SEMIOLOGIA MDICA

ANAMNESE
ana = atravs

mnese = memria

Roteiro da anamnese:
1. Dados de identificao
2. Queixa principal (QP)
3. Histria da Doena Atual (HDA)
4. Reviso de aparelhos e sistemas
5. Antecedentes: pessoais e familiares
6. Perfil Psicossocial
Coleta dos dados do paciente
1. Histria (anamnese)
2. Exame fsico
3. Exames Complementares

Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e

sintomas das doenas.
Semiotcnica: dedica-se ao exame fsico sinal-sintoma e sndrome.
Sinal: manifestaes explcitas, objetivas, visveis. Melhor avaliado pelo exame fsico,
geralmente detectado pelo mdico ou familiar.

Ex.: febre, ictercia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.

Sintoma: manifestaes subjetivas, so avaliadas pela anamnese (difcil de avaliar), o

paciente refere sentir, de difcil mensurao.

Ex.: dor, dispnia

ANAMNESE

Espontnea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta

Dirigida: o mdico faz mais perguntas.
Nunca fazer perguntas que no sejam neutras.

Ex.: Tem dor de cabea? Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede?
Tem muita fome?

1. QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA

CONSULTA, podendo ser uma ou vrias queixas. Deve ser sempre relatada com as
palavras do paciente Obs: no significa que a QP seja o principal problema do
paciente.
Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabea.
2. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA): Anlise de um sintoma (queixa).
Exemplo: dor

Tipo e/ou carter

Localizao
Intensidade
Durao e periodicidade determinar o perodo de dor e quanto tempo dura. Tambm
ver evoluo!
Fatores que provocam ou pioram
Fatores que aliviam ou curam
Sintomas associados (acompanhantes)
Irradiao
Relao com funes orgnicas (dor no trax: respirao, dor cervical: movimento do
pescoo)

Ex.: dor de barriga

Localizao: epigtrica ou hipocndrio direito ou esquerdo ou mesogstrio ou fossa
ilaca.
Tipo de dor: epigstrio em ardncia (sugere gastrite, lcera).
Fatores que provocam: chimarro, caf preto.
Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite.

Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a histria; aps a descrio dele,

comea-se o trabalho dirigido para tornar a informao mais clara.
Obs.: deve-se transformar a histria do paciente em termos mdicos (claros e objetivos)
Obs.: SIC usado em dvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido.
ATENO!!
Doena Crnica: a HDA deve apresentar uma boa evoluo porque os sintomas vo aparecendo
ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando.
Exemplo 1: Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC):
1 HAS, cefalia, zunido nos ouvidos, cansao que diminui em decbito.

2 dispnia (inicialmente fraca)

3 edema (comprometimento da circulao sistmica e MI, ascite, turgncia jugular)
Exemplo 2: DBPOC- apresenta histria evolutiva longa
Exemplo 3: DISPEPSIA eructao, Empachamento ps-prandial, Distenso abdominal,
Flatulncia.
Doena aguda: HDA detalhada
Exemplo: APENDICITE: HDA curta com evoluo rpida
3. REVISO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que no foram ditos na
HDA e que ajudam a esclarec-la, como tambm encontrar outros problemas
(secundrios) que o paciente apresente.
Ex.: paciente internado por pneumonia e que tambm apresente constipao.
3.1Sinais e Sintomas Gerais

Febre
Astenia
Anorexia
Emagrecimento
Edema

2. Aparelho Cardiocirculatrio

Precordialgia (dor no pulso)

PA (hiper ou hipo)
Palpitaes
Dispnia
Cianose
Edema
Varizes
Claudicao Intermitente

3. Aparelho Respiratrio

Dispnia

Tosse (seca ou produtiva)

Expectorao
Hemoptise

Epistaxe
Vmica
Dor ventilatrio-dependente
Corisa

4. Aparelho gstrico

Disfagia

Odinofagia
Pirose
Azia
Empachamento ps-prandial
Hematmese
Enterorragia
Vmitos
Hbito intestinal (cor, dor, diarria, constipao)
Hbito alimentar
Tenesmo (desconforto aps a evacuao com sensao de estar sempre com vontade de
evacuar)
Regurgitao
Flatulncia ou meteorismo

5. Aparelho gnito-urinrio

Disria (dor ou ardncia)

Polaciria (maior nmero de mices)

Poliria (mais de 2000 ml)
Oligria (menos de 400 ml)
Anria (menos de 100ml)
Hematria (cor de coca-cola)
Incontinncia
Urgncia
Jato urinrio (fora e calibre)
Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesreas), corrimento, DSTs,
prurido, frigidez
Homens: impotncia, DST, prurido.

Obs.: pielonefrite infeco urinria alta

Pneumatria urina com ar
Fecalria fezes na urina
Nictria urinar mais a noite que de dia.

6. Sistema Nervoso

Cefalia

Vertigens
Tonturas
Convulses
Paresias (dficit motor)
Parestesias (distrbios da sensibilidade)
Formigamento

Obs.: parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes e

alcoolismo devido a neuropatias (nervos perifricos).
7. Sistema Endcrino

Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliria e polifagia.

Sintomas relacionados tireide:

Hipertireoidismo: emagrecimento, tenso, insnia, diarria, intolerncia ao calor,
polifagia, cibras, agitao.
Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerncia ao frio, constipao.

8. Sistema hematocitopoitico
Anemia (palidez, astenia)
Linfonodomegalias (nguas)
Transfuses
Hemorragias

9. Aparelho locomotor:

Dor articular (artralgias)

Dor na movimentao das articulaes

Rigidez
Sinais flogsticos (inflamaes dor, calor, rubor, tumor)

10. Pele e anexos

Parasitoses

Manchas (hipo/ hipercrmicas)

Prurido
Plos
Unhas

11. rgos dos sentidos

Viso

Audio
Tato
Olfato
Paladar

4. ANTECEDENTES:
4.1 Pessoais mrbidos/histria patolgica pregressa: problemas de sade que o paciente j teve
e no apresenta mais.

Cirurgias
Fraturas
Pneumonia
Febre reumtica
Tuberculose

Familiares: doenas que os familiares possuem de origem gentica ou congnita.

Doenas pr-existentes: que ainda convivem com o paciente.

o Perfil psicossocial
Condies scio-econmicas
Perfil psquico (emocionais)
Relao com a famlia e com o trabalho

EXAME FSICO BSICO

1. Conceito: conjunto de tcnicas bsicas que visam buscar sinais que possam designar
determinada sndrome.
2. Instrumentos: esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro, fita mtrica, otooftalmoscpio, martelo neurolgico, abaixador de lngua, lanterna,
3. Regras gerais: luz natural, avental, inicia-se o exame fsico com o paciente sentado e
posteriormente deitado, abordando-o inicialmente pelo lado direito, ambiente
silencioso, mdico em posio confortvel.
4. Mtodos utilizados: inspeo (viso)
Palpao (tato)
Percusso (audio)
Ausculta
SINAIS VITAIS : So sinais de importncia cujos distrbios podem significar perda da
homeostase no organismo do paciente. So colocados no incio do exame fsico porque do
uma viso geral do estado do paciente:

Peso/ altura
Freqncia cardaca/ de pulso
Freqncia respiratria
Temperatura
PA

1. PRESSO ARTERIAL ou TENSO ARTERIAL (PA/ TA)

aferida pelo esfigmo e pode sofre variaes devido a fatores como, por exemplo, dimetro do
brao que altera o valor real da mesma.
Fatores participantes da PA:
Dbito Cardaco=Volemia (sangue lanado na corrente circulatria a cada minuto):
determina a presso total (aumento do DC = aumento PA)
Resistncia Arterial Perifrica (est sob controle do SNC simptico): determina a
presso diastlica (aumento RAP = aumento PA D).

Obs.: hipertenso arterial est relacionada com a P AD.

Elasticidade dos vasos: determina a presso sistlica (enrijecimento da parede dos vasos
aumenta a PAS).
Viscosidade do Sangue: aumento na viscosidade d aumento na PAS e na PAD.

Exemplo: poliglobulia: aumento do nmero de hemcias cuja etiologia diversificada podendo

ocorrer com o paciente com DBPOC (ocorre devido a destruio do parnquima pulmonar,
freqente em fumantes de 30 a 40 anos, levando a hipxia do mesmo. Esta hipxia um

estmulo para a produo de glbulos vermelhos, assim ocorre aumento no nmero de hemcias
para suprir a falta de ar.).
Valores normais da PA : faixa de normalidade
P. Sistlica Mxima Normal (< 130) Normal Alta (130-139)
P. Diastlica Mnima Normal

(<85)

Normal Alta (85-89)

Classificao de Hipertenso:
P. Sistlica: at 120 normal; entre 121 e 139 pr-hipertenso; entre 140 e 159 HAS I, acima de
160 HAS II.
P. Diastlica: at 80 normal; entre 81 e 89 pr-hipertenso; entre 90 e 99 HAS I; acima de 100
HAS II.
Obs.: A Pa distlica elevada a que mais dano causa porque os vasos ficam mais tempo
sofrendo a agresso de aumento de presso.
Semiotcnica : utiliza-se o mtodo combinado para evitar hiato auscultatrio, ou seja, infla-se
sempre o manguito uns 20mmHg a mais do que o valor do bloqueio do pulso.
Sons de Koroktkoff:
Fase I: Sons surdos
Fase II: Sons soprosos (fase em que apareceria o Hiato Auscultatrio e no se ouviriam os
sons, comum em hipertensos).
Fase III: Sons Claros e altos
Fase IV: Sons abafados
Fase V: Silncio
2. FREQNCIA CARDACA (FC)

FAIXA NORMAL: 60 100 bpm (abaixo de 60 bradicardia; acima de 100 taquicardia)

Extrassstoles: tem batimento, no tem onda ou pulso.
Fibrilao Atrial: dficit de pulso, batimentos de difcil contagem.

FREQNCIA DE PULSO: uma correspondncia da FC porque a onda de pulso

transmitida a cada sstole.

3. FREQNCIA RESPIRATRIA (FR)

FAIXA NORMAL: 16-20 RPM (menos que 16 = BRADI; mais que 20 = TAQUI).

Quando alterada nem sempre significa alterao na funo pulmonar. Pode ser patologia em
outro sistema que se manifeste atravs da FR. Ex.: acidose metablica: ocorre aumento da Fr e
do rtmo respiratrio.
RITMO CANTANI: Taquipnia + aumento da amplitude respiratria (respirao
profunda e rpida).
RITMO DE KUSSMAUL: parte avanada da acidose metablica (apnia em inspirao
e expirao).
RITMO DE CHEYNE-STOKES: problema no SNC (no centro respiratrio), ocorre
com aumentos sucessivos de amplitude e perodos de apnia (taquipnia intercalada
com apnia).

4. TEMPERATURA (T)
T axilar: 35,5 - 37
T bucal: 36

- 37,4

T retal: 36

- 37,5

A medio da temperatura retal mais utilizada em processos abdominais ou plvicos.

Deve-se medir a temperatura axilar e a temperatura retal, se a diferena entre as duas for maior
que 1C indicativo de infeco abdominal ou plvica.
OBS.: quando a febre for precedida de calafrios pode significar infeco bacteriana.
Calafrios pielonefrite, pneumonia, abscessos
Febre Sptica picos de febre alta
Tuberculose febre vespertina, produz sudorese noturna.

ECTOSCOPIA
Definio: Primeira impresso que d a idia geral do paciente.
ECTOS = por fora COPIA = ver
1. PESO E ALTURA

Clculo do Peso : massa corporal IMC = P

A2

At 20 = magro
Entre 20 e 25 = normal
Entre 25 e 35 = sobrepeso
Acima de 35 = obeso
2. ALTURA: depende de vrios fatores

Acima de 2m = gigantismo
Abaixo de 1,50 = nanismo
Comprimento cabea-pbis = comprimento pbis-ps : normal.

Em relao ao ngulo de Charpy (interseco do bordo costal com o apndice xifide)

Bitipos:
Normolneo : ngulo = 90 = vsceras bem distribudas
Longilneo: ngulo < 90 = distribuio vertical de msculos e vsceras
Brevilneo: ngulo > 90 = distribuio horizontalizada.
3.ESTADO GERAL : pode estar tanto no incio quanto no final.

Bom = paciente com doenas agudas

Regular = pacientes cr6onicos
Ruim / Mau = paciente em estado terminal/ muito doente.

4. CONSCINCIA : avaliada atravs de exame neurolgico.

LUCIDEZ = o paciente est bem informado no tempo e no espao sabendo dar as

informaes
CONFUSO MENTAL = paciente nervoso, agitado, no informa direito, se
contradizendo, no se lembra dos fatos.
OBNUBILAO = paciente obnubilado aquele devagar, lento, parecendo estar
meio abobado. Pode estar em pr-coma
COMA = varia de grau leve at um grau avanado
Grau leve = auto-obnubilao
Grau avanado = paciente no consegue nem respirar, precisa de auxlio de aparelhos,
no recebe ordens, no responde a estmulos, perde a capacidade de deglutio.

5.FCIES: o conjunto dos traos anatmicos com a expresso fisionmica.

Normal ou Cosmopolita

Atpica: prpria de cada doena

Hipocrtica: doente crnico em mau estado geral, aspecto de sofrimento, olhos fundos,
parados, boca entreaberta, sudorese, palidez, face agonizante, triste, sem brilho.
Renal: edema periorbital com palidez cutnea
Monglica: prega epicntica, implantao baixa das orelhas.
Acromegalia: aumento da mandbula, das extremidades.
Cushingide/em lua cheia: devido ao uso excessivo de corticides ou tumor que leva a
produo excessiva de hormnio. Caractersticas: acne, aumento de plos, estrias
abdominais, distribuio centrpeta de gordura, giba.
Basedowiana (hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino e magro.
Mixedematosa (hipotireoidismo): infiltrao de tecido palpebral, madarose (sem tero
exterior da sobrancelha), feies grosseiras, lbios e lngua grossos.
Paralisia central e perifrica
Parkinson: paciente parece que levou um susto sobrancelhas altas, face de mscara, sem
mudana de expresso.
Esclevitrmica

6.HLITO: importante dado a ser observado em pacientes em coma ou inconsciente:

CETNICO: cheiro de acetona, ma ex.: coma ceto-acidtico

URMICO: cheiro de urina
FACTOS HEPTICO: cheiro de ninho de rato ex.: doena heptica.
ALCOLICO

7.ATITUDES
a. NO LEITO: PASSIVA: paciente no se movimenta, permanecendo na posio que for
deixado. Ex.: coma, problemas neurolgicos, AVC.
ATIVA Indiferente :normal, paciente fica em qualquer posio que desejar.
para alvio dos sintomas.

Eletiva =

Ortopnica: paciente sentado com as pernas pendentes e agarrado cama. Ex.: pneumopatas
Antlgicas: para alvio da dor
Dor em clica: decbito ventral ou por compresso abdominal
Comprometimento pleural: paciente deita do lado comprometido (decbito lateral) para
evitar o atrito entre as pleuras (menor expansibilidade = menor dor).
Apendicite: paciente em decbito dorsal com a perna direita fletida sobre a coxa.
Pancreatite: paciente inclina-se para frente e fica com as mos cruzadas sobre o
abdome.
Peritonite generalizada: paciente em decbito, quieto. O abdome fica em tbua.

Contralateral ou opisttono: irritao das meninges, o paciente no consegue fletir o pescoo

(rigidez de nuca). No extremo do opisttono que ocorre devido leso de raiz nervosa ou
meningite, o paciente fica apoiado sobre a cabea e os ps.
Genu peitoral : para facilitar o enchimento cardaco em casos de derrame pericrdico (prece
maometana). Ex:pericardite constritiva.
Ccoras:crianas com cardiopatias isqumicas, cianticas (diminui o retorno venoso, aumenta
a presso na artria ilaca, impede o shunt, diminui a PA).
b. EM P: observar a postura do paciente verificando o aparelho locomotor (cifose,
lordose...).
c. MARCHA:AVC: mo e brao fletidos, caminha arrastando o p (Hemiplegia/
Hipertonia). Marcha ceifante
Parkinson: apresenta movimentos involuntrios. Marcha de esquiador
Labirinto: forma uma estrela, ocorre por falta de equilbrio.
Cerebelopata: caminhar de bbado. Marcha atxica/cerebelar.
Claudicante: caminhada intermitente, dor na panturrilha (ex.: insuficincia arterial, leso
articular)
Sfilis terciria: atinge a sensibilidade profunda (propriocepo) paciente caminha olhando os
ps e batendo-os com fora. Pode ocorrer no DM, por leso nos colculos. Marcha tabtica.
8.MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS
a. TREMORES: de repouso: desaparece com o sono e com os movimentos. Ex.:
Parkinson.
de movimento (de ao): pacientes com problemas cerebelares.
Obs.: Flapping: movimento que aparece quando o paciente faz extenso do brao e dorsiflexo
da mo e aps a hiperextenso o movimento continua-se como se fosse asa de borboleta. Ex.:
insuficincia heptica.
b. CONVULSES: Clnicas: rtmica
Tnicas: rigidez articular
Tnico: mista
9.PELE:

COR:
Vermelhido: (poliglobia) / eritema palmar e plantar : CIRRTICO.

Palidez:
Generalizada: ANMICO (hipocorada). Paciente muito anmico pode perder as linhas da
palma da mo.
Localizada: problemas de irrigao. Ex.: isquemia provocada (p mais claro que o outro devido
m perfuso por obstruo arterial).
Isquemia reativa:
OBS.: Tem problemas arteriais em que se deve verificar a temperatura do local (frio) a
sensibilidade, formigamento, falta de pulso
Ictercia: varia do amarelo-claro at o verde. Deve-se observar em luz natural. V-se no palato
mole, esclera e frnulo.
Sndrome de Raynaud: funo vascular fugaz, passa do branco, roxo, vermelho; chamada
sndrome quando idioptica ou pode ser chamada de sinal de Raynaud quando
acompanhar determinadas patologias (ex.: neoplasias, lupus eritematoso sistmico).
Inflamao: dor, calor, rubor, tumor
Cianose: baixa saturao de O2, cor azul frio
Cianose local: Melhor percebida nas extremidades (nariz, dedos, mos, leito ungueal).
Cianose Central: oxigenao comprometida por problema respiratrio ou cardaco
que permita SHUNT.
Cianose Perifrica: lentido na circulao perifrica; oxigenao normal.

INTEGRIDADE:

UMIDADE: Seca: desidratao, ictiose, mixedema, velhice, insuficincia renal,

avitaminose, esclerodermia (espessamento do tecido conjuntivo).
Sudorenta:choque, hiperidrose, hipertireoidismo (suor quente).

TEXTURA: Lisa ou fina: hipertireoidismo, velhice, edema.

spera ou enrugada: mixedema, exposio ao sol e outras intempries.

ESPESSURA: Atrfica: em nens (podemos visualizar os vasos).

Espessa:

TEMPERATURA: observa-se com o dorso da mo e simetricamente.

ELASTICIDADE: examinar por uma prega fininha da pele e do TCSC

Hipoelstica = idosos, desidratados.

Hiperelstica = Sndrome de Ehlers = contorcionista

MOBILIDADE: pesquisa atravs da pele e do TCSC

Normal
Aderida = neoplasias infiltradas, esclerodermia.

TURGOR: avalia o grau de hidratao (belisco grosso)

SENSIBILIDADE

LESES Ex.: Aranha Vascular (gestante e cirrticos) Leso Distrfica de pele, unhas,
plos.

10.MUCOSAS:

COR: NORMO/ HIPO/ HIPERCORADA: podem-se verificar anemias pela cor e

enchimento ungueal.

UMIDADE

LESES Conjuntiva Ocular e palpebral: ptergio, hematoma, conjuntivite, halo senil

(borda esbranquiada ao redor da ris), glaucoma, entrpio (clios para dentro) ectrpio
(clios para fora).
Mucosa Oral: amigdalites seca, opaca, desidratao.

11.FNEROS : anexos da pele (plos, unhas, cabelos)

UNHAS: costumam ser lisas, brilhantes, rosadas, mas podem ser distrficas, apresentar
baqueteamento digital = hipocratismo digital = vidro de relgio (ngulo tem que ser
menor que 160 e aqui se apresenta maior e com hipertrofia ssea da regio digital.
Pode ser normal, ou sintomas de DBPOC de cardiopatias congnitas).

PLOS E CABELOS:

quantidade
distribuio
implantao

* alteraes especialmente endcrinas

OBS.: cirrose h acmulo de estrognio devido a sua deficiente metabolizao no fgado,
assim ocorre ginecomastia e implantao triangular dos plos pubianos no homem.
Hirsutismo plos masculinos em mulheres com distrbios andrognicos (tumor
virilizante, ovrios policsticos, tumores de adrenal).
12.TECIDO CELULAR SUBCUTNEO

Quantidade
Distribuio: Ginecide (quadril) Andride (abdome)

13.GNGLIOS:

tamanho
sensibilidade
quantidade
consistncia
aderncia

14.VEIAS

Visveis e normais: trajetos anatmicos, simtricos, retilneos

Circulao colateral (obstruo das veias profundas, que se tornam trgidas e tortuosas,
fora de trajeto).

15.MSCULOS
Trofismo = volume e massa muscular
Tonicidade: Normo, Hipo (leses da medula, Ex.: poliomelite) e Hiper (leses centrais,
Ex.: A.V.C.)
Resistncia ao movimento e palpao

16.ESTADO NUTRICIONAL
Bom / Regular / Ruim

Obeso / Emagrecido / Caqutico

17.ESTADO DE HIDRATAO: atravs da pele, mucosa, cabelos, olhos e fontanelas (em
crianas pela diminuio da tenso), verificar perda de peso abrupta, enchimento jugular e das
raninas.
18. FALA

Disfonia / afonia (estrutural): aparelho fonador

Disartria: SNC comprometido, dificuldade de articular a fala.
Afasia/disfasia: de compreenso ou de expresso.

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

1. EDEMA
Conceito: aumento do volume intersticial (poro extravascular ou comprometimento
extracelular)
Causas:

Perfuso aumentada do capilar

Reabsoro diminuda pela poro venular ou capilar

a. Aumento da presso capilar / Aumento da presso Hidrosttica:

Edemas moles, quentes:
Ex.: ICC, tromboflebite (inicial), varizes (inicial), trombose (inicial), presso externa sobre as
veias.
b. Diminuio da presso onctica / Menor concentrao de albumina (dficit de produo
heptica):
Edemas moles, plidos:
Ex.: proteinria, sndrome da m nutrio.
Normal Edema
Albumina srica 3,5 4,5
Protenas totais

7,0

2,5
_

c. Aumento da Permeabilidade / Passagem de protenas celulares (mediadores

inflamatrios):

Edemas quentes, vermelhos, endurecidos:

Ex.: inflamao (erisipela)
d. Diminuio da drenagem linftica / Obstruo:
Edemas volumosos, duros e frios:
Ex.: linfedema (represamento de linfa), elefantase. Varizes, trombose e flebites em estgios
avanados.
e. Reteno de sdio e gua / Aumento da concentrao de hormnios:
mineralocorticides; cortisol.
Edemas moles, temperaturas normais generalizados ou locais:
Ex.: Sndrome de Cushing, Sndromes renais (ex.: palpebral).
f. Aumento da presso onctica do tecido intersticial
Edemas pouco duros, temperatura normal:
Ex.: Hipotireoidismo (deposio de mucopolissacardeos no interstcio e posterior acmulo de
gua).
Diagnstico:

Ganho de peso inexplicado

Ps e edema franco das pernas (sapatos tornam-se apertados)
Edema de plpebra (face)
Aumento da circunferncia abdominal
Cacifo persistente
Pele muito brilhante e fina
Talvez ulceraes
Cacifo: presso do polegar sobre a pele formando uma depresso (atrs do malolo
medial e/ou regio sacra).

Edema localizado:
Obstruo regional do fluxo venoso e linftico
Linfedema unilateral neoplasia plvica.
Edema de extremidades inferiores TVP (trombose venosa profunda) assimtrico
Ascite (cirrose heptica) ou hidrotrax (lquido pleural aumentado).
Edema Generalizado (Anasarca):

 ICC
Doenas pericrdicas: pericardite constritiva crnica, derrame.
Doena heptica (hepatopatia crnica cirrose).
Hipoalbuminemia - sndrome nefrtica
- enteropatia perdedora de protenas
- desnutrio
Causas Diversas:
Edema idioptico comum em mulheres de 30 a 40 anos pode estar associado a fatores
hormonais. Diagnstico de excluso.
Mixedema: edema elstico de rosto e membros (hipotireoidismo).
Hemiplegia: sequelados de AVC podem fazer edemas de braos, pernas pela limitao
ou falta de movimento.
Avaliao Diagnstica
Exames: hemograma, EQU (exame comum de urina), T4 e TSH, Albumina Srica, Teste de
funo heptica, Raios-X de trax, ECG, Creatinina,
OBS.: Cilindrria: depsitos secos em forma de cilindros so eliminados na urina, podem ser
cilindros leucocitrios.
- Proteinria + Hematria + Cilindrria = Doena do Parnquima Renal.
- Proteinria moderada ou macia + hipoalbuminemia = sndrome nefrtica (urina com
espuma).
- Hipoalbuminemia sem proteinria renal: m nutrio, enteropatia, doena heptica.
2. EMAGRECIMENTO: uma manifestao frequente de muitas doenas agudas e
crnicas.

Doenas endcrinas hipertireoidismo

Doenas metablicas DM
Intoxicao por drogas como cocana e anfetamina
Processos neoplsicos
Desordens psiquitricas (ansioso, psictico, deprimido).
AIDS

Histria:

Se a perda de peso ocorreu agudamente

Apetite aumentado ou diminudo
Tipo da dieta e hbitos alimentares
Histria psico-social (ansiedade, depresso, anorexia nervosa).

a. AUMENTO DE APETITE

DM

Hipertireoidismo
Fase de crescimento

b. METABOLISMO ACELERADO

Neoplasia: aumento do processo metablico

Febre: 7% do metabolismo basal eleva 1C na temperatura. (infeco, neoplasia, AVC).

ICC
Infeco crnica
Excesso de atividade
Perodo de crescimento rpido
Causas psicolgicas

c. ANOREXIA OU DIMINUIO DA INGESTA ALIMENTAR:

Ansiedade, depresso

Anorexia nervosa: 11-35 anos mais comum em mulheres

Drogas: digoxina, anfetaminas, laxativos.

d. DEFICINCIAS NUTRICIONAIS

Idosos

Drogas (+ anfetaminas)
lcool
Scio-econmico baixo

e. AFECO DA BOCA OU FARINGE

Prtese dentria

Leso neurolgica
Leses orais dolorosas (hipovitaminose, candidase, gengivite)

Doenas em que o emagrecimento sintoma proeminente

Tuberculose, hipertireoidismo, DM, AIDS
Neoplasias, doenas de m absoro

Avaliao do Diagnstico:
Exames: histria e exame fsico, hemograma, VHS, QUE, T4, TSH., AIDS, glicemia de jejum
e ps-prandial, EPF, Rx de trax, TC de abdome e trax, US abdominal, Broncoscopia.
3. FEBRE : O organismo humano homeotrmico com as variaes de temperatura bem
estreitas 35,5 a 37C e mdia de 36,5C.

Temperatura constante decorre de um mecanismo fisiolgico complexo:

Produo de calor
Eliminao de calor
Centro de termorregulao
Neurorregulao motora da microcirculao (vasoconstrio e vasodilatao)

Caracterizar :
a. Incio: brusco ou insidioso (lentamente)
b. Calafrios: sensao subjetiva de frio acompanhada por arrepios de pele, tremores, bater
de dentes. medida que a febre cede ocorre calor e sudorese intensa. BACTEREMIA:
palidez, tremores intensos (na ausncia de febre) a medida que sobe a temperatura os
tremores cedem. Ex.: Pneumococcus pneumoniae provoca um calafrio apenas.
c. Intensidade: Febrcula: 37 a 38C
Moderada: 38 a 39C
Alta: acima de 39C
d. Durao: (febre prolongada = mais de uma semana)
e. Trmino: Crise (sudorese, taquicardia) cai subitamente.
Lise: cai lentamente
f. Horrio:

Contnua: variao menor que 1C

Remitente: variao maior que 1 C

Intermitente: queda de temperatura at o normal

Locais para medir a temperatura:

a. Axilar: 35,5 - 37C
b. Retal: 36 - 37,4C
c. Sublingual: 36 - 37C
OBS.: Diferena entre a temperatura retal e axilar indicam processo infeccioso plvico.
Sintomatologia
Sndrome:

Pele quente e seca

Taquipnico, taquicrdico, boca seca.
Sede, oligria, sudorese.
Fc > 100bpm por grau cardaco aumentado
Cefalia, inapetncia

Causas importantes da febre

a. Infeces
b. Colagenose (artrite)
c. Tumores malignos
d. Fenmenos alrgicos
e. Tumores cerebrais
f. Viroses
g. Factcia: provocada, prolongada, sem calafrios, sem sudorese, geralmente em adultos
jovens e profissionais da sade.
h. Febre de origem desconhecida: febre com mais de trs semanas de durao no sendo
diagnosticada aps uma semana de investigao. Pico entre 18 e 22 horas.

4. FADIGA (ASTENIA OU CANSAO): Sensao subjetiva de perda de energia, forte desejo

de repouso ou sono. um dos sintomas mais comuns para que o paciente procure atendimento
mdico.
So explicadas como:

Estafa
Obesidade excessiva
Nutrio inadequada
Condicionamento fsico pouco adequado

Problemas emocionais

Possibilidades de ser decorrente de processos fsicos:

a. Endcrino: Addison (falta cortisol), DM (desconfiar principalmente em jovens com
muita fadiga), hipertireoidismo.
b. Infeccioso: hepatite, tuberculose, estados gripais.
c. Respiratrio: enfisema
d. Hematolgico: anemia
e. Drogas: lcool
f. ICC
g. HIV, doenas granulomatosas.

Histria:
a. Fadiga Matinal que melhora com o dia: emocional
b. Fadiga aliviada com o repouso: desordem fsica
c. Famlia identifica o problema, muito ligado a problemas fisiolgicos.

Avaliao Clnica: investigar:

a. distrbios do sono
b. sedentarismo ou stress.
c. Atividade fsica exagerada
d. Sintomas psiquitricos
e. Medicamentos (-bloqueadores, antipsicticos, antiistamnicos)

Fraqueza

Fadiga

Estafa muscular Sensao de perda de energia

SEMIOLOGIA DERMATOLGICA:
Alteraes com a idade:

Menor turgor

Asteatose: pele descamativa, pruriginosa.

Prpura senil: pequenas equimoses ou petquias a pequenos traumas, fragilidade
capilar.
Maior nmero de leses actnicas
Angiomas tipo cereja: manchas vermelhas bem delimitadas.

Leses elementares:
A: assimetria
B: bordos
C: cor
D: dimetro (maior que 6mm)
E: elevao do plano da pele.

Mcula: mancha pequena, menor que 1cm, no plano da pele.

Mancha: mancha grande, maior que 1cm, no plano da pele.
Ppula: leso nodular com menos de 1cm, elevao da derme.
Ndulo: leso nodular com mais de 1cm, grande elevao da derme (tumor maior que
2cm)
Placa: elevao do plano da pele em forma reta, geralmente com descamao j que
proliferao excessiva, da camada queratinosa (pode ser por defeito na durao e
tempo de proliferao das camadas da pele).
Vergo: leso eritematosa, elevada, pode acompanhar reao alrgica.
Vescula: leso com lquido dentro menor que 1cm.
Bolha: leso preenchida com lquido maior que 1cm.
Pstulas: vesculas ou bolhas com pus. Ex.: varicela (Herpes vrus).
Atrofia: Ex.: doena doador X receptor (leuccitos do doador em transfuso de sangue
total reagem com enzimas do receptor,), uso prolongado de corticides ou Sndrome
de Cushing (estrias atrficas).
Eroso: mais superficial, mas atingindo a derme, podendo sangrar.
Ulcerao: eroso muito profunda, arredondada.
Liquenificao: resultado de coadura e espessificao da pele.
Cicatriz: geralmente reas hipocoradas, embora em pacientes melanodrmicos possam
ser hipercoradas.
Fissura: corte linear.
Crosta: placas se substncia eliminada pela leso.
Cisto: contedo lquido como a bolha, mas de localizao bem mais profunda.
Telangectasia: dilatao de um vaso distncia de pequenos ramos terminais. Ex.:
aranhas vasculares.
Carcinoma Basocelular: aspecto perolceo de forma nodular, menos agressivo.
Carcinoma Espinocelular: aspecto totalmente disforme, muito invasivo, geralmente
originando metstases.

APARELHO CIRCULATRIO: SNDROMES VASCULARES PERIFRICAS:

1. ARTERIAIS:
Obstruo Arterial Aguda:a intensidade dos sintomas depende da circulao colateral
desenvolvida.
Causas:

Trombose
Traumticas
Embolias: estenose mitral, Infarto do miocrdio, Fibrilao atrial, Aneurisma de aorta e
ventriculares, Prteses valvares, Insuficincia cardaca congestiva, Endocardites
bacteriana.

Anamnese e Exame Fsico:

Dor intensa, aguda e sbita.

Palidez crea do membro acometido
Esfriamento da regio
Sensao de torpor do membro, impotncia funcional.
Parestesias
Pulso diminudo ou ausente
Diminuio do enchimento venoso

Obs: em pacientes idosos, aps 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchas
hemorrgicas na pele e reas de necrose, fraqueza muscular e ausncia de reflexos tendinosos.
Tratamento: heparinizao e embolectomia.
Obstruo Arterial Crnica:
Causas: arteriosclerose (em grande s e mdias artrias), mais comum em paciente entre 60 e 70
anos.
Anamnese e Exame Fsico:

Claudicao intermitente (inicial)

Dor em repouso (tardio)
Atrofia de unhas e pele, perda de plos
Frialdade de membros inferiores
Atrofia muscular
Osteoporose e fraturas
Diminuio ou perda do pulso
Sopro ao nvel da obstruo

Isquemia plantar provocada a 60 e hiperemia reativa

Diminuio do enchimento venoso perifrico.

Obs: em fase avanada acontecem ulceraes na pele, necrose e gangrena.

Tratamento: programa de exerccio em at 75%, cessar o fumo, diminuio de peso,
tratamento das dislipidemias.
Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstruo, canal alternativo)
Simpatectomia (visa diminuir o tnus simptico para dilatar os vasos - em
diabticos j acontece pela degenarao nervosa)
Angioplastia
Medicamentos: Bloqueadores do canal de Clcio e Inibidores das fosfodiesterases
(dilatao vascular).
2. VENOSAS:
Tromboflebites Superficiais:
Sinais e Sintomas:

Cordo vermelho azulado endurecido, processo local com sinais flogsticos

Dor espontnea ou palpao
Impotncia funcional

Tromboflebite Profunda:
Predisposio: grandes cirurgias, insuficincia cardaca congestiva, obesidade, anemias,
gravidez, perodo prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, neoplasias.
Sintomas gerais:

Disria
febre
taquicardia
indisposio geral
tenesmo retal

Sintomas regionais:

dor profunda na panturrilha

edema do membro
sensao de peso no membro
impotncia funcional
distenso das veias superficiais

cianose
temperatura aumentada no membro,
prova do manguito
Sinal de Homans (dorso flexo dolorosa do p)
Sinal da Bandeira (aumento da tenso no msculo gastrocnmio e no balano da massa
muscular da panturrilha)

Complicaes: distncia: embolia pulmonar

Local: Sndrome ps-flebtica (varizes)
Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para no liberar trombos,
haparinizaes para evitar aumento do trombo.
Varizes:
Causas primrias: fatores genticos, gravidez
Causas secundrias: tromboflebite profunda, fstula artrio-venosa
Sintomas:

Sensao de peso e cansao nos membros

Piora em ps
Dor melhora com elevao dos membros inferiores
Piora em dias quentes e ao final do dia
Edema no final do dia
Aparecimento de boto varicoso (zona de maior presso)

Complicaes: complexo varicoso (varizes, boto varicoso, dermatite ocreo-prpurea

formando tatuagem, edema linftico crnico); erisipela (complexo varicosos, lceras mediais e
tero inferior da perna, edema com infeco por Staphylococcus).

EXAME FSICO DE CABEA E PESCOO

1. COURO CABELUDO
a. inspeo (avaliao)

leses
lndeas: aderidas ao cabelo, de difcil remoo
dermatites seborrica (placas brancas no aderida ao fio de cabelo, de fcil remoo)
alteraes da superfcie cicatrizes, retraes, abaulamentos
alteraes do cabelo

ex.: hipertireoidismo cabelos finos e oleosos

hipotireoidismo cabelos mais espessos, quebradios e secos

MADAROSE = perda de 1/3 lateral das sobrancelhas no hipotireoidismo.

2. OLHOS
a. Exame Fsico:

regio periocular
plpebras: Podem sofrer processos inflamatrios

HORDOLO (terol) : inflamao do folculo piloso

BLEFARITE: inflamao da borda palpebral que se torna descamosa e vermelha. Se for
causada por estafilococos apresenta ulceraes
ENTRPIO: exposio exagerada da crnea e irritao constante.
ECTRPIO: plpebra voltada para fora.

globo ocular: EXOLFTALMIA: protruso do globo ocular devido a deposio de

mucopolissacardeos na regio retro-orbitria (Doena de Basedow- Graves). A
plpebra superior fica retrada e observa-se uma "banda de esclera" superior a ris pode
tambm ocorrer retrao da plpebra inferior. Ex..: hipertireoideos

ENOFTALMIA: retrao do globo ocular (fecha-se o olho pela diminuio do

globo ocular); ocorre em processos inflamatrios, em leses ou perfuraes do globo.
GLAUCOMA AGUDO: a dificuldade de drenagem do humor aquoso com
consequente aumento da presso na cmara anterior do olho. Ocorre dor no globo ocular,
midrase e vermelhido dos olhos. Os olhos dirigem-se para a periferia, so profundos e no
so brilhantes, sua cor um vermelho escuro.

aparelho lacrimal
conjuntiva + esclera: rebater as plpebras superiores e inferior. Obs.: para avaliar
anemia rebate-se a plpebra inferior. coberta pela conjuntiva escleral que possui
vascularizao . A esclera pode ser sede de impregnao de bilirrubina o que
denominado ictercia, isto pode ser avaliado apenas pela inspeo.

OBS.: Em negros a esclera pode apresentar colorao amarelada por pigmentao demasiada,
porm esta no uniforme, aparecendo mais na parte superior da esclera prximo ris.
PINGUCULA = exuberncia de tecido avascular no lado medial da esclera.
PTERGIO= deve-se diferir da pingucula por ser vascularizado, aumenta de tamanho
podendo invadir outros locais da esclera. Pode causar alteraes importantes da viso como por
exemplo opacificao da crnea. Devido a isso deve ser retirado.
CONJUNTIVITE: pode ter origem viral, qumica ou bacteriana (processos purulentos).
Ocorre vermelhido, prurido nos olhos e arborizao dos vasos da esclera no sentido da
periferia para o centro (em direo ris). Esta arborizao brilhante e de colorao vermelho

vivo e os vasos so superficiais pois ao empurrar-se a plpebra inferior no sentido superior os

vasos movimentam-se o que indica que eles esto superficialmente.

Crnea: Avalia-se no sentido tangencial com um facho luminoso para visualizar

alteraes (leses abrasivas ulcerativas). A crnea pode sofrer incluses, na zona
peripupilar, de substncia lipdicas o que denominado Halo Senil. Este halo pode ter
um aspecto de obscuridade ou em pessoas mais jovens pode ser um distrbio de
hipercolesterolemia.

ARO SENIL: cicatriz corneal esbranquiada na borda entre crnea e ris.

ris e pupila: orifcio delimitado pela ris, esta, por sua vez, possui 2 componentes
musculares.

fibras musculares radiadas possuem inervao simptica e determina midrase (dilatao da

pupila)
fibras musculares anelares (circulares) possuem inervao parassimptica (III PC
oculomotor) e determina miose (constrio pupilar)
Reflexo Fotomotor Direto: incide-se o facho luminoso sobre a pupila para avaliar a
integridade do parassimptico (miose).
Reflexo Consensual: incide-se o facho luminoso sobre uma pupila e observa-se a outra,
avaliando assim a integridade das fibras que cruzam o quiasma ptico. Fibras do nervo ptico
se originam no quiasma ptico e o estmulo recebido em um olho transmitido aos dois lados
do crtex cerebral; logo o reflexo fotomotor ocorre em ambos os olhos. Tumores em nvel de
quiasma ptico podem afetar isso.
ANISOCORIA: diferena de tamanho entre as duas pupilas . Pode ocorrer devido a tumores,
isquemias, abcessos do III Par.

cristalino: : lente dos olhos.

CATARATA: alterao da transparncia (opacificao do cristalino). Ocorre em diabticos e

idosos e torna a fundoscopia impossvel.

acuidade visual: utiliza-se a tabela de Snellen colocada a 6m do paciente e a tabela de

Jaegger (usada principalmente para perto)

CAMPIMETRIA: diz respeito ao campo visual, existem aparelhos prprios para examin-lo
mas possvel fazer um exame grosseiro: coloca-se de frente ao paciente e tampa um dos
olhos. Para examinar o OD do paciente usa-se o OE do examinador como parmetro e viceversa. Estica-se o brao horizontalmente e aproxima-o para frente, solicitando ao paciente que
diga quando comea a enxergar. A viso lateral tem mais de 120 de alcance. O campo visual
temporal dado pela retina nasal e o campo visual nasal dado pela retina temporal. O campo
considerado uma esfera e o prprio paciente vai localizar sua dificuldade.

viso de cores

b. Oftalmoscopia:

Nmeros pretos: dioptrias + antecipam o raio luminoso, visualiza-se melhor as

estruturas anteriores

Nmeros vermelhos : dioptrias - prolongam o raio luminoso.

Fundo de olho:

DISCO PTICO: apresenta colorao cinza-esbranquiada e limites precisos, embora a

borda nasal no seja muito ntida. Possui uma zona central (depresso) de onde
emergem os vasos da retina. As artrias possuem uma colorao avermelhada e
brilhante e as veias tem um vermelho mais escuro opaco e possuem um calibre maior.
Normalmente v-se um brilho central na artria que corresponde a 1/4 da parede
arterial.
Cruzamento arterio-venoso normal: veia abaixo da artria

Cruzamento arterio-venoso patolgico: por alterao estrutural ou da trajetria. EX.: Na

hipertenso por ocorrer espessamento da parede vascular arterial e tambm opacificidade da
mesma, a veia sofre presso da artria e no exame aparece cruzamento em ponta de lpis. Alm
do cruzamento A-V patolgico a artria pulsa sobre a veia na hipertenso e a veia apresenta-se
sobre a artria e arqueada o que conhecido como arco de Salus. Numa fase inicial da
hipertenso determinados segmentos da artria sofrem constrio o que conhecido por
espasmo local ou em outras vezes toda a artria sofre constrio levando a um espasmo difuso
(a artria fica com calibre menor do que o da veia).
Alteraes encontradas na oftalmoscopia:

Edema de Papila: Na fase avanada da hipertenso (HAS difuso maligna) o paciente

apresenta edema de papila crnica e esta se torna borrada (sem nitidez).
Exsudato algodonoso: ocorre por obstruo dos vasos o que leva a um infarto isqumico
da regio e esta se torna uma rea cicatricial (branco como uma bola de algodo)
Exsudato duro: DIABETES. So causados por extravasamento de linfa e possuem
colorao amarelada, pela gordura.
Alteraes hemorrgicas:
hemorragia em "chama de velas": ruptura das artrias havendo extravasamento de
sangue na retina em forma de chama de vela porque se d na camada em que esto as
fibras nervosas e o sangue da hemorragia as acompanha,
hemorragias puntiformes: DIABTICOS,
microaneurismas: dilatao dos vasos formando pontos vermelhos na retina; ocorre em
diabticos.
Artria em fio de cobre: a artria torna-se branca pela opacificao total, no enxergase, ento, a coluna de sangue.

c) Avaliao dos pares cranianos 3, 4 e 6

Estes nervos so responsveis pela inervao extrnseca do globo ocular

Reto superior

3 oblquo inferior

reto lateral 6
reto inferior 3

3 reto medial
4 oblquo superior

3. MUSCULATURA DA MMICA
a. NERVO FACIAL: Inerva a musculatura da mmica. Para a sua avaliao pede-se que o
paciente execute movimentos como:

enrugar a testa

enrugar o nariz
cerrar os olhos e no deix-lo abrir
esboar um sorriso
inflar a boca ou assobiar

Paralisia Facial Perifrica (ou de Bell): mais feia, menos grave. Compromete toda uma
hemiface com acometimento do nervo aps sua emergncia ou seja infranuclear. Ocorre devido
a acidentes cirrgicos na partida, processos inflamatrios virais, frio excessivo. Alteraes
faciais:

no h enrugamento da testa
sulco naso-labial desaparece
desvio da comissura labial para o lado contrrio a leso.
No h fechamento do olho do lado lesado
Sinal de Bell: olho fica voltado para cima e pode-se evidenciar a parte branca do olho
(esclera) abaixo da ris

Paralisia Facial Central: menos feia, mais grave. A leso cerebral do lado oposto a
representao perifrica. As manifestaes da paralisia facial central vo ser no quadrante
inferior da face contralateral leso. Alteraes faciais:

desvio da comissura labial para o lado da leso central (lado so da face)

tnus diminudo da bochecha (fumador de cachimbo")
desaparecimento do sulco nasolabial contralateral.

4. OUVIDO
a. Inspeo

exame do pavilho auditivo

Alteraes: TOFOS GOTOSOS (GOTA): uratos podem se depositar na superfcie do pavilho

auricular formando ndulos levando a hiperemia e inflamao da regio.
b. Otoscopia:
Alteraes:
OTITE EXTERNA: leso no conduto auditivo externo, numa inflamao desta estrutura ocorre
dor acompanhada por alteraes de posicionamento do pavilho auricular que se torna
edemaciado podendo levar a uma luxao. A parede do conduto auditivo externo vai apresentar
vermelhido, abaulamento, secreo purulenta e brilho excessivo. Paciente pode apresentar dor
na trao do pavilho auditivo.
Obs: tampo de cerumem tem cor marrom escura e pode obstruir todo o conduto levando a
diminuio da audio.
OTITE MDIA:
Fase inicial: dor, hiperemia da membrana timpnica, cone de luz torna-se opaco
(desaparece) devido ao acmulo de secreo no ouvido mdio causado pelo processo
inflamatrio
Fase adiantada: ocorrem alteraes na membrana do tmpano devido ao acmulo de
material purulento, esta sofre um abaulamento em direo lateral (para fora) ficando
com aspecto de "almofada" com um ponto central. Culmina com ruptura da membrana
e extravasamento de material purulento.

PERDA AUDITIVA

POR CONDUO: distrbio do ouvido externo ou mdio

SENSORINEURAL : distrbio do ouvido interno (coclear)

5. NARIZ
a. Inspeo

Avaliao da pele do nariz

Alteraes:
Lupus Eritematoso Sistmico: doena do colgeno que leva a uma dermatite nasal em forma de
asa de borboleta.

Desvio de septo, necrose do septo (usurios de cocana).

Abcessos
Rinite crnica: mucosa nasal descorada
Rinite aguda : mucosa nasal hiperemiada
6.SEIOS PARANASAIS:
Podem ser palpados e percutidos sendo que o paciente apresentar dor se houver presena de
inflamao; a pela que recobre os seios da face pode estar com sinais flogsticos 'a inspeo.
Alteraes:
SINUSITE AGUDA: processo inflamatrio das clulas dos seios da face, geralmente
apresentam dor, cefalia, secreo purulenta, obstruo nasal, pele com sinais flogsticos.
7. CAVIDADE ORAL
a. Inspeo:

Dentes: processos de implantao, nmero de dentes, periodontite (processo

inflamatrio do periodonto) colo do dente. Ex.: dentes de Hutchinson: congnitos
devido sfilis, so dentes afastados, triangulares ou cnicos.

Gengivas

GENGIVITE: processo inflamatrio da gengiva est apresentando-se tumefeita, altamente

dolorosa e sangrante ao toque
RANINAS: so veias localizadas abaixo da lngua e avaliam o estado de hidratao do
paciente. Normalmente elas esto totalmente cheias.
ESTOMATITE: inflamao da cavidade oral por Candida albicans sendo muito mais comum
em crianas ou pode se apresentar em adultos imunodeprimidos (aidticos). conhecida por
monilase, na sua fase inicial ocorre apenas hiperemia da cavidade oral sem formao de placas
e numa fase mais adiantada apresenta placas esbranquiadas (aspecto de nata de leite) com
hiperemia em forma de halo ao redor. No so facilmente removveis e ao serem geram leses
com sangramento; anemias carenciais, principalmente do Complexo B, levam a alteraes das
papilas, a lngua pode se tornar lisa e brilhante devido ao desaparecimento das papilas (lngua
careca).

avaliao esttica da lngua: desvio, aspecto e simetria.

Avaliao dinmica: MOTRICIDADE que dada pelo XII par craniano. Se este estiver
comprometido durante a protuso a lngua desvia para o lado da leso.

8. OROFARNGE:

a. Inspeo:
Esttica - pilares
- vula
- amgdalas
Amigdalite Viral = hiperemia difusa do palato mole
Amigdalite Bacteriana = pilares esbranquiados na regio da vula e amgdalas.
Dinmica

Avaliao do IX e X pares cranianos: inervao motora do palato mole, faringe e

laringe.

Leso do IX par: sinal da cortina= palato mole cado para o lado da leso e desvio da vula
para o lado ntegro.
9. GNGLIOS:
a. NORMAIS de pequeno tamanho, indolor, mvel (no aderido a planos profundos e
superficiais).
b. METASTTICOS: duros (ptreos); aderidos a planos profundos, muito aumentado, a
pele pode estar retrada indolores palpao.
c. INFLAMADOS: endurecidos (borracha), mveis (no so aderidos a planos
profundos), tumefeitos, dolorosos e a pele se apresenta eritematosa.
Linfomas: neoplasias do tecido linftico, os gnglios tornam-se endurecidos, aderidos ou
coalescidos entre eles.
d. Localizao dos Gnglios:

occipitais

retro-auriculares
pr-auriculares
submandibulares
submentonianos
cervicais anteriores
cervicais posteriores
supraclaviculares

Obs.: Gnglio Amigdaliano geralmente tumefeito, depende da idade do paciente de pouca

importncia histopatolgica.
10. TRAQUIA
Deve-se avaliar o posicionamento e a mobilidade

11. ARTRIAS CARTIDAS

a. Palpao: avalia o trajeto, a consistncia (dura: normal), sensibilidade ao tato e presena
de sopros.
Obs.: Presena de placas aterosclerticas leva ao turbilhonamento do sangue o que leva a
sopros. O paciente pode apresentar desmaios, vertigem devido diminuio do fluxo
sangneo.
Obs.: Desvios de trajeto so comuns em idosos devido arteriosclerose.
12. TIREIDE
Palpao: pela regio anterior: dedo indicador e mdio entre a cartilagem cricide e a frcula,
pedindo para o paciente engolir e palpando-se o istmo. Empurrar para o lado e palpar o lobo.
Busca-se ndulos do parnquima tireoidiano e aumento difuso.
OBS.: Na inspeo procuram-se relaes abaulamentos e observa-se a simetria.

EXAME FSICO DE TRAX E MAMAS:

EXAME FSICO DO PRECRDIO
Alm do exame do precrdio, a avaliao cardiovascular inclui a medida da PA, inspeo
da veia jugular, da cor da pele, da freqncia respiratria, avaliao dos pulsos perifricos,
ausculta de sopros em outras artrias.
O exame fsico do precrdio abrange as regies prximas (frcula, poro superior do
abdome, pescoo) devido possvel irradiao dos sintomas para estas regies.
1. INSPEO:
o
o

o
o

Posicionar paciente em decbito dorsal.

Deve-se observar se o paciente apresenta abaulamentos, retraes na regio
precordial e em regies do trax fora da regio precordial. Ex.: DBPOC podem
levar a um aumento do dimetro Antero-posterior do trax (trax em barril),
afastando o corao da parede torcica e dificultando o exame do precrdio.
Retrao do esterno (peito do sapateiro) muitas vezes faz com que haja sopro na
ausculta sem alterao cardaca.
Pulsaes dos grandes vasos na regio cervival podem indicar patologias
cardacas. Ex.: dilatao da aorta (1 e 2 EICD e frcula), dilatao da artria
pulmonar (2 EICE), dilatao do ventrculo direito (borda esternal E).
Inspeo do pescoo: paciente em 180 mais bem visualizada a coluna de
sangue na veia jugular externa; com paciente em 45 j no se deve ver a
coluna de sangue, se visualizada indica excesso de sangue intravascular
(insuficincia cardaca).
Inspeo do ICTUS:
Localiza-se geralmente no 5 EICE, na linha hemiclavicular

Corresponde ao movimento de impulso da ponta do ventrculo esquerdo

contra a parede do trax.
Paciente deve estar em decbito dorsal, mdico deve ficar do lado direito
ou aos ps do paciente olhando tangencialmente (ao nvel dos olhos).
Verificar se PIM deslocado ou no. Ex.: na dilatao do miocrdio e na
hipertrofia de VE.

2. PALPAO :
o Difusa: feita com a mo inteira utilizando a regio metacarpofalngea.
o Especfica (fina): realiza-se aps a difusa, feita com as polpas digitais medindose quantas polpas so necessrias para cobrir o ctus (normalmente 2 polpas).
Descrev-lo em localizao, extenso e intensidade de impulso (Propulsivo:
ocorre com hipertrofia do corao, portanto o ctus bate com muita fora;
Difuso: pacientes com insuficincia cardaca, o corao demora mais tempo
para contrair e consequentemente o ctus fica mais fraco).
o Em casos de dilatao do corao pode-se aumentar o nmero de polpas e/ou
desviar o ctus do local usual.
Obs1.: o exame do ctus nos d idia de alterao no tamanho e na mobilidade do VE
(aumento do VE:o ctus desvia mais para a esquerda e para baixo, podendo estar no 6 ou 7
EICE entre a Linha hemiclavicular e a Linha axilar anterior; sendo que o nmero de polpas
tambm pode aumentar)
Obs2.: modificaes na estrutura do ventrculo direito no deslocam o ctus:
Aumento do VD como a camara mais anterior do corao um aumento deste ventrculo
pode causar:
em crianas: abaulamento da regio esternal pois o esterno ainda no
est calcificado.
em adultos: a parede do VD choca-se com a parede esternal causando a
MPULSO PARAESTERNAL ESQUERDA que uma pulsao
sentida na mo (regio tenar e hipotenar) quando se faz uma pequena
presso.
corao em gota ocorre em paciente com DBPOC devido ao aumento do
pulmo.

Obs3.: Mesmo na ausncia de problemas cardacos o ctus pode ser invisvel ou impalpvel.
Ex.: obesidades, musculatura hipertrofiadas, pacientes (mulher) com mamas volumosas e/ou
cadas, ctus localizado posteriormente s costelas (impede que a impulso se projete sobre a
pele), corao do lado contrrio, lquido na cavidade pericrdica.
Manobra acessria: Decbito de Pachon: paciente deve-se inclinar para a
esquerda e ficar 45com o leito, assim o ctus aproxima-se da parede torcica.
o Frmitos:percepo palpatria de um fenmeno a ser auscultado. Indica a
presena de um sopro, geralmente, de grande intensidade. O frmito
acompanha as caractersticas do sopro: mesma intensidade, mesma regio,
mesmo ciclo cardaco.
o

Ex.: atrito pericrdico apresenta frmito em 23%dos casos.

Todo frmito indica presena de sopro porm nem todo sopro indica frmito.
o

Com a palpao ainda possvel detectar alteraes na altura da aorta:

ascendente

cajado (regio da frcula esternal)

descendente

As pulsaes articas podem ser palpadas na regio da frcula esternal e no epigstrio (pode
indicar corao aumentado). Isto pode ser indicativo de aneurisma, HAS ou dilatao da aorta,
mas no quer dizer que se trata de uma patologia pois em pacientes magros, taquicrdicos e
ansiosos pode-se sentir a pulsao artica (AORTISMO) nestes mesmos locais.
3. AUSCULTA: a parte do exame fsico que mais fornece informaes a respeito do
funcionamento do corao. Deve ser sempre acompanhada de palpao do pulso.
a) Seqncia adequada:

observar ritmo e freqncia cardaca

identificar 1 bulha
escutar sstole com ateno
identificar 2 bulha e desdobramentos
escutar distole precoce e tardia
procura outras bulhas e sopros

b)Focos de ausculta: projeo das bulhas na parede torcica, local de direcionamento do

sangue no fechamento de cada vlvula.
Focos do pice: ausculta-se melhor a 1 bulha devido ao fechamento das vlvulas trioventriculares (mitral e tricspide) com o paciente em decbito dorsal ou de Pachon.
foco Mitral: 5 EICE LHC
foco Tricspide: 5 EICE (junto borda esternal)
Focos da base: ausculta-se melhor a 2 bulha devido ao fechamento das vlvulas semilunares
(artica e pulmonar) com o paciente sentado inclinado para frente. Identifica-se melhor o
desdobramento da segunda bulha.
foco Artico: 2 EICD (junto borda esternal)
foco Pulmonar: 2 EICE (junto borda esternal)
foco Artico Acessrio: 3EICE (para-esternal)

Obs.: Fenmenos de baixa freqncia (3 e 4 bulhas) so melhores auscultados nos focos do

pice com a utilizao da campnula.
1Bulha: acompanha o pulso
2Bulha: aps o pulso
c) Ritmo:
Irregular => arritmias
Causas: problemas na formao do estmulo no nodo sinusal
problemas na conduo do estmulo
Exemplo 1: EXTRASSSTOLES:
Sstole sobressalente, que ocorre antes do tempo normal (previsto). Durante a extrassstole,
o pulso pode ou no ser palpvel. Quando a extrassstole for muito precoce o ventrculo no
estar suficientemente cheio para gerar uma onda de pulso (presso), por isso no haver pulso
(dficit de pulso), caso contrrio haver uma onda de presso, porm mais fraca. Aps a
extrassstole ocorre uma pausa compensatria sendo que a prxima sstole ser mais forte
com bulha mais audvel e pulso mais forte, isto por que haver um maior enchimento
ventricular, pois o tempo para isso maior... na ausculta haver sstole antes do tempo. As
extrassstoles so melhores audveis no FM, se houverem extrassstoles, a Fc deve ser
auscultada em, pelo menos um dos focos por minuto.
Exemplo 2: FIBRILAO ATRIAL (Delirium Cordis):
o tipo de arritmia (taquiarritmia) mais anrquico, o que gera o estmulo mais estranho.
H uma variao muito grande entre os intervalos das bulhas. Muito comum em pacientes
idosos ou com alguma pneumopatia (DBPOC). Na fibrilao atrial, perde-se a regularidade nos
espaos entre as bulhas. impossvel saber o que B1 e B2 e h um dficit na Fp de 10 ou
mais batimentos. Ela ocorre porque se perde a formao do estmulo no N AS, isto pode
ocorrer por: isquemia, Mal de Chagas, doenas no prprio n, aumento do trio. O estmulo
comea a ser gerado nas paredes do trio e este comea a se contrair (tremular) com intensidade
que pode chegar at 400x/min. Nem sempre estes estmulos sero suficientes para gerar
contraes ventriculares devido ao retardamento fisiolgico que ocorre no n atrioventricular.
Quando eles so transmitidos nem sempre os ventrculos esto suficientemente cheios para
gerar uma onda de pulso.
Exemplo 3: ARRITMIA RESPIRATRIA ou FISIOLGICA:
No patolgica. Ocorre freqentemente em crianas e adolescentes. A Fc varia de acordo
com o ciclo respiratrio: durante a inspirao, h um aumento na Fc e durante a expirao h
uma diminuio na Fc. Isto devido diferena de presses que ocorre na caixa torcica. Para
verificar a presena deste tipo de arritmia, deve-se solicitar ao paciente que produza uma
apnia, se o ritmo se normalizar a arritmia respiratria (fisiolgica).
d) Freqncia:

Deve-se auscultar e palpar o pulso por pelo menos 1 minuto em cada foco.

taquicardia: acima de 100bpm

bradicardia: abaixo de 60bpm

Obs.: recm nascidos mais de 100bpm; atletas abaixo de 60bpm

e) Bulhas:
1 Bulha: fechamento das vlvulas A_V (a vlvula mitral melhor audvel). Esta bulha mais
bem auscultada com o paciente em decbito dorsal nos focos do pice e com a membrana do
estetoscpio. Determina o incio da sstole.
2Bulha: fechamento das vlvulas semilunares (o fechamento da vlvula pulmonar s audvel
no foco pulmonar; nos demais focos so audveis os rudos do componente artico). Auscultase melhor com o paciente sentado, nos focos da base e com a membrana do estetoscpio.
Determina o fim da sstole.
3 Bulha: aparece no 1/3 inicial da distole. Neste perodo, devido ao enchimento rpido do
ventrculo suas paredes vibram (chegada muito rpida do sangue ou dificuldade do corao de
acomodar o sangue que nele chega) causando a bulha. mais prxima da 2 Bulha mas com
uma freqncia mais baixa, ou seja, um som surdo. mais bem auscultada com a campnula
nos focos do pice (mitral e tricspide) e com o paciente em decbito de Pachon. Pode ser
totalmente normal em crianas devido a hipercinesia (velocidade aumentada do sangue em sua
passagem pelo corao e pelos vasos). Em adultos ocorre geralmente em insuficincia cardaca
e outras patologias que aumentem o dbito cardaco, como conseqncias da anemia.
4 Bulha: ocorre no final da distole. Corresponde a sstole atrial e gerada pela vibrao das
paredes ventriculares pelo final do seu enchimento. Significa hipertrofia, rigidez de ventrculo.
A sstole atrial s pode ser responsvel por at 30% da quantidade de sangue que chega no
ventrculo. Qualquer fator que dificulte a elasticidade (relaxamento, distensibilidade) do
ventrculo, pode torn-lo rgido. Sendo assim, no capaz de se dilatar para receber o sangue
extra que provm do atrio e produz a bulha. A presena da 4 bulha sempre significa algum tipo
de patologia, ocorre, geralmente, em casos de hipertrofia (HAS) ou rigidez dos ventrculos
(IAM, CI). A 4 bulha mais prxima da 1 e tambm tem um som surdo. No h B4 na
fibrilao atrial. mais bem auscultada com a campnula, nos focos do pice e com o paciente
em decbito de Pachon.
Obs.: Ritmo de Galope: 3 ou 4 + taquicardia; o paciente est descompensado. Ocorre na IC.
Ritmo em 3 tempos: 3 e/ou 4 bulha + freqncia normal.
Fonese das bulhas: Hiperfonticas
Normofonticas
Hipofonticas
1 BULHA: sua fonese resultado da textura das vlvulas e da distncia entre os folhetos
(quanto mais distante os folhetos, maior ser o rudo produzido).

Hiperfonese:
Taquicardia porque os folhetos esto mais afastados devido ao encurtamento do ciclo
cardaco (a vlvula abre e o sangue passa rapidamente, desaparecendo a fase de
enchimento da distole).
Estenose: estreitamento da vlvula, doena de carter progressivo.

Hipofonese:
Estenose mitral: a vlvula torna-se to calcificada (enrijecida e deformada) a ponto de
perder sua mobilidade.
Insuficincia mitral: no ocorre uma aproximao adequada dos folhetos valvulares, o
que leva a uma diminuio da fonese. Devido a vrias etiologias, inclusive febre
reumtica.
Fatores extracardacos que levam a hipofonese: DBPOC, obesidade, mamas volumosas,
massa muscular aumentada, derrame pericrdico.

2 BULHA : corresponde ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar. O componente

pulmonar s audvel no foco pulmonar, enquanto o componente artico de B2 auscultado no
restante dos focos. Os folhetos valvulares artico e pulmonares se fecham devido presso
dentro dos troncos arteriais. Se esta presso aumentar, aumenta a fonese da bulha.
Hiperfonese:
HAS: devido ao aumento da presso dentro dos vasos a coluna de sangue vem com uma
presso maior para fechar as vlvulas levando a hiperfonese da bulha (principalmente
no foco artico).
Estenose artica leve: devido alterao da textura das vlvulas.

Hipofonese:

Estenose artica severa: no h aproximao adequada dos folhetos articos.

Insuficincia artica

Desdobramentos da 2 Bulha:

Fisiolgico: a sstole no VE ocorre primeiro que a no VD, por isso que a vlvula artica
se fecha antes que a pulmonar. Ausculta-se um rudo nico. S auscultado no foco
pulmonar. O desdobramento fisiolgico ocorre em crianas e jovens.

Na inspirao: chega mais sangue ao VD e este vai demorar mais para

realizar sua sistole, levando a um maior distanciamento do fechamento
da vlvula artica para a pulmonar. Assim, ausculta-se mais de um
rudo.

B1/_____________A______P_______________B1 -> Insp

Na expirao: chega mais sangue ao VE fazendo com que a sstole deste seja mais
demorada, aproximando, assim o fechamento da vlvula artica da pulmonar.

B1/_____________A__P_________________B1 -> Exp

Para verificar se o desdobramento fisiolgico pede-se ao paciente que faa uma respirao
lenta e profunda. Se o desdobramento desaparecer durante a expirao e permanecer durante a
inspirao diz-se que fisiolgico.
PATOLGICOS:
Paradoxal ou inverso: Este desdobramento auscultado durante a expirao e no na
inspirao. A sstole do VE muito mais demorada que a do VD, assim, a vlvula
artica fecha-se depois da pulmonar. Isto ocorre devido a bloqueio do ramo E do feixe
de Hiss. HAS severa e estenose artica severa.
Fixo: Este desdobramento aparece sempre no importando a fase do ciclo respiratrio.
Ex.: Comunicao interatrial (pode ser no septo interatrial ou no forame oval): chega o
sangue no AE que por sua maior presso desloca o sangue para o AD. Assim, como o
VD est com uma maior quantidade de sangue, se contrai depois.

f) Sopros: so rudos diferentes produzidos pela passagem do sangue atravs das vlvulas ou
cavidades. O movimento do sangue perde sua caracterstica laminar e torna-se turbilhonado.

Causas:
Estenose das vlvulas
aneurisma
inverso de fluxo (regurgitamento por insuficincia)
comunicao entre uma cavidade e outra
fstula arterio-venosa (ex.: pacientes em dilise)

Caractersticas:

Sede do Sopro: normalmente em 1 dos focos de ausculta. Importante saber por que
algumas patologias so caractersticas de determinados locais.

Fase do ciclo: sistlico

distlico
sisto-diastlico

Ocorrem entre as bulhas podendo abaf-las.

- Irradiao: outro local onde o sopro audvel, segue o caminho que o sangue est seguindo
naquela situao.
-

Intensidade: importncia relativa

Varia de 1+ a 6+: 1+ : baixa intensidade, ausculta-se com dificuldade

2+ : escutado logo aps colocar o estetoscpio no precrdio
3+ : maior que o 2 mas sem frmito
4+, 5+, 6+ : obrigatria a palpao de frmito
6+ : muito forte, audvel at sem estetoscpio em algumas situaes.
o

Manobra especial: objetivo modificar a hemodinmica do paciente para

acentuar a intensidade do sopro.

Modificar posio do paciente

Ouvir na inspirao
Manobra de Valsalva
Elevao dos membros inferiores para aumentar o dbito cardaco
Aumentar a presso arterial do paciente, acentuando a insuficincia artica.
SOPROS SISTLICOS COMUNS:
ESTENOSE ARTICA: passagem apertada do sangue, auscultado no 2 EICD, irradia-se para
pescoo e frcula, em crescendo e decrescendo, paciente sentado.
INSUFICINCIA MITRAL: regurgitao de sangue para trio esquerdo, auscultado em 5
EICE linha hemiclavicular, irradia para axila esquerda e trax posterior, holosistlico.
SOPROS DIASTLICOS COMUNS:
ESTENOSE MITRAL: passagem apertada do sangue para VE (geralmente por febre reumtica,
abertura insuficiente da vlvula), no tem irradiao, mais bem auscultado com a cmpanula e
com o paciente em decbito de Pachon.
INSUFICINCIA ARTICA: regurgitao de sangue da aorta para VE, auscultado em 2
EICD, irradia-se para o pice, em decrescendo, paciente com pulsos perifricos bem palpveis,
ictus desviado para baixo e lateralmente.

EXAME FSICO DO ABDOME

1.INSPEO:

o
o
o
o
o

Pele, erupes, leses

Localizao do umbigo
Contorno abdominal
Peristalse
Pulsaes

2.AUSCULTA:

Avaliar motilidade intestinal pela presena de Rudos Hidrareos

Pesquisar sopros em aorta abdominal, artrias renais, ilacas, femorais se suspeita de
HAS ou insuficincia renal, insuficincia arterial em membros inferiores.

3.PERCUSSO:
Percutir todo abdome iniciando de baixo para cima em colunas
Estimar a hepatometria: normal linha hemiclavicular6-12cm, linha esternal mdia 48cm.
Verificar espao de Traube: percutir em linhas axilar anterior e mdia em espaos
intercostais 9,10,11.
Pesquisa de ascite: macicez mvel.

4. PALPAO:
Palpao superficial: til para descontrair o paciente e j verificar alguns pontos dolorosos.
Palpao profunda:
Delimitar massas abdominais
Palpao de fgado: mo em garra.
Palpao de bao: decbito de Schster.
Palpao de rins: duas mos em prensa, Manobra de Giordano.
Teste da onda lquida em ascite.
Pesquisa de irritao peritoneal: Blumberg e Rovsing
Pesquisa de colecistitte aguda: Sinal de Murphy

SEMIOLOGIA DO APARELHO URINRIO E SNDROMES URINRIAS

APARELHO URINRIO:
Funes do aparelho urinrio:

Depurao: os rins limpam o sangue e excretam cerca de 700-750 mOsmol. A

depurao feita basicamente pelos glomrulos.
Reteno de macromolculas (grandes protenas e clulas)
Equilbrio hidroeletroltico
Equilbrio cido-bsico: excreo dos cidos no volteis (volteis excretados pelos
pulmes)
Manuteno da osmolaridade
Produo de hormnios (renina, eritropoetina, calcitriol D3).

Vias urinrias: ureteres, bexiga, uretra (conduo da urina).

Para que haja insuficincia renal necessrio que os dois rins estejam doentes.
Como o glomrulo retm clulas e protenas, em condies normais estes elementos no
aparecem na urina.
SEMIOLOGIA DO APARELHO URINRIO
Avaliao clnica da Funo Renal.
Dados Subjetivos: Anamnese.
Alteraes do volume urinrio: Um adulto normal ingere cerca de 2,5 L de gua por
dia, perde aproximadamente 1L pela transpirao, respirao e o restante eliminado
pela urina. A capacidade mxima de concentrao do rim de 1300 mOsm/L e uma
pessoa produz em condies normais cerca de 700 mOsm por dia. Logo, o volume
mnimo de urina dirio de cerca 0,5L para que o organismo dilua as substncias a
serem eliminadas. Volume urinrio de 24 h: entre 400 e 2500 ml de urina.
Poliria: quando so eliminados mais de 2500 ml de urina /dia. Pode ser fisiolgica por
ingesta de, por exemplo, grande quantidade de cerveja, chimarro, ch. Esta urina de
densidade baixa (bastante diluda), sendo assim eliminados menos que 750 mOsm em
muita gua. A poliria de densidade alta ocorre em diabticos porque o acar
aumenta a densidade, assim como a proteinria de cadeia leve (Bensen Jones).
Situao com poliria de densidade muito baixa: diabete insipidus, onde h falta de
ADH (principal responsvel pela quantidade de gua excretada). No DI ocorre muita
perda de gua. A poliria tem importncia somente quando associada histria e ao
exame fsico.
Oligria: quando so eliminados menos de 400 ml de urina por dia (que a mxima
capacidade de concentrao da urina). Tem causas pr-renais (IC esquerda), renais e
ps-renais (obstrutiva). A oligria significa insuficincia renal quando associada
dosagem de uria e creatinina. Em determinadas situaes o organismo faz oligria
para economizar gua: vmitos, diarria, hemorragias. A densidade de uma oligria
pr-renal alta porque o rim filtra normalmente, mas h reteno de gua, as
concentraes de uria e creatinina aumentam. Na insuficincia renal a densidade
baixa ( filtrao).

A concentrao normal de urina tem densidade no EQU de aproximadamente 1030.

Anria: eliminao de menos de 50 ml /dia (ou 100ml). Em geral decorre de problemas

obstrutivos. A necrose generalizada do parnquima renal pode causar anria, mas
uma situao rara. Causas mais comuns: clculo renal unilateral ou bilateral,
problemas prostticos, infiltrao neoplsica do ureter, clculos biliares obstruindo
artrias renais, insuficincia renal aguda.

Alteraes no ritmo nictemrico: O normal urinar mais durante o dia que durante a
noite, pois a produo de ADH est relacionada posio ortosttica.
Nictria: a inverso do ritmo urinrio. A pessoa urina mais durante a noite (em
decbito) que durante o dia (em p). Provvel doena renal. o primeiro sintoma do
doente renal crnico. Em rim normal a produo de antidiurtico maior a noite,
quando paciente dorme.
Noctria: o paciente urina vrias vezes durante a noite, mas no h inverso do ritmo.
Ocorre, por exemplo, quando h reabsoro de edema.

Alteraes da mico:
o

o
o
o

o
o

Polaciria: aumento do n de mices com manuteno do volume urinrio

durante 24h. Ocorre geralmente em processos irritativos como infeces,
quando um volume menor de urina desencadeia o reflexo da mico. Quando
h problema prosttico (obstruo baixa, por ex) tambm ocorre devido urina
residual, pois a pessoa no consegue esvaziar toda a urina que h na bexiga.
Disria: a dificuldade para urinar, tendo o paciente que fazer fora para iniciar
o jato. Decorre de estreitamento da uretra, que ocorre aps blenorragia
(gonorria), por hiperplasia prosttica.
Ardncia: a dor em ardncia para urinar ocorre em processos irritativos. Dor
referida cistite.
Urgncia: uma necessidade imperiosa de urinar, comum em hiperplasia
prosttica e em processos inflamatrios.
Incontinncia: a incapacidade de reter a urina. Ocorre na cistocele, por
exemplo. O paciente perde urina quando tosse ou espirra. No paciente
prosttico em que h estenose severa do ureter a bexiga fica cheia
permanentemente at que perde sua capacidade elstica e passa a funcionar
como via urinria simplesmente, ento o paciente passa a urinar em pingos. A
incontinncia ocorre tambm em multparas e bexiga neurognica.
Jato fraco: jato que molha os sapatos. Decorre de estreitamento da uretra.
Uma das causas o estreitamento da prstata.
Mico em 2 tempos: um clculo na bexiga que tranca na uretra, ou grande
esforo da bexiga quando h estenose uretral que promove a formao de
divertculo. Clculo na bexiga: tranca a sada, pessoa caminha... Clculo se
move... Libera sada.
Reteno Urinaria: Incapacidade de esvaziar a bexiga, aguda: distenso
abdominal e dor, crnica: sem conscincia da distenso abdominal e sem dor,
obstruo prosttica, bexiga neurognica.

Alteraes no aspecto da urina:

o

Hematria: 10 ou mais hemcias por campo (400X). Urina de cor avermelhada,

varia desde o amarelo escuro at o marrom. Pode ser macro ou microscpica.
Na histria importante investigar a ingesta de beterraba, afeces
ginecolgicas, uso do medicamento piridium. Causas: infeces, tumores,
nefrites. A quantidade de sangue na urina no tem importncia significativa, o
que realmente interessa a presena de sangue.

Macroscpica inicial: jato inicia vermelho e vai clareando. Origem baixa

Macroscpica final: jato inicia claro e vai avermelhando. Origem baixa
Macroscpica total: sempre com sangue, podendo conter hemcias deformadas
(significa que passaram pelos tbulos). Origem alta.
Proteinria: o paciente nefrtico perde muita albumina, e se sua urina for
agitada ser bastante espumosa, podendo ficar turva.
o Infeces: quando h infeco a urina fica turva e mal cheirosa, podendo conter
linfa (quilria), fiapos de pus e sedimentos.
o

Historia pregressa
o

o
o
o
o
o

HAS: importante descobrir se a HAS primria ou secundria. As doenas

renais comumente so causa de hipertenso, especialmente em pessoas jovens
ou em pacientes com HAS que descompensam repentinamente. A estenose de
artria renal eleva a PA atravs do mecanismo renina-angiotensina a fim de
manter a sua perfuso.
Diabete melito
Colagenoses
Hipercalcemias
Hiperurecemias
Infeces

Historia familiar
o
o
o

Sndrome de Aport
Rim esponja medular
Rins Policisticos

Dor
Lombar: processos inflamatrios, obstruo urinria, dor profunda, intensidade
varivel, fixa, persistente
o Clica Renal
o

Vesical: origem na bexiga, supra pbica, sensao de queimao.

Estrangria: Mico lenta e dolorosa (espasmo da musculatura do trgono e
colon vesical)
o Perineal: referida no sacro e reto (infeco aguda da prstata).
o
o

Obs.: a dor lombar baixa no tem origem renal. A dor renal subcostal, em hemicinturo, em
peso, decorrente da distenso da cpsula. A dor do clculo ureteral irradia-se pelo trajeto do
ureter. Em clculo alto (ureter mdio) a dor referida em hemicinturo e quando o clculo est
baixo a dor referida na pele do testculo e na bexiga quando muitssimo baixo. A dor renal e a
ureteral no tm posio de alvio. A clica renal geralmente decorre de clculos retidos no
ureter, mas pode ser por cogulo, por uma papila necrosada em diabticos ou por outra causa.
Dados Objetivos:

Hlito
Pele
Unhas
Presso arterial
Fundo de olho
Aparelho cardiopulmonar
Exame dos rins

SNDROMES URINRIAS:
Apresentao clnica das doenas renais:
Assintomtica: o paciente no tem sintomas e atravs do exame fsico (edema, por
exemplo) e laboratorial (proteinria, por exemplo) so detectadas alteraes.
Histria familiar: o paciente vai consulta devido a familiares apresentarem clculos,
fazerem dilise, etc.
Sinais e sintomas: que indicam diretamente doenas renais (polaciria, nictria,
oligria, anria). Os mais comuns so dor, sintomas digestivos, edema, HAS e anemia.

Obs.: Sintomas digestivos: a clica renal costuma estar freqentemente associada a nuseas e
vmitos.
Edema: os rins filtram cerca de 180 L/dia. Pequenas alteraes podem trazer grandes
conseqncias como alterao da osmolaridade sangunea. O edema matinal de face
caracterstico da doena renal.
Anemia: a insuficincia renal crnica (IRC) causa anemia em virtude da deficincia de
produo de eritropoetina.
Sndrome Nefrtica: escapa protena da membrana glomerular, deficincia de
filtrao.
Proteinria (glomerular) > 3,5 g/dia: albumina, protenas grandes. A eliminao normal
de at 150 mg/ dia de protenas. Causando urina espumosa.
Hipoalbuminemia: causando estrias brancas e transversais nas unhas.

Edema: geralmente a QP, pois paciente fica extremamente edemaciado (anasarca),

ganha peso.
Dislipidemias
Causas: idioptica e associadas (diabetes).
Cilindros Granulosos e Gordurosos.

Sndrome Nefrtica: inflamao com proliferao epitelial ocasionando obstruo dos

capilares de filtrao.

Oligria
Hematria: devido ao rompimento de capilares glomerulares, hematria dismrfica
(Cilindros hemticos).
Edema discreto (compartimento intravascular)
Hipertenso arterial (de volume dependente... aumento)
Causas: lpus, doena da garganta que ataca os rins.
A QP costuma possuir sintomas decorrentes da sobrecarga do volume circulatrio.
comum durante a idade escolar, especialmente em meninos.

Infeco Urinria Baixa (cistite): Ocorre na bexiga, prstata. Muito comum

em mulheres adultas (E. coli). Quando em homens cabe verificar a causa exata.
polaciria
Ardncia (disria)
Urgncia e incontinncia
Hematria final ou inicial
Normalmente no h febre
Diagnstico por QUE: aparecem leuccitos, bacteriria, hematria no dismrfica.
Neste exame deve ser pedidos antibiograma e urocultura. Quando h presena de
nitritos na urina h infeco.
o

Infeco Urinria Alta (pielonefrite, nefritte tbulo intrsticial bacteriana): uma

infeco bacteriana, ocorrendo ou no cistite prvia. A via de chegada das bactrias
ascendente pelo trato urinrio. Raramente ocorre por via hematognica. As bactrias
contaminantes so Gram que produzem endotoxinas, as quais podem causar choque
anafiltico e at morte.
Dor lombar (geralmente unilateral)
Febre com calafrios
Sinal de Giordano (dor quando se bate nas costas ao nvel dos rins).
EQU + hemograma (apresentar leucocitose)

Antes do incio do tratamento importante colher urina e fazer EQU e antibiograma

(urocultura). Caso aps 18 h o paciente no tenha respondido ao tratamento, deve-se conferir
no antibiograma se o germe no resistente ao antibitico proposto. Caso no seja resistente, o
paciente est obstrudo, e este um sinal de urgncia que pode levar a nefrectomia.
Em mulheres grvidas, como a bexiga est comprimida e os ureteres dilatados, a pielonefrite
pode ocorrer com maior facilidade.

Obstruo Urinria Baixa (prostatismo): A obstruo ocorre na uretra, causando

crises de oligria. A causa mais comum em homens o aumento da prstata. Estenose
da uretra.
Disria inicial (dificuldade para iniciar o jato)
Jato fraco e fino
polaciria
Sensao de urina residual
Bexigoma: globo vesical palpvel
Incontinncia Paradoxal: bexiga est cheia mas vai vazando aos pouquinhos, causando
hipertenso retrgada no rim.
Exame fsico: abdome macio, concavidade voltada para baixo, dor.
A obstruo crnica no apresenta dor.
Obstruo Urinria Alta (litase): Ocorre do ureter para cima. As principais causas
so clculos, pedaos de tumor. Se a obstruo for em apenas um rim, a funo renal
ser normal.
Dor lombar
SEM FEBRE
Nuseas e vmitos: por reflexo nefro-intestinal na dilatao dos tbulos coletores.
Hematria (quando ocorre traumatismo pelo clculo)
Sinal de Giordano (cpsula distendida)
Dor em peso, sem posio de alvio.
Causas: clculos, pedaos de tumor. Locais mais comuns: juno pielouretral,
cruzamento dos vasos ilacos, entrada da bexiga (dor no saco escrotal).
Pode ocorrer infeco associada, se houver febre uma urgncia, devendo o paciente
ficar em observao.

Sndrome Urmica:

Ocorre na insuficincia renal aguda avanada ou insuficincia renal crnica,

necessariamente bilateral. A sndrome decorre de nveis elevados de uria e creatinina.
Sintomas mais agudos:
Digestivos: anorexia, nuseas e vmitos
Hidro-eletrolticos: hiperpotassemia e hiponatremia, acidose metablica,
hiperfosfatemia e hipocalcemia, hiperuricemia, edema.
Cardiovasculares: HAS, pericardite.
Neurolgicos: encefalopatia, coma, neuropatia perifrica.

Demais sintomas:

Musculoesquelticos: fraqueza, osteodistrofia renal

Hematolgicos: anemia, disfuno plaquetria
Endcrinos: resistncia insulina, dislipidemias, disfuno sexual.

Os pacientes crnicos com sndrome urmica apresentam cor amarelo-terrosa, hlito urmico,
edema, facilidade de sangramento na pele, respirao Kusmaull.

O paciente tem nictria, os rins esto bilateralmente contrados e vem a falecer em decorrncia
da hiperfosfatemia, IC por hipervolemia, acidose.

Insuficincia Renal: A causa mais comum a necrose tubular aguda, a descamao

obstrui os tbulos. Ocorre problema de filtrao glomerular e reteno das escrias.

importante dosar a uria e a creatinina, pois se estas estiverem estveis apesar da oligria
no h insuficincia renal. A uria e a creatinina so marcadores da funo renal porque
possuem nveis estveis e tm livre passagem pelos rins. A creatinina surge do metabolismo
dos msculos, dependendo, portanto da massa muscular.
Insuficincia Renal Aguda:
a reduo da funo renal em curto espao de tempo, possivelmente reversvel. Na maioria
dos casos a funo renal era previamente conhecida e a anamnese revela alguma situao
clnica desencadeadora de IRA, como desidratao, uso de medicaes nefrotxicas,
insuficincia cardaca grave, estados de insuficincia circulatria. Em 50% dos casos ocorre
oligria ou anria.
Insuficincia Renal Crnica: a reduo da funo renal que ocorre de carter lento,
progressivo e irreversvel. A suspeita diagnstica faz-se com a presena de anemia; sinais
e sintomas de osteodistrofia; sinais e sintomas de disfuno tubular como nictria,
poliria; presena de edema; HAS; alteraes menstruais; sendo confirmada a presena
de rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade do parnquima renal ultra
sonografia.

SNDROMES NEUROLGICAS:
Leses Isqumicas: mais comumente acontecem no crtex cerebral. Resultando
geralmente em:
Hemiparesia contralateral desproporcionada (motricidade diferente nos membros ou
face dependendo da rea atingida pela isquemia de determinada artria).

Artria Cerebral Mdia isquemiada: dficit motor contra lateral braquiofacial.

Artria Anterior isquemiada: dficit motor contralateral crural.

Leses Hemorrgicas: mais comumente acontecem na cpsula interna.

Resultando geralmente em:

Hemiplegia: contralateral macia: acometimento da moricidade de igual forma em

brao e perna devido ao tamanho diminuto da poro posterior da cpsula interna
(condensao do feixe motor-piramidal), com pouco comprometimento do nvel da
conscincia.

Leso hemorrgica no tronco cerebral (poro ventral da ponte): tetralgia, com alguma
alterao do nvel de conscincia devido ao bloqueio do Sistema Reticular Ascendente.
Leso na medula preserva o nvel de conscincia.

Exame Neurolgico:

Nvel de Conscincia:
Padro Respiratrio: Hiperventilao neurognica central: leso pontina
Pupila: Puntiforme: ponte lesionada
Dienceflica: leso na cpsula

Postura (resposta motora): Tetraplgicos

Descerebrao: extenso mxima de MI e rotao interna dos MS.

Movimentos Oculares

Hematomas Epidurais:

Geralmente por rompimento de Artria Menngea Mdia, por fratura ssea.

SRAA comprometido; decrscimo no nvel de conscincia lento.
Se lesiona N. Oculomotor: ptose palpebral, anisocoria (1sinal pois fibras perifricasparassimpticas), estrabismo divergente.
Dficit motor contralateral ao olho afetado por outros sintomas.
Pode ocorrer leso isqumica secundria por compresso.

Sinais Menngeos: Dois movimentos podem ser utilizados para a

verificao do comprometimento meningeo: Rigidez nucal, Extenso
do joelho, paciente em decbito dorsal, estende a coxa sobre o quadril,
com o joelho em 90 tenta estender a perna, caso no consiga
provavelmente existe um comprometimento meningeo.

EXAME NEUROLOGICO
1. FUNES SUPERIORES:

Avaliao do Estado Mental (Nvel de conscincia):

Alerta: lcido, orientado, coerente, ou no.
Letrgico: sonolento

Obnubilado: respondendo somente a estmulos mecnicos.

Torporoso: respondendo somente a estmulos dolorosos.
Comatoso: no responde a estmulos.
Graduao de Glasgow: n3 = coma (sem resposta ocular, sem respota motora e sem respota
falada).
n15 = normal.

Avaliao de habilidades complexas:

Afasia dificuldade ou impossibilidade de usar a linguagem oral ou escrita

de expresso: o paciente no consegue falar, mas consegue ler e obedecer a ordens: dificuldade
para se expressar. Ex: caneta, paciente diz objeto para escrever.
de compreenso: ordem simples a maneira mais fcil de test-la. Ex: colocar mo esquerda na
orelha direita; ordem complexa, cortar papel em trs pedaos diferentes e dar uma ordem para
cada pedao.

Acalculia clculo simples, levar em conta o grau de instruo.

Apraxia dificuldade de executar determinados gestos motores voluntrios. Apraxia
construtiva em leso parietal direita. A apraxia pesquisada em primeiro lugar na
anamnese, paciente relata dificuldade de executar inclusive rotinas dirias, pedir ao
paciente dobrar o papel e colocar no envelope.

Construtiva (leso parietal direita): desenha tudo errado.

Agnosia dificuldade de reconhecimento de objetos ou sons.

Agnosia para rosto: no reconhece o rosto das pessoas, mas se a pessoa falar ele reconhece pela
voz ou pode reconhecer pelo olhar.
Agnosia para corpo: no reconhece metade do seu corpo (hemi corpo), podendo se assustar ao
olhar para determinada parte do seu corpo, achando ser outra pessoa.
Agnosia para espao: se o paciente estiver com hemiplegia do lado direito, chega para ele pela
esquerda para se conseguir obter informaes.
Estereoagnosia: capacidade de identificar um objeto por palpao.
Grafestesia: identificar nmeros desenhados na mo.
Mini teste Mental (Folstein e cols. 1975)
nOrientao

(10 pontos)

nAprendizagem

(3 pontos)

nAteno e clculo (5 pontos)

nMemria

(3 pontos)

nLinguagem

(9 pontos)

MMSE - MINI EXAME do ESTADO MENTAL

(Mini-Mental State Examination - Folstein et al. 1975
5 pontos
ATENO E CLCULO
Diminuir 7 de 100 sucessivamente at 5 respostas (1 ponto cada resposta correta)
93______86______79______
3 pontos
MEMRIA IMEDIATA: Nomeie as 3palavras: Chave, limo, balo, pea para o paciente
repetir em seguida.(1ponto para cada acerto).
5 pontos
ORIENTAO ESPACIAL: Qual o lugar em que estamos? (Estado, Pas,Cidade, hospital,
andar piso) (1 ponto cada resposta correta)
Pontuao Mxima:5
ORIENTAO TEMPORAL: Qual o dia da semana, dia do ms, o ms, o ano e a estao
em que estamos ? (1 ponto cada resposta correta)

1 ponto
Escrever uma frase
2 pontos
1 ponto
2 pontos
LINGUAGEM: Pea para o paciente nomear 2 objetos (Lpis e relgio)
Repetir a srie: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L ou MAS, PORM, TODAVIA,
CONTUDO
Seguir o comando de 3 estdios: PEGUE O PAPEL, DOBRE-O E COLOQUE-O NO
CHO
Leia e execute a ordem: FECHE OS OLHOS
3 pontos
MEMRIA DE EVOCAO: Repetir os trs objetos citados anteriormente

2. PARES CRANIANOS: Ncleos dos pares cranianos no tronco cerebral

o

Nervo Olfatrio I Nervo exclusivamente sensitivo, origina na mucosa

pituitria, para verificao de sua funo oferece ao paciente substncias com
os odores conhecidos, caf, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos
fechados. Paciente com distrbio do comportamento sugere leso do 1 nervo,
lobo frontal. Distrbio olfatrio e paladar junto (leso em traumatismo). Cuidar
obstrues nas narinas.

o
o
o

Nervo ptico II Nervo exclusivamente sensitivo, origina na retina,

transitando pelo nervo ptico, corpo geniculado lateral e as radiaes pticas
at ao centro de viso do centro ptico no lobo occipital. examinado:
Acuidade Visual: solicitando ao paciente a leitura de algum texto, letras com os
dois olhos em separado.
Campo Visual: Aproxima-se e desloca um objeto e pede para ele avisar quando
ver o objeto em todos os campos.
Fundoscopia: Analise da retina papila ptica, mbolos de colesterol e os vasos
podendo chegar a diagnostico de hipertenso intracraniana, arterial, atrofia
ptica, papiledema.
Reflexos pupilares: fotomotor consensual para verificar integridade da via
aferente da viso.

Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI So examinados em

conjunto, pois tem como funo a motilidade dos globos oculares, inerva
tambm os msculos elevadores plpebra, investigao semiolgica pode ser
sistematizada:
2. Motilidade Extrnseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente inconsciente
manobra da boneca (mover o rosto e verificar movimentao ou no
concomitante do olho). Verificar nistagmo e em que direo de movimento ele
aparece. Pesquisar ptose (3 par).
o

Motilidade Intrnseca: A pupila normalmente circular e seu dimetro o

resultado do funcionamento equilibrado entre os dois sistemas autonmicos
(simptico e parassimptico). Irregularidade do contorno pupilar, Discoria;
aumentado midrase; diminudo miose; igualdade do dimetro isocoria,
desigualdade anisocoria. Seu exame realizado por feixe luminoso e
convergncia ocular. analisado o reflexo fotomotor direto, consensual e de
acomodao, este ltimo na aproximao de um objeto.

Nervo Trigmeo V um nervo misto constitudo por varias razes, sua

examinao avalia-se a Raiz motora, msculos da mastigao, observando
deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da lateralizao mandibular. As
Razes sensitivas as quais compreende o nervo oftlmico, maxilar e
mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo crneo-palpebral tambm pode
ser utilizado e o masseteriano, Reflexo na mandbula leso do nervo, abre a
boca, a mandbula desvia para o lado lesado. Fazer testa de sensibilidade com
ponta romba e pontiaguda.

Nervo Facial VII examinado utilizando os msculos da mmica da face,

solicitando ao paciente franzir a testa, fechar a plpebra, mostrar os dentes,
sorrir, encher as bochechas de ar, levantar as sobrancelhas. E gustao 2/3

anterior da lngua Importante diferenciar as paralisias do Facial, sendo ela

perifrica ou central apresentando as seguintes diferenas:
o Paralisia Central metade contra lateral da face inferior afetada.
o Paralisia Perifrica Toda heme face homo lateral atingida. (sinal de Bell)

Nervo Vestbulococlear VIII formado por duas razes uma para a audio e a
vestibular para o equilbrio.
1. Raiz Coclear Avaliada voz cochichada. Prova de Rinner a qual utiliza o
diapaso. Teste de Rinner positivo, conduo ssea maior rea, no
mastide. Hipoacusia de algum lado T. de Weber: diapaso no topo
da cabea, maior escutado no lado da leso.
2. Raiz vestibular - quando acometida aparece na anamnese muitos sinais
como nuseas, vmitos, desequilbrio, e estado vertiginoso. Em sua
investigao verifica-se nistagmo, desvio lateral durante a marcha,
desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando com um p
atrs do outro, desequilbrio para o lado lesado.

Nervo Glossofarngeo IX e Vago X Observa o posicionamento da vula e do

vu palatino, leso isolada o Vago e que envolve apenas o ramo larngeo
superior determina razovel disfonia. Reflexo do vmito ao colocar no palato o
abaixador, tem valor se diferente nos lados (sensibilidade).

Nervo Acessrio XI - Essencialmente motor observa-se elevao dos ombros, e

apoiando a testa do paciente pede se para fazer fora, lado lesado
esternocleidomastideo hipotnico.

Nervo Hipoglosso XII Exclusivamente motor , sua inspeo feita pela

analise da protruso da lngua.

3. Exame de Membros Superiores:

A.Inspeo: Verificar leses e sinais que podem inferir comprometimento
neurolgico, espasmo muscular, esclerose tuberosa.
B.Tnus Estado de tenso constante que so submetidos os msculos, tanto em
repouso, quanto em movimento. Em sua inspeo verifica-se movimento
passivo de extenso e flexo e observa-se a resistncia, tnus aumentado ou
aqum do normal tnus diminudo. Extensibilidade se existe ou no exagero no

grau de extensibilidade das fibras, quanto maior a extensibilidade mais

diminudo vai estar o tnus.
C.Fora - Verifica-se a fora em todos os grupos musculares, sempre comparando
com o membro homologo contralateral.
Extenso e flexo do punho
Extenso e flexo do antebrao (C5, C6, C7, C8)
Extenso e flexo do brao
Manobra dos braos estendidos olhos fechados e em supinao.
Pina (C7, C8, T1)
Polegar encontrando dedo mnimo. (C8, T1, nervo mediano)
Dedos em abduo. (C8, T1, nervo ulnar)

Gradao da Fora.
Grau 1- Nenhum movimento
Grau 2- Discreto movimento
Grau 3- Vence a gravidade
Grau 4- Vence a gravidade e a fora de resistncia do examinador
Grau 5- Fora normal
D.Reflexos Resposta do organismo a um estimulo, servindo para diagnosticar
topograficamente alteraes existentes.

Reflexo Bicipital C5, C6 - Flexo do antebrao, sede do estimulo tendo distal do

bceps.

Reflexo Tricipital C6, C7, C8 Extenso do antebrao, sede do estimulo tendo

distal do trceps.
Reflexo Estilo Radial-Flexo do antebrao
Reflexo Cbito pronador Rotao lateral do punho
Testar presena de clono

Sinal de Hoffmann Apertar a ponta da unha e verificar flexo discreta dos dedos.
A hiperreflexia verifica-se aumento da rea do estimulo e aumento da resposta.
Clono da mo - quando se estende a mo sobre o punho verificar se uma resistncia, podendo
ser esgotvel ou no, caracteriza leso piramidal.
E. Sensibilidade A sensibilidade classificada em dolorosa, ttil, profunda e
trmica. Sempre usar como parmetro o lado contra lateral, saber o trajeto dos
nervos ulnar, radial e mediano. Geralmente mo e punho. Com agulha na mo
e punho, reas simtricas de ambas mos.

F. Coordenao Motora Verificao do bom funcionamento de dois setores, o

Cerebelo e a sensibilidade proprioceptiva. A perda da coordenao denominase ataxia podendo ser cerebelar, sensitiva ou mista.

Prova index do examinador nariz do examinado

Prova index, index.Manobra do rechao (Stewart Holmes).

Disdiadocinesia movimentos alternados
Teste de trao do pronador

4.Exame do Tronco:
No exame do tronco, pesquisamos principalmente as sensibilidades dolorosa e ttil, com a
estimulao cutnea em sentido dos dermtomos, junto a linha hemiclavicular, pesquisa-se
sinal de Beevor pedindo ao paciente que faa a flexo do pescoo, com contrao reflexa dos
msculos abdominais, o sinal positivo quando por paresia da musculatura abdominal interior
a T9, o umbigo desvia para cima.
Prova de inervao do tronco: paciente com deficincia cerebelar no flete os joelhos e pode
cair.
5. Exame do s Membros Inferiores:
A.TNUS: Igual a do membro superior, explorado mediante a inspeo, palpao,
balano e movimentao passiva.
B.FORA: Avaliada na execuo de movimentos voluntrios, com oposio e resistncia
ao movimento.
o
o
o
o
o
o
o

Flexo dos quadris (L2, L3, L4, iliopsoas)

Extenso e aduo e abduo dos quadris (L2, L3, L4- L4, L5, S1)
Extenso dos quadris (S1)
Extenso e flexo do joelho (L2, L3, L4 L4, L5, S1, S2)
Dorsiflexo e flexo plantar (L4,L5 S1)
Extenso do hlux: L5
Flexo do hlux: S1

Manobra de mingazzini - paciente inconsciente partico, flexo da coxa sobre a bacia e da

perna sobre a coxa, cai para o lado partico (abduo).
Manobra de Barre decbito ventral, deve manter as pernas fletidas, formando um ngulo reto
com as coxas, mostrando dficits dos msculos flexores da perna sobre a coxa.
C.REFLEXOS: So pesquisados os seguintes reflexos:
o Reflexo Cutneo plantar Estimulo na planta do p, flexo dos dedos.
o Sinal de Babinsky Estimulo na planta do p, porm extenso lenta do hlux,
verifica-se significa leso piramidal.

Reflexo aquileu: Estimulo no tendo flexo plantar.

Reflexo patelar: Estimulo no tendo rotuliano extenso da perna.
Reflexo de Mendel-Bechterew: no osso lateral do pe (perto dos dedos), se fletir
os dedos (leso piramidal).
o Quando o Reflexo estiver ausente, pede se ao paciente executar a Manobra de
Jendrassik, a qual o paciente segura os punhos e faz fora.
o Clono do p, Clono da rtula, um reflexo patolgico observado quando
provocamos o estiramento brusco de um grupo muscular e tentamos manter
estirado, e ocorre movimentos de flexo e extenso, sinal da sndrome
piramidal.
o
o
o

Babinski positivo= perda de conscincia, intoxicaes, perodo ps convulses.

Testar a presena de clono.

D) SENSIBILIDADE: Face interna da perna: L4

Face externa da perna: L5
Face posterior: S1
Sensibilidade Dolorosa, trmica, ttil, profunda e vibratria.
Sensibilidade Ttil Usa-se algodo ou pincel.
Sensibilidade Trmica Usa-se tubos de ensaio com gua morna e outro gelada.
Sensibilidade Dolorosa - Usa-se palito em regies simtricas, em ambos lados.
Sensibilidade Profunda Move-se o hlux para cima e para baixo, paciente com olhos fechados
pede-se para onde estar o dedo.
Sensibilidade Vibratria - Com diapaso em salincia ssea. crista ilaca Antero - externo; na
tbia e no malolo lateral
E. COORDENAO: pede se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho contra
lateral, e deslize. Leso cerebelar passa do joelho.

6. SINAIS MENNGEOS:
Mobilidade da Nuca: Sinal de Brudzinski Positivo: flexo de quadris e coxo na flexo da
nuca.
Sinal de Kernig Psitivo: perna e coxa fletida, extenso rpida da perna com dor
bilateral.

Cefalias:
Primrias: a cefalia o problema inicial. Tem uma histria clnica rica com exame fsico
normal, ausncia total de uma outra doena subjacente.
ENXAQUECA: sua prevalncia maior se d at a puberdade e mais em mulheres. Com
distribuio familiar, desencadeadas por caf, chocolate, queijos, ritmos de sono alterado.
Existe a teoria vascular (diz que acontece uma vasodilatao sbita), a neurognica (baseada na
serotonina).
Com aura: chamada de clssica, geralmente unilateral (alternante), latejante, com fotoe fono
fobia, nuseas e vmitos, piora com atividade fsica. Crises com durao de 4 at 72horas e
epsdios recorrentes.
Sem aura: mais comum, igual outra mas sem os sintomas premonitrios.
CEFALIA TENSIONAL: a cefalia mais comum de todas, acontece mais na segunda e
quarta dcadas de vida, atingindo 90% das mulheres e 70% dos homens.
uma dor em presso, de leve a moderada, bilateral, como foto e fono fobia pouco constantes e
nunca juntas, poucas nuseas e vmitos associados. Causada provavelmente por uma
deficincia de produo de somatostatina C no ocorrendo regenerao muscular dos vasos
endoteliais?
Episdicas: mais em pacientes ansiosos, duram menos de 15 dias por ms ou 180 dias por
ano.
Crnicas: mais em pacientes deprimidos. Tem durao maior que as episdicas.
CEFALIA EM SALVA: unilateral, de alta intensidade, com irradiao supra orbital,
orbital, com durao de aproximadamente 15-180 minutos, podendo ocorrer de 1 a 8 episdios
dirios. Acompanha hiperemia conjuntival e secreo nasal, com caractersticas histamnicas.
Prejudicada em tabagistas e alcoolistas pesados, principalmente homens. Sua fisiologia pode
ser explicada por alteraes no ritmo circadiano e por dimunies peridicas na PaO2.
Secundrias: relacionadas a problemas adjacentes como:
Febre
Hs: mais em regio occipital
Sinusite aguda: regio frontal e supre orbital
Arterite de clulas gigantes: enrijecimento da artria temporal, com dor `a palpao
Medicaes: vasoldilatadores com nitratos, bloqueadores do canal de clcio,
antibiticos.
Meningites: acompanhada de vmitos em jato e rigidez de nuca, com febre altssima.
AVCs: cefalia

Adequada investigao e requerimento de exames complementares:

Quando sintoma no responde ao tratamento

Com incio abrupto, acordando paciente a noite
Mudanas no padro da dor
Traumatismos.

SEMIOLOGIA ENDOCRINOLGICA
As manifestaes do sistema endcrino costumam afetar o organismo como um todo. O
controle do sistema endcrino feito pelos ncleos hipotalmicos que secretam substncias
inibidoras ou estimuladoras da hipfise.
HIPOTLAMO:
Centro de controle das informaes e do ritmo e secreo das glndulas

TRH: hormnio liberador do TSh e da Prolactina

GnRH: hormnio liberador de FSH e LH

Dopamina: inibodor da prolactina

GHIH: hormnio inibidor do GH

CRH:hormnio liberador de ACTH

GhRH: hormnio liberador de GH

PRF: fator liberador de prolactina

HIPFISE
Apesar de ser extremamente protegida acometida por vrias patologias. A adenohipfise
controla a maioria das outras glndulas do organismo. A neurohipfise armazena as
substncias produzidas nos ncleos supra-pticos e para ventriculares do hipotlamo (ocitocina
e ADH), mas no produz hormnios.

HIPFISE

MSH

Pele : melanina

TSH

Tireide: T3 e T4

GH/TSH

ACTH

LH

FSH

Ossos e msculos

Crtex adrenal

PRL

Testculos: testosterona e espermatognese

Ovrios: estrognio e progesterona

Mamas: leite

Obs: a prolactina costuma ser um hormnio que facilmente d problemas, pois no tem um
fator estimulante eficaz. A dopamina o seu fator de inibio. A funo fisiolgica da
prolactina estimular a produo de leite em gestantes e em mulheres que amamentam.
As sndromes da hipfise compreendem alteraes:

Do crescimento: nanismo, gigantismo, acromegalia

Do desenvolvimento: puberdade precoce ou atrasada, infantilismo genital.

Do apetite e do peso: obesidade e anorexia nervosa

Galactorria ou falta de lactao (ps-parto - Sheehan, necrose hipofisria)
Polidipsia e poliria (diabetes insipidus hipotalmica).

Principais leses associadas com o hipopituitarismo:

Tumores hipofisrios: cromfobos, eosinoflicos, basfilos

Tumores na regio hipotalmica e haste hipofisria: craniofaringiomas, meningiomas,
metstases, gliomas hipotalmicos e de quiasma, hamartomas
Granulomas: sarcoidose, tuberculose, histiocitose, sfilis
Infarto: necrose hipofisria ps-parto (Sndrome de Sheehan), apoplexia pituitria,
infarto em tumor.
Idioptica: principalmente defeitos hormonais isolados, possivelmente deficincia
hipotalmica, fibrose de causa desconhecida.
Miscelnia: hemocromatose, mal formaes vasculares, traumas ou fraturas do crnio,
iatrogenias ( cirurgia ou radioterapia)

ADRENAIS:

Zona glomerular: mineralcorticides (aldosterona)

Zona medular: catecolaminas

Zona fasciculada: glicocorticides (hidrocortisona e cortisol)

Zona reticular: esterides sexuais

O aumento da aldosterona provoca hipertenso arterial e hipopotassemia (causa fraqueza

muscular, adinamia, cimbras e parestesias).
Obs: Em geral, todas as doenas endcrinas costumam ocorrer mais em mulheres. H duas
doenas que so um pouco mais prevalentes em homens: acromegalia e felcromocitoma.

Acantose Nigricans: espessamento da pele devido a nveis altos de insulina, resistncia

insulina, geralmente em pacientes obesos.

Addison: a insuficincia suprarrenal crnica, reduo na produo de glico e

mineralcorticides: hipocortisolemia. Pode ser causada por destruio das adrenais. As
causas mais comuns so: doena auto-imune, tuberculose e blastomicose.
Paralelamente ocorre aumento na produo de MSH, que estimula os melancitos,
ocorre ento hiperpigmentao, observar as zonas de mucosa e na raiz dos clios.

A AIDS possui uma srie de doenas associadas que tambm podem atingir as adrenais.
Ex: granulomas (tuberculose), citomegalovrus e outras doenas que podem destruir o
parnquima da suprarrenal.
A crise addsoniana costuma ocorrer depois de uma cirurgia, hemorragias, diarria. Para que
ocorra a Doena de Addisson as duas adrenais devem estar comprometidas (95%).
Observar se h hiperpigmentao em cicatrizes, mamilos, palma das mos.
Sinais e sintomas da Doena de Addison:

astenia e fatigabilidade (100%)

perda de peso (100%)
hiperpigmentao (d ACTH para tentar estimular a adrenal = d MSH) (94%)
anorexia (90%)
vmitos (84%)
nuseas (81%)
dores abdominais (32%)
contipao intestinal (23%)
diarria (21%)
fome de sal (19%)
dores musculares (16%)
crise addsoniana aguda (90%)

Alopcia: ocorre no hipoparatireoidismo, deficincia de zinco, hipotireoidismo,

Cushing, hiperplasia Adrenal (andrognica)

Acromegalia: decorre da produo aumentada de GH durante a vida adulta, geralmente

por tumor hipofisrio. As alteraes presentes na acromegalia levam muito tempo para
se estabelecerem (15 a 20 anos) e por isso as pessoas s vezes no notam a diferena.
Em geral, as mulheres descobrem cerca de 10 anos antes que os homens, pois do mais
importncia s alteraes nas feies faciais. um diagnstico muitas vezes feito
pelos dentistas, pois os pacientes apresentam progmatismo (crescimento mandibular),
dentes afastados, hipertrofia da lngua, dificuldade de ocluso dos dentes.
O sintoma pelo qual os pacientes mais procuram auxlio mdico a artralgia, causada
pela desestruturao do esqueleto. A atrofia muscular um dos sintomas mais tardios.
Podem ocorrer tambm parestesias.
Ocorre aumento das extremidades, por isso vlido perguntar sobre anis, relgios e
pulseiras que deixaram de servir. Dedos em salsicha.
Ocorre tambm trax em barril, pelo aumento das cartilagens costais, apnia do sono.
Ocorre crescimento das partes moles: lngua, nariz, orelhas, discos intervertebrais.
Os pacientes com acromegalia apresentam hipertenso arterial, que permanece mesmo
aps a cura da acromegalia.
Alteraes visuais ocorrem porque o tumor pode comprimir o quiasma ptico.
A impotncia sexual pode ser um dos primeiros sintomas nos homens se o tumor estiver
comprimindo estruturas prximas hipfise.
A cefalia freqente e pode ocorrer por ao da massa do tumor (compresso) ou
efeito vascular direto do GH.
Visceromegalia universal
Amenorria, diminuio da libido, disfuno ertil
Hipoespermia
Voz rouca ou arrastada (espessamento das cordas vocais)
Pele oleosa e espessada, sudorese excessiva.
DM/intolerncia a glicose, hipercalcemia
Apresentam maiores riscos para: Neoplasias malignas de clon, tireide, mama esfago
e estmago.

