CORO MO Ey ooRENN Il oa [al onze [a] ona PRE] Tae TopaeT ToueGerL, OUEST TESTOTOATTOEITO, royseaiz6a0} ws vst | mewn ws resuayy ws | restore Ls resuang asi | nay Ls revue sa | sean en asa resuoyg £84 | ew lose asvo snspeaan on asa | sway aria uawiecesea tsa | men | 9 v9 spenedany oH ast | ew fpipasyo aspen oma usa [rn] gama nenmean on SHRINE | OMTUTON | ngTINO | OsMMIDS | ROBY | —ouINe | oma —| — oF waa Poms | aaa ane papsuodsoy | oprppomusa | — SOLNaTVaInOa VINVUDONOUD ONV'Id BUSOU ep ooueAT op ODES] HOS / TOT seumnbeyyq 2 soyuowedinby op o81poD sranasoa9 VALLNGAad OYONALANVW Ad VAVYSONOUO J ONV' Id a Sa VSIILFORMULARIO INSPEGAO EM CAMINHOES E EQUIPAMENTOS DE TERRAPLENAGEM CARACTERISTICAS POZE C Co are [PLACAIPREFIXO: MODELO/FABRICANTE: EMPRESA: 77 > ITENS A VERIFICAR Se ITENS A VERIFICAR ao 28 [Limpador do Para-Brisa 29 |Luzes (Freio/ Ré / Placa Traseira) 30 |Macaco/Chave de Roda “Oi [Bateria /Radiador 02 |Buzina 03 Cabine (Piso / Portas / Estofamento) Carrocetia (Piso / Escada / Corrimao) 31 (Pare-Bisa = [Caixa de Ferramentas +32 |[Pneus (Dianteiros / Traseiros / 06 [Chave Geral e de Partida [Estepe) a x 07 |(Cilindros Hidraulicos TEE 433 Portas de Inspegdo - Radiador/ 08 |Cinto de Seguranga “* _Bateria / Bombas / Filtros = - 09 |Cobertura Contra interp i 5; | 34 Protecao das Partes Méveis a 10 Controle de Dirego he 35 _‘Setas (dianteiras e traseiras) Sj 11 \Corrimao da Maquina 5 | 36 |Sinal Sonoro de Ré +42 Documentagao | 37 ‘Sistema de Freios 13 Escapamento (Danificado/Ruido) rE 38 ‘Sistema de Amarrago de Carga 14 Espelho Retrovisor Dir / Esq 39 [Sistema de ar condicionado 15 |Esteira / Roletes / Sapatas_ 40 [Sistema Elétrico 46 [Extintor de Incéndio “| 41 Sistema Hidraulico /Vaze Je _17 Faixas Refletivas istema do Motor a 18 Fardis e Lant “43 [Trav do Para-Brisa L ‘Trava de Seguranca do Operador \Vidos 46 |Limpeza do equipamento Portas / assoalho |kit Mitigacao (Jona /saco / material “19 Farol da Maquina 7 = 20 Fitros - Ar/ Diesel / Hidréulicos 21 Freios (convencional e est 22 Giroflex 23 lluminagao Interna 24 Horimetro / Tacégrafo x 25 Habilitag&o do condutor x Fey do de qualificago do operador s 7 E 27 lInstrumentos do Paine! Z ret eh Marcar com X:__C=Conforme, NC = Nao conforme, NA = Nao Aplicavel Relato dos ifens que esto em situacao Nao Conforme demais observacdes: onsavel pela Inspegao (Técnico de Seguranca) | ‘Assinatura Data a | Z B/eble2 [Os aspectos observados relavos as condigdes de operago e seguranca Go conjunto (equipamentofcarga) quando laplicavel, foram analisados junto com o operador/condutor, sendo a veracidade de tais informagbes de sua co- responsabilidade. 10 operador/condutor esta ciente que os itens que esto em estado "Nao conforme" deverdo ser atendidos conforme prazo lespecificado, impossibilitando sua operacao, caso nao atendidos. Prazo de | Operador do Equipamento | Encarregado / Responsavel atendimento das néo ; conforminades Nome:| Assinatura: atFORMULARIO. SSMQ INSPECAO EM CAMINHOES E EQUIPAMENTOS DE Revog [Pa 4/1 TERRAPLENAGEM WAL Zo ZZ. ‘CARAGTERISTICAS [PLAGAIPREFIXO: EMPRESA: ITENS A VERIFICAR 726 |Limpador do Para-Brisa 29 Luzes (Freio / Ré / Placa Traseira) '30_|/Macaco / Chave de Roda _ 31 |Péra-Brisa ITENS A VERIFICAR 07 [Bateria / Radiador 02 |Buzina a 03 |Cabine (Piso / Portas / Estofamento) ria (Piso / Escada / Corriméio) 432 |Pneus (Dianteiros / Traseiros / Estepe) Portas de Inspegao - Radiador / ‘< Bateria / Bombas / Filtros 33 oe Cobertura Contra interperes “34 |Proiecao das Partes Moves | | 7 10 |Controle de Direc | 35 Setas (dianteiras e traseiras) 11 Corrimao da Maquina | 36 Sinal Sonoro de Ré Sn ae 37 Sistema de Freios 38 Sistema de Amarragdo de Carga 39. Sistema de ar condicionado 40 [Sistema Elétrico 41 [Sistema Hidraulico / Vazamentos 42 ‘Sistema do Motor 43. ‘Trava do Para-Brisa 44 [Tra de Seguranga do Operador_ 12 |Documentago 15 Esteira / Roletes / Sapatas 16 |Extintor de Incéndio 17 Faixas Reftivas “18 |Faréis e Lanternas 19 [Farol da Maquina Filtros - Ar / Diesel / Hidraulicos icional e estacionamento) 46 |Limpeza do equipamento x Portas /assoalho “|S2] gg [Kit Mitigagao (lona 7 6aco 7 material absorvente) 23 lluminagao Interna 24 Horimetro / Tacégrafo Be ‘25 Habilitagao do condutor i x wz 26 [Certificado de qualificago do operador 27 |Instrumentos do Paine! Marear com XC = Conforme, NG = Nao conforme, NA = Nao Aplicavel Relato dos itens que esto em situacaio Nao Conforme e demais observacoes: “Responsavel pela inspegao (Técnico de Seguranca) | ‘Assinatura I Data | [Os aspectos observados relativos as condigdes de operacao e segurarica do conjunto (equipamento/carga) quando laplicavel, foram analisados junto com 0 operador/condutor, sendo a veracidade de tais informagSes de sua co- responsabilidade, 10 operadoricondutor esté ciente que os itens que esto em estado "Nao conforme” deverao ser atendidos conforme prazo lespecificado, impossibilitando sua operagdo, caso n&o atendidos. Prazo de atendimento das nao conforminades atFORMULARIO ‘SSM INSPECAO EM CAMINHOES E EQUIPAMENTOS DE TERRAPLENAGEM WO: DA TRLL ae MODELOIF ABRICANTE: ITENS A VERIFICAR ITENS A VERIFICAR <¢ 07 [Bateria/Radiador___ ~<—| |__| 28 ]limpador do Para-Brisa oo (02 Buzina t 29 Luzes (Freio / R6 / Placa T eet 03 Cabine (Piso / Portas /Estofamento) | 30 Macaco/Chavede Roda | = 04 Carroceria (Piso / Escada /Corrimao) | > 31 |Para-Brisa Cee coy eel of (05 (Caixa de Ferramentas 32 |Pneus (Dianteiros /Traseiros? |. 06 Chave Geral e de Partida Estepe pe 07 [Cilindros Hidréulicos Portas de Inspegao - Radiador / Bateria / B _| res “34. /Protegdo das Paries Movels «| | 10 le _| 35 |Setas (dianteiras e traseiras) a 11 |Corrim&o da Maquina 36 [SinalSonorodeRé - 42 Documentago Sore fect 37 SistemadeFreios | (Danificado/Ruido) = 38 Sistema de Amarrago de Carga = “14 |Espelho Retrovisor Dir/Esq_ | | | _ | 39 Sistema de ar condicionado Es S| 40 [Sistema Elétrico 15 Esteira / Roletes / Sapatas 16 [Extintor de Incéndio 17 |Faixas Refletivas (er 18 Fardis e Lanternas 43 |Trava do 19 Farol da Maquina : es 44 ‘Trava de Seguranga do Operad | 45 Videos zi 20 |Filtros - Ar / Diesel / Hidréulicos 5 21 |Freios (convencional e estacionamento) 46 |Limpeza do equipamento | 22 |Girofiex | 47 Portas / assoalho re 23 |lluminag&o Intema | gg Kit Mitigagao (lona 7 Saco material + {abso jente) 24 Horimetro | Tacégrafo 25 Habiltagdo do condutor 26 Certificado de qualificagao do operad ‘27, Instrumentos do Painel Marear com X:_C = Conforme, NC= N&o conforme, NA = Nao Aplicavel Relato dos itens que esto em situagao Nao Conforme e demais observag6es: “Responsavel pela Inspegao (Técnico de Seguranga) | Assinatura T Data oH l Lé<éKep ler |Os aspectos observados relativos as condi¢des de operagdo e segurarica’do conjunto (equipamento/carga) quando Japlicavel, foram analisados junto com o operador/condutor, sendo a veracidade de tais informag6es de sua co- responsabilidade. 1O operador/condutor esta ciente que os itens que estéo em estado "Nao conforme" deverdo ser atendidos conforme prazo lespecificado, impossibilitando sua operagdo, caso nao atendidos. Prazo de | Operador do Equipamento | Encarregado / Responsavel atendimento das nao ———__— conforminades Nome: erFORMULARIO SSMQ_ n Mt INSPEGAO EM CAMINHOES E EQUIPAMENTOS DE Rev'og [P41 cessosenen TERRAPLENAGEM aA LE L OF ‘CARACTERISTICAS TPO Ep DEL C2 VE [PLACAPREFIXO: MODELOIFABRIGANTE: 3 =~ U7 [EMPRESA, 7 7 w, ESTADO ITENS A VERIFICAR HoT Ne INA ITENS A VERIFICAR aNCTNA 07 [Bateria / Radiador msi [cT__| [28 [limpador do Para-Brisa [= oo 02/Buzina i 29 Luzes (Freio / Ré / Placa Traseira) a 03 Cabine (Piso / Portas / Estofa ra 50 |[acaco /Chave de Roda in = (04 \Carroceria (Piso / Escada “Tae Span Brisa x 05 EF} gp |[Preus (Dianteiros /Traseiros7 | (06 Chave Geral e de Partida & [Estepe) Ee eee 07 (Cilindros Hidraulicos S| gg. Portas de Inspegao - Radiador / “06 |CintodeSeguranca fey Bateria/Bombas /Filtros (09 Cobertura Contra interperes ag 34_|Protecdo das Partes Moveis + 10 Controle de Diregao i 35 |Setas (dianteiras e traseiras) = “14 |Corrimao da Maquina (|. 36 ‘Sinai Sonoro de Ré To 12 |Documentagao E .- | 37 [Sistema de Freios = x 38 [Sistema de Amarragao de Carga . '39_ Sistema de ar condicionado 40 Sistema Eliico 41 [Sistema Hidraulico 7 Vazamentos 42__Sistema do Motor 15 ear, 7Roletes / Sapatas 16 [Extinfor de Incéndio “18 |Faréis e Lantermnas oe “43 [Trava do Para-Brisa_ rol da Maquina -~ 44_ Treva de Seguranga do Operador za Filtros - Ar/ Diesel / Hidréulicos 45 Vidros ma Z 2 21 Freie (convencionale estacionamento) |. 46 |Limpeza do equipamento oy 2 |Girofex pa | 47 [Portas / assoalho or as 23) “Tluminagao Interna <=] ag. Kit Mitigagao (Iona /saco / material peer Marcar com X:__C=Conforme, NC = Nao conforme, NA = N&o Aplicével Relato dos itens que estdo em situagao Nao Conforme e demais observacdes: ‘Assinatura Data L LAtZ Les ez lOs aspectos observados relativos as condigdes de operagdo e segut do conjunto (equipamento/carga) quando aplicavel, foram analisados junto com o operador/condutor, sendo a veracidade de tas informagées de sua co- responsabilidade. 