FORMAT CASE REPORT (ASUHAN KEPERAWATAN)

DI RUANG HCU RSUD KOTA SALATIGA

Identitas Klien
Nama

: Ny P

Agama

: Islam

Umur

: 49 Tahun

Alamat Rumah

: Kadipiro 3/6 Karang

tengah Tuntang

Status

: Menikah

No RM

: 193347

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa Medis

: DM

Tanggal Pengkajian

: 7 April 2014

Hari Rawat ke

:2

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Alasan dirawat di HCU
: Pasien datang ke RSUD dengan keluhan badan lemas, sejak 2
hari yang lalu dan dirawat diruang Cempaka. Setelah dirawat beberapa hari kesadaran
mengalami penurunan dan pihak ruangan menyarankan untuk dipindah perawatan diruang
HCU.
Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien dalam keadaan sopor dengan GCS E : 2 M : 4 V : 2.
Dengan TD : 161/101 mmHg, Nadi 78 x/mnt. Suhu 37oC. Pernafasan 24 x/menit.
Riwayat Kesehatan Lalu
: Klien memiliki riwayat Stroke dan Hipertensi 25 Tahun lalu.
Pada bulan januari 2014 klien mengalami stroke lagi dan 1 bulan belum kontrol.
Riwayat Kesehatan Keluarga :

23

Ket

:
/

: Laki-laki / Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Penderita DM

: Penderita Hipertensi
Hasil : Ada Riwayat penakit keturunan Diabetes Mellitus dalam keluarga Ny P. Yaitu Ibu
Nyonya P.
Riwayat Alergi
obat maupun makanan

: Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi pada

Review of System
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. TTV
4. Berat Badan

: Lemah
: Sopor
: TD 161/101 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, Suhu : 37.9 oC,
Pernafasan : 24 x/mnt
: 55 Kg, Tinggi Badan : 160 cm IMT : 21,48 kg/m2

Sistem Pernafasan
1. Pola Nafas
: Eupnea
2. Tipe Pernafasan
: Spontan
3. Retraksi Dada
: Tampak retraksi dinding dada
4. Nafas Cuping Hidung : Tidak Terlihat
5. Nyeri Saat Bernafas : Tidak ada nyeri
6. Ekspansi Dada
: Terlihat dada mengembang
7. Sesak Nafas
: Tidak Ada sesak
8. Batuk
: Ada batuk, tidak berdahak.
9. Sumbatan Jalan Nafas : Tidak ada sumbatan
10. Bunyi Nafas
: Vesikuler
Lain-lain

: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah pada sistem pernafasan

Sistem Cardiovaskuler :
24

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nyeri Dada
Irama Jantung
CRT
Akral
Peningkatan JVP
Nyeri Dada
Bunyi Jantung

Lain-lain

: Tidak ada nyeri di dada

: Takikardi
: < 2 detik
: Akral Hangat
: Tidak ada peningkatan JVP
: Tidak ada nyeri dada
: terdengar suara jantung S1 dan S2
: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada sistem sistem cardiovaskuler

Sistem Neurologis

1.
2.
3.
4.

: Eyes 2
Motorik :
4 Verbal :
2
: Sopor
: 3/2
:
: + (Lemah) / + (Kuat)
: + (Lemah) / + (Kuat)
: + (Lemah) / + (Kuat)
: + (Lemas) / + (Kuat)
: + (Lemas) / + (Kuat)
: Tidak Ada
: Tidak terkontrol
: Ya
: Parese ya
: ya, kehilangan kemampuan untuk berbicara
: Tidak

5.
6.
7.
8.
9.

GCS
Kesadaran
Pupil
Refleks
- Bisep
- Trisep
- Patella
- Achilles
- Babinsky
- Lainya
Koordinasi gerak
Pelo
Parese dan Plegia
Aphasia
Kejang

Lain-lain

: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada sistem keperawatan

Sistem Persepsi Sensori
1. Mata
- Sklera
- Konjungtiva
- Gangguan Penglihatan
- Alat Bantu Penglihatan
- Lain-lain
2. Hidung
- Epistaksis
- Polip
- Gangguan Penciuman
- Lain-lain
3. Telinga
- Gangguan pendengaran
- Alat Bantu Pendengaran
- Sumbatan

: An Ikterik
: An Anemis
: kabur
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak Ada
: Tidak ada Polip
: Kesadaran Sofor
: Tidak ada
: Kesadaran Sofor
: Tidak ada
: Tidak ada
25

Lain-lain

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Masalah Keperawatan
persepsi sensori

: Tidak ada masalah keperawatan pada sistem

Sistem Perkemihan
1.
2.
3.
4.

Urine
Kateter
Nyeri Tekan
Gangguan Perkemihan

: Jumlah 300 cc/8jam warna : Kuning pekat bau : Khas

: Ya terpasang
: Tidak ada
: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Masalah Keperawatan
perkemihan

: Tidak ada masalah keperawatan pada Sistem

Sistem Pencernaan
1. Bibir
2. Tenggorokan
3. Abdomen
4. Acites
5. Peristaltik usus
6. Nyeri
7. Massa
8. Makan
9. Minum
10. BAB
11. Gangguan rectum

: Terlihat kering dan bau nafas amoniak

: terpasang NGT
:
: Tidak ada Acites
: 15x/mnt
: Tidak ada nyeri
: Tidak ada
: Susu diabetasol 6 x 200 cc/kkal
: sudah termasuk pada susu diabetasol
: Frekuensi 1 x/hari , konsistensi : Lembek
: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Masalah keperawatan

: Tidak ada masalah pada sistem pencernaan

Sistem Muskuloskeletal
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ROM
Keseimbangan
Nyeri Otot/Tulang
Kaku sendi
Alat bantu gerak
Kekuatan otot

Lain-lain

: Kesadaran pasien sopor

: Kesadaran pasien sopor
: Tidak ada nyeri otot/tulang
: tidak terdapat kaku sendi
: Tidak ada alat bantu gerak
: 111 I 444
111 I 111
: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada sistem

muskuloskeletal
26

Sistem Integumen
1.
2.
3.
4.

Warna Kulit
Turgor
Edema
Lesi

: Kuning langsat, terlihat kering

: Turgor kulit jelek < 2 detik
: Tidak ada edema
: Ada lesi di lumbal (diameter 4 mm)

Lain-lain

: Tidak ada

Masalah keperawatan

: Resiko Infeksi

Sistem Reproduksi
Perempuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kemerahan
: Terlihat sedikit kemerahan
Gatal-gatal
: Tidak ada
Bengkak
: Tidak ada
PUS
: Tidak ada PUS
Kelainan bawaan
: Tidak ada kelainan bawaan
Nyeri
: Tidak ada Nyeri
Gangguan Payudara : Tidak ada
Masalah Haid dan Reproduksi
: Tidak ada masalah

Lain-lain

: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan ada sistem reproduksi

Tidur dan Istirahat
1.
2.
3.
4.

Waktu Tidur
Pengantar Tidur
Pola tidur siang
Gangguan Tidur

Lain-lain

: Kesadaran Sofor
: Tidak ada
: Kesadaran sofor
: Tidak ada
: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada tidur dan istirahat

Personal Hyegiene
Sibin : 2 x/hari

Sikat gigi : 2 x/hari

Keramas : Tidak

Ganti pakaian : 1x/hari

Menyisir Rambut : 2 x/hari

Potong kuku : Tidak

Aktivitas Dasar
ADLS

Makan / Minum

4
4

27

Toileting
4
Berpakaian
4
Mobilisasi dari tempat tidur
4
Berpindah
4
Ambulasi / ROM
4
Ket. 0: Mandiri, 1: Di bantu Alat, 2: Di bantu orang lain, 3:Di bantu orang dan alat, 4:
tergantung total, lain-lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada aktivitas dasar
Psiko Sosio Spiritual
Hubungan dengan orang lain

: Baik

Penampilan

: Terlihat kurang rapi

Mood

: Kesadaran Sofor

Konsep Diri

: Kesadaran Sofor

Proses Pikir

: Kesadaran Sofor

Orientasi

: Kesadaran Sofor

Kegiatan Ibadah

: Kesadaran Sofor

Terapi / Program Medis

Tgl
Nama Obat
7 4 Infus Asering
Ranitidin
2014
Neorodex
Antasid
Novorapid (Srynge Pump)
8 4 - Ranitidin
Citicolin
2014
Piracetam
Ceftriaxone
Antasida

Dosis
40 Tpm
2x50 mg
1x1 gr
6x10 cc
Sesuai dg GDS
2x50 mg
2x500 mg
2x3 gr
2x1 gr
2x10 cc

Rute
IV
IV
IV
Oral
IV
IV
IV
IV
IV
Oral

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

Jenis Pemeriksaan
Tgl 5-4-2014
GDS
Leukosit
Eritrosit
HB
Hematokrit

Result

Range

Interpretasi Hasil

639
6,4
5,5
15,9
52,8

< 144 mg/dl

4,5 11,0 x103/
4-5 x 106/
12-16 g/dl
38 47 %

Tinggi
Normal
Tinggi
Normal
Tinggi

28

Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Clorida
Calsium
Trombosit

17.7
1,1
20
30
176
4,1
138
8,1
66

10 50 mg/dl
0.6-1.1 mg/dl
< 31 u/e
< 32 u/e
135-155 mml/e
3,6 5,5 mmol/e
95 108 mmol/e
8,1 10,4 mg/dl
150 -450 x 103/

Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Tinggi
Normal
Rendah

Tgl 6 4 - 2014
GDS ( 16.00)
(17:00)
(18:00)
(19:00)
(20:00)

470
283
473
454
420

< 144 mg/dl

<144 mg/dl
<144 mg/dl
<144 mg/dl
< 144 mg/dl

Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi

Tgl 7 4 2014
GDS (18.00)
( 10:00)
( 20:00)

344
248
219

< 144 mg/dl

< 144 mg/dl
< 144 mg/dl

Tinggi
Tinggi
Tinggi

Tgl 8 4 2014
GDS (17:00)
(15:00)
( 19:00)

260
182
257

< 144 mg/dl

< 144 mg/dl
< 144 mg/dl

Tinggi
Tinggi
Tinggi

Tgl 9-4-2014
(10:00)
(18:00)
(22:00)

246
355
434

< 144 mg/dl

< 144 mg/dl
< 144 mg/dl

Tinggi
Tinggi
Tinggi

Tgl 10-4-2014
(08:00)
(12:00)
(16:00)
(20:00)
(24:00)

220
282
366
372
356

< 144 mg/dl

< 144 mg/dl
< 144 mg/dl
< 144 mg/dl
< 144 mg/dl

Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

1. Pada CT SCAN Kepala tanpa kontras
Kesan : Gambaran divertikel ventrikel lateralis Sn Cornu Anterior regio posterior

29