Sinais e sintomas da acromegalia (% dos pacientes que apresentam):

aumento das partes moles: 100%

cefalia: 64%
impotncia: 58%
sudorese e seborria na face: 50%
parestesia: 48%
artralgia: 42%
irregularidade menstrual: 40%
alterao do campo visual: 40%
galactorria: 38%
diabetes mellitus: 34%
hipertenso arterial: 26%
bcio: 14%

Amenorria:
Primria: atraso na maturao ssea com baixa estatura. Ex: S. Turner (ovrios em fita,
no funcionantes, insuficincia ovariana primria).

Secundria: radioterapia, curetagem, sinquias (aderncia de paredes Ex.: Doena

inflamatria plvica)
Fisiolgica: gravidez, lactao e menopausa.
Alteraes Anatmicas: fuso labial, agenesia vaginal, hmen imprfuro.
Causas centrais: stress, desnurio, exerccios, anorexia nervosa.
Anovulao cnica: Ovrios Policsticos: geralmente em obesas, com hirsutismo.

Bcio: o aumento de volume da glndula, que pode ser difuso ou nodular.

Pode ter provas da funo normais. Devem-se avaliar alteraes da funo da
glndula. Pode ser endmica: por deficincia de iodo ou por substncias
bociognicas. Pelo efeito de massa o paciente pode referir dispnia, disfagia:
compresso da traquia e ou esfago. Avaliar se est invadindo o trax. Zonas
endmicas: mais de 10% da populao tem bcio, comum em regies longe do
mar. Podem levar a hipo ou hipertireoidismo. Tem pior prognstico em
homens.

Clcio (controle da Calcemia):

Hiperparatireoidismo:
Anorexia, nuseas, vmitos, constipao, dor abdominal, emagrecimento, pancreatite
aguda.
Hipertenso, intervalo QP deturpado.
Queratite em banda=clcio depositado na crnea e hipercalcemia, dores sseas.
Complicaes: bradicardia sinusal, aumento do bloqueio cardaco, arritmia cardaca,
pancreatite.

Hipoparatireoidismo:
Geralmente estabelecido ps-cirurgia para retirada da tireide.
Ocorre arritmia, tetania precedida de parestesias, cimbras e dormncias.
Alta excitabilidade muscular
Alopcia cabelos secos, unhas frgeis, catarata.
Sinal de Chvoster: percusso na frente do pavilho auditivo (sada do nervo facial da
partida) causa contratura da hemi-face e lbio superior (nervo facial).
Sinal de Trouseau: com a inflao do manguito, aumenta a presso sistlica e o membro
se contrai como uma garra (no incio, o paciente refere cibras espasmo
carpopdico).

Cushing: uma hipersecreo de glicocorticides (hipercortisolemia, produo

excessiva) podendo ocorrer em 4 situaes:
tumor hipofisrio: ACTH : cortisol = Doena de Cushing
tumor em tronco mdio: hormnio ACTH smile: hiperplasia adrenal = Sndrome de
Cushing
tumor de adrenal: glicocorticides = Cushing adrenal

uso prolongado de corticides = Cushing iatrognico

uso crnico de antidepressivos podem simular Sndrome de Cushing.

Essa sndrome se caracteriza por:

fscies em lua cheia: arredondada, vermelha, com acne e hirsutismo.

A disposio de gordura centrpeta, na transio crvico-torcica posterior: giba
A pele mais fina.
Hipertrofia muscular de braos e pernas.
Resistncia insulina: pode ocorrer diabetes, comum haver hipertenso arterial.
Presena de equimoses, facilidade de sangramento.
Alteraes psiquitricas desde depresso at quadros psicticos.
Nas crianas ocorre atraso do crescimento.

Sinais e sintomas de Cushing (%):

obesidade central (95%)

hipertenso (80%)
glicosria e pouca tolerncia glicose (80%)
disfuno sexual e menstrual (16%)
hirsutismo e acne (12%)
estrias (abdome e raiz dos membros) (67%)
debilidade (65%)
osteoporose (55%)
tendncia a equimoses e hematomas (55%)
alteraes psquicas (50%)
poliria (46%)
edema (46%)
alteraes oculares (46%)

Diabetes Insipidus Central: faz parte das hiposecrees hipofisirias. Causada por
secreo deficiente de ADH. Ocorre por leso dos ncleos supra-ptico e
paraventriculares. Os rins ficam incapazes de concentrar urina. Aparece poliria, sede
(pacientes tem preferncia por gua gelada). importante diferenciar DI hipotalmico
de DI nefrognico e da polidipsia psicognica. Na criana se verifica enurese. No EQU
verifica-se densidade baixa da urina.

Diabetes Mellitus:
Queixas freqentes: poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, feridas que no
cicatrizam, casos na famlia.
Exame fsico: medida da PA em diferentes posies verificando diferena de 10mmHg,
uso de monofilamento, diapaso.
Sinal patognomnico: acantose nigricans.
importante avaliar os pontos onde o paciente aplica insulina, pois nesses locais podem
existir: ndulos, atrofias, hipertrofias, depresses, etc. Evitar que isso acontea,
fazendo uso de insulina purificada e rodzios dos locais de aplicao.

Fundo de olho diabtico: retinopatia diabtica (proliferativa); exsudatos, hemorragias e

microaneurismas (irreversveis). A perda de viso demora mais a aparecer. Quando
ocorre descolamento de retina e atinge a mcula irreversvel. Ocorre glaucoma e
catarata.
P diabtico: procurar unhas distrficas ou espessadas, ausncia de plos, ulceraes
(comuns em zonas de presso: mal perfurante plantar), hiperceratose (importante
fechar a porta de entrada de infeces).

P em risco: dores, cimbras, parestesias, sensao de queimao, palidez e frieza,

deformidades, perda do arco, rachaduras, rubor, cianose, pele seca, ausncia de suor, unhas
atrficas, dedos em garra. Reflexos e pulsos ausentes ou diminudos.

P isqumico: pele fina e fria.

P neuroptico: dedos em garra, p quente e rosado.
Palpao de pulsos, avaliar os reflexos.
Pesquisar: fungos (balanocostites, vulvovaginites de repetio), impetigo e intertrigos.
Pesquisar sensibilidade e propiocepo, vibratria.
Complicaes crnicas: Macroangiopatia (coronria, cerebral, perifrica, claudicao
intermitente)

Neuropatia (polineuropatia simtrica distal (perda sbita de viso amiotrofia

de nervo femoral), focal, autonmica, anestesia)
Microangiopatia (nefropatia, vasculopatia, retinopatia).

Osteopatia de Charcot: aumenta a largura do p, dedo em garra, hlux

valgo, formao de lcera pelo uso de sapatos apertados. Sinal da
Prece: fibrose em articulaes.

Diabetes tipo II: o mais comum, ligado obesidade. A insulina no consegue agir nos
tecidos mais perifricos (adiposo, muscular). Perda da fase inicial da produo de insulina, que
leva a reduo da inibio da produo de glicose pelo fgado, aumento dos picos
hiperglicmicos. Condies associadas resistncia insulina: hiperinsulinemia, obesidade,
aterosclerose, dislipidemias.

Galactorria (hipersecreo hipofisiria): produo aumentada de prolactina. Muito

mais comum em mulheres, mas pode ocorrer em homens. A produo aumentada da
prolactina tambm leva amenorria.

Gigantismo (hiper secreo hipofisiria): secreo aumentada de hormnio do

crescimento (GH) durante a infncia. A estatura elevada, a velocidade de
crescimento elevada e a curva do crescimento muito alm do normal. Geralmente
causada por tumor hipofisrio.

Ginecomastia:
Pode ser uni ou bilateral

Dolorosa ou no
Fisiolgica: neonatal, puberal e senil.

Hipoglicemia:

Trade de Wipple: glicemia menor que 55 em homens e 45 em mulheres

Sinais e sintomas tpicos
Alvio ps ingesta de glicose.

Nanismo: hipofisirio por hiposecreo hipofisiria (deficincia de

hormnio somatotrfico (GH) em crianas). As causas primrias
geralmente so decorrentes de problemas no parto, asfixia perinatal ou
Apgar baixo. Nos recm nascidos caracteriza-se por microgenitlia e
hipoglicemia. O crescimento proporcional, combinam a fscies
infantil e a obesidade de tronco, lembrando os querubins. O GH inibe
a ao da insulina, diabetognico, sua falta leva hipoglicemia. As
causas secundrias so em geral tumores e traumas cerebrais.

Pode ser de causa gentica como o Acondroplsico ou ainda congnito como na Sndrome de
Turner.

Obesidade:

Fisiologia do ganho de peso:

Ingesta de energia Gasto de energia
- Dieta

- exerccios

Fatores de controle

- gentico

- metabolismo basal
- termognese
A obesidade pode comear na 1 infncia e desde o nascimento (bebs de mes diabticas).
importante descrever a histria da obesidade e a histria familiar do paciente.
A obesidade pode ser uniforme ou centrpeta, isso determinado pela relao cinturaquadril (cicatriz umbilical e cristas ilacas) RCQ.

Mulheres: obesidade ginecide = quadris e coxa

Homens: obesidade andride = abdmen

A obesidade determinada pelo ndice de massa corporal do paciente, por isso preciso peslo e medi-lo.

IMC = peso (Kg)

altura (m )
Normal: 18,5 a 24,9

Sobrepeso: 25 a 29,9 Obesidade: acima de 30

Puberdade Atrasada: (hipogonadismo): a causa endcrina o

hipogonadismo hipogonadotrfico. Pode ser problema no hipotlamo
(baixa produo de hormnio liberador de FSH e LH GnRH). Nestes
casos as taxas de FSH e LH so muito baixas. Quando o problema no
est no hipotlamo nem na hipfise (origem no endcrina) o
hipogonadismo hipergonadotrfico, os problemas so gonadais. Palato
em ogiva, pernas maiores que a parte superior do tronco, ginecomastia
no homem, na mulher implantao mais baixa das orelhas, baixa
estatura, mau formaes congnitas cardiovasculares, giba,
hipertelorismo mamrio. S.Klinefelter e Turner.

Sndrome de Sheehan (pan-hipohipofisiarismo): Acontece aps partos complicados

onde h intensa hemorragia, o que pode levar isquemia da hipfise (infarto pituitrio/
60 70% dos casos). Os primeiros sinais aparecem logo aps o parto: amenorria,
agalactia (pela falta de prolactina). So mulheres que no conseguem amamentar seus
bebs. Os sinais mais tardios ocorrem de 15 a 20 anos aps o parto: a falta de GH
raramente percebida, a falta de LH e FSH levam amenorria (encarada pelas
pacientes como menopausa precoce), a falta de TSH leva a um hipotireoidismo central,
a falta de ACTH a mais tardia, a mais grave e a que geralmente leva ao diagnstico.
A paciente, pela insuficincia adrenal, faz hipotenso, entra em choque, e se no for
feito um diagnstico rpido, pode evoluir para morte. Na anamnese muito importante
investigar como foram os partos da paciente, se houve complicaes, hemorragias, etc.

A sndrome de Sheehan acomete 65% de mulheres e 35% de homens, idade mdia de maior
incidncia 41 anos, mais comum que a falta de apenas 1 hormnio. No homem causa
impotncia, reduo do volume testicular, oligospermia, distrbios psicolgicos.
Caractersticas das mulheres com sndrome de Sheehan:

Fscies caracterstica: cara de palhao (descorada)

Peles secas, plidas, com rugas ao redor da boca (falta de estrognio)
Depresso, cansao, adinamia, indisposio.
Dificuldade de concentrao
Perda de plos axilares e pubianos (andrognios)
Pode haver atrofia mamria, flacidez mamria.
Atrofia vaginal, dificuldade em manter relaes sexuais.
Distrbios psicolgicos
Perda da libido

Tireide:

Durante a inspeo da tireide possvel notar o aparecimento de ndulos na glndula,

principalmente unilaterais e a presena de bcio. So mais visualizados quando o paciente
engole. A palpao melhor quando feita por trs do paciente.
Ao palpar a tireide importante descrever: Descrever tamanho em polpas digitais

tamanho e simetria: em polpas digitais

consistncia: normal elstica; bem firme pode indicar tireoidite.
Mobilidade: aderncia mau sinal
superfcie regular ou no (ndulos)
sensibilidade: no muito importante, pois em 94% dos casos a tireide no di.
Existem apenas dois situaes em que ocorre dor: tireoidite aguda ou subaguda.

Algumas leses benignas podem causar ndulos: adenoma da tireide, adenoma de

paratireide, aneurisma, bcio multinodular, cisto de ducto tireoglosso, cisto de tireide ou
paratireide, broncocele, fibrose local, tireoidite, laringoceles, higroma, etc.
Hipotireoidismo:
Mais comum em mulheres. O hipotireoidismo pode acontecer intra-tero ou nos primeiros anos
de vida: filhos de mes com hipotireoidismo, bebs com hipotireoidismo, bebs sem tireide.
determinado pelo teste do pezinho. Os hormnios tireideos so necessrios para a maturao
do SNC, sua falta pode levar ao dficit mental severo, dficit neuro-psicomotor se no tratado,
o beb comea a falar e andar tardiamente. Presena de macroglossia e hrnia umbilical. Leva a
baixa estatura, sonolncia. Antigamente esse quadro era chamado de cretinismo.
Sintomas

fadiga, letargia, sonolncia.

intolerncia ao frio
constipao intestinal
sudorese reduzida
parestesias, cimbras musculares.
audio diminuda
ansiedade, nervosismo.
lentido mental

Sinais

lentido de movimento
pele seca e fria, cor palha amarelada, pele descamativa, cabelos speros, ressecados,
quebradios, alopcia ou rarefao dos cabelos.
bradicardia
reflexos tendinosos profundos retardados
rouquido
aumento de peso, obesidade.
Palidez, edema de mos e ps, fossa supraclavicular tambm ocupada por edema.
hipertenso arterial, hipercolesterolemia e anemia.
madarose: perda da parte externa das sobrancelhas

fscies mixedematosa: fisionomia aptica, pele infiltrada, bolsas subpalpebrais,

enoftalmia, macroglossia, edema periorbitrio

Hipertireoidismo:
de instalao mais rpida que o hipotireoidismo. Mais comum e mulheres. (7:1).
As trs causas mais comuns de hipertireoidismo so:

doena de Basedow-Graves (bcio difuso)

doena de Plimmer (bcio uninodular txico)
bcio multinodular txico

Sintomas
nervosismo, intranqilidade, agitao.
sudorese, palpitaes em repouso.
hipersensibilidade ao calor
astenia, perda de peso, aumento do apetite, debilidade muscular.
sede exagerada, pele quente e mida.
dispnia, diarria.
sintomas oculares: exoftalmia- o olho fica mais exposto porque a plpebra no se fecha
adequadamente, pode levar conjuntivite, lacrimejamento, hiperemia, dor, dificuldade
de movimentao do olho, fotofobia. Pode ser unilateral.
cabelo oleoso, queda de cabelo, cabelos brancos mais precocemente.
edema de MMII

Sinais

taquicardia
bcio (Basedow-Graves)
tremores de extremidades
oniclise: descolamento de unhas do leito ungueal (unhas de Plummer)
fibrilao atrial
hepatoesplenomegalia
eritema palmar (vasodilatao perifrica)
sopros e frmitos na tireide (pelo aumento da vascularizao)
ginecomastia

OBS.: Doena de Basedow-Graves: uma das formas mais comuns de hipertireoidismo. uma
doena auto-imune, os anticorpos esto dirigidos contra os receptores de TSH dos tirecitos.
Sndrome: bcio difuso, alteraes vasculares, exoftalmia, sintomas decorrentes dos altos
nveis de T3 e T4 circulantes.

Sndrome adrenogenital (alteraes nos esterides sexuais-adrenal): a

hipersecreo de andrognios. Em crianas pode acelerar o crescimento e determinar
baixa estatura, gera pseudopuberdade precoce isossexual em meninos e heterossexual
em meninas. Na mulher adulta provoca virilismo: amenorria atrofia mamria,
calvcie ou entradas, acne, hipertrofia de massa muscular nos membros, hipertrofia
do clitris, hirsutismo (plos mais grossos e escuros, de distribuio anormal, como
por exemplo, entre os seios, regio paraumbilical, entre as coxas), engrossamento da
voz. No homem adulto no provoca alteraes.

Sndrome plurimetablica: obesidade central, gordura intra-abdominal e panculo

adiposo. Relacionada a aumento de risco de AVC, doenas cardiovasculares (doena
coronariana, HAS) e osteoarticulares, CA de intestino e de mama, distrbios
menstruais, diabetes tipo II, gota, litase biliar, distrbios respiratrios (apnia do
sono), aneurismas, intolerncia glicose (insuficincia vascular perifrica). Impacto
psicolgico: isolamento social, diminuio da vida sexual, depresso.

DOENAS DO APARELHO CARDACO:

Estratigrafia do precrdio:
1. Pericrdio: saco com 2 finas camadas: 1 camada coladaao msculo cardacoa
visceral e outra mais externa a parietal que contm lquido em seu interior.
Funes: ncora cardaca
proteo do corao contra agresses externas como por exemplo vrus bactrias
traumatismos em geral (facadas) processos metablicos (insuficincia renal no h excreo de
uria, creatinina e outras substncias nitrogenadas que se acumulam e h irritao do
pericrdio)
Obs: Agresses ao saco pericrdico podem causar inflamao fazendo com que ao ocorrer a
sstole e a distole as superfcies pericrdicas se atritem o que causa extrema dor .
2. Coronrias
3. Miocrdio
4. Endocrdio/ vlvulas
1. PERICARDITES:
Conceito: qualquer processo infeccioso ou inflamatrio que acomete o pericrdio
Sintomas:
Dor: localizao : restrita ao trax, porm pode Ter a mesma irradiao do IAM.

Tipo: em queimao ou ardncia, ventilatrio-dependente

Alvio: utilizao de antiinflamatrios (AAS) ; posio antlgica : paciente sentado

Piora: em decbito dorsal porque o lquido pericrdico escorre para a poro posterior do
pericrdio e os folhetos anteriores se atritam diretamente, com a deglutio e movimentos
torcicos.
Etiologia:
virose
tuberculose (TBC)
insuficincia renal (aumento da uria e creatinina pericardite urmica)
neoplasia de pulmo ou mediastino
traumatismos
complicaes do IAM (devido ao efeito txico e aos processos inflamatrios dos produtos do
IAM)
Conseqncias:
tamponamento cardaco
choque por diminuio do DC
congesto venosa pulmonar
Diagnstico:
alteraes em ECG semelhantes as das coronariopatias porm sem alteraes enzimticas
ultrassom: melhor exame para avaliar pericardite.
2.CORONARIOPATIAS:
maior causa de morte no mundo.
Aterosclerose:
deposio de gorduras (ateromas) nas paredes internas das artrias que so revestidos por
endotlio, provocando uma reao inflamatria envolvendo fagocitose e diminuindo a luz da
coronria. Torna-se perigosa no momento que obstrui mais de 70% da luz do vaso. Processo
normal de envelhecimento e enrijecimento das artrias. Pode ocorrer em idosos, diabticos e
hipertensos.
Fatores de Risco Coronariano:

obesidade
sedentarismo
dislipidemia: aumento de colesterol e triglicerdeos (LDL e TG)
ACO (anticoncepcional oral)
Tabagismo
Faixa etria (Pacientes antes da menopausa esto mais protegidas das coronariopatias).
Hereditariedade (predisposio gentica)
Estresse (descarga de adrenalina causa sobrecarga cardaca)
HAS
DM
ECG alterado

Cardiapatias isqumicas:
Conceito:
um sofrimento do msculo cardaco devido diminuio na taxa
de O
2

oferecida. Pode ser chamada de miocardiopatia isqumica quando a doena crnica e ocorre
insuficincia muscular progressiva. As artrias coronrias so responsveis por levar O
2

para as fibras miocrdicas. Grande parte das cardiopatias isqumicas s

o secundrias a problemas na rvore coronariana. Tudo que pode dificultar a chegada de
sangue s fibras musculares do corao chama-se cardiopatia isqumica.
Incidncia/Prevalncia: A C.I. tem alta prevalncia na populao, apesar do grande avano
tecnolgico na rea da cardiologia. Por isso, o importante a preveno. As doenas
cardiocirculatrias (incluindo AVCs) so as de maior mortalidade. Grandes investimentos so
feitos no tratamento da C.I. mas poucos no diagnstico precoce.
Evoluo da C.I.: os pacientes podem ser assintomticos e at ter morte sbita. A pessoa pode
estar levando uma vida normal e ter uma doena coronariana gravssima e nem saber. A morte
sbita pode ser a primeira e nica manifestao de C.I.. Outras manifestaes so: palpitaes
(arritmias), dor, manifestaes de insuficincia cardaca esquerda (dispnia noturna). Em torno
de 30% a 40% dos pacientes que infartam tem morte sbita. Por isso importante valorizar
toda a sintomatologia trazida pelos pacientes, inclusive quadros atpicos.
Causas/Classificao:

A CI pode ser obstrutiva (aterosclerose) ou no-obstrutiva (ex.: tortuosidade de coronariana,

espasmo coronariano, hipertrofia de VE, miocardiopatia, sepsis) Essas causas podem estar s
ou combinadas.

A CI uma patologia que atinge as coronrias, pode manifestar-se de forma aguda ou crnica.
manifestao aguda: IAM ou morte sbita.
manifestao crnica: angina.
Os pacientes com diabetes podem apresentar a doena sem sintomatologia (IAM silencioso) e
manifestaes difusas nas coronrias.
A aterosclerose um processo de obstruo (placa de ateroma) na ntima dos vasos em direo
luz. A placa de ateroma composta de fibrcitos, gordura etc. O que diferencia esse processo
a velocidade de envelhecimento dos vasos.
A velocidade de formao dessa placa de ateroma varivel, pode levar anos para a obstruo
chegar a 50% e alguns minutos para atingir 100%.

A CI reflete uma insuficincia coronariana que reflete o desequilbrio entre a oferta e o

consumo de O2. A presso do sangue contra o endotlio vascular abaulado aumenta e isso
diminui a oferta de sangue no fim do vaso.

Antigamente achava-se que a placa de ateroma crescia at obstruir totalmente o vaso, cessando
a circulao e causando o infarto. Hoje se sabe que no isso que acontece. Na verdade, essa
placa de ateroma vai crescendo e comea a consumir O2 para seu metabolismo prprio. O
endotlio vascular vai tornando-se mais fino e a presso sobre ele vai aumentando, at que o
vaso rompe. Com isso ocorre um processo de agregao plaquetria que leva a formao de um
trombo que obstrui o vaso (trombose).
Classificao da angina: (diferentes manifestaes clnicas da CI)
Dor da angina: desencadeada por esforos ou depois da ingesta exagerada de alimentos, aps
evolui para mdios esforos at ter-la em repouso, tem evoluo gradual, no paroxstica (tem
incio, fase de ascenso e plat e fim, no de incio sbito), retroesternal, opressiva, pode ser
tambm dilacerante ou ardente, de forte intensidade, que se manifesta aos esforos ou em
repouso em reposta ao estresse. de curta durao (15 a 30min) e alivia ao repouso e com o
uso de vasodilatador sublingual (nitratos).
Local sede e irradiao: Limites topogrficos devido origem embriolgica. A dor no corre
de um lugar ao outro ela aparece isolada nos pontos de irradiao.
parede anterior do trax (frcula)
MMSS total ou parcialmente, se acometer parcialmente esperada na regio medial, cubital
Posterior aos pavilhes auriculares (no se espera no pavilho auricular)
Parte posterior do trax (inter-escapular, dor transfigurante)

 Pescoo (regio anterior e lateral ; no se espera na regio posterior)

Arcada dentria inferior (limite inferior da mandbula, soalho da boca, tronco da lngua)
Epigstrio (devido isquemia da parede inferior do corao, zona de irrigao da coronria
direita)
Angina Estvel:
a clssica. A dor dura de 5 a 10 minutos. Nos ltimos 3 meses no houve mudana na
intensidade ou na freqncia da dor frente aos mesmos esforos (caractersticas da dor
constante). Melhora com nitratos. No fica dor residual depois de passada. preciso atentar por
que o paciente pode acostumar-se com a doena e diminuir os esforos, a pensa que a dor no
piorou. Corresponde a um comprometimento de cerca de 70% da coronria. Paciente conhece
quantidade de esforo que desencadeia a dor.
Angina Instvel:
nos ltimos 3 meses houve mudana na intensidade e freqncia da dor frente aos mesmos
esforos. preciso investigar imediatamente: cateterismo, cintilografia miocrdica,
anticoagulograma. No pedir eletro de esforo. Dor dura mais tempo, mais intensa, aparece em
repouso, sem alvio com o uso de nitrato sublingual, mais freqente. Grau de isquemia mais
severo. Exame fsico pode estar normal, alteraes no ECG de repouso durante a dor, prinfarto, mdico precisa evitar o infarto com medicao, hospitalizao.
Angina de incio recente:
os sintomas aparecem a menos de 3 meses e evoluem rapidamente. Indica gravidade. mais
raro aparecer em idosos. Comum em pessoas de 35 45 anos.
Angina Prinz-Metal:
est relacionado ao vaso espasmo coronariano, que pode ocorrer em coronria normal ou em
leso coronariana prvia. recorrente. O paciente realiza esforos e no sente nada. noite
surge uma dor intensa que acorda o paciente. Isso acontece porque as catecolaminas so
liberadas tardiamente, aumentando o trabalho cardaco e o consumo de O2, ou seja, o stress
orgnico acontece cerca de 6 horas aps o esforo fsico. No momento em que o paciente est
com dor o ECG estar alterado, quando a dor passa o ECG normaliza. Pode ser confundida com
sintomas gstricos (DRGE). indicado o teste teraputico: usar vasodilatador, se cessar a dor,
o problema coronariano. Tambm chamada angina de decbito.
Sndrome Intermediria ou Angina Pr-IAM
: a primeira impresso que se tem do paciente que ele est infartando, mas o quadro clnico
diferente. Os sintomas duram menos de 30 minutos a dor no to forte quanto a de um IAM.
No ECG no h necrose. Na dosagem laboratorial das enzimas sricas, estas no esto muito
elevadas.
Infarto Agudo do Miocrdio (IAM):
ocorre isquemia, leso e necrose. Os sintomas duram mais de 30 minutos, dor forte e
duradoura, taquicardia. Apresenta necrose (onda Q), as enzimas esto bem alteradas. Sensao

de morte iminente, dor em opresso, peso, constritiva, sem relao com o esforo, sem alvio
com nitrato. Paciente agitado, ansioso, plido, sudortico, dispnico, nuseas e vmitos
presentes, arritmias. Variaes da PA podendo ter hipotenso e choque. obstruo completa das
coronrias, falncia aguda do miocrdio com vaso constrio generalizada. Ao longo dos anos
se forma uma placa aterosclertica na parede da artria e por alguns mecanismos possveis se
forma um cogulo de sangue e este termina o processo de obstruo. Neste momento, ocorre
ocluso completa do vaso chamado IAM (necrose do miocrdio) um processo irreversvel com
quadro muito mais severo do que o de angina . A dor muito intensa, prolongada,
acompanhada por nuseas e v6omitos, sudorese fria, tonturas, sncope por diminuio do dbito
cardaco. No alivia com medicamentos sublinguais, s com fortes analgsicos.
Caractersticas da dor

-Tpica: dor retroesternal (precordial), de intensidade varivel (leve, moderada, intensa), em

aperto ou em ardncia, pode aparecer aos esforos ou no repouso, melhora com repouso ou
medicaes sublinguais, irradia para a frcula, pescoo, ombro, MS esquerdo, dedos
(dormncia nas mos).

-Atpica: dor no queixo, dor de dente, dor epigstrica, com nuseas e vmitos, dor no ombro,
dor torcica baixa ou abdominal. importante valorizar esses quadros, principalmente em
pacientes com fatores de risco.
Diagnstico Diferencial: A investigao dos padres da dor deve ser muito criteriosa. Uma
dor precordial bem localizada em um ponto especfico provavelmente no tem origem
coronariana. provvel que seja osteocondrite, Sndrome de Tietze; osteocondrite um
processo inflamatrio no infeccioso que ocorre entre as costelas e o esterno, a dor de incio
sbito e piora com a presso no local. Quando a dor ocorre com a movimentao do tronco e
com a palpao da rea esta deve ser de origem muscular. Uma dor em ardncia que surge ou
que piora quando o paciente se deita pode at ter origem coronariana mas deve-se avaliar a
possibilidade de refluxo gastroesofgico (depois da ingesto de determinados alimentos).
Origem psicognica: o paciente aponta para a regio do ictus por pensar que o corao fica
naquele ponto do lado esquerdo.
Investigao: A anamnese o mais importante nas CI; diferente a anamnese ambulatorial da
emergncia. Importante investigar a quanto tempo comeou a dor: 10 anos ou 3 meses? O seu
comportamento, irradiao, freqncia com que aparece, em que horrio ocorre, o que alivia, o
que piora, sua localizao. Avaliar os quadros tpicos e valorizar os quadros atpicos.
importante saber quais as atividades que o paciente realiza durante o dia, pois a origem de sua
dor pode estar em um exerccio repetitivo.
Fatores de Risco Coronariano: quando esses fatores aparecem juntos, os riscos se
multiplicam.
o

No modificveis:
Hereditariedade;
Sexo mais em homens que em mulheres antes da menopausa;

Idade mais em pessoas mais velhas.

Modificveis:
Hipertenso arterial;
Sedentarismo;
Obesidade;
Diabetes;
Dislipidemias;
Tabagismo;
cido srico;
ACO;
Stress.

Fatores Desencadeantes: Qualquer fator que leve sobrecarga cardaca ou seja:

aumento da freqncia cardaca

aumento do tnus cardaco
aumento da fora contrtil
Aumento do trabalho do corao e consequentemente h necessidade de maior regenerao.

Ex.: exerccios fsicos, stress, perodos ps-prandiais, frio (vasoconstrio do leito cutneo
aumenta a resistncia perifrica e causa vc coronoariana) e pode tambm ocorrer em repouso.
Tratamento:
A estreptoquinase via corrente sangnea uma moderna medicao de tratamento agudo
que vem sendo utilizada para reverter o quadro clnico de IAM; no atua destruindo a placa
aterosclertica, mas sim desfazendo o trombo (cogulo) permitindo que haja perfuso
sangnea.
Os nitratos atuam sobre as veias, fazendo vasodilatao. Assim, ocorre reteno do sangue
diminuindo o aporte de sangue para o corao e este passa a trabalhar com uma pr-carga
menor, ou seja, o corao trabalha com suas paredes mais relaxadas e consome menos
oxignio.
Exames para diferir sndrome intermediria de IAM e avaliar sofrimento miocrdico:
ECG
Exame sangneo para detectar TGO, lactato desidrogenase, creatinina quinase e
fosfoquinase.
HAS
Decorrente do excesso de liberao de catecolaminas endgenas (epinefrina / NE)
Predisposio gentica (mais comum e mais grave nos negros)
Estresse
Epinefrina e norepinefrina atuam ao nvel de musculatura lisa das artrias perifricas
provocando vasoconstrio, impondo uma sobrecarga ao esvaziamento do VE devido ao
aumento da resistncia perifrica. Atuam tambm sobre a musculatura cardaca, como o VE
tem uma camada muscular hipertrofiada, as catecolaminas fazem com que o msculo cardaco
se contraia com mais fora (aumento da fora de contrao e da freqncia cardaca).

OBS.: PAs > 160mmHg Pad> 85 mmHg

Sintomas:
cefalia occipital (diagnstico diferencial da musculatura da coluna cervical)
escotomas cintilantes
sensao de estar flutuando
sintomas de aumento da PIC (dor no globo ocular, sensao de tontura, zumbido nos ouvidos
e palpitao)
Manifestaes da HAS sobre o organismo
coronariopatias
hipertrofia do VE (leva a uma m oxigenao do miocrdio que pode causar angina sem
coronariopatia)
insuficincia renal
AVC: pode levar a hemiplegia, hemiparesia ou ser total
Cegueira (atua sobre os vasos da retina)
Arteriosclerose das cartidas (pode levar sncope)
Fatores coadjuvantes:

ACO
Sedentarismo
Ingesta de sal
Obesidade

Obs:
Fumo e colesterol no aumentam de modo significativo a PA, porm devem ser controlados
pois se associados HAS so fatores de maior risco para as coronariopatias.
3.MIOCARDIPATIAS:
comprometimento do msculo cardaco sem alteraes de coronrias, pericrdio e endocrdio.
Miocardiopatia Hipertrfica:
etiologia desconhecida
mais comum na rea negra e em pessoas que sobrecarregam demasiadamente o corao
como os estivadores e os atletas
crescimento do septo interventricular principalmente no lado esquerdo
causa de angina
faixa etria : 15 a 30 anos
Doena de Chagas: Miocardiopatia Dilatada
acomete o sistema eltrico e o sistema de conduo cardaco ( plexos nervosos)

 ocorre enfraquecimento do miocrdio devido a metablitos do T. cruzi, bem como

inflamao do msculo cardaco
leva a ICE e ICD concomitantemente
Miocardiopatia Alcolica:
degenerao das fibras cardacas que perdem a capacidade contrtil levando dilatao das
cmaras
Miocardite ou Miopericardite:
pode ser processo viral e agudo
em crianas podem ser decorrentes de infeces pulmonares que, por proximidade,
acometam, principalmente o pericrdio e logo aps se propaguem ao miocrdio, geralmente
so benignas e evoluem bem.
4.VALVULOPATIAS:
No causam dor, causam febrcula e IC, alteraes importantes em exame fsico so os sopros.
Febre reumtica:
causada por Streptococcus beta-hemolticos do grupo A, causam infeco respiratria alta.
Esta bactria induz o organismo a produzir anticorpos contra ela porm os anticorpos
tambm atacam o tecido conjuntivo do paciente (colagenose), produzindo reumatismo das
grandes articulaes (acomete uma de cada vez migra) e comprometendo as vlvulas
cardacas. A bactria fica confinada nas vlvulas superiores.

uma doena autolimitante e de quadro agudo, as alteraes articulares voltam ao normal sem
nenhum prejuzo, porm as vlvulas cardacas sofrem um processo de cicatrizao levando-as a
uma disfuno.. A longo prazo as valvulopatias podem levar a insufici6encia cardaca.
Acometem principalmente as vlvulas E.
reinfeco por beta-hemolticos causa uma leso valvular adicional.
Para prevenir recidiva aplica-se mensalmente penicilina benzatina.
faixa etria : entre 4 e 25 anos.
Insuficincia ou Estenose:

Acomete as vlvulas do lado esquerdo (mitral mais frequente e artica) A insuficincia da

tricspide pode ocorrer por aumento da presso retrgrada, causada pela ICE.
Endocardite Infecciosa:

 uma infeco do endocrdio que pode Ter como porta de entrada qualquer infeco prvia
em outro ponto do organismo acometendo pacientes com vlvulas previamente comprometidas.
Valvulopatias da febre reumtica fator predisponente endocardite bacteriana. A endocardite
pode acometer pacientes imunodeprimidos onde as vlvulas so normais (ex.: drogaditos).

O processo infeccioso se caracteriza por:

picos febris
anemia
insuficincia cardaca
prostao
alterao de ecocardiograma

5.INSUFICINCIA CARDACA:
uma dificuldade (falncia) do corao em manter sua funo, ou seja, a dificuldade do
corao de bombear a quantidade necessria de sangue para nutrir os tecidos num determinado
momento. Incapacidade para manter dbito cardaco com o volume adequado de sangue. Todas
as cardiopatias tendem a levar a uma IC, mas no necessariamente. um diagnstico
sindrmico: conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma patologia.
Fatores desencadeantes:
Infeces (aumenta o trabalho do organismo: aumenta o trabalho cardaco)
Abandono do Tratamento principal fator desencadeante
Etiologia:
A IC pode estar na dependncia de fatores extrnsecos ou intrnsecos.
Cardiopatia Isqumica: a diminuio da irrigao sangnea do msculo cardaco promove a
perda da contratilidade do mesmo.
Vavulopatias;
Defeitos congnitos shunts;
Defeitos miocrdicos.
Sobrecarga de presso: Ocorre aumento da ps-carga, ou seja, o corao passa a trabalhar
com uma resistncia aumentada; portanto, com uma maior presso. Ex: HAS
Sobrecarga de volume: Ocorre aumento da pr-carga, ou seja, aumenta o volume de sangue
que chega ao corao; sendo assim, este passa a manejar com um volume inadequado.
Ex: anemia, valvulopatias (insuficincia artica e/ou mitral).
Miocardites;
Miocardiopatias.

Mecanismos adaptativos de compensao:

Estes quatro mecanismos adaptativos servem de alerta de que algo esta acontecendo de errado
com este paciente.
Aumento da FC e da forca de contrao : ocorre devido a liberao de catecolaminas pelo
sistema nervoso simptico (aminas simptico-mimticas) que aumentam a FC e a fora de
contrao. um mecanismo de adpatao rpido e seu tempo de durao depende das
condies prvias do msculo, mas geralmente no duradoura pois acarretaria num consumo
exagerado de O2 intensificando a falncia cardaca. A elevada Fc um indicativo de IC em
pacientes com histria de cardiopatias de longa data e medicados, indicando um paciente
taquicrdico.
Aumento do volume circulante: ocorre devido atuao do mecanismo da aldosteronarenina-angiotensina para elevar o volume circulante, isto se d pela reteno de sdio e gua.
Como o corao est insuficiente este volume extra de sangue vai ser prejudicial e se
transformar em edema.
Dilatao do Msculo Cardaco: no mecanismo de Frank Starling, at limites fisiolgicos,
quanto mais distendido estiver o msculo cardaco maior sua fora de contrao. Entretanto, se
a distenso for muito excessiva a actina e a miosina no tero um encaixe adequado para a
contrao, levando dilatao do msculo cardaco. mais comum em IC de pr-carga.
Hipertrofia do Msculo Cardaco: um mecanismo tardio, comum em IC de ps-carga.
uma tentativa de aumentar a forca do corao porm a hipertrofia exige uma maior quantidade
de sangue para o msculo do que antes da hipertrofia e, conseqentemente, ocorrera isquemia
de uma poro do msculo cardaco (angina sem coronariopatia).
Sndrome de ALTO DBITO CARDACO (+raras): se relaciona patologias que aumentam o
metabolismo. Ex.: hipertireoidismo, anemia, fstula AV, beribri
Sndromes de BAIXO DBITO CARDACO: quando diminui o DC o organismo lana mo de
mecanismos adaptativos para tentar compensar este DC.
Aps a atuaco deles vo se manifestar os sinais e sintomas da insuficincia cardaca:
INSUFICINCIA CARDIACA ESQUERDA:
Fisiopatologia:


DC

PRESSO NO VE

(aumento do volume diastlico final no VE, Acmulo de sangue no VE)

PRESSO NO AE
Acmulo de sangue no AE: aumento da presso que se transmite retrogradamente para o
pulmo

PRESSO NAS VEIAS PULMONARES
Aumento da presso pulmonar causa extravasamento de plasma dos vasos para os alvolos:
dispnia

CONGESTO VENOSA PULMONAR

VD sofre presso para esvaziar o sangue no pulmo

VD torna-se insuficiente e transmite presso para o AD, que transmite presso para vasos
sistmicos
Sinais e sintomas: So consequncias ou do baixo DC ou da congesto venosa pulmonar
ASTENIA : musculatura facilmente fatigvel devido a irrigao deficiente.
Convergncia Pressrica : diferencial entre as presses, pequeno presso sistlica baixa,
pois depende do DC e a presso diastlica se mantem ou aumenta por vasoconstrio sistmica
dos vasos de pequeno calibre. Ex.: 90/80 mmHg.
Taquicardia
Palidez Cutnea (frialdade) por vasoconstrio perifrica.
Oligria
Cansao
Congesto Venosa Pulmonar
Dispnia Progressiva (evoluo lenta, comeando aos grandes esforos evoluindo para
dispnia paroxstica noturna e ortopnia) e dispnia paroxstica noturna (aumento do Retorno
Venoso).

Grau da IC de acordo com a dispnia:

o
o
o
o

Grau I dispnia aos grandes esforos (GE);

Grau II dispnia aos mdios esforos (ME);
Grau III dispnia aos pequenos esforos (PE);
Graus IV edema agudo de pulmo (EAP).

O paciente tem intensa dispnia, pode estar transudando pela boca.

Edema Agudo de Pulmo: lquido do vaso para dentro do alvolo no permitindo as trocas
gasosas. : manifestao mais grave da congesto venosa pulmonar pode Ter incio sbito, por
exemplo paciente em crise hipertensiva que no d tempo ao corao de iniciar os mecanismos
adaptativos. Pode causar por si s:

dispnia,

tosse com hemoptise,

estertores bolhosos,

edema durante o dia e sumindo pela manh (simtrico, cacifo indolor, sem alteraes
inflamatrias)

aumento da presso diastlica e diminuio da sistlica

congesto heptica
Derrame pleural: passagem de lquido para a serosa que reveste o pulmo
Tosse por congesto pulmonar: geralmente ocorre em decbito.
Tontura, perda de conscincia (nas mais severas).
Sintomas e sinais gerados a partir da invaso no trio direito:

turgncia jugular
edema de MMII (principalmente perimaleolar)
fgado aumentado, dolorido, com borda arredondada
ascite
anasarca

INSUFICINCIA CARDACA DIREITA

Etiologia: principalmente ICE
Fisiopatologia:

ICE

PRESSO VENOSA PULMONAR

PRESSO DAS ARTERIAS PULMONARES

PRESSO DO VD

PRESSO DO AD

PRESSO SISTMICA
Sinais e sintomas: Quando o corao direito entra em falncia causa sinais e sintomas de
congesto venosa sistmica.
edema: mole, frio, principamente MMII, vespertino, se o paciente estiver deitado pode ser
localizado na regio sacral
nictria

 turgncia jugular: paciente em decbito dorsal a 45 (deve ser mantido nesta posio sem
fazer fora) deve ser sustentado. O parmetro de normalidade o enchimento no deve
ultrapassar o 1/3 inferior da jugular. Quanto mais alto for o enchimento mais dificuldade a
jugular est tendo para chegar ao AD
hepatoesplenomegalia: dolorosa a palpao devido a distenso da cpsula de Glisson, bordas
redondas e moles.
Anorexia
Ascite (coleo de lquido na cavidade abdominal)
Anasarca
Reflexo hepato-jugular no de grande valor para o exame, sinal que aparece quando feita
a compresso do hipocndrio D, aperta-se este e a jugular torna-se trgida
Nictria: o paciente urina mais a noite devido a drenagem dos lquidos provenientes das
regies edemaciadas
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA
Nesta insuficincia tanto o lado E como o D do corao esto prejudicados. Os medicamentos
usados para IC so para combater os mecanismos adaptativos de compensao ou mecanismos
fisiopatolgicos da manifestao dos sinais e sintomas, so eles vasodilatadores, digitlicos,
diurticos.
INSUFICINCIA CRDACA SISTLICA:
A causa mais comum a cardiopatia isqumica, na maioria das vezes se deve a uma obstruo
coronariana por placa de colesterol. Fatores de risco: diabetes, faixa etria > 55 anos, alta de
LDL, baixa de HDL, tabagismo, herana gentica, stress, sedentarismo, obesidade.
Se h uma obstruo, em algum momento, o sangue circulante por essa coronria no ser
suficiente para suprir as necessidades do msculo. Uma parte do corao no estar irrigada
adequadamente, por exemplo: o VE perde a sua capacidade de bomba, logo a sstole ser
menos eficiente e haver IC Sistlica. Como o VE no conseguiu fazer uma contrao to
efetiva, haver um volume residual maior que o normal (a frao normal de ejeo de 55%).
Com isso ocorre aumento da presso mdia dentro das cmaras esquerdas a cada ciclo cardaco,
como no h nada separando o trio esquerdo da circulao pulmonar haver uma congesto
pulmonar. Se a presso no VE est muito alta ocorre transudao, ou seja, o sangue sai do
capilar pulmonar para os alvolos, o que dificulta as trocas gasosas e comea a ocorrer falta de
ar. Se a presso no pulmo est alta o VD tambm sofrer, ento pode haver IC Direita, cuja
maior causa a IC Esquerda. Na IC Direita ocorre aumento na presso no AD, o que ser
transmitido para a circulao venosa sistmica: turgncia jugular, sobrecarga do sistema venoso
perifrico etc. Dificuldade para eliminar o sangue.
Queixas do paciente com I.C. Sistlica (sinais e sintomas):
Dispnia: conscientizao da m oxigenao sangnea decorrente da congesto pulmonar.
Comea aos grandes esforos e vai progredindo. O paciente pode ter ortopnia e adotar uma
posio que alivie: sentado, braos fixos na beira cama, pernas pendentes.
Dispnia Paroxstica Noturna: quando o paciente est em decbito horizontal o retorno
venoso aumenta e descompensa a IC, o paciente acorda com falta de ar. Quando levanta
melhora. A DPN patognomnico de IC Esquerda.

 Edema: comum em MMII, ao fim do dia o edema localiza-se principalmente em volta dos
tornozelos, pois uma rea rica em subcutneo (edema perimaleolar). um edema simtrico (a
menos que haja fator local somado). Pode tambm haver edema em fgado (causa
hepatomegalia), um edema homogneo, o fgado deixa de ter borda afilada e passa a ter borda
romba, homognea e sem nodulaes, limite inferior rebaixado, doloroso palpao. Com a
cronicidade o fgado pode tornar-se francamente aumentado e deixar de ser doloroso, se depois
disso a dor retornar indica descompensao da IC. Paciente muito magro, com pouco tecido
subcutneo pode no apresentar edema.
Turgncia Jugular: durante a inspirao o gradeado costal abre a caixa torcica, isso
diminui a presso interna e aspira sangue do organismo. Se h IC, no momento da inspirao,
devido maior quantidade de sangue, o AD fica ainda mais cheio, ocorre ento, congesto da
periferia vascular, isso causa a turgncia jugular: pulso jugular paradoxal, sinal de Kusmaull. O
normal seria haver colabamento jugular.
Abaulamento Precordial: o VD est na frente do VE e bate contra o gradeado costal
esquerdo, quando est com dimenses anormais. Se isso ocorre ha bastante tempo pode haver
uma deformao, abaulamento precordial. A batida do VD contra o gradeado costal chama-se
de impulso paraesternal esquerda.
Estertores: bolhosos em base pulmonar, bilateralmente, ao fim da inspirao. um achado
clssico da IC Esquerda. Provm da transudao, as bases so mais sujeitas.
Derrame Pleural: se a congesto venosa for muito grande pode acabar ocorrendo DP,
ausculta h diminuio do murmrio vesicular. Esse tipo de derrame no doloroso. Se houver
dor no se deve pensar em IC.
Taquicardia: ocorre aumento do tnus simptico pelo aumento das catecolaminas. a
primeira tentativa de adaptao do VE. Ocorre hiperfonese das bulhas.
Desdobramentos: pode ser de B1, por atraso de fechamento da vlvula mitral devido ao
atraso contrtil do VE. Pode ser o desdobramento paradoxal de B2, que o sinal mais
patognomnico de IC mas pouco encontrado. O desdobramento de B1 muito inespecfico.
Ritmo de Galope: pode ser por surgimento de B3 ou B4. A 4 bulha esta logo antes da 1
bulha no ciclo cardaco, ou seja, logo antes de comear a sstole ventricular, no final da sstole
atrial. Esse movimento da sstole atrial normalmente no audvel. Se esse trio est
sobrecarregado, comea a funcionar para ele a Lei de Frank-Starlin: aumento da distenso =
aumento da fora; por isso a sstole atrial torna-se mais eficiente e audvel, surgindo B4 audvel,
manifestao de insuficincia do VE. No ciclo cardaco, B3 vem logo aps de B2, B3 a
distenso sbita do VE e o choque do sangue atrial com o ventricular, o sangue sai do trio com
uma presso muito alta B3 torna-se audvel.
Obs: I.C. Sistlica: dificuldade de contrao pelo aumento de presso; dilatao do ventrculo
com paredes finas (no caso de cardiopatia isqumica).
Manifestaes Semiolgicas:
ictus lateralizado = VE aumentado.
I.C. Sistlica: semiologia tpica = edema perimaleolar + hepatoesplenomegalia + turgncia
jugular.
I.C. Sistlica: ritmo de galope com terceira bulha, sopro protodiastlico.
I.C. avanada = presso pinada = cai a sistlica e sobe a diastlica.
Manifestaes retrgradas: so mais precoces do que as antergradas.

o
o

Esquerda: edema pulmonar

Direita: edema vascular perifrico

Manifestaes antergradas: Com a sstole pouco eficiente, o volume sangneo ejetado

menor e ocorre vasoconstrio arteriolar, as clulas do corpo sofrem com isso; ocorre tontura,
desmaio aos esforos, sensao de cansao generalizado. Esses sintomas costumam surgir bem
depois da dispnia.
INSUFICINCIA CARDACA DIASTLICA:

Ocorre por hipodiastolia, ou seja, h dificuldade de dilatao ventricular. Ocorre, por exemplo,
na hipertenso. O miocrdio responde a catecolaminas da mesma forma que os vasos
perifricos. Com o aumento de fora da contrao miocrdica ocorre vasoconstrio arteriolar,
isso causa hipertrofia ventricular. Como a sstole foi mais eficiente no fica volume residual
maior; na distole, haver dificuldade de dilatao. O trio esquerdo ter dificuldade de enviar
sangue para o ventrculo, isso aumenta a presso intra-atrial e ocorre edema pulmonar com
todas as complicaes.

Outro exemplo a pericardite (o pericrdio faz a defesa do corao; sua inflamao pode
ocorrer por TBC, por exemplo). Na pericardite, o pericrdio inflamado passa a funcionar como
uma carapaa e o corao encarcerado tem dificuldade de relaxar.

O ictus estar em posio normal, porm mais duro, mais musculoso, batendo de forma mais
demorada.
Obs:
I.C. Sistlica

Corao dilatado.
I.C. Diastlica

Corao hipertrfico. Com o passar dos anos comea a haver I.C. sistlica tambm.
Manisfestaes semiolgicas: ritmo de galope com quarta bulha. Sopre tele diastlico.
Tratamento das Insuficincias Cardacas
A) I.C. Sistlica

- aumentar a fora contrtil do corao: usar digitlico

- diminuir a volemia: diurticos (furosemida, espironolactona, hidroclorotiazida)
- facilitar o esvaziamento do VE: vasodilatador arteriolar (arteriodilatador)

antagonista da ECA
- diminuir a pr-carga: venulodilatador (vasodilatador venoso

nitratos)
Obs
:a vasoconstrio arteriolar aumenta a ps-carga, aumentando a resistncia ao esvaziamento;
estenose da vlvula artica.

bloqueador: bloqueador dos receptores

das catecolaminas endgenas (adrenalina e acetilcolina. A princpio diminuiria a fora contrtil

do corao; mas diminui a freqncia cardaca, o que distende mais as fibras e, pela lei de
Frank-Starling, aumenta a fora de contrao do corao. Tambm diminui o consumo de O2
pelo msculo cardaco minimizando a remodelao danosa do VE.
- Associao

bloqueador: carvedilol

dilatao ventricular.
- Medidas Gerais: repouso (depende do caso); dieta hipossdica.

B) I.C. Diastlica: Na insuficincia cardaca diastlica no h problema de fora.

- no usar digitlico (que tem inotropismo positivo)
- arteriodilatador.
- aliviar congesto venosa pulmonar e sistmica: diurtico.
- usar venodilatador para diminuir o retorno venoso.
-o

bloqueador questionado.
Obs: A ao teraputica para indivduos com IC visa diminuir a pr-carga, diminuir a ps-carga
e/ou melhorar a contrao do corao. E ela estar compensada quando, em repouso ou sob
medicao, no houver manifestao de sinais e sintomas. Quando descompensada surge ao
mnimo esforo e mesmo sob medicao h manifestao de sinais e sintomas. No h
estertores, B3 e B4, a FC est normal em um indivduo compensado.
6.CORPULMONALE:
Crnico: Designa sobrecarga do lado direito do corao decorrente de DPOC (bronquite, asma,
enfisema).

Leito capilar pulmonar obstrudo

Resistncia aumentada para o esvaziamento do VD


Hipertrofia do VD


Dilatao do VD (falncia)


VD insuficiente transmite presso para o AD

Presso do AD para os vasos sistmicos : hepatomegalia, turgncia jugular, edema de MMII,

ascite
Agudo (Embolia Pulmonar): um processo estritamente cardiovascular, inicia-se pela
formao de trombos (cogulos) na circulao venosa, geralmente por varizes, trombose e
outros problemas circulatrios de M.I.
Obs: Arritmias: consequentes a qualquer um dos processos (distrbios) do corao. So
anomalias genticas do corao.

DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO:

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)
Definio: denominao genrica dada a um grupo de doenas que promovem obstruo ou
limitao crnica ao fluxo areo, de progresso lenta e pouco reversvel. Podendo o paciente ter
uma doena s as duas : Bronquite Crnica e Enfisema.
BRONQUITE CRNICA:
Fisiopatogenia: Alterao da estrutura e funo brnquica, resultante de agentes irritantes e/ou
infecciosos, ocasionando espessamento da parede brnquica, aumento da quantidade de muco
intraluminal e ateraes nas pequenas vias areas, promovendo reduo do fluxo areo. H
hiperplasia das glndulas da submucosa, o que produz a tosse com escarro.
Diagnstico: O paciente apresenta tosse com expectorao na maioria dos dias, por mais de 3
meses (geralmente os meses de inverno) durante 2 anos consecutivos, desde que afastadas
outras doenas. A bronquite crnica no pode ser diagnosticada s clinicamente. necessrio
fazer uma prova de funo pulmonar (espirometria) para comprovar a obstruo do fluxo areo.
Obstruo essa que , diferentemente da asma, com uso de broncodilatador muda muito pouco.
Obs: A tuberculose (TB) tambm se caracteriza por tosse com catarro por mais de 3 meses, mas
possui uma sintomatologia mais aguda. Quando esta cronifica, surgem uma srie de outros
sintomas que so diferenciais entre TB e bronquite crnica.
Quadro Clnico: O paciente apresenta TOSSE e CATARRO, h ausncia de febre, tm
histria de infeces respiratrias de repetio geralmente sem febre no caracterizando o
quadro clnico da doena infecciosa.
ENFISEMA PULMONAR:
Fisiopatologia: Alargamento anormal e permanente dos espaos areos distais aos bronquolos
terminais com destruio de suas paredes e dos septos alveolares, sem fibrose. Acontece ento
perda da retrao elstica pulmonar, pontos de fixao das vias areas terminais aos alvolos e
colapso alveolar expiratrio, tudo isso, causando, reduo do fluxo areo. Porque com a
destruio do tecido elstico no h como manter os bronquolos abertos adequadamente.
Diagnstico: Sua definio no clnica nem funcional, e sim antomo-patolgica. Os raios-X
de um pulmo enfisematoso hiperinsuflado e com algumas reas mais pretas, s vezes, em

forma de bolhas pretas (no o mais comum). A broncoscopia no vlida para diagnosticar
enfisema porque avalia apenas a rvore traqueobrnquica. Os raios-X de um paciente asmtico
em crise ou de um paciente com bronquite crnica tambm mostra um pulmo hiperinsuflado,
mas o pulmo nos raios-X de um enfisetamatoso muito mais hiperinsuflado. A bipsia de
pulmo no indicada para o diagnstico de enfisema porque o paciente pode fazer um
pneumotrax. J a bipsia de brnquio mais adotada, pois mostra hipertrofia e hiperplasia
glandular (tanto na bronquite crnica quanto no enfisema pulmonar).
Obs: Enfisema Vicariante quando retirado um pulmo e outro acaba crescendo, mas sem
destruio da parede alveolar.
Quadro Clnico: O enfisema pulmonar tem um sintoma muito importante, teoricamente
ausente na bronquite crnica, que a dispnia, principalmente aos esforos (o paciente no
consegue deitar na horizontal, s com 3 ou 4 travesseiros, adotando expirao prolongada,
posio ortopnica, uso de musculatura acessria apoiando os braos na cama levantando os
ombros).
Epidemiologia:
Prevalncia: 14,5 milhes de DPOC nos EUA:

12,5 milhes com bronquite crnica;

1,65 milhes com enfisema pulmonar.

Adultos: homens: 4 a 6%;

mulheres: 1 a 3%.
Pelotas: bronquite crnica:

1991: 12,7%

2000: 8,7% (diminuio do uso de cigarro)

Fatores de risco:
Tabagismo: na rvore traqueobrnquica temos normalmente clios que esto em constante
movimento para eliminar substncias indesejadas e evitar que estas cheguem aos alvolos. O
fumo imobiliza esses clios. comum o paciente dizer: Eu fumava e no tossia! Agora que
parei de fumar, comecei a tossir! . Isto verdade e muito bom porque significa que os clios

que restavam imobilizados por ao do fumo voltaram a mover-se pela ausncia do fumo e
comearam tambm a tentar eliminar substncias indesejadas. No pulmo h normalmente um
equilbrio entre enzimas proteolticas (que digerem o pulmo) e enzimas antiproteolticas (que
protegem o pulmo). O fumo acaba com este equilbrio e acaba ocorrendo destruio do
parnquima pulmonar. A nica maneira de reverter este quadro fazer transplante de pulmo,
no entanto, o paciente fumante no vai a transplante. O importante convencer o paciente a
parar de fumar, pois assim, poder ter uma sobrevida maior. o principal fator de risco que
contribui para a DPOC (80 a 90%). 15% dos fumantes desenvolvem DPOC. O fumo reduz a
VEF1 anualmente, principalmente em fumantes pesados at 80mL/ano. At hoje, no
comprovado que fumo passivo fator de risco para DPOC, mas est provado que fator de
risco para infeces respiratrias em crianas de mes fumantes. O fumo passivo tambm
fator de risco para cncer pulmonar: a corrente lateral da fumaa do cigarro e a fumaa exalada
possuem mais substncias carcinognicas que a corrente inalada para o pulmo.
Baixo nvel socioeconmico: o fumo est diretamente associado ao baixo nvel
socioeconmico. As pessoas mais pobres e de menor escolaridade fumam mais, fumam cigarro
de menor qualidade (enroladinho mais prejudicial pois no tem filtro).
Exposies ocupacionais: pessoas que trabalham em ambientes altamente poludos so mais
predispostas a ter DPOC. Poluio ambiental.
Moradia urbana: a populao que vive na zona urbana tem mais DPOC que a populao da
zona rural.
infeces na infncia: vrias infeces respiratrias agudas mal-tratadas na infncia geram
mais chance do paciente desenvolver DPOC, principalmente se forem fumantes na vida adulta.
Hereditariedade: existe um tipo de enfisema pulmonar por deficincia de 1-antitripsina
(esta enzima defende o pulmo), que atinge principalmente homens com cerca de 30-40 anos,
tem um pssimo prognstico e alta mortalidade, apesar de ser raro (1%). A 1-antitripsina
uma enzima antiprotease e a sua deficincia ir desequilibrar o funcionamento do pulmo, que
sofrer ao maior da elastase, que afeta a integridade pulmonar. A elastase est presente nos
macrfagos e liberada em reaes inflamatrias/infecciosas. Observa-se DPOC por
deficincia de 1-antitripsina, como foi dito, em pacientes jovens, com histria familiar
(gentica) de deficincia desta enzima. um enfisema pulmonar severo, observado no RX em
bases, diferentemente do enfisema por outras etiologias que se apresenta mais em pices. Pode
haver bronquite crnica associada.
Hiper-reatividade brnquica;
Outros: sexo (mais em homens); raa (mais em brancos); estado scio-econmico (mais em
pobres); exposio ocupacional (agentes desencadeantes/agravantes).
Diagnstico:
Histria Clnica: tosse

Sibilos

Dispnia ao esforo de evoluo progressiva

Hemoptise e dor (menos comuns)

Histria de fumo
Exame Fsico:
Inspeo: Trax hiperinsuflado, em barril

Expansibilidade diminuda

Dispnia

Taquipnia;
Fase expiratria prolongada;
Respirao com lbios semicerrados;
Ritmo respiratrio obstrudo
Uso de musculatura acessria;
Tiragem intercostal (principalmente no enfisema)
Cianose.

sinal de Hoover rebaixamento do diafragma. O diafragma perde a capacidade de contrao, e

quando a pessoa inspira, h aumento de sua caixa torcica.
Palpao: expansibilidade diminuda;
frmito toracovocal (FTV) diminudo no enfisema pulmonar; na bronquite crnica o FTV dito
brnquico (semelhante ao ronronar de um gato devido secreo);
o espao entre a frcula e a cartilagem cricide est diminudo (o espao normal so 4 dedos;
nos DPOCs, 2) pela hiperinsuflao do pulmo.
Percusso: Hiperressonncia
Ausculta: Diminuio do murmrio;

Sibilos;

Crepitaes.

Estertores bolhosos, principalmente na bronquite , indicando presena de secreo

Outros: Cor pulmonale: caractersticas de IC direita causada por uma doena pulmonar.

edema de MMII;

turgncia jugular;

refluxo hepatojugular;

cianose;

hepatomegalia.

Baqueteamento digital.
Ectoscopia: Pink-puffers: tipo A (enfisema pulmonar) indivduo magro, rosado,
longilneo, usa o ponto de ancoragem, dispnia intensa.

Blue-bloaters: tipo B (bronquite crnica) indivduo gordo, fcies pletrica (face

borrachuda, inchada, vermelha), ciantico, no utiliza ponto de ancoragem, dispnia discreta,
apresenta mais hipoxemia e hipercapnia.
Exames complementares: RX de trax;

Tomografia de trax;

Avaliao funcional respiratria: espirometria;

gasometria arterial.
Tratamento: importante distinguir doena compensada (estvel) de agudizada
(exarcebada). Na forma agudizada, a dispnia geralmente acentuada, com incio bem
definido, associada tosse produtiva, com aumento do volume da expectorao, mudana
recente no seu aspecto, passando de mucide purulenta; estes dados indicam um provvel
infeco brnquica, que a causa mais freqente de exacerbao da DPOC. Algumas vezes
difcil distinguir entre doena avanada e agudizada. Importante saber isso para saber por onde
comear a tratar a o paciente. Os tratamentos da bronquite crnica (BC) e do enfisema
pulmonar (EP) so muito similares, embora suas fisiopatologias sejam muito diferentes: a BC
atinge os brnquios e o EF atinge os alvolos.
ASMA BRNQUICA
Definio: Doena inflamatria crnica das vias areas, provocada por aumento da
reatividade das vias areas a uma variedade de estmulos, caracterizada por episdios
recorrentes de sibilncia, dispnia, opresso no peito ou tosse, causando obstruo do fluxo
areo total ou parcialmente reversvel, espontaneamente ou por tratamento. As vias areas esto
obstrudas nas crises e desobstrudas fora das crises. Hiperresponsividade das vias areas uma
resposta aumentada das vias areas a vrios estmulos. Por exemplo, p, giz ou plen podem
desencadear uma crise asmtica.
Epidemiologia:
Morbidade significativa: 350 mil internaes/ano;

4 causa SUS/ 3 causa crianas e adultos jovens.

Mortalidade baixa: 5 a 10% das causas respiratrias.
Prevalncia da asma brnquica na pop. adulta de Pelotas 2000: Asma referida: 14,3%

Asma confirmada: 12,9%

Fisiopatogenia: uma inflamao brnquica, com envolvimento de clulas inflamatrias,
mediadores qumicos e clulas estruturais da s vias areas que, pela ativao desses mediadores
por estmulos diversos causa edema da mucosa, exsudao, produo de muco,
broncoconstrio e ativao colinrgica. Pode at mesmo provocar alteraes estruturais
irreversveis da via area (remodelamento). No se deve apenas levar em considerao o
broncoespasmo. Este apenas mais um dos fatores coadjuvantes para o desenvolvimento da
crise asmtica. O paciente asmtico tem aumento das clulas caliciformes; na mucosa h

infiltrao de clulas inflamatrias; na submucosa, numerosas clulas inflamatrias com

mastcitos, eosinfilos; hipertrofia do msculo liso dos brnquios (aumento das clulas em
nmero e volume); espessamento da membrana basal e hipertrofia da camada muscular, com
poa produo de muco. Ao entrar em contato com um antgeno, em alguns pacientes ocorre
produo de Ige. A IgE liga-se a receptores presentes nas paredes dos mastcitos, formando
assim, uma memria imunolgica. A Ige capaz de reconhecer prontamente este antgeno.
Num segundo contato, desencadeado a resposta inflamatria imediata com liberao dos
mediadores pr-formados dos mastcitos (histamina, heparina, leucotrienos).
A histamina um potente mediador inflamatrio, que produz grandes alteraes na mucosa
brnquica, como:
contrao do msculo liso (broncoespasmo);
edema de mucosa;
congesto de mucosa.
Os mastcitos produzem novos mediadores neoformados, que causam ativao inflamatria
tardia, e o mais importante que ocorre recrutamento de novas clulas inflamatrias
(principalmente eosinfilos). Esta reao ocorre de 4 a 6 horas aps o contato com o antgeno.
Em pacientes com doenas alrgicas, o nmero de eosinfilos aumentado. Eles so atrados
para reas de inflamao graas a fatores quimiotticos produzidos pelos mastcitos/basfilos.
Os eosinfilos possuem alguns tipos de protenas em seus grnulos que so capazes e danificar
o epitlio das vias areas.
Diagnstico: avaliar....
dispnia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito ou desconforto torcico;
sintomas episdicos;
melhora espontnea ou como broncodilatador;
diagnsticos alternativos excludos.
Recorrncia de falta de ar? Crises recorrentes de chiado no peito?
Tosse persistente, mais noite ou ao acordar?
Despertar por tosse ou falta de ar?
Sintomas com atividade fsica?
Sintomas com exposio alergnios?
Uso de medicaes? Freqncia? Alvio?

Importante avaliar a alergia e suas desencadeantes, como: p domstico, caro, animais

domsticos, fumaa de cigarro, produtos de limpeza, spray, perfumes, inseticidas, -

bloqueadores, AAS. E para diagnostic-la definitivamente existem testes como Testes in vivo
testes cutneos; Testes in vitro IgE especfica (RAST).
Quadro Clnico:

Trade clssica da asma:

1. dispnia (paciente tem sensao de constrio torcica aperto no peito)
2. sibilo
3. tosse.
Manifestaes concomitantes: atopias e rinites alrgicas.
Fatores de risco:
alergia: relao com a hiperresponsividade brnquica. Exposio a determinados alrgenos:
poeira, plos de animais, plen, fumo, tinta, perfumes fortes, produtos qumicos para cabelo,
mofo, l, medicamentos ( bloqueadores, cido acetil-saliclico).
exerccios fsicos: somente os aerbicos desencadeiam crises de asma, exerccios como
musculao comumente no desencadeiam. Deve-se fazer uso de broncodilatador antes do
exerccio.
fatores emocionais: podem exacerbar crises ou at desencadear uma crise em paciente j
asmtico. A asma nunca causada por fatores emocionais.
mudanas climticas: alteraes bruscas de temperatura podem desencadear crises. A asma
pode se perene (ocorre ao longo do ano) ou sazonal (ocorre mais em certas pocas do ano, mais
comum no inverno).
infeces: virais ou bacterianas predispem a crise asmtica.
manifestaes atpicas: rinite alrgica, conjuntivite alrgica, eczema de pele.
Histria e exame fsico:
Histria: A histria tem que ser muito detalhada, investigar: asma na infncia, asma na
famlia e manifestaes atpicas (rinite, conjuntivite, alergia de pele).
recorrncia dos sintomas (tosse, sibilos e dispnia);
condies associadas (alergia de pele, rinite);
padro de evoluo (episdicos ou contnuos);
fatores desencadeantes.
Inspeo: dispnia;
tiragem;
aumento da freqncia respiratria.
Palpao: FTV normal ou diminudo.
Percusso: Normal ou hipersonoridade.

 Ausculta: sibilos, principalmente expiratrios, estertores ( tambm expiratrios);

murmrio vesicular diminudo;
expirao prolongada.
Evoluo natural da doena:

50% das asmas desaparecem

20% vo ter asma sempre

30% passam anos sem ter asma e reaparecem ou aparecem pela primeira vez na vida adulta.
Tratamento: Asma no tem cura, o tratamento s controla as crises. feito com corticides
ou antiinflamatrio. importante tratar o asmtico mesmo fora das crises para evitar perda da
funo pulmonar em longo prazo. Em casos de asma ultraleve possvel tratamento apenas
sintomtico com broncodilatador. mais comum o adulto no responder a tratamentos.
DERRAME PLEURAL:
Conceito: Existe entre as pleuras parietal e visceral uma fina pelcula de liquido seroso que
serve para reduzir o atrito entre as duas pleuras durante os movimentos pulmonares. No
derrame h acumulo anormal de liquido no espao pleural.
Normal: 7 a 14 ml de liquido.
Desequilbrio: produo x reabsoro. Existe um equilbrio dinmico entre a quantidade
produzida pela pleura visceral e aquela reabsorvida pelos vasos linfticos. Sempre que ha algo
que desequilibre este balano, ocorre acumulo.
Fisiopatologia:
Aumento na presso hidrosttica capilar (comum na insuficincia cardaca, pela produo
aumentada de lquido ou pela congesto pulmonar).
Diminuio da presso oncntica capilar (ha uma dificuldade dos vasos pleurais de puxarem
a gua de volta para as vnulas, ocorrendo reteno de gua). Hipoalbuminemia sndrome
nefrtica. Ex: cirrose avanada, desnutrio.
Aumento da permeabilidade dos vasos pleurais. Ex: processos inflamatrios, doena
imunolgica (artrite reumatide), pneumonia.
Distrbio da drenagem linftica do espao pleural. Ex: neoplasias (geralmente metastticas
em mamas, pulmes, estmago e linfomas), obstruo da linfa.
Passagem transdiafragmtica de liquido peritoneal (mais freqente a direita). Ex: ascite,
hipertenso porta, cirrose, neoplasia.

A presso hidrosttica forca o liquido para for a do vaso, e com a sada de gua, aumenta a
concentrao das albuminas plasmticas, e diminui a presso hidrosttica. Com isso, aumenta a
presso oncntica, forando a volta do liquido para dentro do vaso. Alguma parte do liquido e
drenado pelos linfticos. A permeabilidade capilar normalmente no permite a sada das
protenas plasmticas para o espao intersticial, e confere resistncia a sada de lquido em
excesso para fora do vaso.
O aumento da presso hidrosttica e a diminuio da presso oncntica causam aumento do
liquido intersticial chamado de transudao. Sai gua de dentro do vaso ou entra menos gua
para dentro do vaso, e quase que s gua. Com poucas protenas.
O aumento da permeabilidade capilar, em processos inflamatrios, causa extravasamento de
liquido e protena para fora do vaso. A isto se d nome de exsudao. Ha perda de protena
tambm, alem de liquido.
Causas: sempre descobrir a etiologia do derrame pleural. ICC (causa mais comum),
Pneumonia, Neoplasia (pulmo, mama, linfoma), Embolia pulmonar, Doena viral, Cirrose
com ascite, Doena GI, Colagenose, Tuberculose (no nosso meio causa freqente, 3 ou 4
lugar).
Diagnstico:
Manifestaes clnicas:
Doena subjacente: identificar a causa subjacente do derrame pleural, pois
sempre h uma doena por trs do derrame pleural. O paciente vai ter os
sintomas desta doena.
o Derrame propriamente dito:
o

*dor pleurtica (ventilatrio dependente bem localizada) em derrame de etiologia inflamatria

na maioria das vezes. Quando proveniente de neoplasia uma dor de peso na rea afetada.

* tosse seca (o volume de liquido empurra o parnquima, fechando brnquios, desencadeando

o reflexo da tosse)

* dispnia (em edema exuberante ou em pacientes com reserva pulmonar comprometida

(DPOC)).
Exame clnico:
Inspeo torcica: normal, abaulamento ou retrao de trax (em derrames com
alta ou baixa presso intrapleural), dimunuio da expansibilidade. Pode
desviara a traquia.
o Palpao: frmito toraco - vocal diminudo ou ausente.
o Percusso: macicez ou submacicez (mais em base, menos percebido que a
diminuio do frmito)
o

Ausculta: diminuio do MV ou ausente, atrito pleural (quando j esta

ocorrendo reabsoro de liquido). A pleura fica espessada geralmente por
processos inflamatrios. Ouve-se um barulho de lixa roando uma na outra
(egofonia).

