan hal yang biasa. Coba makan
sedikit-sedikit tapi sering dan minum banyak air tanpa kafein. Apabila
pasien tidak merasakan adanya peristaltik usus, pasien disarankan
untuk meminum banyak cairan dan menggunakan pelunak feses seperti
yang diresepkan.
Pasien dapat mandi dengan normal. Tetapi harus menjaga agar luka
Tetapi apabila terdapat tanda-tanda dibawah ini, pasien harus segera kembali
ke RS Ponek dan mendapatkan perwatan luka yang lebih baik.
Distensi abdomen
Pembalut luka
Tanda-tanda infeksi
dan
air
mengalir
alcoho/wash, dengan tujuan agar mudah da tidka sakit pada saat plester
Maka pada luka pasien mungkin telah terjadi infeksi sehingga perlu
diberikan pengobatan yang lebih adekuat, apabila di puskesmas tersedia
pemeriksaan laboratorium dan obat-obatan maka pasien dapat dilakukan
pemeriksaan darah rutin terlebih dulu untuk menilai leukosit apakah
meningkat atau tidak. Selain itu pemberian antibiotik, analgetik dan seta
resusitas cairan diperlukan untuk penanganan pasien dengan luka infeksi
post operasi. Penanganan lebih lanjut di RS dengan fasilitas yang lebih
lengkap juga disarankan. Misalnya saja pasien di rujuk ke RS tipe C
dimana tersedia pelayanan dokter spesialis terbatas ditingkat kabupaten.
c. Kontrasepsi
Berdasarkan Medical Eligibility criteria for contraceptive use (MEC),
pasien yang pernah mengalami kehamilan ektopik dapat menggunakan
kombinasi oral kontrasepsi, Levanogestrel (LNG), ataupun Ulipristal acetate
(UPA) tanpa adanya larangan. (Kategori MEC 1) Sehingga pada pasien ini
direkomendasikan untuk menggunakan salah satu metode kontrasepsi diatas.
Untuk lebih amannya pasien juga dapat menggunakan metode barrier dengan
menggunakan kondom ataupun diafragma.4
26
A condition for
which there is no
restriction for the
use of the
contraceptive
method
A condition where
the advantages of
using the method
generally outweigh
the theoretical or
proven risks
A condition where
the theoretical or
proven risks usually
outweigh the
advantages of using
the method
A condition which
represents an
unacceptable health
risk if the
contraceptive
method is used.
d. Prognosis
Pada kasus kehamilan ektopik terganggu dengan salpingektomi seperti
pada pasien ini, sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai
keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut, namun dapat juga mengalami
kehamilan ektopik terganggu lagi pada sisi tuba yang lain.1 Pasien yang telah
menjalani salpingektomi pada salah satu tubanya berarti hanya memiliki 1
tuba yang sehat. Hal ini menyebabkan kemungkinan untuk hamil lagi masih
ada namun tuba kontralateral yang tidak sehat dapat mempengruhi tuba yang
sehat sehingga infertilitas pada pasien post salpingektomi sering terjadi.
Ruptur dengan perdarahan intraabdominal juga dapat mempengaruhi
fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang
lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang.6
Kesempatan hamil intrauterin setelah tindakan
salpingektomi
Daftar Pustaka
1. Hadijato, Bantuk. Perdarahan pada Kehamilan Muda dalam: Ilmu Kebidanan.
Edisi Keempat. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2012. p474-487
2. American Society for Reproductive Medicine. Ectopic Pregnancy, A guide for
Patients. 2014. p3-14
28
3. Murray, Heather. Bakkdah, Hanadi. Bardell, Trevor. Tulandi, Togas. Diagnosis and
Treatment of Ectopic Pregnancy. Canadian Medical Association Journal. 2015.
p905-12
4. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for contraceptive use.
Fifth Edition. 2015.
5. PKMK FK UGM. Kebijakan Kesehatan Indonesia: Proses rujukan ibu hamil
kelompok A. 2011.
6. Rauf, Syahrul. Riu, Deviana Soraya. Sunorno, Isharyah. Gangguan Bersangkutan
dengan Konsepsi dalam: Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Jakarta: Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2014. p201-8
7. Sherwood, L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi Keenam. Jakarta: EGC.
2011. p846-850
8. Rachimhadi, Trijatmo. Anatomi Alat Reproduksi dalam: Ilmu Kebidanan. Edisi
Keempat. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2012. p115-29
9. Li J, Jiang K, Zhao F. Fertility outcome analysis after surgical management of
tubal ectopic pregnancy: a retrospective cohort study. British Medical Journal.
2015. p1-5
10. Cunningham, F.Gary. Leveno, Kenneth J. Bloom, Steven L.et all. Williams
obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014. p179-189
29