CAPITOLUL 8 Depresia in relatie cu nasterea si lehuzia Lene Lier & Marianne Kastrup INTRODUCERE Pentru femeic, nastereareprezinti 0 perioadi de schimbare i de probleme noi in viaja sexuali, relagile familile si biologia sa. in perioada din proajma nasteri, femecia este supusi nui rise erescut fati de ulburari emotionale, care merg de la comuna "tisete postpartum" pin Ja episoadele psibotce, ma putin fcevente dat mai serioase. In eadrel acestuj continuum al distunetici psihice, de la erize psibologice normale pn la tlbuti psihotice severe, etiologia, uatamentl si prognesticul sunt ined subiecte de dezbatere. fn primal rind, este depresia usoar iransitrie, aga-numita este a maternitigt care apare in primele zie ale postpartum. Aceasti react este aga de comuni, aparent benign si 1e- ‘versibili, init majoritatea nt o percep ea pe o hoalé care ar necesita tatament. In al doilea rind, sunt reaefile depresive moderate si sindromul depresiv cronie care afecteazi mai profind femeia docit twstefea postpartum si mai comun decit reactile psihotice postpartum. Aceste dopresii postnatal, care intervin in hile de dup nastere trie deo- scbite de schimbicile de seura dura ale dspozitcipsihice mengionate anterior si care apar ‘in prima siptaména dup nastre. inal tilea rind, sunt psihozele postpartum care sunt © tufburare relatv rari, intervenind dup’ nastere, cu simptome similare reactor psiiatrice ‘in genera. In acest capitol vom dao atenie specials depresilor non-psihotice succes nas- teri gine vom focaliza pe descoperiile recente cu privie ls inciden{a, nasologic,simpto- matologie, biologie si factorii obstetrical, finial, social si psihodinamici. NOSOLOGIE Nu existi un consens cu privire la existenfa unei enttifi nosologice a tullurivilor puer- perale, Mai ales, nu existé un concept nosologic natural care si acopere toate aspectele tul- buririlor post-partum. in majoritatea cazarilor se recomandi clasificitilor psihatrice i cla- sifice twlburirile ia concordant eu tulburirle psihice de bazl, adied ea nevrozi, psihozi reactivd, depresie endoveni, etc. Reaetille wanztorit usoare, care apar imediat dupa nastorea copilului, provoneé o ingri= jorare redusd atatfemei, eat gi medicului si astfel nu indeplinese condifile generale pentru ‘fi considerate ca boli (Stein, 1982). Tulburirile depresive non-psihotice sunt in mod bis- uit clasificat ca tulburiei de tip nevrotic. Depresiile psihotice severe vor fi clasificate in concordangi cu bolile depresive de bazi ‘sau ca o tulburare psihotica nespecifici gi care apare in siptiménile de dups nastere in functie de faptul daca clinicianul tinde si vadi simptomele ca manifestiri ale psihopato- logie legate de nastere sau no.88 __Depresii- Nol Perspective INCIDENTA [Nu exist o diferent semnificutivdintre un caz de “wstete postpartum” iat tn care aceasta mm apare (Warborg Larsen, 1991) si pare cd fer ator a ulizat grade difeite de soveritate penta a defini nn enz. Pin acim mi fost dezvolat wn instrament satis ‘itor pent a dlimita aceasta categorie, dar multi cereeitor au raporato incident ge- nerala de 50 = 70% (Pit, 1973; Davidson 1972; Yalom si colab. 1968; Haris 1980; Sten, 1980; Saks si colab. 1988). Majottatea femeilor cu depresi postpartum nu cata ajutor si rareor solct tratament pate. Aceasa inseamnn’ o§ apar probleme metodologice atin cand rebuie msrats Incident acestitlburi In ciuda incertitadin considerable cv privie la ase-numitee depresit neveotie, ine dona forest in general esimatt in jurul procentuli de 10 ~ 25%. Investig prospect- ‘ve asupra femeilor care nase, inane dap nastere, ofr cele mai bun condi pen in- ‘vestigate rate ineidenei cts simptomatloaich, Intro tecere in revit a depresilor postnatal, Pit (1968) rapoteazo rat a incidenei de 11% in prime 6 siptiman