1O operador/condutor esta ciente que os itens que esto em estado "Nao conforme" deverdo ser atendidos conforme prazo lespecificado, impossibilitando sua operacao, caso nao atendidos. Prazo de | Operador do Equipamento Encarregado / Responsével atendimento das néo = conforminades Nome: Assinatura: Data: rti FORMULARIO SsMQ 7 INSPEGAO EM CAMINHOES E EQUIPAMENTOS DE ree op fan rcs TERRAPLENAGEM a Lez. CARACTERISTICAS: ETROLS CVAD EIR MODELOIFABRICANTE: 7 /- | 4g Kit Mitigagéo (Iona /saco / material 24 Horimeiro / Tacégrafo absorvente) 25 Habillta¢ao do condutor 28 Cerificado de qualificagao do operador 27 Instrumentos do Painel ah Marcar com: C= Conforme, NO = Nao conforme, NA = Nao Aplicavel [Relato dos fens que estéo em situagaio Nao Conforme e demais observagées: Responsavel pela Inspegao (Técnico de Seguranga) ‘Assinatura Data gh lOs aspectos observados relativos as condigdes de operagao e seguranca do conjunto (equipament6/carga) quando laplicvel, foram analisados junto com o operador/condutor, sendo a veracidade de tais informag&es de sua co- responsabilidade. lo operadoricondutor esta ciente que os itens que esto em estado "Nao conforme" deverao ser atendidos conforme prazo lespecificado, impossibilitando sua operagdo, caso no atendidos, Prazo de Operador do Equipamento Encarregado / Responsavel Jatendimento das nao conforminades Nome: Assinatura: tt Dataz : TISA 6 INSPECAO EM CAMINHOES E EQUIPAMENTOS DE SSMQ oan erm TERRAPLENAGEM en CARACTERISTICAS, Ino: LO C 0x1 PAC TAD ig | Hage Are OW A OSL IMODELOIFABRICANTE: CE BIE EMPRESA: COALS DZ —— ESTADO ESTADO ITENS A VERIFICAR en ITENS A VERIFICAR sen 07 Bateria/Radiador Se 2B Limpador do Para-Brisa z= 02 Buzina fe 29. Luzes (Freio / Ré / Place Traseira) ca 03 Cabine (Piso / Portas / Estofamento) 2] 30__Macaco | Chave de Roda lar (04 Carroceria (Piso / Escada / Corrimao) = 31 Para-Brisa ‘A 05 Caixa de Ferramentas =] gq. Pneus (Dianteiros / Traseiros / 06 Chave Geral e de Partida S Estepe) os 07 Cilindros Hidraulicos > gg. Portas de inspegao - Radiador / 08 Cinto de Seguranga = Bateria / Bombas / Filtros. \ 09 Cobertura Contra interperes 25] 34 Protegao das Partes Méveis we 10 Controle de Direcao oe 35 Setas (dianteiras e traseiras) 11 Corrimao da Maquina S 36 Sinal Sonoro de Ré oa 42 Documentagéo \-| 37 Sistema de Freios. > 13 Escapamento (Danificado/Ruido) co 36 Sistema de Amarragao de Carga Le 14 Espelho Retrovisor Dir / Esq >] 39. Sistema de ar condicionado > 16 Estoira/ Roletes / Sapatas >| 40. Sistema Eletrico XS 16 Extintor de Incéndio 41. Sistema Hidrdulico / Vazamentos |_| 17 Faixas Refletivas g 42, Sistema do Motor | 18 Farbis e Lanternas Sf 43. Trava do Péra-Brisa oe 19 Ferol da Maquina < 44 Trava de Seguranca do Operador | 20 Filtros - Ar / Diesel / Hidréulicos >| 45. Vidros — 21 Freios (convencional e estacionamento) > 46 _Limpeza do equipamento | 22 Girofiex 3, | 47 Portas / assoaino 2a 23 lluminagao Interna 2c] 4g Kit Mitigagdo (lona / saco / material 24 Horimetro / Tacégrafo wy absorvente) Id] 25 Habilitagao do condutor L 26 Certificado de qualificagaio do operador. | + 27 Instrumentos do Painel x ‘Marear com X: C= Conforme, NC = N&o conforme, _NA= Nao Apicavel IRelato dos fens que estao em situagao Nao Conforme @ demais observacdes: Responsavel pela Inspegao (Técnico de Seguranga) Assinatura, Data [Os aspectos observados relativos as condigées de operagao e seguranga do conjunto (equipamento/carga) quando aplicavel, foram analisados junto com 0 operadoricondutor, sendo a veracidade de tais informagbes de sua co- Iresponsabilidade. 10 operadoricondutor esta ciente que os itens que esto em estado “Nao conforme” deverdo ser atendidos conforme prazo lespecificado, impossibilitando sua operago, caso ndo atendidos. Prazo de ‘Operador do Equipamento Encarregado / Responedvel atendimento das no conforminades Nome: Assinatura nr Data:n FORMULARIO. sSSMQ a a oO INSPEGAO EM CAMINHOES E EQUIPAMENTOS DE Fev gn [P44 GHB cases TERRAPLENAGEM a CARACTERISTICAS. WO: 478 70 220 MLE OA [PLAGATPREFIXO: Sea MODELO/FABRICANTE: UBD EMPRESA: ESTADO ITENS A VERIFICAR ce ].NCINA| ITENS A VERIFICAR: 01 [Bateria/ Radiador * 26 |Limpador do Para-Brisa o2|Buzing & 29 |Luzes (Freio/ Ré / Placa Tras 03 |Cabine (Piso / Portas / Estofamento) te 30 |Macaco / Chave de Roda_ 04 |Carroceria (Piso / Escada / Corrim&o) we 31 |Para-Brisa 05 Caixade Ferramentas [IC gq |Pneus (Dianteiros / Traseiros / (06 (Chave Geral e de Partida TL estepe) | 07 (Cilindros Hidrdulicos [i] 3g Portas de Inspeoo - Radiador / 08 |Cinto de Seguranga_ Ma Bateria / Bombas / Filtros (09 Cobertura Contra Inter 10 Controle de Direc&o 11 Corrimao da Maquina 12 |Documentagao 13 |Escapamento (Danificado/Ruido) “| BA ’Protecdo das Partes Méveis Setas (dianteiras e traseiras) SSinal Sonoro de Ré Sistema de Freios ‘Sistema de Amarrag&o de Carga 14 Espelho Retrovisor Dir / Esq 16 |Esteira / Roletes / Sapatas 16 |Extintor de Inc€ndio 17 Faixas Refletivas 48 Fardis e Lanternas 19 FaroldaMaquina 20 Filtros - Ar / Diesel / Hidraulicos 21 Freios (convencional e estacionamento) ‘Sistema de ar condicionado ‘Sistema Elétrico Sistema Hidraulico / Vazamentos istema do Motor Trava do Pare-Brisa 7 |Trava de Seguranga do Operador (Midtos Limpeza do equipamento 22 Giroflex on Portas / assoalho 23 lluminagao Interna 24 Horimetro / Tacégrafo "25 [Habilitacao do condutor 26 [Certificado de qualificago do operador 26 \Certificado 27 Instrumentos do Paine| Kit Mitigagao (Iona / saco / material labsorvente! Marcar com XC = Conforme, NC = Nao conforme, NA = Nao Aplicavel responsabilidade. [Os aspectos observados relativos as condigdes de operagao e seguranga do laplicavel, foram analisados junto com o operador/condutor, sendo a veracidade de tais informagdes de sua co- Relato dos itens que estdo em situagao Nao Conforme e demais observagées: —>7 2y OY) 72 njunto (equipamentolcarga) quando 10 operadoricondutor esta ciente que os itens que esto em estado "Nao conforme" deverdo ser atendidos conforme prazo lespecificado, impossibilitando sua operagao, caso no atendidos. Prazo de atendimento das nao - conforminades Nome: Assinatura| vt Data Operador do Equipamento |