SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Guru besar
SK Bukit Garam 2
WDT 299
90200 Kinabatangan
Adalah saya
No. K/P
bernama

:
:

______________________________________________________
_____________________________ Ibu / bapa / penjaga murid

:
yang belajar di sekolah ini di kelas

dengan ini

memberi kebenaran kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti
:
KEM MOTIVASI KECEMERLANGAN UPSR 2015
SK BUKIT GARAM 2, WDT 299, 90200
bertempat di : KINABATANGAN
17 HINGGA 19 APRIL 2015 (JUMAAT
pada tarikh dan hari berikut
:
HINGGA
AHAD)
Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa
saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa
tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun
sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak
jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.
Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit
Malaysia Satu dan Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar
Malaysia bagi melindungi anak jagaan saya melalui pihak sekolah.
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya
memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya
jika didapati perlu.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga

Disahkan oleh

Nama:

(Guru Besar)

Tandatangan dan cop

rasmi
Tarikh:
Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu