RM en el estudio de sacroileitis: Por fn un lenguaje

universal.
Poster no.:

S-0065

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Comunicacin Oral

Autores:

M. E. Banegas Illescas, C. Lpez Menndez, M. L. Rozas

Rodrguez, C. Molino Trinidad; Ciudad Real/ES

Palabras clave:

Inflamacin, RM, Msculo esqueltico hueso, Msculo esqueltico

cartlago

DOI:

10.1594/seram2012/S-0065

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Objetivos

Presentar la nueva clasificacin para el diagnstico de las

espondiloartropatas axiales (EA) que el grupo de trabajo ASAS/
OMERACT (Ankylosing Spondilytis Assessment Study/Outcome Measures
in Rheumatoid Artritis Clinical Trials) ha desarrollado, con hincapi en la
novedosa participacin de los hallazgos RM como criterio diagnstico.
Describir las diferentes alteraciones que podemos encontrarnos en los
estudios de sacroileitis por RM.
Mostrar casos prcticos que sirvan de ejemplo para su aplicacin.

Material y mtodo

Se ha realizado una revisin del papel de los estudios radiolgicos en el diagnstico

de las espondiloartropatas y de la situacin actual de la RM en la valoracin de las
articulaciones sacroiliacas (ASI) en estos pacientes.
Utilizamos el documento elaborado por el grupo ASAS/OMERACT como base para
describir los hallazgos relevantes en RM as como para definir aquellos que pueden
considerarse, agrupados o individualmente, diagnsticos de sacroileitis.
Se han recopilado estudios RM de ASI realizadas en nuestro centro durante el ao 2009
para ilustrar los diferentes tipos de lesiones activas y estructurales. Nuestros estudios
constan de secuencia Spin Eco (SE) T1, Turbo Spin Eco T2 y STIR/DP-SPIR como
protocolo habitual, aadiendo segn los casos, secuencia T1 con saturacin grasa
(SPIR) y contraste paramagntico (Gadolinio). Las imgenes se obtuvieron en un equipo
Gyroscan Intera (Philips, Holanda) de 1.5 Tesla utilizando una bobina de tipo Sinergy
spine (Philips).

Resultados

A) REVISIN DEL TEMA.

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El trmino Espondiloartropata (EA) se refiere a un grupo heterogneo de enfermedades

reumticas inflamatorias crnicas que se caracterizan por el compromiso de la columna
vertebral (espondilitis), articulaciones axiales (sacroileitis) y en algunas de ellas, las
articulaciones perifricas en forma de oligoartritis asimtrica de predominio en MMII;
caractersticamente presentan un FR negativo y con frecuencia se asocian con la
presencia de HLA B27.
Pueden distinguirse 5 subgrupos: espondilitis anquilopoytica, artritis reactiva (sndrome
de Reiter), artritis psorisica, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y
espondiloartropata indiferenciada.
Conocer el estado de las articulaciones sacro ilacas (ASI) y columna vertebral tiene un
importante papel en el diagnstico, clasificacin y valoracin evolutiva sobre todo de la
espondilitis anquilosante y tambin del resto de EA.
Tradicionalmente la radiologa simple ha sido, y todava es, una herramienta muy
importante en la deteccin de alteraciones en pacientes con EA; tanto es as que
los hallazgos radiolgicos han formado parte de los criterios diagnsticos de Roma
(1961), los Criterios modificados de Nueva York en 1984 (Table 1 on page 8) y
posteriormente de los criterios de Amor (1990/1992) (Table 2 on page 9) y del
Grupo Europeo de Estudio de Espondiloartropatas (ESSG) que ampli los criterios para
incluir a las espondiloartropatas axiales y perifricas as como las fases iniciales de la
enfermedad donde los cambios no son detectables en la RX (Table 3 on page 9 ).
La deteccin de inflamacin aguda por RM, especialmente en las sacroiliacas, en estos
pacientes ha supuesto un punto de inflexin ya que permite realizar un diagnstico
precoz de la enfermedad, con importantes implicaciones teraputicas, debido al
desarrollo de nuevas terapias biolgicas con antagonistas del Factor de Necrosis
Tumoral (anti-TNF), as como la monitorizacin del mismo. Adems los cambios
estructurales detectados en RM, tambin juegan su papel, no slo en el diagnstico,
sino en el manejo y pronstico de la enfermedad. Por ello el estudio RM de ASI
es actualmente, el mtodo ms destacado para el diagnstico y clasificacin de los
pacientes con espondiloartropatas incipientes.
A pesar de ello, ninguna de las clasificaciones mencionadas hasta ahora inclua los
hallazgos de la RM como un criterio a tener en cuenta en el diagnstico, por lo que
mientras la tecnologa de los equipos y la radiologa en este sentido avanzaban a pasos
agigantados, el manejo clnico de las espondiloartropatas segua ancladas en la era
pre-RM.
Por otra parte, la comunidad radiolgica durante los ltimos aos ha publicado estudios
acerca de la utilidad y necesidad de realizar RM con contraste como parte del protocolo

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habitual para la deteccin de lesiones activas as como diferentes, y en ocasiones

complicados, mtodos de puntuacin y clasificacin de lesiones cuya finalidad era
homogeneizar e incrementar la reproducibilidad interobservador, que sin embargo
ninguno ha demostrado ser mejor que otro. De cualquier forma, carecamos de criterios
comunes e internacionalmente aceptados, para diagnosticar sacroileitis mediante RM.
Debido a la necesidad de actualizar el manejo clnico-radiolgico de estas entidades
y homogeneizar criterios, el grupo de trabajo ASAS/OMERACT(Outcome Measures in
Rheumatoid Artritis Clinical Trials) en el ao 2009 desarrolla una nueva clasificacin para
las EA axiales en la que los estudios de imagen juegan un papel muy importante: se
describen y establecen los hallazgos radiolgicos que han de confluir en un estudio RM
para que sea considerado positivo para sacroileitis, y adems, se incluye el resultado
de la RM como criterio diagnstico aplicable a fases muy precoces de las EA (Table 4
on page 10).

B) HALLAZGOS RM:

El grupo internacional de expertos (ASAS/OMERACT MRI Working Group) formado por

ocho reumatlogos y dos radilogos, ha definido, de forma consensuada, qu hallazgos
encontrados en la RM constituyen cambios inflamatorios, y cuales son estructurales, as
como las secuencias de estudio ms aptas para su determinacin.
Los hallazgos radiolgicos encontrados en los estudios RM de ASI en pacientes con EA,
hemos de clasificarlos como: lesiones inflamatorias/activas y estructurales.
El protocolo de RM de ASI deben incluir una secuencia T1 turbo espn eco (TSE) que
suele ser suficiente para valorar los cambios crnicos, como erosiones y depsitos de
grasa, si bien aadir una secuencia T2 eco gradiente (EG), puede ayudarnos a visualizar
mejor el cartlago y por tanto a una mayor deteccin de erosiones. Para la valoracin
de lesiones inflamatorias activas debe realizarse una secuencia STIR, preferentemente
para detectar edema, complementndose con una secuencia T1 con saturacin grasa
y contraste (gadolinio) para visualizar el resto (Table 5 on page 11). La orientacin,
sobre todo de estas dos ltimas secuencias, ha de realizarse en planos semicoronales
(paralelos a la lnea de unin entre los mrgenes dorsales superiores de S1 y S3).
1.

LESIONES INFLAMATORIAS ACTIVAS.

Se describen cuatro tipos de lesiones inflamatorias activas diferenciables en los estudios

de RM.

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EDEMA DE MDULA SEA/OSTETIS.

El edema de mdula sea (EMO)/Ostetis es un indicador de sacroileitis activa

(especificidad del 90%) , aunque puede encontrarse en otras enfermedades. Afectan
tpicamente a las reas periarticulares al hueso subcondral.
El EMO se describe como un aumento de la intensidad de seal en la secuencia
STIR, frecuentemente hipointensa en secuencias pT1. Puede acompaarse de lesiones
estructurales (Fig. 1 on page 12).
Por consenso, deben existir1 rea de EMO en dos cortes consecutivos o si hay ms de
un foco, slo en un corte, sea cual sea su tamao en ambos casos.
Las reas de aumento de seal en las secuencias T1 con Gd y saturacin grasa reflejan
un aumento de perfusin reactiva a la inflamacin y se refieren a un foco de "ostetis"
(Fig. 2 on page 13 y Fig. 3 on page 14)
; como referencia se toma la seal de la
mdula sea sacra interforaminal.

SINOVITIS.

