I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. R

Umur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Guru

Agama

: Islam

Alamat

: Langgongsari RT 4/RW1 Cilongok

Tanggal Masuk RS

: 16 April 2012

Tanggal Periksa

: 17 April 2012

No. CM

: 746710

2. ANAMNESIS
A. Keluhan utama

: tidak bisa menggerakkan bahu kanan

B. Keluhan tambahan :

nyeri

pada

bahu

kanan,

bahu

berwarna

kemerahan, dan bengkak

C. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSMS setelah kecelakaan lalu lintas sepeda
motor dengan mobil 6 hari yang lalu. Pasien tidak bisa menggerakkan
bahu kanan dan terasa nyeri. Pasien juga mengeluh bahunya bengkak
dan berwarna kemerahan khususnya pada daerah yang patah, tidak
dijumpai jaringan tulang yang keluar dari bagian yang patah, dan
riwayat panas badan tidak ada.
Pasien mengaku setelah kejadian tidak langsung berobat ke dokter
karena pasien mengira benturan di bahunya tidak dirasakan nyeri yang
terlalu berat. Setelah tiga hari di rawat di rumah, pasien merasakan
nyerinya bertambah berat sehingga pasien berobat ke dokter dan
disarankan untuk melakukan foto rontgen. Oleh dokter tersebut
dilakukan imobilisasi sementara. Dua hari kemudian pasien datang ke
IGD RSMS dan langsung dilakukan foto rontgen. Dari hasil foto
tersebut ditemukan patah tulang belikat kanan.
D. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal

- Riwayat penyakit DM disangkal

- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat alergi disangkal
E.Riwayat penyakit keluarga :
-

Riwayat patah tulang disangkal

Riwayat penyakit tulang disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat alergi disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: TD : 130/90 mmHg
N

: 78 x/menit

: 20 x/menit

: 36,3C

A. Status Generalis
1. Kepala

: Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

2. Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil

bulat isokor, reflek cahaya (+/+).

3. Hidung

: Deviasi septum (-), discharge (-)

4. Telinga

: Simetris, discharge (-)

5. Mulut

: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, tidak

hiperemis

6. Leher

: JVP tidak meningkat, limfe tidak membesar

7. Thorax
Paru
Inspeksi

: Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi

: Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kiri atas ICS II LMC sinistra

Batas kanan atas ICS II LPS dextra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra

Auskultasi

: S1 > S2, reguler, gallop (-), bising (-)

8. Abdomen
Inspeksi

: Tidak cembung, tidak tampak tegang

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-) di daerah suprapubik, defans

muscular (-)

Perkusi

: Tympani, pekak alih (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

9. Costovertebrae
Inspeksi

: Tidak ada deformitas

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Tidak ada nyeri ketok

10. Ekstremitas

B.

Superior

: Dalam batas normal

Inferior

: Dalam batas normal

Status Lokalis
- Regio

: Clavicula dextra

- Look

: Edema (+), deformitas (+), eksorotasi (-), bahu

berwarna coklat kemerahan, tidak dijumpai jaringan
tulang yang keluar dari bagian yang patah.

- Feel

: Perabaan hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (+).

- Move

: Bahu sulit digerakkan, nyeri gerak (+).

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 15,4 g/dl

(14-18 g/dl)

Leukosit

: 7280/ul

(5000-10000 /ul)

Ht

: 44%

(42-52%)

Eritrosit

: 5,1 jt/ul

(4,7-6,1 jt/ul)

Trombosit

: 227.000/ul

(150.000-450.000/ul)

PT

: 13,3 detik

(11,5-15,5)

aPTT

: 33,9 detik

(25-35)

2. Foto rontgen clavicula

Keterangan :
Foto rontgen clavicula dextra AP : ditemukan fraktur tertutup clavicula
dextra 1/3 lateral oblique displaced.
5. RESUME
Anamnesis
Pasien laki-laki, umur 36 tahun, datang dengan keluhan tidak bisa
menggerakkan bahu kanan dan terasa nyeri. Riwayat kecelakaan lalu lintas
6 hari yang lalu, pasien juga mengeluh bahunya bengkak dan berwarna
coklat kemerahan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: TD : 130/90 mmHg

A. Status generalis

: 78 x/menit

: 20 x/menit

: 36,3C

: dalam batas normal

B. Status lokalis
-

Regio

: Clavicula dextra

Look

: Edema (+), deformitas (+), eksorotasi (-),bahu

berwarna coklat kemerahan, tidak dijumpai jaringan
tulang yang keluar dari bagian yang patah.

Feel

: Perabaan hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (+).

Move

: Bahu sulit digerakkan, nyeri gerak (+).

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : dalam batas normal.
2. Pemeriksaan foto rontgen clavicula dextra AP : ditemukan fraktur
tertutup clavicula dextra 1/3 lateral oblique displaced

6.

DIAGNOSIS KERJA
Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 lateral oblique displaced

VII. TERAPI
1. Konservatif :
Perbaikan Keadaan Umum
a. Primary Survey (A, B, C)
b. Secondary Survey
1) Imobilisasi
2) Farmakologis
a) Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o.
b) Vit B1 2 x 1 tab.
c) Vit B12 2 x 1 tab.
c. Edukasi
-

Meminimalisir gerakan.

d. Monitoring
-

Monitoring keadaan umum dan vital sign.

2. Operatif :
Rencana untuk dilakukan tindakan ORIF.
8. PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam