lEl

lrt I rl

BORANG PDI

tmt

YAYA^SAN ISI.AI}ITERE}TGGANU

BORANG -PERMOHONA!{
(PSl}
BACI MENGIKryfi FEI{GA"nAN DI PONDOKDART}L IMAN
TERENGGANU
HULU
TERSAT,
rialnpr-rxc PEI-aIvDAN

*.-

r.n NASLAFENUII PEMOHON:

(IIurUf Be'ar tuPerti dnlam K/ P)

e.Jantinet

u.u**, fT-1 " tI "ll-.-]ll 4. **:ffi*

6. No. KadPengcneleri

llt:war"cra
-l I i-lr---r--]-T-l

&falaysia

Waraanegara t

Kerafty*t*nl{egeri,

il

Terenganu

il **-o*

8"

Negeri;

Foskod t

s. No.relefon ; (R)

x"

Nama

g.

No.It/P

Tempatlnhlr

****t*.

KerahratanN$cri,

Umur

I t**rr**oo il t''"-

Z. No,?clefon:

8" Narnalbu:

u.

{*/*flT-rf

3.

6. Felierjaan BaPa:

g. No.I$P

"

4. \ilargancgara;
5.

[I

_[n"r-rrTt

Warganegt
Warganegara

il-Tl"

KeralyatanNegeri,

ro.

umur,

[:Tl

nTerengganu n

ra]run

13"

Fekerjaan lbut

34"

Nc.Telefonr

nrl

SAIS&GIAI{ er feffiKl-r

ffiAr aKASXMHKI

g" I{eme gekohh Dahtrlu t

e" X{clu3usaxx A&ademik:

il*u

i j upsn LJ raAr

LJ

l"*-t"in

(Nyatakan):

g. I{cputusnn Pcperlk*aan:
FEpEIU$r"$AAlf gQ.SF/XSre

PEFERI-I{,SB,.EN

NAI}54
M33'AFEI..A"TAR,AN

{IP$*.

TAI&]H:

TAHT.IN;

B. MALAYSIAFenahanar)
B, IvIAIAYSIA (Penulisan)

B.INGGERI$
MATEI4ATIK
SAINS

BAIIACTIAFI D r

ff fiP{OAI*JAN

FE Iq{*,FrQNl

Sap nengalu bahawa segala nnaktumat yaug diberikan adalah ben*r dau sekiraaya terdapat maklum*t guFo / {$.&
p*it fondok Dan#Iman (PDI) bdrhal meurbatallun permchoncn atau pengnjian di Pontlck Darul fusan ini

Ueiar

lsndatang+n Pemohon

lAnxn:

Nnrnna;
CATATAN /PERIIYGATAN

prlu mengernukekar salina! sijii_UPSR dan lain-lai* kelulusan serta salinan Sijii Kelahiran, salinan Kad Pengenala::
diri dao iSubapa atau peujaga sernasa membuat permobcaan.
pihak pengurusan poadok Gnd Imar berhak rnemberbentikar pen'rohon dari menenrskan pengajian sekiranya didapati

1"

pemobon

J,

pemohon-meugemukrkan maklumat peribadi dan kelulusan yang palsu'

Setiap permohonan bendaliah dihantar kepada:

Mudir

Pondok Daryl [rnan (FDl]

Yayasan lclann Terengganu