N

o
1.

BERDASARKAN MALNUTRITION SCREENING TOOL / (MST)

SKOR

Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diingnikan dalam 6

bulan terakhir ?
a. tidak ada penurunan berat badan
0
b. tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar
2
c. jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1
1-5 kg
2
6-10 kg
3
11-15 kg
4
> 15 kg
2 Apakah asupan makan berkurang karena yang tidak nafsu makan ?
a. Ya
1
b. Tidak
0
Total skor
..........
Pasien dengan diagnosis khusus :
Ya
Tidak
(DM / Kemoterapi / Hemodialisa / Geriatri / Imunitas menurun / lain-lain sebutkan......)
(Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter
pemeriksa)

SKALA NYERI NUMERIK

1. Tidak nyeri

:0

2. Sedikit nyeri

: 1-2

3. Sedikit lebih nyeri

: 3-4

4. Lebih nyeri

: 5-6

5. Sangat nyeri

: 7-8

6. Nyeri sangat hebat

: 9-10