de dpa nesters conclizionesza et depresia nerotcs ste 6 complicaie common si important a pourperol care lsat netstat poate persian an Sait mai mule a fst eazul la 43% din depresivele primei ancheteepidemiologive. O incident de aproximativ 11% a depresilor nevotce a fost coafirmata de mult iavestiea- tor, tray mnt studi gisese chiar o rath mai mare. Aste, Nilsson si Almgren (1970) raporteazi react neveoice ia 19% din eazmi in primele 2 funi de dupa nastere si 26% zi cre prezit un unr moderat de simptome nevrotice, Uddenberg (1974) a obser- ato incident de 20% de cazur handicap mental sever reflectt into detriorarenota- bila fimetionari social i interpersonae Ia emei dupa patra fun dela naptore. Rezulate similare au fost obfinute de Kunar si Robson (1978) in studiul lor asupra femeilor care au niseut und 15% erau depres linice la 3 hi dup nase. Plyfsir si Gowers (1981) au sit ln fo incident erect cde 24% la mame eare rari ptne simone la aproximati 3 luni dup nagtre 91 10% din acesteaaven um mumir de smptome. Print pimipane, 24% reports depresii cu simptome 9i 33% doar dispociie depresiva (Oakley & Chambeiain, 1981), iat Cox i clad. (1982) gsse 0 rats a incidenei depresii postntale severe de 13% de 16% depres ujoare la Femelle intervievate la 3-4 bmi upd nastre Deprevie psitotce sunt rare (1 Ia mie) dar din cauza severtii lor sunt subiet de snare interes terapeutie si subieet de interes sini, in special eu prvie la etolagi nosologa or. SIMPTOMATOLOGIE Perturbirile emotionsle ujoate observate imediat dup nastere sant earacterzat prin simpiomatologia for flactuanti (Werborg Larsen 1991). Episodul de nefercite poate interven in once 2i din prima siptimina postpartum, iar momtentl ineidentel cele aa ‘ari este anim accept. Aceasta duce In oincetiigine asupro simptomelor care st fe inclse in descrieratistesi de materia, Cele mai frsevente simplome rapotate sit plans, axicinte, depresia,cboseala si confivia (Stein, 1982), In invoxtigsjle asupra femeilr care suferd de depresiipostatale cele mai comune simptome si acize a fost oboscal, lipsa energie, tufburvile de som, folosiveahinnotieslr, irate, lips deCapitolul 8. Depresia in relatie cu nasterea gilehuzia 89 concentrare,dispozitie depresiva, perioade de plans, simptome de anxitate gi depersonali- zare (Kumar si Robson, 1978). Femeile raporteaza snduti depresive, autoblamare, scide- tea stimei de sine, vinovale si pesimism. Sentimentele de inadecvare si inablitate de a face {afi la probleme, in special cu privie I copl sunt freevent, iar dispozita este adesealabi- 1, fiind mai aceentuathseara. Sentimentul de vinovatie este adesea legat de autoreproguri de a nu iubi sau ingriji desta copilul. Depresia a fost aproape intotdeauna acompaniati si "uncori umbrité de anxictatea ca privire la copil. Multe femeiraporteaza simptome somatice si fied de boals. Iritbiltatea a fost objimuti uncoriasociaté eu sentimentul de vinovatic Tulburitile de somn au fost piste into mare propertie (Pitt, 1968). ‘In studilefectuat de Cox si colab. (1982) depresiagasiti in 13% din esantion afecteaza capacitatea femeilor de a se ingriji de sarcinile gospodaresti provocind multe probleme familci, Multe din aceste femei care averu dificltai in a se ocupa de copilul lor, erau excesiv de procupate de sinitatea lor si se indoiau de capacitatea lord a fi bune mame. Nu au fost prezente wit hlucinati,lentoare psihomotori seu ginduri serioase de sucid, dar deteriorarea relate’ mariale si libidoul redus sugereaza e& depresia postnatal este asociaté cu considerabili vulnerabilitate familial, Simptomele deserise in studile menfionate mai sus sunt similare eu constatiilealtor cereetii (Kay & Nilsson, 1972; Uddenberg, 1974, Playfair & Gowers, 1981) FACTORII ETIOLOGICI 1. FACTORI BIOLOGIC $I OBSTETRICALT acum nu sa gisit o evident obicctvi a asoceri prezentei depresiei postnatale eu caracterstci obstetrcale sau complicafii ale nasterii (Kumar & Robson, 1978; Coz. 3i colab. 1982), Totusi, un numar de diferite experiente subiective, precum o istorie de avort timpuriu (Playfair & Gowers, 1981), indoiei intiale in lexaturd cu sfaritul sareinii Kumar & Robson, 1978), 0 experienté a unei sarini stresante (Playkel si colab. 1980), faptul de a nu fi fost la contol in timpul sarinii (Oakley & Chamberlain, 1981) au fost asociate cu depresia postnatal, toate indicand importanta experienfelorsubiective legate de o sarcina si master stresantii mai mult dedt de lueruri misurabile, Aproape la fel, investigaiile asupra rolului sistemului neuro-endocrin sau a siste~ rmolui neurotransmititorilor in depresia post-partum nu au adus rezultate conving’~ toare. Kumar (1982) a raportat ed aceste sisteme sunt fie fir’ important, fie nelegate de tulburarca depresiva Datoriti profindelor schimbsiri endocrine ce se petrec si in timpul perioadei de sarc sia nasteri, a fost firese si se caute legituri semnificative inte aceste schimbiri si cele psihosociale si psihopatologice apirate concomitent (Warborg Larsen, 1991). Totusi, mu au fost inc stabilite asemenea asociati simple. ‘cau raportat mai multe observafi care indies un rol jucat de schimibarile hormonal. Intr- tun studi asupra aliptiit sia folosiripilulelor contraceptive orate la depresive, simptomele depresiei au fost aproape de dou ori mai mumeroase la Femelle care alptaw in exclusivitate decit la cele care alptau doar patil. Modelulaliptirii nu a fost legat de clasa social sau de alte varabile sociale, obstetricale sau psihiattice. De asemense, mamele eare luau pilule contraceptive rau mai depresive decat cele care nu iuau. Mamele cel mai putin depresive era cele care aveau cole mai apropiatenivele hormonale de normal (Alther & Cox, 1983).90___Depresit - Noi Perspective 2. FACTORI FAMILIALI S-au stabilit asocieri intre dificultatile maritale si depresiile post-partum (Oaklez_& Chamberlain, 1981; Playfair & Gowers, 1981, Kumar, 1982), factorul decisiv find un factor de vulnerabilitate in relajia cu evenimente stresante aditionale (Paykel si cola, 1980). Femeile depresive se plangeau de 0 comunicare adecvaté mai redusi side lipsa ajutorului casnic din partea sofului, dar acestifactori aveau semnifica- fie a femeile care au suferit si evenimente de viata indezirabile. Anumitetipari de strespar in mod deosebit asociate cu depresia (Playfairs & Gowers, 1983) incluzind dificutjile personale cu soful si rudele, bolile fizice ale mamei si problemele gospoditiei. In uncle cazuri depresia poate fi interpretati ca 0 exteriorizare a ‘unui stres interior mai fundamental sau a uneiinadeeviri pe care o persoani mai stabil aceleasi conditi, mu ar fi mentionat-o. Dar valoarea prognostied a observatiei imine valabili chiar daci' mama a raportat un agent caual real sau a indicat cea porcepe circumstantele propri ca stresante. ‘Anxetatca, sentimental inadecvari sau inabilitatea de a face fat indatortior de mama sunt tisitur importante ale depresiei postnatal, dar lisa. acordat © miei atente stinfificd ‘Sunt necesare ceeetiri pentru ase vedea interacfiunea dintre mamele depresive si copii lor si posibilele consecinfe pe termen lung pentru dezvoltarea copilului (Lies, 1991). 3. FACTORI SOCIALT [Na exist asocieri clare intr apariia depresiilor postnatale si staatul socio-economic (itt, 1968; Uddenberg 1974; Kumar & Robson 1978, Paykel si colab. 1980; Cox, Connor & Kendell, 1982). Pe de alti part, este evident ci evenimentsle de vath severe, recent, problemele gospodivet gi probleme sociale joacd un rl pater in etologia "depres liniceusoare" (Paykel si eolab. 