FORMULARIO N°1 DE INSCRIPCION AL PROCESO DE DEVOLUCION DE FONAVI [— Datos del Fonavista: Tipo de documento: Numero de Documento: Apellido Paterno: ‘Apellido Matemo: Nombres: Fecha de Nacimiento: [~7 7 Sexo: Direccién Via (ir, Av, Calle, Pje. Ete): Nombre Via: Nro: Interior: Tipo Zona: Nombre Zona: Referencias Departamento: Provincia: Distrito: Teléfono: Correo electrénica: Tiene solictante (Persona autorizada para realizar eltrémite): SiC) No |— Datos del Solicitante: (en caso deno ser el Fanavista)§ Tipo de documento: Numero de Documento: Apellido Paterno: Apellido Matemo: Nombres: Fecha de Nacimiento: [~7 7 Sexo: Direccién Via (ir, Av, Calle, Pe, Ete): Nombre Via Nro: Interior: Tipo Zona: Nombre Zona: Referencias Departamento: Provincia: Distrito: Teléfono: Correa electrénico: Parentesco con el Fonavista: [— Historia Labora (Sélo informacién del periodo Jullo 1979-Agoste) 1998} $ @$$$mi@ammama Tipo de documento _N* de Documento Razén Social Inicio cese oe oS Tt 7s it ai 1m TEE: re of ee rs — Informacion Complementaria: Estado de a Jubilacion: Fecha de afiiacién onP: [77 Fecha de Afiacion SNP: [77 Fecha de Afiiacién AFP: Tat: Estado dela Persona: Vivo] —_Fallecido NOTA: El presente formulario contiene la informacion que va 2 ser requerida en el proceso de identificacién y registro Se sugiere imprimirlo, luego organizar con cuidado la informacion requerida, especialmente lo relativo a su historial laboral Para mayor informacién, visite la seccién "Preguntas Frecuentes” del Portal Web de la Secretaria Técnica de apoyo a la Comision Ad Hoc - Ley N° 29625.