Exame de outros sistemas: Serve para esclarecer a doena de base.

sinais de ICC (edema de membros inferiores, turgncia jugular, ritmo de galope, ctus desviado
para esquerda),
colagenose (artrite, rash malar),
gnglios palpveis, etc.
Pacientes mastectomizadas podem fazer metstase pulmonar, levando a derrame pleural. Esta
intimamente associado o aparecimento de derrame pleural apos CA de mama.
Exames de Imagem:
RX trax: detectar derrames de a partir de 500 ml, observa-se o desaparecimento
(menisco) do angulo costofrnico inicialmente (500ml), em decbito lateral,
raios horizontais : observar se e liquido livre. Se o liquido loculado, o liquido
no escorre.
o Ecografia de trax: detectar quantidade de 5 a 50 ml, 100% sensvel para
derrames maiores que 100 ml, em caso de liquido loculado, faz-se uma
demarcao na parede torcica do local onde se deve drenar. O melhor e que o
prprio ecografista faca a puno, guiado pelo ultra-som.
o

Condio
Inspeo
Consolidao FR e Mov.
do lado
afetado

Derrame
pleural

movimento

Palpao
Percusso Ausculta
FTV s/ desvio Macicez Crepitaes, Som brnquico
mediastinal
, Broncofonia

Desvio contra Macicez

lateral do
mediastino,
ausncia
FTV

Toracocentese:
Permite separar os derrames pleurais em exsudatos e transudatos.

, Pecterilquia
MV ausente, som brnquico,
egofonia acima do nvel
lquido

Critrios de Light: Se preencher pelo menos 1 dos critrios considerado exsudato.

- Protena liquido pleural/ protena soro (srica) > 0,5
- DHL liquido pleura/ DHL soro (srica) > 0,6
- DHL pleura > 200 ou 2/3 do limite mximo do soro
A DHL ou LDH (desidrogenase lctica) uma enzima que se encontra aumentada em processos inflamatrios ou neoplsicos.

Novos critrios para avaliao de exsudato: Os critrios de Light so os mais usados, mas deve-se saber sobre estes

novos, embora eles no acrescentem nada aos de Light.

colesterol pleural > 60 mg/dl

o
albumina do plasma alb pleural <1,2
o

bilirrubina pleural/bilirrubina srica >0,6

Paciente com ICC que fazem uso de diurtico geralmente tem resultado de exsudato quando avaliados pelos critrios de Light erroneamente,
pois o diurtico provoca concentrao de protena, DHL, solutos em geral. Por isso e melhor usar os novos critrios associados aos de Light.

TRANSUDATO : ICC, cirrose, sndrome nefrtica. um lquido simples, sem clulas

EXSUDATOS: neoplasia, doenas infecciosas, doenas gastrintestinais que no pancreatite, colagenose, tromboembolismo pulmonar,

pneumonia, tuberculose. Tratamento com diurticos e restrio de gua.

Diagnstico Etiolgico:
Insuficincia Cardaca
:
o
o
o

Transudato
Bilateral ou direita
Manifestaes clnicas e radiolgicas de ICC

Derrame pleural hemorrgico:

o
o
o

Neoplasias
Embolia pulmonar
Trauma torcico

Pneumonia:
o
o
o
o
o

Sintomas: febre, escarro ferruginosa purulento, calafrios.

Exsudato (derrame pleural parapneumonico).
Em exame citolgico: predomnio de neutrofilos.
RX: consolidao pneumnica.
Aspecto do lquido pleural: Empiema (Pus/ bactria no lquido pleural com
indicao para dreno de trax).

o
o

Em biopsia de pleura, encontram-se germes.

Derrame complicado (altas chances de evoluir para empiema):

* pH < 7.0
* glicose < 4.0
* bactrias no gram ou cultura
Tuberculose:
Manifestaes clnicas (febre, sudorese noturna, prostrao, emagrecimento,
inapetncia, escarro hemptico).
o Exsudato com predomnio de linfcitos e ausncia de clulas mesoteliais
(caracterstico de doenas crnicas).
o BK no liquido : RARO
o Biopsia de pleura: granuloma com necrose caseosa (85%).
o

* A pleura e uma serosa que e formada por clulas mesoteliais. O derrame da tuberculose
caracterstico por possuir muita protena, e esta protena recobre a pleura formando uma espcie
de gelatina, carapaa. Esta pelcula protetora impede a descamao dessas clulas, e ento no
se encontram estas clulas no exame do liquido pleural. Faz diagnostico diferencial com
neoplasia, pois nela h abundncia de protena mas tambm de clulas mesoteliais.
Neoplasia:
Paciente idoso, com fatores de risco para neoplasia.
Derrame recidivante rapidamente.
Pode ser hemorrgico.
Exsudato com predomnio de linfcitos.
Citopatolgico positivo (para procurar clulas malignas) 60%
A biopsia de pleura no e to confivel, mas tambm e usada, pois o diagnostico
passa para 70% quando se faz este procedimento mais o citopatolgico.
o derrames pleurais neoplsicos podem ter pH baixo, mas tambm no e indicao
para dreno de trax.
o
o
o
o
o
o

Colagenoses:
o
o
o

manifestaes sistmicas
Glicose < 60 mg/dl: artrite reumatide (caracterstico a glicose muito baixa).
No h indicao para dreno de trax.

PNEUMONIA
Conceito: um processo inflamatrio predominante exclusivo do parnquima pulmonar,
podendo ser decorrente de vrios fatores (fsicos, qumicos, imunolgicos ou biolgicos). O
mais comum por agentes biolgicos, como vrus, bactrias, micobactrias, fungos.
A radioterapia pode causar um tipo de pneumonia que chamada de pneumonia actnica.

 A inspirao de grandes quantidades de solues oleosas pode causar uma reao

inflamatria: pneumonia lipodica.
Pacientes com lpus eritematoso sistmico, uma colagenose, pode desenvolver um tipo de
pneumonia chamado pneumonite lpica. decorrente de alteraes inflamatria causada pela
doena de base do colgeno.
o

Classificao:

Pneumonia da comunidade:verificada em at 48 horas de internao

* Streptococcus pneumoniae (mais freqente, representando mais de 50 % das pneumonias
adquiridas na comunidade).
* Micoplasma.
* Vrus.
* Outros: Legionella, H. Influenzae (mais comum em crianas, 1 a 3 anos de idade). S. Aureus
(pessoas com fatores de risco, como drogadito, abscesso cutneo, etc).
Pneumonia Hospitalar:verificada aps 48 horas de internao.
* Fora da UTI: Enterobacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Serratia, bacilos gram negativos que
geralmente acometem o trato gastrintestinal), S. Aureus.
* Em UTI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Staphyloccus Aureus.
So germes muito agressivos, causam muita leso tecidual, e de difcil tratamento. O fator
agravante que paciente que est em UTI est muito debilitado fisicamente.
Epidemiologia:
- causa mais freqente internao (1999): 12/1000 indivduos/ano
- Brasil: 1.920.000 casos/ano
- Mundo: 80% regime ambulatorial
- Brasil: 50% regime hospitalar
-Mortalidade: 1a causa das doenas respiratrias, 4a causa geral.
Formas de aquisio:
* Via rvore traqueobrnquica
:
o

Microaspiraes: forma mais comum de pneumonia. Ocorrem em todo mundo,

mas ocorre em pequena quantidade, com germes pouco agressivos, e os fatores

de defesa atuam contra a contaminao (tosse, movimento ciliar, fagocitose). A

flora oral contm uma srie de germes, e durante o sono as pessoas aspiram
uma quantidade de saliva com germes, que em pessoas normais so pouco
agressivos. Como em pequena quantidade e os mecanismos de defesa (tosse)
esto preservados, no h problemas geralmente. Quando h uma infeco viral
anterior (altera o epitlio ciliar, os mecanismos de defesa prejudicados), isso ir
possibilitar que ocorra uma infeco por outro germe. Pode ocorrer mudana
da flora por germes mais virulentos e agressivos, como o pneumococo. Se
aspirados em quantidade maior em um indivduo que j est debilitado (por
exemplo: com pneumonia viral ou resfriado comum ou gripe) e com seus
mecanismos de defesa mecnicos alterados (por exemplo: movimento ciliar,
fagocitose por gripe), pode ocorrer desenvolvimento de uma pneumonia.
o Aspirao macia: paciente ps-cirrgico, comatoso, paciente alcoolista, que
acaba vomitando e aspirando grande quantidade de material, acabando por
infectar as vias areas inferiores, e em situaes de coma/perodos grandes de
inconscincia. Pacientes com higiene oral precria costumam fazer este tipo de
pneumonia, e geralmente os agentes so germes anaerbios. Isso determina o
escarro ftido, com odor de fezes, causa cavidades pulmonares, necrose do
parnquima.
PNEUMONITE ASPIRATIVA:
por aspirao de contedo gstrico estril, causando apenas irritao e inflamao do pulmo.
PNEUMONITE ASPIRATIVA PROPRIAMENTE DITA:
aspirao de contedo gstrico contaminado, por m higiene. Pode ser decorrente de uma
deglutio prejudicada. Pode evoluir para escavao necrtica com escarro ftido. Mais comum
em regies de pulmo direito em segmentos posterior lobo inferior, segmento superior lobo
inferior, segmentos basais posteriores lobo inferior
o

Inalatria: germes pequenos que se encontram no ar distribudos em aerossis.

So inalados junto com o ar. Ex: tuberculose, vrus, Micoplasma. Comumente
resultam de surtos, devido ao uso de ar condicionados e saunas.

* Hematognica: comum em usurios de drogas injetveis, pacientes com abscessos, foco

infeccioso na pele, pacientes manipulados com intracat. Germes mais comuns : S. Aureu..
Causa vrios focos no tero inferior de ambos os pulmes com possveis mbolos spticos,
podendo ter escavaes necrticas.
* Extenso direta: (diafragma ou parede torcica). Pequenas imperfeies no diafragma ou
traumas diretos podem causar que lquido peritoneal passe para a cavidade pleural levando
germes. Isso ocorre porque a presso intrapleural menor que a intraperitoneal.
Agentes etiolgicos:
Agente
Streptococcus pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Clostridium pneumoniae

Variao
6 - 43
1 - 33
1 - 25

Haemophilus influenzae
Legionella sp
Vrus
BGN
Staphilococcus aureus
Aspirao
Mista
Desconhecida

1 - 19
2 - 15
4 - 21
1-9
1-6
3-9
3 - 12
23- 58

Fisiopatologia:
* Pneumonia alvolo ductal:
Este tipo de pneumonia ocorre no alvolo, deixando os bronquolos permeveis. A
consolidao se d nos alvolos. No RX, v-se canalculos de ar passando por entre a
consolidao (broncograma areo).
o

o
o
o
o

reas pendentes (porque a forma que os germes chegam ao pulmo de forma

aspirativa por gravidade, ento as zonas inferiores so mais comumente
afetadas). Segmentos basais, lobos inferiores e posteriores so os mais
afetados. Tambm, o pulmo direito mais acometido porque o brnquio-fonte
direito mais verticalizado, favorecendo as formas aspirativas.
O germe migra por todo o cino (estrutura que vem depois do bronquolo
terminal), chegando ao alvolo, onde se instala formando uma reao
inflamatria intensa.
Exsudato edematoso acelular+grmen (dentro do alvolo, causando inflamao).
Inicialmente tem poucos leuccitos.
Difuso alvolo-alvolo (inflamao progride entre alvolos contguos,
consolidando toda uma rea, sem que os brnquios estejam doentes).
At os limites da pleura visceral (porque comprometem alvolos contguos, e a
pleura impede a difuso da consolidao).
Afluxo de leuccitos e hemcias.

* Broncopneumonia:

ocorre uma inflamao no bronquolo terminal que vai comprometer todo o cino. Causa
consolidaes focais, no disseminando da mesma forma que a pneumonia alvolo-ductal,
formando pequenas consolidaes confluentes, em todo um lbulo (unio de 3 a5 cinos).
Disseminao canalicular (acaba por fazer consolidaes focais).
Parede dos bronquolos terminais ou respiratrios proximais (foco de iniciao
da inflamao).
o Extenso para alvolos peribronquiolares e cinos.
o Consolidaes confluentes.
o
o

Critrios Diagnsticos:
- tosse com expectorao, em idosos pode haver pouca tosse
-dispnia
- dor torcica ventilatrio dependente
-achados focais no exame fsico: estertores, consolidao, soprotubrio.
- achados sistmicos: confuso mental (principalmente em idosos), sudorese, febre, calafrios
- infiltrado radiolgico recente
* RX Trax: para confirmar o diagnostico.
o
o
o

Pneumonia alvolo-ductal.
Broncopneumonia
Broncopneumonia intersticial (pneumonia do vrus e Micoplasma): observa-se
achados parecidos com broncopneumonia mas tambm se encontra
comprometimento brnquico, com parede espessada, com infiltrado intersticial.

* Hemograma (pneumonia pneumoccica se acompanha de muita leucocitose com desvio a

esquerda). Desvio a esquerda: significa que o aumento de leuccitos e recente; desvio a direita:
significa que o aumento de leuccitos e antigo, representando patologias crnicas geralmente.
* Exame Gram e bacteriolgico de escarro
* Testes sorolgicos (para vrus e Micoplasma, porem s da positivo depois de 4-6 semanas,
no permitindo que se faca o diagnostico de certeza no momento que o paciente procura
tratamento).
Manifestaes Clnicas:
Pneumonia tpica por pneumococo: Comea com uma infeco nos alvolos, membrana
pulmonar fica inflamada e torna-se altamente permevel de modo que liquido e, at mesmo
hemcias e leuccitos, passem do sangue para o alvolos. Assim, os alvolos infectados ficam
progressivamente mais cheios de lquidos e clulas, e a infeco se dissemina pela passagem de

bactrias de alvolo para alvolo. Com o passar do tempo, grandes reas, lobos inteiros ou
pulmo inteiro fica consolidados.
* Historia clinica:
o
o

Paciente previamente hgido

Resfriado precedente (infeco de vias areas).

Inicio sbito: mal-estar, febre alta (39 C), calafrios, dor torcica ventilatrio dependente bem localizada (ela vai atingir os alvolos ate a periferia, ate a
pleura, e como a pleura parietal e dolorosa, a inflamao ao atingi-la causa
dor).
o Tosse produtiva, no inicio, e pouco produtiva, aps, aumentando, com escarro
clarinho que posteriormente se torna bastante purulento (escarro ferruginoso
cor de tijolo). Ocorre migrao de muitas hemcias no processo inflamatrio,
que vai dar a cor de tijolo ao escarro.
o

* Exame fsico:
Inspeo geral: paciente agudamente doente, febril, prostrado, herpes labial (no
se sabe o porque, mas e bem associada a apario de leses herpeticas em
pacientes com pneumonia). Inspeo do trax: taquipnia e sinais de
sofrimento respiratrio (batimento de asa do nariz). Respirao superficial e
curta por causa da dor ventilatrio - dependente. (diminui a expansibilidade)
o .
o

Palpao e percusso: macicez ou submacicez no local da consolidao,

aumento do frmito toraco - vocal (a rea consolidada transmite mais o som, de
forma melhor que o ar).

Ausculta: diminuio do MV e/ou crepitaes finas e fixas sobre a rea

dolorosa,

sopro tubrio: o ar que passa pelos bronquolos permeveis pode causar um barulho
caracterstico, som parecido ao que se ausculta na traquia (voz pecterilquia).
Pneumonia atpica por vrus e Micoplasma: Manifestaes vias areas superiores.
* Historia clinica:

o
o
o
o
o
o

Insidiosa: quadro insidioso com manifestaes (previas geralmente) de vias

areas superiores (rinite, dor de garganta, otalgia e cefalia).
Sintomas vias areas superiores concomitantes
sintomas sistmicos como dores pelo corpo, mal-estar, prostrao, anorexia e
mialgia.
Febre baixa. (38,5 C)
Tosse seca: intensa e exaustante, muito irritativa. Geralmente pouco escarro ou
nenhum.
Dor torcica difusa/ mialgia: do tipo muscular por exausto da parede pela tosse.

* Exame fsico:
o
o
o

Normalmente sem sinais de consolidao e frmito normal.

O RX e pior que o estado do paciente.
Ausculta pulmonar:

# roncos e crepitaes finas difusas, que mudam de local.

# sibilncia (mesmo em pacientes que no tem asma).
# sem presena de FTV.
QUESTES IMPORTANTES:
Estado do Hospedeiro: hgido, co-morbidade, imunodeprimido. Avaliar o tipo de
doena que pode acometer o paciente, fatores predisponentes, prognstico.
o Local de adoecimento: observar de onde vem este paciente. Se ele vem de uma
casa geritrica, por exemplo, estes pacientes tm colonizao por outros
germes, na maioria das vezes gram negativos (mais agressivos). Colgios
internos, clinicas, creches, prises, etc.
o

Recorrente: mesmo local? Locais diferentes?. Em pneumonias de repetio,

saber se e sempre no mesmo local, pois neste caso sugere uma patologia
estrutural ou algum corpo estranho. Em locais diferentes, sugere mais
imunodepresso.
o Sndrome de Lefer: acompanha germes pela circulao pulmonar, geralmente
auto-limitada por 24-48horas. Com febre, tosse, e sibilncia.
o

SEMIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR E SUAS DISORDENS:

OSSOS:
Histria:

Dados de identificao: a idade importante em vrias patologias, por exemplo, a osteoporose,

que ocorre mais em mulheres branca ps-menopausa e mais rara em jovens.
Sinais e sintomas:
dor (muito importante a localizao: metafisria- neoplasias, artrites infecciosas e
traumtica-, difisria-fraturas, posturais, alteraes mecnicas),
deformidades sseas (indicam grande durao da doena),
sintomas gerais como febre, anorexia, fadiga em osteomielite.
Exame fsico:
Inspeo: sinais flogsticos na pele adjacente
Palpao
ARTICULAES:
Histria:
Dados de identificao: novamente idade o mais importante, assim como atividade
profissional.
Sinais e Sintomas:
dor (aguda, por compresso nervosa, urente, latejante, provocada por movimento ou
aliviando),
rigidez ps-repouso (acmulo de substncias inflamatrias no local a cometido),
crepitao articular (comprometimento da cartilagem articular, em degeneraes como
artroses e artropaias neurognicas),
artrite (inflamao, edema, rubor, dor, aumento da regio),
sintomas gerais.
Exame Fsico:
Inspeo: sempre comparativa buscando reconhecer edema, rubor, atrofia, desalinhamento
articular, deformidades, fstulas e ndulos.
Palpao: pontos dolorosos, endurecimento
Movimento: dor, limitaes, deformidades, compresso.
EXAME DE COLUNA VERTEBRAL:
Histria:
Dados de identificao: importante nas escolioses
Sinais e sintomas:
o

Dor local: cervical, dorsal, lombossacra, difusa (cervicodorsolombalgia)

o
o
o
o
o
o
o

Irradiao: comprometimento radicular; lombociatalgia (acomete o membro

inferior) ou cervicobraquialgia (acomete o membro superior).
Intensidade: mais intensa em hrnia de disco e neoplasias, de pequena a mdia
intensidade em processos degenerativos (artrose).
Fatores de piora ou de melhora
Durao: aguda (menos de trs meses) ou crnica (a partir de trs meses).
Dor referida: renal-lombar, lcera duodenal dorsal
Rigidez: ps-repouso (matinal), persistente, pode durar mais de hora(processo
inflamatrio), fugaz (processo degenerativo)
Manifestaes sistmicas: febre, anorexia, perda de peso. Pode orientar para um
outro problema. Quando houver queixa de manifestaes sistmicas deve-se
investigar melhor ou outros sistemas.

Exame fsico:
Inspeo esttica:
Plano frontal: verificar...
o
o
o
o
o
o

Simetria da cintura escapular e plvica

Simetria das pregas cutneas (glteos) e joelhos
Deformidades torcicas
Alinhamento dos membros inferiores
Joelho varo < > e valgo ><
Joelho recurvatum >>

Obs:
linha da gravidade ntero posterior: lobo da orelha, ombro, crista ilaca, joelho, frente do
malolo medial.
Escoliose: Desvio lateral da coluna, alterao da postura definida pela convexidade lateral.
Mais comum em meninas, progride na fase de crescimento rpido. Achados: diferente altura
dos ombros (desvio da cintura escapular), dos cotovelos (flexionados a 90) e das cristas
ilacas. Inspecionar o paciente com flexo do tronco a 90, os braos pendentes e as palmas das
mos viradas uma para a outra.

Plano sagital
o
o
o

Curvaturas fisiolgicas: Cifose torxica, lordose lombar e cervical

Alinhamento dos MMII
Posicionamento dos ps

Mesmo diante de qualquer queixa do aparelho musculoesquelticos a primeira avaliao ser

feita a da postura do paciente.

Inspeo dinmica:
Marcha
AVD (atividade da vida diria) relacionada queixa (por exemplo, dor lombar
decorrente de passar roupa)
o Atividade profissional
o
o

Palpao:
deve-se procurar contraturas, pontos dolorosos e dores irradiadas (pontos-gatilho).
o
o

Musculatura paravertebral
Processos espinhosos: verificar vrtebras fora do alonhamento e
hipersensibilidade(sugere fratura, luxao, infeco subjacebte ou artrite.

Exame neurolgico:
Sensibilidade: sempre comparada
Fora muscular
Reflexos: patelar, aqulieu, biciptal, braquioradial, triciptal.
Nvel neurolgico do membro superior:

C 5. Fora de bceps e deltide (flexo do cotovelo e supinao)

Reflexo bicipital

C 6. fora na extenso do punho

sensibilidade em antebrao e polegar (comparar um lado com outro com agulha)

Reflexo braquirradial

C 7. fora do trceps, extensores dos dedos e flexores do punho

Reflexo tricipital

C 8. fora dos intersseos e dos flexores digitais

No h reflexo especfico

Reduo da sensibilidade
Nvel neurolgico do membro inferior:

L 4. fora tibial anterior (inversor do p)

Dificuldade de caminhar sobre os calcanhares

reflexo patelar

sensibilidade da parte medial da perna

L 5. fora do extensor do hlux

sensibilidade do dorso do p

sem reflexo especfico

S 1.

fora do gastrocnmico (flexor plantar) dificuldade de caminhar na ponta do p

 reflexo aquileu

sensibilidade na borda lateral do p

Obs:
Comprometimento neurolgico alto: lateralizao de fora proximal. Comprometimento
neurolgico baixo: alterao da fora distal
Movimentos:
o

Coluna cervical:

Flexo: queixo no trax

Extenso: olhar para o teto
Rotao: girar a cabea olhando para ao ombro
Inclinao lateral: tocar orelha no ombro
o
o
o
o
o

Coluna traco-lombar:
Flexo: inclinar para a frente
Extenso: inclinao para trs com o mdico de supporte
Rotao: com pelve estabilizada
Lateralizao direita e esquerda.

Teste especial:
Teste de presso e trao: para verificar compresso de raiz nervosa. Pressionar a cabea do
paciente na posio reta e depois inclinada para um lado e para outro, se houver compresso
radicular ocorre piora da dor. Puxar a cabea do paciente para cima, se houver compresso
radicular ocorre alvio da dor.
Graduao da fora muscular:

0. No h movimento
1 . H contratura, mas no h movimento.
2. H movimento, mas no vence a gravidade.
3. H movimento e vence a gravidade
4. H Movimento, vence a gravidade e resistncia contra.
5. Fora normal.
o

CERVICALGIA - CERVICOBRAQUIALGIA

Territrio de irradiao
Alterao da sensibilidade
Alterao da fora muscular

Exame fsico:
o
o
o
o
o
o
o

Palpao cervical de estruturas sseas

Palpao das partes moles
Inspeo (postura)
Exame neurolgico: C5, C6, C7.
Teste da compresso e da trao
Manobra de Adson
Spurling: compresso e trao da cabea para verificar dor irradiada

LOMBALGIA - LOMBOCIATALGIA

Territrio irradiado
Alterao da sensibilidade
Alterao da fora muscular
Exame fsico:
Manobra de Fabere
Mobilidade lombar (medir a distncia entre 2 corpos vertebrais com e sem flexo, comparar
a distncia).
Teste de Lasgue
Exame neurolgico:
L4 fora do tibial anterior e reflexo patelar
L5 fora do extensor do hlux
S1 fora do trceps crural e reflexo aquileu
EXAME DE MEMBROS SUPERIORES
Exame articular:
o
o
o

Sinais inflamatrios
ADM (goniomtrica) : amplitude dos movimentos articulares
deformidades

Exame muscular:
fora
Atrofia (medida pela circunferncia)
Exame funcional:
Ver o movimento que a pessoa consegue fazer

Dor articular: caracteriza-se se monoarticular ou poliarticular. Se houver apenas dor ser

monoartralgia ou poliartralgia. Se houver sinais inflamatrios ser monoartrite ou poliartrite.
o

OMBRO:

Tendinose: processo comum que acomete o ombro (mais crnica que a tendinite) do supra
espinhoso (75% das leses de manguito rotador), principalmente em pacientes com faixa etria
em torno de 10 anos. O movimento fica cada vez mais limitado. O diagnstico feito pela
manobra do arco doloroso: fazer a abduo do brao, o paciente sente dor a + ou 60 (bolsa e
tendo presos contra o acrmio). A 120 o paciente tem alvio da dor.
Obs:
manguito rotador: supra e infra-espinhoso, redondo maior e infra-escapular. Essa musculatura
vai da escpula ao ombro e faz a estabilizao dessa articulao.
o

COTOVELO:

Epicondilite lateral: cotovelo de tenista. Inflamao da musculatura extensora do punho e dos

dedos. Dor palpao ao nvel do epicndilo lateral e dor na extenso contra a resistncia de
punho e dedos. Pesquisar tambm em sintomas como esse a LER/DORT. Dor pode irradiar
para brao e antebrao.
Epicondilite medial: cotovelo de golfista. Inflamao da musculatura flexora de punho e
dedos. Dor em epicndilo medial flexo de punho e dedos. Dor pode irradiar para brao e
ante-brao.
Bursite olecraniana: cotovelo de estudante. Edema no olcrano. Relativo a traumas e apoio.
o

MO:

Sndrome do tnel do carpo: causa atrofia tenar, o nervo mediano responsvel pela
inervao do polegar, 2 e 3 dedos. Pode ocorrer por exerccio repetitivo, no hipotireoidismo
(edema), gravidez. Dois testes so importantes no exame fsico:

Teste de Tinel: percutindo no trajeto do nervo mediano surge a sensao de choque na regio
inervada por ele, principalmente dedo mdio. Serve para avaliar qualquer leso nervosa
perifrica.

Teste de Phalen: forar a flexo do punho de modo que haja compresso do nervo mediano, o
paciente queixa-se de parestesia no polegar, 2 e 3 dedos. Manter a compresso por cerca de
1min Hipotireoidismo pode provoca-la.
Tratamento: primeiramente conservador, se no houver melhora optar pelo cirrgico. Se for por
hipotireoidismo, trat-lo primeiro e esperar resposta da leso nervosa.

Diagnstico: exame fsico + eletromiografia.

Tendinite de DQuervain: avaliada pelo Sinla de Filkenstein: aduo forada do polegar com
a mo fechada envolvendo-o.

EXAME DOS MEMBROS INFERIORES

Exame articular:
Sinais inflamatrios
ADM
Deformidades
Exame muscular:
Fora: A diminuio da fora muscular ocorre por acometimento da musculatura
ou problemas neurolgicos radiculares ou perifricos.
o Atrofia
o

Graduao da fora: 0 a 5

0. No h contrao
1. H contrao, mas no h movimento.
2. Incio de movimento
3. Movimento completo contra a gravidade
4. Movimento completo contra a resistncia
5. Fora normal

QUADRIL :

Artrose: mais comum, processo degenerativo da articulao, freqentemente relacionado

obesidade.
Bursite Trocantrica: apresenta dor na execuo da Manobra de Patrick-Fabele (estabilizar a
crista ilaca, fletir um joelho e colocar a perna sobre o outro joelho, empurrar com a mo o
joelho para baixo. Se houver dor na regio lombar indica comprometimento sacro-ilaco).
o

TORNOZELO :

Tendinite de Aquiles: mais comum, evolui para a ruptura parcial do tendo. Quando h um
processo inflamatrio, o organismo tenta recuperar esta parte do corpo; se a pessoa volta a
exercitar-se antes que a recuperao seja completa haver nova leso, pois a zona cicatricial
possui menor elasticidade que o restante do tendo. Com ruptura parcial de tendo no se faz
alongamento. No se faz infiltrao de corticides com leso de tendo porque se forma um
tecido conjuntivo frgil. Feito o teste de Thompsen feito na mesma posio do reflexo

aquileu. Pressionar o msculo gastrocnmio e se no houver flexo plantar indica ruptura total
do tendo de Aquiles.
o

P:

Avaliao do alinhamento do p:
P cavo
P normal
P plano: pronado, tendncia de a tbia fazer rotao medial.
o

JOELHOS:

Se houver dor no joelho procurar sinais inflamatrios e traumas prvios.

Impacto lateral menor: leso do ligamento colateral medial e menisco medial
Impacto lateral maior: leso do ligamento e menisco medial e dos ligamentos cruzados
anterior e posterior.
Impacto medial: leso do ligamento colateral lateral, cruzado anterior e posterior.
O excesso de peso no corpo se multiplica por 4 na sobrecarga sobre as pernas. A sobrecarga
maior na parte medial ou lateral do joelho pode levar artrose.
Teste do choque rotuliano: Caracteriza a presena de derrame articular relacionado a trauma.
Estabilizar a coxa e fazer a rotao da perna para os 2 lados. Se a dor for no lado estirado
leso de ligamento. Se a dor for no lado comprimido leso de menisco.
Teste da leso do ligamento cruzado (gavetas):
Anterior: desloca o joelho para a frente
Posterior: desloca o joelho para trs
Flexo dos 2 joelhos: com o paciente em decbito dorsal e os ps apoiados no leito. A perna
com leso do ligamento cruzado posterior tende a ficar mais alta que a normal.
Leso de menisco: compresso forada da perna. Se a dor for medial, o menisco medial est
lesado. Se a dor for lateral a leso de menisco lateral.
MANOBRAS ESPECIAIS MMII:

Teste de Lasgue: fazer elevao do membro inferior com extenso do joelho: essa manobra
faz estiramento do nervo citico. positivo quando h dor lombar, comum em hrnia de
disco. O teste de Lasgue serve para acompanhar a evoluo. Na maioria das vezes a hrnia

regride sem interveno cirrgica. Quando ocorrer dor na face posterior da coxa dito falso
Lasgue, pois a dor de origem muscular.
DOENAS REUMTICAS:
o

OSTEOARTROSE: uma doena degenerativa da cartlagem articular, sem

fenmenos inflamatrios ou comprometimento sistmico. No tem causa
especifica conhecida mas comporta fatores de risco como: idade (mais comum
em idosos), sobrepeso, hereditariedade, sobrecarga articular, tabagismo, trauma
prvio, mecnica anormal, fraqueza articular.

Quadro clnico:
Dor com piora ao movimento ou ao levantar peso,
Rigidez articular e rigidez ps-repouso
Crepitaes
Limitaes aos movimentos
Mais comum nas articulaes coxo-femurais (coxoartrose), nas mos (risartrose), e na coluna
(Spongioartrose).
Ndulos de Heberden (articulaes distais da mo), e Ndulos de Bouchard (articulaes
mais proximais).
o

ARTRITE REUMATIDE: uma colagenose, a mais comum delas,

caracterizando-se por uma reao inflamatria auto-imune no lquido sinovial
articular. Apresenta como fatores de risco: idade (mais comum entre 20 aos 40
anos), sexo feminino, exposies prvias a infeces, gentica e tabagismo.

Quadro Clnico:

poliartrite evolutiva de carter crnico no migratria

deformidades nas articulaes acometidas em conseqncia de fuso das
epfises
comprometimento bilateral e simtrico
dor e edema principalmente em pequenas articulaes
rigidez ps-repouso
atrofia muscular
ndulos reumatides em pontos de presso
sintomas gerais (febre, perda de peso...)

GOTA: uma doena metablica provocada por deposio de urato de

monossdio nos tecidos, favorecida por estados de uricemia e artrites agudas
de repetio. Tem como fatores de risco mais importantes: idade, sexo
masculino, gentica (1 manifesta em cada quatro com histria familiar
positiva), excesso de lcool (principalmente cerveja, porque troca a guanosina
por purina), medicamentos diurticos tiazdicos.

Quadro Clnico:

Dor articular intensa

De incio sbito
Com sinais inflamatrios nas articulaes acometidas
mais comum ser mono articular mas pode virar poli
Pode apresentar tufos gotosos em outros tecidos moles como pavilho auricular.
o

ESPONDILITE ANQUILOSANTE: doena crnica, de natureza inflamatria,

caracterizando-se por comprometimento inicial das articulaes sacro-ilacas,
artrite das articulaes sinoviais e calcificao dos ligamentos vertebrais

Quadro Clnico:

Dor lombar com mais de 3 meses de durao, pode ser localizada nas sacro-ilacas
Rigidez matinal
Paciente em posio de esquiador
Na evoluo da doena a coluna vai ficando rgida e a dor diminui
o

FIBROMIALGIA: A fibromialgia (ocorre mais em mulheres) uma espcie de

reumatismo no articular, mas muscular, caracterizada por pontos doloroso
mltiplos, acompanhado de fadiga, dor difusa, distrbio do sono (ACORDAR
VRIAS VEZES A NOTE) e enxaqueca.

SNDROME MIO-FASCIAL: caracteriza-se pela presena de pontos gatilho

(so pontos onde h anxia), que compresso (fora de 4Kg) originam uma
dor irradiada em musculatura regional (ou cervical, ou lombar, ou sacral).
mais localizada que a fibromialgia relacionada atividade e vcios de postura.
O mais comum no trapzio e elevadores da escpula.

SNDROMES ESOFGICAS

ESFAGO:
tem funo apenas de conduzir o alimento da cavidade oral at o estmago. Possui inervao
somtica (tero proximal) e visceral (teros mdio e distal). A inervao somtica definida e
localizada, ao passo que a visceral difusa (menos localizada). Pode-se admitir ainda como
funo do esfago a preveno (impedimento) do refluxo gastroesofgico, mantida pelo EEI.
Como a inervao do 1/3 inferior do esfago exclusivamente visceral, algum acometimento
nesta regio pode manifestar-se como dor epigstrica ou at mesmo como na regio da
garganta.
Anatomia do esfago: o esfago possui cerca de 20-25 cm de comprimento, possui divises
cervical e torcica, camadas musculares circular (interna) e longitudinal (externa). Tem
inervao dupla (somtica e visceral). Apresenta epitlio escamoso (plano estratificadoMalpighiano) e escamoso colunar (regio da crdia-linha zeta). revestido por adventcia. No
local da transio esofagogstrica existem os vasos da paliada, bastante suscetveis ao

aumento de presso do sistema porta, dando origem a varizes esofagianas, em virtude de estes
vasos serem bastante superficiais e apresentarem reduzido tecido de sustentao. Tem trs
estreitamentos: na passagem atrs da cartilagem cricide, na Carina (bifurcao da traquia) e
na entrada no estmago.
Esfncter Esofagiano Superior: basicamente formado pelo msculo cricofarngeo, fazendo
parte do mecanismo da deglutio pela sua abertura. Fechado na respirao.
Esfncter Esofagiano Inferior: estrutura antomo-funcional. Principal mecanismo de
conteno do RGE. Relaxa reflexamente presena de alimento no esfago. Localiza-se de 1 a
2 cm acima da juno esfago-gstrica. Algumas substncias favorecem o relaxamento do EEI
e podem causar RGE em predispostos: caf (cafena), cigarro (nicotina), chimarro (xantina),
menta. A progesterona (elevada na gravidez) tambm favorece o relaxamento do EEI, o que
somada maior presso abdominal pelo crescimento do tero freqentemente causam RGE.
Ondas perstlticas:
A onda peristltica primria responsvel pelo deslocamento do bolo alimentar pelo trajeto
do esfago.
Aps surge a onda peristltica secundria (de varredura) que limpa o esfago dos resduos de
alimento.
Em idosos principalmente, ocorrem ondas peristlticas tercirias, as quais so simplesmente
anis de contrao, no sendo eficazes para propulso do alimento.
MANIFESTAES ESOFGICAS
DISFAGIA:
Dificuldade na deglutio, relatada como alimento parado, alimento arranhando garganta.
Aspectos semiolgicos:
tempo de ocorrncia
evoluo
alimentos que causam dificuldade ou facilidade (geralmente a dificuldade inicial para
slidos, passando a alimentos pastosos e chegando a lquidos, culminando na obstruo total
(afagia)).
Globus histericus: Opresso, aperto ou bola que sobe e desce no esfago. um distrbio
funcional motor do esfago caracterizado por no possuir relao com a deglutio, podendo
at desaparecer durante esta.
A disfagia pode ser caracterizada de 2 formas: topograficamente (alta e baixa) e
fisiologicamente (mecnica e motora).
Disfagia alta (orofarngea ou de transferncia): o alimento fica todo ou em parte na cavidade
oral, podendo ocorrer aspirao respiratria. Causas: comprometimento do centro da deglutio
(AVC), compresso extrnseca (bcio, adenomegalias, divertculos de Zenker) ou ainda
miastenia grave.