Utilizando nicamente las secuencias STIR no podemos diferenciar entre sinovitis y

lquido articular fisiolgico; por ello la sinovitis se identifica en las secuencias T1 Gd con
supresin grasa como un aumento de seal en el margen sinovial de las articulaciones
SI que es similar a la de los vasos (Fig. 4 on page 15).
La sinovitis como nico hallazgo aislado no es suficiente para establecer el diagnstico
de sacroileitis.

ENTESITIS.

Se trata de un aumento de seal en las secuencias STIR y/ T1 Gd con supresin

grasa en las reas de insercin sea de tendones y ligamentos (Fig. 5 on page 16),
incluyendo el espacio retroarticular (ligamentos interseos). Este aumento de seal
puede extenderse a la MO y partes blandas.

CAPSULITIS.

La capsulitis muestra unos hallazgos similares a la sinovitis pero en este caso los
cambios afectan a las capsulas anterior y posterior (Fig. 6 on page 17).

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Existen otras patologas que pueden simular estas lesiones inflamatorias. Es importante
destacar que la inflamacin de las ASI por EA esta limitada al hueso subcondral y que
no atraviesa otros lmites anatmicos; por el contrario, la inflamacin secundaria a una
infeccin (sacroileitis sptica) normalmente sobrepasa estos lmites y afecta a los tejidos
blandos. Otras entidades pueden acompaarse de EMO y ostetis como por ejemplo las
fracturas, tpicamente por insuficiencia en el sacro, y tumores como el osteosarcoma.
La osteoartritis de las ASI tambin puede asociarse con EMO a lo largo de la articulacin.
Los ligamentos que se encuentran rodeados por vasos pueden aparecer hiperintensos
en la secuencia STIR y confundirse con una lesin inflamatoria.
Tambin artefactos tcnicos como el llamado "coil effect" puede confundirnos en
interpretar el aumento de seal que produce como un rea patolgica; en los cortes
semicoronales este artefacto aparece tpicamente en el aspecto inferior del sacro y a
veces del iliaco y tejidos blandos adyacentes.

2. LESIONES ESTRUCTURALES.

ESCLEROSIS SUBCONDRAL.

Las reas de esclerosis pueden identificarse como focos hipointensos/vaco de seal en

todas las secuencias sin mostrar captacin de contraste (Fig. 7 on page 18).
La esclerosis atribuible a EA debe extenderse al menos 5 mm desde el espacio articular
SI, debido a que pequeos focos de esclerosis periarticular pueden observarse en
sujetos sanos.

EROSIONES.

Las erosiones son defectos seos en el margen de la articulacin. Inicialmente aparecen

como lesiones aisladas y puede dar un aspecto de "pseudoensanchamiento" articular
(Fig. 8 on page 19).
Aparecen como imgenes de baja seal en secuencias T1 y alta seal en secuencias
STIR si la lesin es activa.
Las secuencias ms tiles para su deteccin son T2 EG y/o T1 TSE.

DEPSITOS DE GRASA PERIARTICULAR.

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Los depsitos de grasa son el resultado de la esterificacin de los cidos grasos por la
inflamacin, ms frecuentemente en la regin periarticular (Fig. 9 on page 20).
Los depsitos de grasa se caracterizan en RM como un aumento de seal sea en
secuencias potenciadas en T1.
En general los depsitos de grasa es un hallazgo inespecfico. En pacientes con EA
revelan probables reas previamente inflamadas.

PUENTES SEOS/ANQUILOSIS.

Los puentes seos o la anquilosis de las ASI aparecen como lesiones de baja seal
en todas las secuencias RM, en ocasiones rodeadas de reas hiperintensas en T1
correspondientes a depsitos de grasa. Inicialmente los "brotes seos" que se enfrentan
uno a otro, confluyen formando puentes que atraviesan la articulacin y en casos severos
borranel espacio articular (Fig. 10 on page 21).

Ahora bien, una vez que hemos descrito estas lesiones cuales de estas pueden
asumirse, agrupadas individualmente, diagnsticas de sacroileitis?
Dentro de los hallazgos RM de inflamacin aguda, el edema de mdula sea subcondral,
valorado con tecnicas de saturacin grasa (FS, SPIR, STIR...) y la ostetis, visible en
secuencias post-Gd, constituyen los dados clave para establecer el diagnstico de
"sacroileitis por RM", mientras el resto (sinovitis, capsulitis y entesitis), as como los
hallazgos de tipo estructural se consideran tiles, aunque no diagnsticos "per se" si no
van asociados a los dos primeros (Table 6 on page 22).

TABLA 6. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SACROILEITIS POR RM.

Hallazgos requeridos para el diagnstico de sacroileitis.

Se requiere la presencia de lesiones activas en las articulaciones

sacroiliacas (reflejan sacroileitis activa) para cumplir el criterio de "RM
positiva para sacroileitis" y aplicarse en la clasificacin diagnstica de EA
de la ASAS.
El EMO (STIR) u osteitis (T1 post-Gd) son muy sugestivos de EA siempre
y cuando afecten a las reas subcondral y periarticular de la mdula
sea*.
La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis,
entesitis o capsulitis) sin EMO/ostetis asociada NO es suficiente para la
definicin de sacroileitis por RM.

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Las lesiones estructurales (depsitos de grasa, erosiones, esclerosis

anquilosis) probablemente reflejan inflamacin previa; sin embargo,
su presencia sin EMO/ostetis NO es suficiente para el diagnstico de
sacroileitis.

* Alteracin de seal obligatoria.

- Si existe una nica lesin activa (EMO/ostetis), la alteracin de seal deber estar
presente en, al menos, dos cortes consecutivos.
- Si existe ms de una alteracin de seal (EMO/ostetis) en un corte, es suficiente
un nico corte.
Tabla de criterios diagnsticos/definicin de sacroileitis (estudio RM POSITIVO)

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Table 1: Tabla 1.Criterios de NY modificados (1984). El diagnstico de

espondiloartropata se establece si al criterio radiolgico se le acompaa al menos un
criterio clnico.

Table 2: Tabla 2.Criterios de Amor

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Table 3: Tabla 3.Criterios del Grupo Europeo de Estudio de Espondiloartropatas

(ESSG).

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Table 4: Tabla 4. Criterios ASAS.

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Table 5: Tabla 5.

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Fig. 1: Fig.1 Lesiones inflamatorias: Edema mdula sea.

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Fig. 2: Fig. 2. Lesiones inflamatorias activas: OSTEITIS.

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Fig. 3: Fig. 3. Lesiones inflamatorias activas: OSTEITIS.

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Fig. 4: Fig. 4. SINOVITIS. Contenido hiperintenso en la articulacin SI derecho (flechas

naranjas) visualizado en los cortes coronales de las secuencias T2 (a) y STIR (b) con
captacin de Gd en la secuencia T1-SPIR (c) correspondiente a sinovitis. Las flechas
verdes indican ostetis en el margen iliaco periarticular derecho. Flecha blanca seala
una pequea erosin articular.

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Fig. 5: Fig 5. ENTESITIS (Fig. 5a. Secuencia T2. Fig 5b. Secuencia T1 Fig 5c. Secuencia
STIR).

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Fig. 6: Fig. 6. CAPSULITIS.

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Fig. 7: Fig. 7. LESIONES ESTRUCTURALES: ESCLEROSIS. 7a. Corte coronal

secuencia T2. Fig. 7b. Corte coronal secuencia T1 Gd SPIR

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Fig. 8: Fig. 8. LESIONES ESTRUCTURALES: EROSIONES.

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Fig. 9: Fig. 9. DEPSITOS DE GRASA PERIARTICULAR.

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Fig. 10: FIG. 10. ANQUILOSIS. Borramiento del espacio articular SI derecho (flechas
verdes) con importante esclerosis de los mrgenes articulares (Fig. 10b).

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Table 6: Tabla 6. Criterios diagnsticos/definicin de sacroileitis (estudio RM POSITIVO)

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Conclusiones

La RM es una herramienta muy til para la valoracin de la afectacin de las

articulaciones SI en pacientes con EA.
Los estudios RM de articulaciones SI se incluyen dentro de la nueva clasificacin
propuesta por el grupo ASAS para el diagnstico de EA, como un criterio ms. Ello
supone un punto de inflexin debido a que, estos criterios no slo aumentan la
importancia de nuestro papel en el abordaje de estas patologas, sino porque tambin
disponemos de unos criterios diagnsticos comunes y por tanto un lenguaje universal.
Por tanto como radilogos no slo debemos reconocer las distintas alteraciones (activas
estructurales) sino tambin incluir y manejar estos nuevos criterios en nuestra practica
habitual.

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