Disfagia baixa (esofagiana ou de transporte): decorre de alteraes motoras ou obstrues

mecnicas. O paciente no sabe relatar precisamente onde o alimento est obstrudo. Causas:
neoplasias, estenose, compresso, anel de Schatzki, corpo estranho, megaesfago chagsico,
diabetes (neuropatia diabtica), alcoolismo, acalasia. A esofagite de refluxo pode ocasionar
fibrose decorrente da irritao crnica que pode evoluir para estenose. Neste caso aparece
pirose de longa data.
Disfagia mecnica: forma obstrutiva, s notada aps a obstruo de 50% da luz esofgica. Na
neoplasia h rpida evoluo da disfagia (paciente relata ter reduzido o tamanho dos
fragmentos alimentares). Na estenose pptica a evoluo mais lenta.
Disfagia motora: no h relao com o tipo de alimento, podendo ocorrer disfagia paradoxal.
de evoluo lenta e h adaptao do paciente. Causas: doena de Chagas que leva acalasia,
neuropatia diabtica (denervao do plexo mioentrico). Inicialmente h hipertrofia e aps
megaesfago. A deglutio de pequenas quantidades de gua com o alimento reduz a disfagia
motora. H incoordenao motora do movimento peristltico ou entre o peristaltismo e a
abertura da crdia (relaxamento). A esclerodermia, uma doena auto-imune tambm causa
disfagia motora.
ODINOFAGIA:
Sensao dolorosa deglutio. Geralmente associada leso da mucosa. Causas: monilase
(Cndida albicans), amigdalites, ulceraes agudas, contraes musculares intensas. A dor
apresenta-se constritiva, em punhalada , em queimao, espasmdica.
REGURGITAO:
Retorno do alimento digerido ou semidigerido cavidade oral. Decorre de antiperistaltismo do
esfago e no h manifestao de nuseas, arcada (caractersticas do vmito). Uma causa a
dificuldade do esvaziamento do esfago, megaesfago Chagsico, acalasia da crdia,
neoplasias, obstruo esofagiana por alimento (carne), divertculo de Zenker.
DOR ESOFAGIANA:
Pode ser causada por refluxo ou por espasmo muscular
Dor causada por esofagite (RGE): pirose retroesternal ascendente (manifestao tpica), em
ardncia. Ocorre cerca de 1 hora aps a alimentao.
Dor causada por espasmo muscular: constritiva, opressiva, retroesternal, semelhante
angina pectoris.
Diagnstico diferencial:
anticido melhora a dor esofagiana
exerccio melhora a dor esofagiana e piora a coronariana
repouso alivia a dor coronariana e no muda a dor esofagiana.
DISPEPSIA:

empachamento ps prandial
distenso abdominal
gases (flatulncia)
eructao
dor abdominal
sintomas peridicos
estresse e medicamentos
alterao do hbito intestinal
nuseas

SIALORRIA:
reflexiva, por contraes excessivas do esfago que estimulam as partidas. Saliva um fator
de clareamento do esfago. Ex.: no estreitamento da crdia por calsia h desenvolvimento
excessivo da partida for
necendo ao paciente fscies de gato.
ERUCTAO:
principalmente decorrente de Hrnia de Hiato.
PATOLOGIAS DO ESFAGO
REFLUXO GASTROESOFGICO
:
Fisiopatologia:
Decorre de falha nos mecanismos de conteno do refluxo como:
tnus do esfncter esofgico inferior (tem uma determinada freqncia e durao de
relaxamento durante o dia e o principal mantenedor do refluxo),
ngulo de Hiss (fator anatmico),
prega de Gubaroff (musculatura em forma de anel de vedao da parte interna do ngulo de
His),
pilar direito do diafragma (forma um esfncter externo),
presso intra-abdominal do segmento do esfago distal,
membrana freno-esofgica (fixa o esfago ao diafragma),
clareamento esofgico (peristaltismo),
velocidade de esvaziamento gstrico (esvaziamento lento propicia refluxo e gastrites).
... deixando os fatores agressivos invadirem: gastrina, HCl,cidos biliares e enzimas
pancreticas agredirem a mucosa esofagiana. Importante ressaltar que DRGE no sinnimo
de esofagite pois para esofagite exigido que a mucosa esteja sensibilizada pelo cido. Quando
h leso na mucosa por cido com Ph abaixo de 3, muito difcil a recuperao.
Quadro Clnico:

A principal manifestao a pirose gastroesofgica ascendente (sensao de queimao

retroesternal). Outros como: regurgitao, eructaes, dor retroesternal em aperto (mucosa est
mais sensvel contrao esofagiana) e dispepsia. Pode estar associada a manifestaes
extraesofgicas como: asma brnquica, tosse seca crnica, laringite, traquete, rouquido, leso
do esmalte dos dentes, asfixia noturna=refluxo noturno. Geralmente esses sintomas podem ser
agravados em perodos ps-prandiais, aps refeies como doces, pes e massas, esforos onde
h aumento da presso intrabdominal, ao de gravidade. Quando h esofagite de refluxo
geralmente ela erosiva, causando leses lineares visveis ao endoscpio. Podem mostrar-se
tambm ovaladas.
Fatores de risco:
Gravidez
Obesidade
Maus hbitos alimentares, tanto em quantidade como em qualidade dos alimentos.
Exames complementares:
Phmetria de 24horas: mede a quantidade de refluxo e grau de Ph do refluxo. Deve ser pedida
quando existe endoscopia sem alteraes, ou com tratamento no responsivo, ou com sintomas
extra-esofgicos.
Tratamento:
Medidas higienodietticas: refeies moderadas e repetidas, evitar lquidos na refeio, no
deitar antes de 2h depois de refeio.
Anticidos: funcionam quando em doses freqentes e na forma lquida
Bloqueadores de H2: bloqueia a clula parietal pelo estmulo a histamina. Melhor como
tratamento inicial. Ex.: ranitidina ou cimetidina.
Inibidores da bomba de prtons: a segunda escolha para um tratamento, faz um bloqueio
mais eficiente da clula parietal. Ex.: Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol.
Procinticos: aumentam a contratilidade esofgica, aumentam a rapidez de esvaziamento
rpido, mais para uso profiltico. Ex.: plasil, domperidona (motilium).
Cirurgia: para correo de hrnias, esfncteres abertos.
Obs:
Linha Z (zeta): trmino do esfago e incio do estmago, transio do epitlio plano
estratificado para colunar simples. Quando a mucosa gstrica avana em direo ascendente no
esfago a linha z fica em forma de lngua, o que chamado esfago de Barret, comum numa
DRGE prolongada, ou seja, quando o epitlio pavimentoso estratificado passa a ser colunar
simples com clulas caliciformes (semelhante ao duodeno). uma condio pr-maligna que
antecede a formao de adenocarcinoma.
HRNIAS DE HIATO:
Fisiolopatologia:

A linha z normalmente fica ao nvel do hiato esofgico do diafragma (pinamento

diafragmtico) ou no mximo 2 cm acima ou abaixo. Na hrnia hiatal o pinamento
diafragmtico fica aberto e a crdia fica solta. A linha Z na hrnia pode formar um anel que se
projeta em direo luz (anel B ou anel de Schatzki), podendo gerar disfagia. O anel se forma
em virtude da presso negativa do trax.
Hrnia de deslizamento: a forma mais comum. Tem como conseqncia a facilitao do
RGE, frouxido na crdia e tendncia de formao de ampola. A linha z desloca-se para cima
(+ de 2 cm acima do hiato diafragmtico).Geralmente em pessoas com mais de 50 anos. Est
muito associada DRGE.
Hrnia paraesofgica (por rolamento): mais comum em mulheres, quando uma poro do
fundo gstrico atravessa o hiato e localiza-se lateralmente ao esfago. O fundo gstrico irrita o
mediastino e ocorrem sintomas como taquicardia e extra-sstole. Ocorre tambm RGE. Como
na hrnia de deslizamento, h tendncia de formao de ampola.
Obs:
Quando ocorre hipertenso portal, o sangue tem dificuldade de passar pelo fgado e desviado
para vasos com os da paliada, havendo formao de varizes esofgicas.
DIVERTCULOS ESOFGICOS:
Divertculo de Zonker: na poro proximal do esfago em decorrncia de fraqueza muscular
(msculo cricofarngeo). Mais comum em idosos, podendo levar a disfagia quando muito
grande e est cheio. Neste caso h presena de halitose. O divertculo no apresenta a camada
muscular apenas mucosa e serosa.
Divertculo de trao: nos teros mdio e distal do esfago, resultantes de trao do
mediastino.
CA DE ESFAGO
Fisiopatologia:
Epitlio esofgico vai mudando sua estrutura como forma de proteo, tornando-se tipo colunar
no 1/3 distal, ou seja um epitlio aplsico. Se esse epitlio segue se indiferenciando torna-se um
adenocarcinoma. Existe tambm o carcinoma epidermide mas o adenoma mais comum.
Quadro Clnico:
Disfagia rapidamente progressiva: em seis meses paciente evolui de leve sensao de disfagia
at no conseguir engolir gua.
Fatores de risco:

Sexo masculino
Idade acima de 50 anos
Classe social mais baixa
Hereditariedade
Fumante (causa)

 Etilista (causa)
Ingesta de lquidos quentes
Epidemiologia:
Maior prevalncia no mundo em RS (regio fronteiria), Ir e China.
Exames complementares:
primeiramente pede-se um raio-X (REED), aps pode ser pedir endoscopia para biopsiar a
leso e fazer o exame citopatolgico.
Tratamento:
Curativo: cirurgia sempre que possvel, com radioterapia pr-operao para diminuir o tamanho
do tumor e ps para erradicar restos malignos.
DOENAS MOTORAS:
sintomas comuns em todas as doenas desse tipo: odinofagia, engasgos, disfagia progressiva,
vmitos de estase, tosse com aspirao, sialorria, dor retroesternal, emagrecimento.
Acalasia Idioptica/ Chagsica da Crdia: alterao da inervao causando estenose da crdia
de evoluo lenta.
Espasmo Esofagiano Difuso (esfago em quebra-nozes): espasmos segmentares, mais
comuns em idosos pelo aparecimento das ondas tercirias. Com sintomas de engasgos
freqentes e dor retroesternal.
Hipotonia Esofgica: transito lento do bolo alimentar.
Incoordenao Esofgica
Diagnstico:
Raios-X, Manometria esofagiana: dois sensores endoscpicos para medir as presses nas
regies do esfago.
Tratamento:
Medidas higienodietticas, medicamentos para coordenao da contrao, mirurgias, dilataes
endoscpicas.

DOENAS PPTICAS
GASTRITES:
inflamao da mucosa gstrica por agentes como: hipersecreo de cido, doenas auto-imunes
(atrfica), Helicobacter pylori, fatores ambientais, medicamentos (AINEs). muito mais
comum uma gastrite antral devido falta de camadas protetoras (barreira mucosa e membrana
lipolipoproteica) nessa regio do estmago. Como necessrio que essa parte receba

livremente o HCl para barrar ou estimular a produo de gastrina, a gastrite pode ser
conseqncia, na velhice da leso prolongada por anos e anos na mucosa. Discute-se se nesse
caso a gastrite seria realmente uma doena ou decorrncia certa do envelhecimento.
LCERA PPTICA:
muito freqente, embora esteja havendo diminuio da sua ocorrncia. Prevalncia / vida
=10%. O nome pptica faz referncia pepsina, que associada ao HCl potencializa a sua ao.
Conceito:
ulcerao crnica da parede do estmago ou duodeno que atinge pelo menos a camada
muscular da mucosa, podendo atingir toda a parede incluindo a serosa, causando perfurao.
Fisiopatologia:

fumo, gentica, estresse psicolgico

AINES
H. pylori

cido e pepsina
LCERA
enfraquecimento da defesa da mucosa

Zollinger Ellison: tumor secretor de gastrina

Helicobacter pylori: bactria que vive especialmente no antro gstrico, entre a mucosa e a
camada gel, produz urase, que atua deixando o ambiente mais alcalino. O H. pylori pode
originar lcera pptica tanto duodenal quanto gstrica. A cicatrizao da lcera com
erradicao do H. pylori tem 5% de recidiva. Quando o H. Pylori no erradicado o n de
novos episdios passa a 50%. A contaminao por H. pylori feita por via oral e est
relacionada higiene. Praticamente todas as crianas em locais sem saneamento bsico, em
pssimas condies de higiene tem H. pylori.
Zollinger Ellison: presena de um gastrinoma (hipersecretor de gastrina). Com a
superproduo de gastrina ocorrem lceras de repetio em mltiplos locais. A ulcerao
rasa. uma situao rara.
AINEs: Os mais antigos inibem tanto as Prostaglandinas sistmicas quanto as gstricas. J os
AINEs mais modernos so mais seletivos (atingem menos as PG gstricas que as PG mais
perifricas).
Obs:
Fator gentico: relacionado ao maior n de clulas parietais, que causam maior produo de
HCl.

Mecanismos de defesa da mucosa gstrica:

O estmago possui uma camada gel (barreira mucosa digestiva alta) formada
por muco e bicarbonato.
o Existem tambm desmossomos (junes celulares) entre as clulas da parede
do estmago (camada mucosa) que formam uma barreira mecnica importante.
A renovao celular bastante intensa (2-4 dias).
o H grande afluxo de sangue: energia para o processamento do alimento e
tambm para remoo de materiais txicos.
o Os mecanismos de defesa do estmago so estimulados pelas prostaglandinas
gstricas.
o

Manifestaes clnicas:
Quadro tpico: apresenta dor em ardncia que alivia com a alimentao (que tampona a
acidez) e piora ou surge com o jejum. A dor (pirose) tem ritmo de 3 tempos: di-come-passa.
Se no houver complicaes a dor de leve moderada. tem periodicidade de semanas com dor
intercaladas por meses sem dor.
Clocking (despertar noturno): quando h hipersecreo o paciente no tampona todo o cido
quando se alimenta antes de dormir. Quando o alimento deixa o estmago o cido
remanescente volta a irritar a mucosa e o paciente acorda com dor. No h vmitos nem
irradiao da dor.

Quadro atpico: ocorrem queixas disppticas como dor em clica, sensao de peso no
estmago, podendo haver uma dor de grande intensidade quando h penetrao das camadas
mais profundas ou perfurao (abdome agudo). Como os AINES tm ao analgsica, muitas
vezes as lceras decorrentes do seu uso so assintomticas.
Complicaes Clnicas:
hemorragia digestiva alta: Ectasia vascular: ramificao em pequenos vasos que podem
sangrar. O sangramento pode ser em jato, em pulso ou em babao. Os piores locais para
manifestao de lcera so a parede posterior do bulbo e a pequena curvatura, pois os
vasos prximos so bastante calibrosos e no caso de rompimento iro gerar um sangramento
profuso.
obstruo (Sndrome pilrica)
Ocorre distrbio de fluxo, inicialmente por edema e posteriormente por cicatrizao da
lcera. Segue-se vmito de estase, dor em clica (pelo aumento inicial do peristaltismo),
atonia muscular do estmago (por distenso). Durante o jejum o estmago enche de gua e
ocorre o sinal do vascolejo. Este quadro ocorre por cronicidade da obstruo.
penetrao
perfurao
Tipos de lcera:
LCERA GSTRICA:
mais comum na curvatura corpo-antro. importante fazer diagnstico diferencial com Cncer
gstrico.
LCERA DUODENAL:
geralmente bulbo-duodenal, sempre coexistindo com algum grau de gastrite, s se instala
quando h mucosa gstrica ectpica no duodeno por agresso do cido.
Principais sintomas:
dor epigstrica bem localizada (paciente mostra com o dedo), geralmente num campo
determinado do apndice xifide at a cicatriz umbilical abrindo 45 para direita.
di-come-passa (pela secreo de bile e suco pancretico pois tm caracter bsico aliviando a
irritao pelo HCl)
mais freqente a recidiva do que na lcera gstrica.

Aumento das Clulas Parietal

Aumento Gastrina

Clulas D e G

Auto Reguladoras

Alta produo de Acido

H. Pylori

Ulcera duodenal

Metaplasia do Duodeno

Migrao

DUODENITES:

principal parte acometida o bulbo duodenal, pois mais exposto ao cido e no to banhada
pela secreo bsica. Precede as lceras. Tambm associada ao H. Pylori. Pode ter caracter
erosivo e edematoso.

ICTERCIA
Conceito: uma manifestao clnica importante caracterizada pela colorao amarelada da
pele e das mucosas devido ao excesso de bilirrubina no sangue. Ocorre inicialmente nos tecidos
ricos em elastina: conjuntiva ocular, palato, frnulo da lngua. medida que se intensifica
comea a aparecer na pele. A concentrao normal de bilirrubina no sangue menor que 1,2
mg/dl. Acima disso existe ictercia. A bilirrubina pode ainda impregnar suor, lgrimas, viso
xantocrmica. Paciente com hemiplegia no fica ictrico no lado comprometido, pois o fluxo
sangneo menor.
Ictercia Bioqumica: ocorre nas concentraes entre 1,2 e 2,5 mg/dl, no sendo perceptvel na
conjuntiva local onde aparece ictercia primeiramente.
Ictercia Clnica: a bilirrubina sangnea est acima de 2,5 mg/dl. Aparece primeiramente na
esclera.
Metabolismo do pigmento biliar: A bilirrubina um pigmento biliar amarelo que ocorre sob
2 formas: bilirrubina conjugada (direta) e bilirrubina no conjugada (indireta, 80 90% da
bilirrubina). A soma de ambos os tipos a bilirrubina total (BT), cujo valor mximo no deve
ultrapassar o mximo normal de 1,2 mg/dl.
Tcnica de deteco da bilirrubina (reao de Van den Bergh): o sangue reage em 2 meios, o
cido sulfamnico + bilirrubina:
meio aquoso: reage s a bilirrubina conjugada (direta)
meio alcolico: reagem a bilirrubina direta e indireta.
A bilirrubina conjugada determinada diretamente e a no conjugada indiretamente. BC = BT
+ BC
Produo: 80% da bilirrubina provm da destruio das hemcias velhas (senescentes) que
so reconhecidas, captadas e destrudas no bao (sistema retculo endotelial) pelos macrfagos.
Disto resulta a hemoglobina, que quebrada nos grupos heme e globina. O grupo heme sofre
uma srie de reaes at chega bilirrubina. Cerca de 15 a 20 % provm de outras
hemoprotenas do fgado: mioglobina e citocromo T 450.

Hemoglobina: protoporfirina =- bilirrubina

Transporte: a bilirrubina produzida a bilirrubina no conjugada, precisa ligar-se
albumina (protena produzida pelo fgado que tem a funo de transporte e funo
coloidosmtica ou onctica) para chegar ao fgado sob a forma de complexo e ser captada para
sofrer metabolismo heptico. O fgado, funcionalmente tem 2 plos: um sinusoidal (que recebe
sangue e substncias metabolizadas) e um plo excretor.
Metabolismo heptico: chegada de bilirrubina no hidrossolvel.

 CAPTAO: para que haja o sinal de captao no hepatcito, pelo plo sinusoidal, a
bilirrubina deve estar ligada albumina, e quando isso acontece ocorrem modificaes na
membrana do hepatcito que permitem que haja entrada da bilirrubina na clula. Esta entrada
mediada por protenas denominadas ligandinas (Y-Z) de transporte presentes nas membranas
dos hepatcitos, e fazem tambm o transporte intracelular da bilirrubina.
CONJUGAO: no reticulo endoplasmtico liso do hepatcito a protena conjugada com
cido glicurnico, pela ao da enzima glicuronil transferase. Isso torna bilirrubina
hidrossolvel (= bilirrubina conjugada). 80% do tipo glicorunato de bilirrubina e 20%
monoglicorunato de bilirrubina.
EXCREO: a bilirrubina conjugada excretada pelo plo biliar do hepatcito. A excreo
a fase mais acometida quando h dano ao hepatcito. Apenas substncias hidrossolveis
podem ser excretadas pelo plo biliar do hepatcito, juntamente com a bile.
o

Fase intestinal: a bilirrubina conjugada chega ao duodeno pelos ductos biliares.

No intestino grosso chega no clon e sofre ao bacteriana sendo desconjugada
(ficando sem cor), originando urobilinognio (inicialmente incolor, mas se
colora sob a ao bacteriana). 80% deste urobilinognio excretado nas fezes ,
dando colorao a estas juntamente com a fucsina e os outros pigmentos. O
restante reabsorvido pelo clon e retorna ao fgado pela circulao enteroheptica onde metabolizada novamente. Cerca de 2% do urobilinognio no
captado pelo fgado e ser excretado pelos rins na urina (o urobilinognio
urinrio no se relaciona com a cor da urina).

Obs: no paciente cirrtico o urobilinognio urinrio est aumentado, em pacientes com

ictercia por S. de Crigler Najjar tipo 1 as fezes tm cor normal.
Classificao das ictercias:
por bilirrubina no conjugada (indireta): Ocorre por doena do fgado (hepatite,cirrose).
Nas doenas hepato-celulares (hepatite, cirrose, etc) a ictercia mista, mas predomina a
bilirrubina conjugada. H deficincia na captao e conjugao (capta pouca bilirrubina e sobra
no conjugada na circulao), mas a maior dificuldade na excreo ( bilirrubina conjugada
em excesso).
Superproduo: hemlise aguda, ultrapassando a capacidade funcional do fgado. As fezes
podem ser normais ou um pouco mais escuras (hipercolia) porque h tambm supercaptao,
superconjugao e superexcreo. A urina tem sempre colorao normal. Tem como exemplos:
ICTERCIA NEONATAL:
Fisiolgica: o fgado ainda imaturo e no exerce suas funes perfeitamente, ocorre
destruio das hemcias, mas em pouco tempo se resolve.
Patolgica: ocorre quando h incompatibilidade de Rh (eritroblastose fetal) e com isso
aumenta a bilirrubina no conjugada. O fgado imaturo no consegue captar toda essa
bilirrubina o excesso pode atravessar a barreira hemato-enceflica, que na primeira semana de
vida ainda permevel, e impregnar os ncleos da base, causando Kernicterus (deficincia
mental irreversvel). A fototerapia faz isomerizao da bilirrubina no conjugada e a torna
solvel para que seja excretada.
Obs: para o paciente ictrico importante perguntar a cor da urina e das fezes.

HEMLISE:
- grau discreto de aumento de bilirrubina no conjugada (< 4mg%)

reduo de 50% da sobrevida da hemcia

Bi conjugada > 15% da total = disfuno heptica ou crise hemoltica
Colelitase a maior complicao
Urobilinognio urinrio aumentado

ERITROPOIESE INEFICAZ:
Condies clnicas associadas destruio prematura do eritrcito (medula).Hemcias
detinadas ao amadurecimento, mas que no o sofrem.
anemia megaloblstica anemia ferropriva
anemia siderobstica talassemia
anemia diseritropoitica intoxicao por chumbo
REABSORO DE HEMATOMAS: E TRANSFUSES SANGUNEAS:
1 L de sangue = 5 g de bilirrubina ou 20X a produo diria

Defeito na captao (defeito no clearance): 7% das pessoas apresentam a Sndrome de

Gilbert, um defeito congnito, hereditrio da captao, no h conjugao, ocorre ictercia
fugaz no perodo menstrual, ou num quadro gripal, etc. H diminuio da atividade da
glicoruniltransferase. Ictercia flutuante.
Defeito na conjugao: ocorre a Sndrome de Crigler-Najjar (tipo 1 ou 2) onde h defeito
congnito da glicoruniltransferase. Leva a morte. Tem como exemplo:
SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
: tipo I e II.
Transporte: ingesto de sulfas ou aspirinas pode gerar competio destas com a bilirrubina
pela ligao com a albumina. No h colria em hipercolria.
Obs: A ictercia por bilirrubina no conjugada geralmente no severa (3 a 5 mg/dl). Tem
como situaes desencadeantes: jejum, privao calrica, infeces, lcool, exerccio fsico,
tenso pr-menstrual, vmitos, acalasia, pr-operatrio, reduo dos lipdios da dieta.
Por bilirrubina conjugada (direta): A bilirrubina conjugada reflui para o sangue,
ocorrendo colria e acolia.
Defeitos na excreo: o fgado capta mas no excreta, voltando a bilirrubina para o sangue,
aparecendo urobilinognio em pequena quantidade no intestino, ocasionando fezes claras
(massa de vidraceiro). H pigmento biliar na urina tornando-a amarelo escuro e at urina em
coca-cola (colria), dependendo do grau da ictercia. Prova da janela: chacoalha-se a urina e
aparece espuma amarela. O defeito na excreo pode ser por obstruo devido a clculo ou

cncer de cabea do pncreas, que comprime a papila e impede a excreo. A bile reflui para o
fgado e cai na circulao sangnea, causando ictercia, colria e acolia. A ictercia por
bilirrubina conjugada mais perceptvel (10, 20, 30 mg/dL).
Colestase: a estase da bile, podendo decorrer de causas intra-hepticas e causas extrahepticas. Os sintomas so prurido intenso, ictercia acentuada com predomnio da bilirrubina
conjugada. Quando h colestase p longo tempo a bilirrubina comea a transformar-se em
biliverdina (pele esverdeada=ictercia de longo data ou de grau importante).
Intra-Heptica: Hepatite: acomete a excreo

S. de Dubin Jonson: afeta a excreo. Acarretendo um fgado escurecido.

S. de Poton

Ingesto de fenotiazdicos
Extra-Heptica: CA de pncreas: compresso das vias biliares

CA de papila ou de coldoco

Coledocolitase

Ictercia Medicamentosa: Amplictil (droga psiquitrica); hormnios (ACO);

tuberculostticos (hepatotxicos).
Obs.: Sndrome de Gilbert: incide em 3 a 7% das pessoas, mais comum em homens,
herana autossmica dominante. O fgado est normal. classificada como problema de
captao, mas acredita-se que seja mais por conjugao. Ictercia discreta, flutuante,
normalmente aparece na 2- 3 dcada de vida, aparece no jejum, durante privao calrica
(aumento de 2, 3X a Bi no conjugada), infeces, ingesto de lcool, exerccio fsico, TPM,
vmitos, ps-operatrio. A maior importncia afastar causas graves para ictercia. Boa
resposta ao fenobarbital.

DOENAS DO FGADO

Fgado Normal
Fgado Gorduroso
90-100%
Hepatite Alcolica
10-35%
Cirrose
8-20%
1. Hepatite Alcolica: sndrome clnico patolgica potencialmente
fatal associada ou no cirrose.

2. Doena Heptica Alcolica: esteatose, hepatite alcolica e

cirrose.
Diagnstico: histria de ingesta alcolica significativa

Sinais de doena heptica ao exame fsico: anorexia, fadiga, dor, ictercia, hemorragia, ascite,
hapetomegalia dolorosa, febre, hipertenso portal, exacerbao do consumo alcolico, queda do
estado geral logo aps hospitalizao, telangectasias, eritema palmar, baqueteamento digital,
Dupuytrein (espessamento da fscia palmar do 5 e 6 dedos), feminilizao (pele macia,
ginecomastia, hipogonadismo, queda de plos).

Exames laboratoriais: albumina srica baixa, protrombina baixa, bilirrubina alta.

Bipsia heptica em casos duvidosos.

Fatores de risco:
Ingesta de gordura saturada,
Obesidade
Herana gentica
Drogas
Hepatite C
Ingesta de lcool: para mulher 20 gramas dirias, para homem 40 gramas dirias, por 10-20
anos.

volume ingerido em ml X (0,8)X G/L

100
0,8 = fator de correo da densidade do lcool pela gua
cerveja = 4 a 6 G/L
vinhos e vermut: 9 a 12 G/L
destilados: 38 a 40 G/L
OBS.:
os orientais tm falta de uma enzima que degrada o lcool, causando uma intolerncia a
grandes ingestes de lcool.
Descompensaes possveis:

Vmitos
Diarria
Infeces
Morte sbita por embolia gordurosa ou hipoglicemia.

3. Cirrose:
Cirrose heptica: skirros = amarelo. a principal doena crnica do fgado. Alta prevalncia
(condies predisponentes: uso crnico de lcool e presena de vrus).
Etiologia:
lcool
vrus B, C, D (vrus B: 5 a 10 % de chance de cronificar hepatite aguda hepatite crnica
cirrose, vrus A: pode cronificar mas pode ser fulminante, vrus C: 80% evolui para a cirrose)
cardaco: insuficincia cardaca (ocorre estase crnica do fgado, ficando cheio de sangue e
fibrosando = cirrose cardaca.
gentico
biliar
Fisiopatologia: uma colagenizao do espao de Disse (entre os sinusides e as clulas) que
impede as trocas e aumenta a hipertenso portal. O fgado uma usina metablica e quando
afetado ocorrem alteraes em todo o organismo.
Sinais e sintomas:
Alteraes hormonais: o fgado no metaboliza adequadamente os hormnios. Nos homens
a no metabolizao do estrognio gera uma sndrome de feminilizao: perda dos plos,

impotncia sexual, ginecomastia, pele mais macia, atrofia muscular, corpo de formato
ginecide, etc. Nas mulheres h uma sndrome de masculinizao discreta: amenorria,
infertilidade, atrofia mamria, hirsutismo.
Aranhas vasculares: so telangiectasias que predominam na parte alta do tronco (cintura
escapular). Aparecem e desaparecem, acredita-se que sejam decorrentes de alteraes
hormonais.
Consumo de massa muscular;
Grau discreto de ictercia mista;
Os cirrticos precisam usar o diurtico espironolactona (inibidor da aldosterona) e isso
tambm causa ginecomastia.
Contratura da fscia palmar: ou contratura de Dupuytren, um espessamento da fscia,
comea retraindo o 4 dedo e pode atingir os outros.
Propenso reteno de lquido: a hipertenso portal faz o endotlio dos vasos liberar
xido ntrico que faz vasodilatao da circulao esplncnica. A perfuso vascular renal dos
cirrticos fica comprometida (como se houvesse menos sangue) e o rim aciona o sistema
renina-angiotensina-aldosterona que retm Na+ e H2O : hiperaldosteronismo secundrio. Os
cirrticos tambm tm albumina baixa que causa diminuio da presso onctica e gera perda
de lquido do compartimento vascular. Devido hipertenso portal o lquido se acumula
preferencialmente no abdome. Cirrticos que tm ascite pela 1 vez: 50% vida de 2 anos.
Hepatomegalia: no incio da cirrose, consistncia dura pela fibrose.
Esplenomegalia ;
Propenso a sangramento: protrombina baixa. Quase todos os fatores de coagulao so
sintetizados pelo fgado.
Hipertenso Portal:
Principais manifestaes:

varizes esofagogstricas
esplenomegalia
varizes retais e em MMII
gastropatia hipertensiva

Fisiopatologia: Os sinusides hepticos tm poros grandes e permitem trocas entre os

hepatcitos e o sangue. A presso portal em condies normais praticamente zero. Na cirrose
existe um grau crnico de necrose dos hepatcitos. Esses hepatcitos no se regeneram em fila
indiana como o normal e sim em ndulos (micro-lcool e macro-vrus) que geram dificuldade
de passagem do sangue pelos sinusides. Na cirrose ocorre aumento da produo de colgeno
que leva fibrose -septos fibrticos- como se fossem cicatrizes que distorcem os lbulos. A
nutrio do fgado fica comprometida, o que leva a mais fibrose e mais necrose. Ocorre
circulao colateral na parede.
5. Encefalopatia Porto Sitmica ou Heptica:
Conceito: Sndrome neuropsiquitrica complexa com manifestaes sistmicas secundrias
insuficincia heptica aguda ou crnica.
Child A: difcil entrar em encefalopatia heptica

Child B
Child C: pior
Fisiopatologia: Quando ingerimos protenas, as bactrias do fgado atuam no nitrognio
formando amnia que entra na circulao entero-heptica. O fgado transforma a amnia em
uria que excretada pelo rim (situao normal). No cirrtico a amnia no toda
metabolizada e transformada em uria, a amnia atravessa a barreira hemato-enceflica e atinge
o crebro. Alm do fgado no fazer a metabolizao da amnia, boa parte do sangue passa pela
circulao colateral desviando do fgado.

Fontes de nitrognio: protenas da dieta, sangramento, drogas

ao bacteriana
intestino

fgado

shunt colateral

crebro

Causas e fatores desencadeantes:

hemorragia digestiva
protenas
infeces: peritonite bacteriana espontnea (PBE). Infeco do lquido asctico, tpico de
cirrtico, total em 24/48h.
sedativos: especialmente diazepnicos
alteraes eletrolticas: vmitos, diurticos, potssio (decorrente de constipao), alcalose
alcoolismo
medicaes: paracetamol, tetraciclinas, halotanos
Obs: os cirrticos so imunodeprimidos
Quadro clnico:
1. Alteraes psquicas: apatia, inverso do ritmo do sono, desorientao tmporo-espacial,
letargia, transtornos de personalidade, infantilidade, diminuio do nvel de conscincia, coma.
2. Alteraes neurolgicas: apraxia constitucional, fala arrastada e montona, micrografia e
disgrafia, bradicinesia, marcha atxica. Tremores de extremidades, flapping (no especfico do
cirrtico) ou asterix (pedir que o paciente levante os braos e estenda os dedos, a mo cai por
um momento e volta). Ocorre em alcoolista em abstinncia ou em cirrtico em encefalopatia.
3. Reflexos: geralmente aumentados, ausentes no coma, Babinski, tnus aumentado, clnus em
joelho e calcneo. Tem reflexos primitivos: suco, apreenso palmar, etc.
4. Outros: hipertermia, hiperventilao, fator hepticus (cheiro de ninho de rato,quando se abre
a cavidade abdominal de um cadver fresco, hlito fecalide). Na metabolizao dos
aminocidos alguns so volteis, ao no serem metabolizados, so eliminados na respirao.

SNDROMES BILIARES

1. Clculos Biliares:
Fisiopatologia: A principal situao clnica a presena de clculos nas vias biliares. A
formao de clculos mais freqente em mulheres por fatores hormonais; a gravidez um
fator predisponente. No rara a formao de lama biliar e at mesmo clculo durante a
gravidez e que podem desaparecer com o fim da gestao. A prevalncia das sndromes biliares

 maior em mulheres. Ter clculo no necessariamente um problema, pois muitas pessoas

possuem clculo mas morrem em decorrncia de afeces no relacionadas.
Epidemiologia: Pases africanos tm uma prevalncia muito baixa de clculos, j os
amerndios a prevalncia muito alta. O Chile tem a maior prevalncia de clculo e de CA de
vescula biliar do mundo, embora o risco de CA por colelitase seja pequeno. 85% das pessoas
possuem canal comum entre o canal cstico e pancretico. 50% das pessoas eu tm litase biliar
so assintomticas.
Tipos de clculo:
de colesterol: constituem 90% dos tipos de clculos. Podem ser de 2 tipos:
puro: sua constituio possui mais de 90% de colesterol. So raros, solitrios e maiores que
2,5 cm de dimetro (clculos grandes so fator de risco para CA de vescula).
mistos: sua constituio de 50% de colesterol. So mais comuns, amarelo-claros, facetados,
mltiplos e medem entre 0,5 e 2,5 cm.
pigmentares: Os clculos pigmentares so freqentemente impregnados por clcio e
tornam-se visveis no Rx. Na anemia hemoltica ocorre uma grande oferta de bilirrubina ao
fgado. Isso pode saturar a bile de bilirrubina e formar os clculos. Suspeitar de clculos
pigmentados em pessoas jovens e negras (anemia falciforme). Tambm esse mecanismo pode
acontecer na cirrose.
pretos: mais comuns, decorrentes de hemlise e cirrose
marrons: infeco biliar
Patognese dos clculos de colesterol:
aumento da sntese biliar de colesterol: relacionado predisposio gentica. No
exgeno, independe da ingesto. Os fosfolipdios (lecitina) e os sais biliares solubilizam o
colesterol, evitando a precipitao. Com o aumento da quantidade de colesterol ocorre
supersaturao dos sais e fosfolipdios. Risco: gravidez, ACO, obesidade, chilenos e europeus,
diabetes, hiperlipidemias, meia idade e emagrecimento abrupto. Os sais biliares so
reabsorvidos no leo terminal e retornam ao fgado, parte excretada. Na doena de Crown
ocorre acometimento importante do leo terminal. Isso compromete a reabsoro de sais
biliares, levando formao de clculos.
desestabilizao da bile: existem fatores promotores e inibidores da formao dos cristais
de colesterol. Quando na bile predominam os promotores a pessoa tem uma predisposio para
clculos.
esvaziamento incompleto e estase da vescula: favorece a reabsoro de gua e sais
biliares. Na gravidez os hormnios relaxam a musculatura lisa.
ltimo trimestre da gravidez
nutrio parenteral total ( devido a falta de estmulos para colecistoquinina)
ACO
colecistite alitisica (muito grave, em pacientes de UTI: traumatismo craniano, AVC,
paciente sem se alimentar)
Maior risco: four f (female, forty, fat, fertile-com filhos).
Sintomas: entre 50 e 60% das pessoas com clculo so assintomticas. Se o clculo estiver no
coldoco o ultrasson pssimo para visualizar, mas timo se estiver na vescula. Antes da

ultrassonografia a vescula s era visualizada por colecistografia oral: raios-X com contraste,
onde os clculos davam imagem negativa. A cirurgia s deve ser indicada se a sintomatologia
for muito clara.
2.Clica biliar:
dor epigstrica, visceral (pouco definida e pouco localizada),
no tem fator de alvio, constante geralmente (no adequado a denominao clica),
de intensidade varivel,
dura de 15min a 6 h (em mdia 2 horas), tem freqncia de 1/ ano (varivel). Mdia de 1-2h.
Pode haver irradiao para o hipocndrio direito, vai ao dorso com trajeto ascendente para a
escpula ou ombro (quando atinge o nervo frnico).
Os pacientes costumam fazer o uso de Buscopan para aliviar, sendo que a dor pode ser
acompanhada de nuseas e vmitos.
Aps uma dor biliar o paciente tem um dolorimento residual que pode durar de 12 a 24h.
Nunca ficou provado que os alimentos gordurosos provocam mais dor biliar.
As clicas biliares ocorrem mais durante a madrugada.
Colecistite crnica calculosa: numa contrao da vescula o clculo posto em direo do
infundbulo e tranca no cstico. A vescula se contrai ainda mais e gera clica. Depois, a
vescula relaxa e o clculo sai, cessando a dor. Durao mdia de 1-2h. Se a dor persistir mais
que 6h h complicao e deve-se investigar (24-48h).
Colecistite aguda: uma complicao de patologias biliares, principalmente por presena de
clculo. O clculo tranca no ducto cstico e no sai, obstruindo o ducto por muito tempo. A
vescula comea a acumular lquido e se distende, ocorrendo estase e proliferao bacteriana
(infeco), havendo isquemia das paredes porque as clulas no esto bem nutridas.
Principais sintomas e sinais:
Dor h mais de 6 h em quadrante superior direito.
nuseas e vmitos juntamente com febre; neste caso a vescula pode ser palpvel (50% das
pessoas tm a vescula embaixo do fgado e impalpveis, as demais 50% podem ser palpveis
quando aumentadas de tamanho).
Histria refere clica biliar prvia
Ponto cstico doloroso: juno do tero externo do msculo reto abdominal com o gradil
costal.
Sinal de Murphy: respirao entrecortada palpao. Quando o paciente inspira, o fgado e a
vescula tocam a mo do examinador e o paciente tem dor.
Plastro inflamatrio: a vescula inflamada envolvida pelos rgos ao redor (mesentrio,
avental dos omentos). A rea fica quente, espessa, dolorosa palpao. Com sinais de defesa
da parede.
Leucocitose no hemograma.
O processo infeccioso pode estender-se ao fgado e comprimir a rvore biliar, assim como a
inflamao da vescula tambm pode causar compresso. Essas duas situaes podem causar
ictercia fugaz: at 5 mg/dl.
A infeco geralmente por E. coli.
OBS:

A vescula preste a romper pode abrir-se no estmago ou ala intestinal e forma-se uma fstula.
Se o canal for grande pode obstruir a vlvula leo cecal e levar ao chamado leo biliar. A
vescula inflamada pode necrosar e perfurar, originando abdome-agudo.
Vescula hidrpica: uma seqela da colecistite aguda. A vescula fica cheia de lquido mesmo
depois da resoluo da colecistite.
Tratamento: AINEs, para inibir a inflamao (controlar a dor) j que esse medicamento inibe
a ao das prostagladinas, mediadores inflamatrios deste caso.
6. Coledocolitase:
o clculo sai da vescula biliar para o ducto coldoco, onde tranca. Fica subindo e descendo
gerando uma ictercia flutuante. Se for menor, fica encravado na papila. A obstruo do
coldoco faz a bile refluir para o fgado (bile infectada), proliferando germes que caem na
corrente sangnea, causando febre e calafrios. Como a bile no chega ao duodeno ocorre
colria e acolia. A bile de estase prolifera germes que tambm caem na corrente sangnea.
Trade de Charcot:
dor biliar
febre com calafrios
ictercia pronunciada
Tratamento: Deve ser feita uma desobstruo rpida.
OBS:
Colangite: inflamao das vias biliares, conseqncia da coledocolitase.
SNDROMES PANCRETICAS

As patologias do pncreas tm poucas manifestaes clnicas e estas so pouco especficas. No

exame fsico no h acesso ao pncreas. O diagnstico de doenas pancreticas s feito caso
se pense nelas. A palavra pncreas significa todo de carne, ou seja, sem tecido gorduroso.
1. Pancreatite Aguda:
Fisiopatologia: uma auto digesto do pncreas pela ativao intra-pancretica das enzimas.
Pela esteatonecrose ocorre o sinal de pingos de vela (necrose em sebo de vela), pode haver
hemorragia e ascite pancretica. um processo inflamatrio agudo do pncreas que tambm
pode acometer tecidos peripancreticos e ou sistemas ou rgos a distncia (pulmes, corao,
rins), por ao local e sistmica das enzimas.
Enzimas pancreticas:

substncias txicas

 substncias vasoativas
leuccitos(citocinas, lastase, ox. ntrico)

Substncias resultantes da necrose pancretica

Espao e cavidade retroperitoneal

Circulao sistmica

Perda de lquido para o 3 espao

Hipovolemia e hipotenso
Falncia de rgos

Etiologia:
biliar: a principal. A passagem de microclculos biliares pelo ducto coldoco pode obstruir
o canal de Wirsung e causar a ativao das enzimas dentro do pncreas.
Hiperlipidemia
vrus: vrus da caxumba, por exemplo (paroditite) causa pancreatite leve
medicamentos: diurticos (furosemida, hidroclorotiazida)

 traumas: comum em acidentes de automvel pelo choque ao volante.

Epidemiologia:
mortalidade de 5 a 10%
relao homem mulher: 1:3 em trato biliar e 6:1 em alcoolismo
Classificao:
clnica: PAg moderada ou PAg severa
antomo patolgica:
PAg intersticial ou edematosa
PAg necrotizante (20%) ou necro-hemorrgica

- PAg necrotizante estril

- PAg necrotizante infectada

Quadro clnico:
Dor pancretica clssica: dor visceral, epigstrica central, de intensidade varivel, incio
agudo, mxima em 10-30 min, persiste por vrias horas sem alvio, defesa abdominal, dor de
rebote. Pode irradiar-se para o hipocndrio e para o dorso (em hemicinturo). Alguns pacientes
adotam a posio de prece maometana.
Na pancreatite aguda grave a dor insuportvel e o paciente fica bastante inquieto.
A dor clssica no a mais comum, sendo mais comum uma dor incaracterstica em andar
superior do abdmen.
Diagnstico laboratorial:
amilase: o normal at 160, na PAg est 3 vezes maior que o limite normal, podendo chegar
at 1000, 2000.
lipase: normal at 15, na PAg chega a 50-100.
ecografia.
2. Pancreatite Crnica:

A principal causa o lcool. Existe uma protena da secreo pancretica que impede a
precipitao do suco pancretico (que por ser altamente protico tende a cristalizar-se); o lcool
inibe essa protena e com isso ocorre a formao de rolhas que obstruem os canalculos
pancreticos. O pncreas tem uma estrutura acinar, de cada cino sai um ducto que se obstrudo

leva atrofia do cino e destruio do tecido glandular, originando um processo inflamatrio e

causando destruio do pncreas. irreversvel. Pode haver surtos de agudizao da pancreatite
ou ainda calcificao pancretica. O pncreas tem uma grande reserva funcional. As
manifestaes da PC so por falncia excrina: m absoro pela m digesto pela falta de
enzimas.
Sintomas, Sinais e Complicaes:
gases, borborinho
emagrecimento,
esteatorria (fezes que biam, com halo de gordura e cheiro de manteiga ransosa), diarria
(hidratos de carbono).
Falncia endcrina: diabete mellitus, destruio das ilhotas de Langerhans.
A dor pode ser contnua (dor basal suportvel que piora com a alimentao ou com ingesta
de lcool) ou em surto (a dor aparece com a alimentao ou ingesta de lcool).
3. Cncer de Pncreas:
Em 60% dos casos o CA se localiza na cabea do pncreas. Ocorre compresso do arco
duodenal, o fluxo da bile impedido, ocorre ictercia. O fgado diminui a sntese da bile para
compensar a estase. O pncreas no di, a distenso do processo que causa dor.
Sinal de Courvoisier: a vescula se distende por reteno da bile. Torna-se palpvel mas no
dolorosa. Ictercia verde.

SNDROMES INTESTINAIS
1. Sndrome do intestino Irritvel:
extremamente freqente. Tem uma alta incidncia em jovens (2 dcada de vida ou menos).
No acompanhada de manifestaes orgnicas sistmicas. Caracteriza-se por alteraes dos
hbitos intestinais: alternncia entre perodos de diarria, de hbitos normais e de constipao;
dor abdominal caracterstica que pode aliviar com a evacuao; urgncia. devida a distrbio
da motilidade do trato gastrintestinal. Esses pacientes tem mais sensibilidade visceral: sentem o
ar e a distenso mais do que as outras pessoas.
2. Ocluso Intestinal:
Pode decorrer de volvo (toro de uma ala intestinal). Ex: em pacientes que sofreram uma
cirurgia ocorre depsito de fibrina nas alas que podem aderir-se, havendo maior facilidade
para ocorrer volvo. A interrupo (invaginaro da ala para ela mesma) tambm pode ocluir o
intestino, sendo mais comum em crianas. Neoplasias no prprio intestino (grosso) ou
neoplasias externas podem oclu-lo tambm.

Pacientes com ocluso intestinal apresentam aumento do peristaltismo acima da ocluso: dor
em clica, peridica, distenso abdominal progressiva, timpanismo (pela reteno de gs),
aumento dos rudos hidroareos. Quando a obstruo mais alta e j est h mais tempo, o

paciente pode apresentar vmitos fecalide : vmito do contedo do ID. Com a ocluso h
inverso do peristaltismo e refluxo do contedo. um marco fundamental para diagnstico de
ocluso. Nas radiografias observam-se os limites entre o ar e o lquido. Uma ocluso mantida
faz isquemia e com isso o peristaltismo pra (2 fase): alas em atonia, perdem a
permeabilidade seletiva, perdem gua para a luz e absorvem toxinas. O paciente pode ficar
sptico e morrer. Pode haver peristaltismo visvel (tipo vermicular-onda aboral). A ocluso do
intestino grosso produz um peristaltismo fixo. O peristaltismo do ID irregular.
3. Neoplasias do intestino (CA de Clon):
Nos americanos a prevalncia do cncer de clon maior que a de estmago, no Brasil ocorre o
inverso, devido aos hbitos de dieta diferenciados. H. pylori torna a mucosa suscetvel s
toxinas que geram neoplasias. O CA gstrico de pases do 3 mundo.

Cncer de clon: AG na luz intestinal sofrem ao bacteriana e originam substncias

carcinognicas. Dieta tipo americana = substncias carcinognicas. A histria e o exame fsico
so altamente sugestivos: alterao consistente do hbito intestinal (principalmente quando
neoplasia de hemiclon esquerdo) em pacientes com mais de 40 anos, perda de sangue nas
fezes ou entre elas (enterorragia). Se o CA crescer para a luz o paciente ter ocluso. Tumores
do lado direito (principalmente ceco) so muito grandes e a vascularizao no acompanha esse
crescimento h necrose e sangramento (oculto), o paciente apresenta anemia (hematcrito
extremamente baixo pela perda sangnea crnica). Se o tumor for infiltrativo ocorre reduo
parcial da luz, as alteraes demoram a aparecer e o diagnstico pode demorar a ser feito. Pode
haver fezes em lpis. Fezes cibalosas = de cabrito
Cncer de reto: o sangramento fundamental, tenesmo (dor perineal, urgncia, sensao de
evacuao incompleta, contrao). Ao colocar a sonda para uma lavativa pode-se perfurar o
intestino, os pacientes quase no sentem dor alguma (sensibilidade visceral) e podem morrer
por peritonite fecal.
o
o

Da linha pectnea para cima : inervao visceral

Da linha pectnea para baixo: inervao somtica

DIARRIA/CONSTIPAO

As bactrias da microflora intestinal constituem um ecossistema enorme e complexo, incluindo

bactrias aerbicas e anaerbicas, com mais de 400 espcies colnicas. A coprocultura
composta pode durar mais de um ano.
um ecossistema aberto: as bactrias entram pela boca e saem pelas fezes
o trato gastrintestinal normalmente estril ao nascimento, sendo gradualmente colonizado
nas primeiras horas de vida.
a flora bacteriana intestinal deriva inteiramente do ambiente.

 a colonizao bacteriana ocorre em direo aboral.

3 a 4 semanas aps o nascimento a flora bacteriana j est formada.
A flora como um impresso digital, peculiar.
Flora bacteriana normal: Streptococci, Staphylococci, Lactobacilli, vrios fungi. Anaerbicos
orais: Peptostreptococcus, Fusobacterium em pequeno n.
Cavidade oral: incluem representantes de todas as espcies principais que colonizam o tubo
digestivo, inclusive anaerbico. A poro proximal do tubo digestivo tem relativamente poucas
bactrias.
Estmago: microflora predominantemente Gram + e aerbica. Concentrao menor que 1000
UFC/ml. Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Fungi.
Intestino delgado: uma zona de transio. Na poro proximal a flora semelhante do
estmago, concentrao de 1000 a 10000 UFC/ml. Na poro final (leo distal) a flora
predominantemente Gram numa concentrao de 100000 a 1 milho de UFC/ml, com
anaerbicos. Os coliformes esto constantemente presentes no leo distal. Vlvula leo cecal:
previne o refluxo co contedo colnico em larga escala, produzindo 2 tipos de flora.
Intestino grosso: 1/3 do contedo fecal seco constitudo de bactrias. Concentrao de 100
bilhes a um trilho de UFC/ml. Predominantemente bacterides. Bifidobacterium,
Clostridium.
Controle da flora: sofre de 1-4 divises por dia.
Motilidade intestinal: o principal mecanismo de controle da flora, mantm a sada
constante de bactrias do trato gastrintestinal. Estase gera superpopulao.
cido clordrico: mantm a populao bacteriana em pequeno nmero e s sobrevivem os
cido-resistentes. Tambm neutraliza as infeces.
Interaes bacterianas: as bactrias competem entre si por espao e por nutrientes. Isso
controla o seu nmero.
Colicinas: substncias bactericidas produzidas por E.coli. Os cidos graxos de cadeia curta
(actico, propinico, butrico) produzidos pelas bactrias anaerbicas e facultativas limitam a
populao bacteriana do clon.
Quando ocorre falha desses mecanismos de defesa ocorre supercrescimento bacteriano. Por
estase, uso de antibiticos (que causa desequilbrio por eliminar 1 bactria especfica). Ocorre
emagrecimento do paciente porque as bactrias passam a consumir mais. Contaminao das
bactrias do clon no delgado.
Hbito Intestinal:
Balano dirio normal de lquidos: Oral: 2l

Saliva: 1l

Suco gstrico: 2l

Bile: 1l

Suco Pancretico: 2l

Suco Entrico: 2l
DIARRIA:
Num dia normal de vida cerca de 9 litros de sangue circulam pelo intestino. Apenas 1 litro
chega na vlvula ileocecal, 8 so reabsorvidos. Apenas 100 ml saem nas fezes. O intestino
grosso o segmento mais especializado em absoro, pode aumentar em 5 a 6 vezes sua
capacidade normal de absoro.
Na diarria que se origina no intestino delgado o volume to grande que ultrapassa a
capacidade de filtro que o clon possui, sempre volumosa, 4 a 6 evacuaes por dia. Na
diarria que se origina no intestino grosso (colite, por ex.) o paciente evacua de 10 a 20 vezes
por dia em pequenas quantidades.
1.Diarria Aguda:
sempre de causa infecciosa, com uma pequeno nmero de causas raras.
Previso: 1 bilho de surtos de diarria aguda ao ano, com 5-20 milhes de bitos.
Conceito: aumento do volume e freqncia das evacuaes em relao ao hbito intestinal do
paciente. Altera a consistncia das fezes, que se tornam amolecidas.
Classificao: Aguda: menos de 14 dias

Persistente: mais de 14 dias

Crnica: mais de 21 dias ou 1 ms, sempre recidivante.

Fisiopatologia: quatro mecanismos
Presena de substncias inabsorvveis na luz intestinal (diarria osmtica).
Coledocolitase, intolerncia lactose, hidrxido de magnsio (hiperosmtico, puxa gua para a
luz).
Inibio da absoro ativa de ons ou secreo excessiva de ons intestinais pelos
entercitos (diarria secretora). Muitos eletrlitos na luz atraem gua. Ex: clera.

 Exsudao de muco, sangue, pus (diarria exsudativa). Inflamao da mucosa do clon.

Alterao da motilidade intestinal (diarria motora). Ex: neuropatia visceral do diabtico,
vagotomizados, hipertireoidismo.
Indicaes especficas para avaliao mdica: As diarrias so normalmente autolimitadas e
manejadas pelo prprio paciente ou um familiar e somem em 48h. Deve-se procurar um
mdico quando:
Diarria aquosa, profusa, com desidratao
Disenteria: vrios episdios contendo sangue e muco (fezes mucosanguinolentas) traduzem
colite infecciosa por Salmonella, Shigela, algumas cepas de E.coli.
Febre de 38,5C ou mais
Seis ou mais episdios ao dia por mais de 48 h
Diarria com dor abdominal severa em pacientes com mais de 50 anos
Diarria em idosos com mais de 70 anos
Diarria em pacientes imuocomprometidos
Principais Microrganismos Causadores:
Escherichia coli: diarria dos viajantes do primeiro mundo para o terceiro pelo grau de
contaminao crescente do meio subdesenvolvido.
Shigella: pssimas condies de higiene
Salmonella: onipresente na natureza
Yersinia: dor no quadrante inferior direito mimetiza apendicite
Bacilo Cereus: diarria por comida chinesa (devido ao tratamento do arroz)
Clostridium difficile: associado ao uso de antibiticos
Vibrio do Clera:
Vibrio para hemolticos: diarrias em regies costeiras.
Diarria Inflamatria:

Diarria No inflamatria:
Com leuccitos fecais
-----------------------------------------------sem leuccitos fecais
Pequeno volume, com sangue, pus, febre, dor
e nuseas

em quadrante inferior esquerdo

------------------------------

aquosa de grande volume, com vmitos, clicas

Shigella, Salmonella, Entamoeba histolitica Vibries, vrus, E. coli, enterotoxinas, intoxicao

alimentar,

Yersnia, E. coli, Enterobacter, Clostridium

--------------- ---------girdia
Clon
------------------------------------------------------------------Delgado
Quando a diarria clinicamente importante: quando inflamatria, desidratante, com
febre, durao de mais de 3 dias, surtos na comunidade, paciente imunodeprimido.
CONSTIPAO:
uma alterao para menos em relao ao hbito intestinal normal do paciente. Evacuar todos
os dias, porm com dificuldade tambm considerado constipao. H 2 aspectos: simples e
orgnico.
Orgnico: h um fator que determina a constipao, uma doena.Ex: anticidos, opiides,
antidepressivos so constipantes. Diabetes, hipotireoidismo, leses medulares, AVC.
Simples: relacionada aos hbitos de vida e dieta. Tem uma alta prevalncia na populao.
A dieta sem fibras e a inibio do reflexo evacuatrio levam constipao.
Mecanismo evacuatrio: uma vez por dia o clon sofre contraes em massa que quando
chegam na ampola retal, com as fezes, despertam o reflexo evacuatrio. Esse reflexo pode ser
inibido voluntariamente e as fezes voltam ao clon. Com a inibio crnica, perde-se esse
reflexo e o paciente comea concomitantemente a usar laxantes (ajudam ainda mais na perda do
R.E). O estmulo fisiolgico para a reeducao do intestino a ingesta de fibras (celulose,
pectina). Ns no as digerimos, elas sofrem ao bacteriana. So acares hiperosmolares que
hidratam as fezes e aumentam seu volume, estimulando o peristaltismo e facilitando a
expulso. As verduras e legumes tm fibras suficientes para uma dieta normal, mas para
constipados no so suficientes. Na dieta desses pacientes adicionado farelo de trigo.

SNDROMES DE M ABSORO:
A m absoro mais comum a da lactose. A m absoro ocorre para todos os nutrientes, mas
mais facilmente visualizada pela no absoro de gorduras (pela esteatorria). Alguns
pacientes, ditos oligossintomticos, no apresentam diarria clssica, mas tem por exemplo
cegueira noturna, anemia ferropriva sem causa, esteatorria, retardo no crescimento.
Sinais e sintomas da m absoro:

MANIFESTAES
Diarria

FISIOPATOLOGIA
secreo e absoro de gua e eletrlitos.
cidos graxos e sais biliares no absorvidos.
Perda de peso, hiperfagia
absoro de gorduras, protenas e carboidratos
Fezes volumosas e ftidas
absoro de gorduras
Edema (mole, em ps), consumo muscular
absoro de protenas
Flatulncia, borborigmo, distenso abdominal fermentao de carboidratos por bactrias
Dor ssea
absoro Ca++
Cimbras
perda de K+
Petquias, hematomas, hematria
absoro de vitamina K
Hiperceratose, cegueira
absoro de vitamina A
Palidez
absoro de vitamina B12, Fe e folato
Glossite, estomatite, queilose
absoro de vitamina B12, Fe e folato

1. Doena celaca (sprue no tropical):

muito mais freqente do que se imagina, porm pouco diagnosticada. O paciente tem
diarria crnica (principal forma de apresentao). Comum em pessoas de origem europia:
poloneses, alemes. Raro em japoneses e chineses. Com maior prevalncia em homens.
Fisiopatologia: existe nas farinhas da dieta um componente protico que o glten (ausente
apenas na farinha de milho). Os pacientes celacos tem os entercitos hipersensveis ao glten:
reao inflamatria da mucosa destruio das vilosidades por estimulao exagerada da
mucosa intestinal por clulasT anormais diminuio da capacidade da absoro diarria.
Ocorre por diminuio da capacidade abortiva. Eliminando o glten da dieta o paciente se
recupera. Fazer dieta de prova.
Quadro clnico clssico:
o
o
o
o
o
o
o

Prejuzo ao crescimento
Diarria crnica
Distenso abdominal
Vmitos
Edema (ascite)
Perda de peso
Em crianas pode haver constipao ao invs da diarria

Sinais e sintomas extra-intestinais:

o
o
o
o
o
o
o

Fraturas sseas
Infertilidade
Sndromes psquics
Neuropatias perifricas
Ataxia (dificuldade de movimento)
Coagulopatia
Fosfatase alcalina elevada

Dermatite Herpetiforme: leses papulovesiculares pruriginosas simtricas em

mebros, pescoo, tronco e couro cabeludo. patognomnico de Doena
Celaca

Em doena severa:
o
o
o
o
o

Atraso da puberdade
Anemia
Baixas quantidades de ferro e folatos
Fraqueza
Esteatorria

Em doena atpica:
Desenvolvida na adolescncia:
o
o
o
o
o

Dor abdominal
Aftas recorrentes
Artralgia
Defeitos de esmalte dentrio
Depresso, irritabilidade, baixo rendimento escolar

Desenvolvida com mais de 60 anos (20%):

Episdios de diarria noturna

Flatulncia
Perda de peso
Desconforto abdominal
prostrao

Bipsia de intestino delgado (duodeno distal), para

verificar perda de vilosidades,

Diagnstico:

hiperplasia das criptas, aumento dos linfcitos intra epiteliais e da lmina prpria.
Testes sorolgicos: anti IgA, antiemdomsio
positivo=doena celaca.
IgA angliadina, para verificar com crianas at
dois anos.
Testes de absoro intestinal
Testes de imagem: raios-X ou tomografia, usados
em suspeita de linfoma como complicao

Testes de provao com glten aps perodos de

restrio.

OBS:
os anticorpos desaparecem aps dieta prolongada sem glten.
Tratamento:
Principalmente a DIETA SEM GLTEN, que j fornece resultados visveis em duas semanas.
Dieta livre de: trigo, centeio, cevada, aveia, lactose, amido de trigo, cerveja (usque, vinha e
cidras pode!).
Fazer uso de corticides em crises agudas e suplementos vitamnicos.

ALTERAES DO APETITE
Anorexia: uma situao extrema quando o paciente no se alimenta. Existem 3 tipos:
anorexia geral, anorexia aguda e anorexia nervosa. A no ingesta de alimentos causa alteraes
metablicas que levam morte. A paciente tem olhar vivo e expressivo e corpo caqutico ou
esqueltico.
Anorexia geral: acompanha doenas crnicas como neoplasias, IRC.
Anorexia aguda: em manifestaes agudas como apendicite, pancreatite.
Anorexia nervosa: um quadro psiquitrico de freqncia razovel entre adolescentes,
principalmente do sexo feminino, apresentando alta taxa de mortalidade. A paciente faz uma
imagem de si mesma como uma pessoa obesa e quer emagrecer.
Bulimia: A bulimia nervosa o principal tipo. Ocorre uma ingesta compulsiva de alimentos,
um verdadeiro ataque comida. Aps a ingesta o paciente pode desenvolver um sentimento
de culpa e vomitar ou mesmo provocar o vmito. O prognstico sombrio, comum em
pacientes com depresso grave, correndo estes risco de suicdio. O paciente sente muita
vergonha da compulsividade.
Polifagia: A ingesta de alimentos grande, mas no um problema psiquitrico. Pode ser um
hbito ou estar relacionada a doenas orgnicas como hipertireoidismo ou diabetes.
Sitofobia: uma patologia em que o paciente tem medo de se alimentar. Acontece em
situaes em que o paciente tem dor quando se alimenta. Por exemplo, o paciente tem uma
doena orgnica que causa dor e o paciente associa a dor aos alimentos e no come mais. Ex:
colecistopatias calculosas, lcera pptica, etc. Ocorre emagrecimento sem anorexia.

APARELHO DIGESTIVO ALTO- ESTOMAGO E DUODENO

Queixas Disppticas:
Empachamento ps prandial

 Distenso abdominal
Dor Abdominal
Sintomas peridicos
Estress e medicamentos
Gases (flatulncia)
Alterao do habito intestinal, constipao e diarria, geralmente ocorridos por distrbios
funcionais do aparelho digestivo.
Nuseas
2. Nuseas e vmitos:
Estes sintomas tm as mesmas causas e os mesmos significados clnicos. No entanto, em
determinada situao pode haver predomnio de um ou outro sintoma. Ocorre mais nuseas:
gravidez, hepatite, IC descompensada (edema do tubo digestivo). Existem receptores sensveis
ao estmulo do vmito em praticamente todas as reas do organismo, no entanto a maior
concentrao de receptores fica no tubo digestivo. A zona quimiorreceptora recebe estmulos
relacionados a hormnios e fatores endgenos (intoxicaes endgenas ou exgenas). So
exemplos a uremia e o envenenamento. H ainda outra causa do vmito, de origem central:
caracterizado por possuir uma forte propulso (vmito em jato) e no ser precedido por
nuseas. Pode ser ocasionado por hipertenso craniana. Nem sempre as causas do vmito so
de origem alimentar (digestivas): enxaqueca, labirintite.
Na regurgitao o alimento retorna paroxisticamente cavidade oral em decorrncia de
antiperistaltismo, no ocorrendo nusea nem arcada ou contrao da musculatura abdominal.
No vmito h ejeo do alimento pela cavidade oral por refluxo gastroesofgico, no havendo
antiperistaltismo, sendo o vmito precedido de nusea, arcadas. As arcadas que ocorrem
anteriormente ao vmito so denominadas vmito seco.
Mecanismo do vmito: flexo do tronco relaxamento da crdia contrao do diafragma
e da parede abdominal.
Classificao do vmito (quanto ao material alimentar): Os vmitos de material alimentar e
suco gstrico so pouco especficos, pois esto presentes em inmeras doenas.
Vmito alimentar: em grande volume, o paciente reconhece os alimentos (milho, por ex.).
Decorre da dificuldade de esvaziamento do contedo gstrico: gastroparesia ou obstruo
gastro-pilrica. Podem ser:
precoce: imediatamente aps a alimentao. Decorre de gastrite aguda exuberante (lcool) ou
de origem emocional.
de estase: de 6 a 12 horas aps a alimentao. Dificuldade de esvaziamento do contedo
gstrico. Causas: bebedeira, gastroparesia, medicamentos, lcera pptica pr-pilrica, sndrome
pilrica, carcinoma da regio antral prximo do piloro.
Vmito de suco gstrico: incolor, cido, amargo, sem causa especfica. Ocorre quando no
h nenhum contedo alimentar no estmago. Freqentemente acompanhado de lacrimejamento.
Vmito mucoso: em pequena quantidade, semelhante saliva. Freqente em alcoolistas
durante a manh aps acordarem nauseados, condio chamada pituita matinal.

 Vmito bilioso: no possui nenhuma relao com doena heptica, sendo apenas bile que
reflui do duodeno para o estmago. A bile possui cor amarelo ouro e em contato com o HCl
adquire a cor esverdeada.
Vmito hemtico (hematmese): relacionado hemorragia digestiva alta.
Vmito fecalide: tipo caf com leite e cheiro caracterstico de fezes. Clinicamente significa
ocluso ou sub-ocluso intestinal, tanto do ID quanto do IG. Quando h obstruo inicialmente
h hiperperistaltismo que causa clicas, aps, se o peristaltismo no vencer a obstruo h antiperistaltimo e vmito fecalide posteriormente.
Sndrome de Mallory-Weiss: vmito de pequena quantidade de sangue junto com ao
material eliminado. O sangue se apresenta em raios. Decorre da lacerao da mucosa de
transio gastro-esofgica (crdia) devido a grandes presses. Ocorre aps vrios episdios de
vmito.Ex: hipermese gravdica. Dificilmente h hemorragia significativa.
3. Hemorragia digestiva:
Classificada topograficamente em relao ao ngulo de Treitz (duodeno-jejunal) em alta e
baixa.
Hematmese: hemorragia digestiva alta, o vmito com sangue. H 2 tipos: vermelho vivo
rutilante ou em borra de caf.
vermelho vivo rutilante: grave, indica grande sangramento. O estmago enche de sangue e
paciente tem nuseas e vomita.
em borra de caf: resulta do sangue digerido pelo cido clordrico. Sangramento no to
intenso, pois o sangue pode ser digerido, antes de haver vmito. Nem tudo o que vomitado
em borra de caf sangue (avaliao do hematcrito).
Melena: a evacuao de fezes pretas muito mal cheirosas, de consistncia varivel, sendo
geralmente slidas e pegajosas. Para que haja melena necessrio um sangramento entre 50 e
100 ml. Ocorre putrefao do sangue no ID (leo) e incio do IG por ao bacteriana, gerando
mau cheiro que lembra carnia. A melena indicativa de HDA causado por lcera, ruptura de
varizes do esfago, cncer, e eventualmente pode ser devido a sangramento da poro direita
do clon (ascendente) ou do ID quando o trnsito intestinal est muito lento.
Falsa melena: o escurecimento das fezes por outra causa que no a digesto de sangue, como
por exemplo pela ingesto de sulfato ferroso, bismuto, vinho tinto, beterraba.
Enterorragia: a evacuao de sangue vivo. A princpio decorre de hemorragia digestiva
baixa, mas pode ser de HDA quando houver um sangramento muito intenso e o trnsito
intestinal estiver acelerado. Em caso de HDA, h hematmese associada e pode ocorrer
simultaneamente melena e enterorragia. uma situao muito grave. O sangue uma
substncia laxativa. Causas de enterorragia: hemorridas, CA de clon, divertculos de clon,
m formao vascular (angiodisplasias, etc.). O termo hematoquezia no tem definio exata.
Sangramento oculto: quando o sangramento menor que 50 ml no percebido pelo paciente
freqentemente. causado por tumores de estmago, de clon. Como a perda de sangue
crnica o organismo se adapta. Ocorre principalmente em idosos com anemia intensa e
persistente.

SEMIOLOGIA HEMATOL
GICA
1. Sndrome anmica:
presente quando o nvel da hemoglobina no sangue esta abaixo do valor inferior da media
normal para a idade (quanto mais velho, mais sintomtico), sexo e raa do individuo. Anemia
no doena, a manifestao secundria de uma doena, somente verificada, confirmada
pelo hemograma.
Sintomas precoces:

Fadiga
Cansao/ fatigabilidade
Sonolncia
Fraqueza muscular
Lassitude

Sinais:
Palidez de pele e mucosas conjuntivais e oral (estado severo), leito ungueal (mais fcil de
ver)
Crdio - vascular: relacionado com a hipoxemia: Dispnia, Palpitaes, Angina, Claudicao
intermitente, Sopro sistlico (severa), Aumento da presso venosa jugular (aumento da presso
de pulso, pelo alto dbito cardaco), ctus propulsivo, em idosos pode ter dor
precordial.Sintomas mais acentuados quando h doena cardaca pr-existente.
Nervoso: Escotomas, Tonturas, desmaios, Perda da capacidade de concentrao
(principalmente a anemia ferropriva), Funes cognitivas memria
Fundo de olho: Palidez da retina
Reprodutor: Amenorria se tiver grande perda de ferro
Quilinquia: unha cncava e descamativa: anemia Crnica Severa.
Todos so sinais inespecficos, que vo repercutir noutros rgos


Anemia de instalao lenta: organismo vai se adaptando mais facilmente e sintomas no so to
danosos


Anemia de instalao rpida: sintomas exuberantes devido falta de capacidade de adaptao
do organismo.
Reconhecimento do paciente anmico:
O paciente anmico?

Verificar sinais e sintomas, e para confirmar deve fazer a hemograma.

Qual o tipo de anemia?
Tipo de anemia: geral, indicado pelo quadro de clulas vermelhas, leuccitos e plaquetas
(exame de sangue perifrico, Hemograma e contagem de plaquetas).
Tipos:
- Ver variao do tamanho da hemcea anisocitose
- Tamanho: VCM = volume corpuscular mdio (Macroctica ou Microctica)
- Forma: oval, foice, lgrima
- Cor: Normocrmica, Hipercrmica, Hipocrmica
Qual a etiologia?
Etiologia pode ser vrias doenas a maioria delas causa anemia
2. Sndrome hemorrgica:
Paciente que sangra


manifestaes de outras doenas
Pele: Petquias (puntiformes), Equimoses (manchas roxas subcutneas), Hematomas
(+profundo), Vbices (puntiformes lineares), Prpura Senil (equimoses em zonas de extenso).
Mucosas: Epistaxe, Hematmese, Hemoptise, Melena, Enterorragia
rgos internos: Hemorragia intracraniana, Hemorragia renal (hemoflico)
3. Sndrome Hemoltica:
Anemia


etiologia de destruio perifrica de hemceas
Anemia + ictercia + esplenomegalia

Anemia diminuio da sobrevida mdia das hemceas

Ictercia impregnao dos tecidos por excesso de ferro
Esplenomegalia
Exame dos linfonodos

Cabea e pescoo: ocipitais, Auriculares (anterior e posterior), submaxilares, submentonianos,

cervicais, supraclaviculares
Axilares
Inguinais
Supra trocleares
Aumento de gnglios linfticos (linfonodomegalia), deve definir localizao, tamanho,
consistncia, mobilidade, dor.
Palpao do fgado
Palpao do bao: para ser palpvel, deve estar no mnimo duas vezes maior
Graus: I at o rebordo costal
II at a cicatriz umbilical
III abaixo da cicatriz umbilical