1980) sa "dispozitck depresive™ (Oke &: Chamberla 1981), Asemenea evenimente de vat indezrabile fac distin|ia dite femelle depresive si ‘ale fité depresi, 35a cum sa stabi int-o analiza de regresie multipl facut de Paykel si colab, (1980). Mai mut, faptal de a sta acasé eu copii mici fir © relaje strinsé cu partenerul se a-i fi pierdut mama insntea vaste} de 11 ani, toate aeestea fac femeia msi ‘volnerabili (Brown & Haris, 1978). 4, FACTORI PSIHODINAMICI jn infelegerea dezvoltiit unei depresiipostnatales-au formulat un namie de explicai psihologice. O tema importants a fost stesulpsihologie legat de solu si responsabilitatea ‘motemitigi (Bardon, 1971), Strins legat de aveasta este existenfa unei reli perturbate Jntre mam sicopl, ma ales in coptisatimpurie (Frommer & O'Shea, 1973, Shereshefskz & Zanow, 1973, Uddenberg, 1974; Kumar & Robson, 1978, Wolkind & Zajeck, 1983) si sentiments inacceptabile si fanteai despre mam. ‘O alti problemi major este cea a ambivalent asupra materitii care spores riscul nor depresii postnatal ulterioare (Litle si colab. 1982). De asemenoa, o rejotae incon- ‘tient a materitii poate duct lao asemenca react (Kalj & Nilsson, 1972), Perceporea ‘uni insucces in indeplinireaindatortlor de mama poate fi un factor de contributie. Marks (1980) giseste eX depresia a fost eu att mai pronuntat, eu edt a fast mai mare pripastia inte ideal gi realitatCapitolul&. Depresia in relatie cu nasterea silehuzia__91 RELATIA CU ALTE BOLI PSIHICE Este evident ci depresiile postnatale sunt asociate cu alte tipuri de boli psihice si tulburari psihologice i ef relatia este complex. S-a dat o atentie special probleme’ dacii 0 problemi psibiatricd anterioard predispune la aparitia unei depresii postnatal. Simptomatologia psihiatricd dinaintea sarcinii pare si faciliteze calea pentru reactii de- presive ulterioare (Paykel si colab. 1980; Playfair & Gowers, 1981) indiferent de prezen- {a stresorilor sau a psihopatologiei S-a raportat gi 0 asociere intre 0 psihopatologie anterioard gi tulburirile emotionale Uulterioare in timpul sareinii (Zajicek si Wolkind, 1987). Folosind problemele psibologice din timpul sarcinii ca un indicator pentru depresile postnatale ulterioare, acestea au fost raportate mai ales in cazul uni inalt nivel al anxietiti (Little si colab. 1981), Totusi, ait 1 au gisito asemenea asociatic, din pottiva, mamele depresive au fost deserise ca neavand pperturbiri psthologice in timpul saeini Conelatia dintre tristetea de matemitate, mai ales cazurile severe, gi depresia postnatal 2 fost confirmati de mai multe cercetiri, de exemplu Paykel si colab. (1980), Cox si colab. (1982), Cind simptomatologia din timpul perioadei depresive postnatal a fost evaluat zilnic (Kendall gi colab. 1981) s constatatc& un inalt nivel al ulburivii din 2iua a 5-aa fost legat de depresia postnatal de mai irziu, Asomenca constatir ara ci in ciuda nati tranzitori a testi de materitat, ea poate fi utiliza ca unut din indicator unei depresi ulterioare. INTERNARILE PSIHIATRICE, Majortatea femeilor care au expstimentato depresie postpartum mi au benefit de un tratament psihiatie i chiar mai pufne au fost ntemste imo institu piste. In-un studi multinational anupra intemiilor psihiatice dupa nagtere (Lier $i cola, 1989) sa rita f incident tulburdrlor nonpsihoticesoliitindintemarea a fost sczutlimedit da- i natere, dar aati o crestor gradat, cto incidenfa maxim inal doilea an lve copi- Tulsi. Mai mult, mamele ew 0 boss piel erat un model al intomailor distin fat de cle eu ulburirt nevrotie, inden e factor dite pars contribu arise inter CONCLUZII Depresia nevroticd postpartum este o situate comund gi dezabilitants Waitt de 20 pind la 30% din femeile care nase. Aproximativ 5% se simt ined depresive dupa un an de fa data raster copilalui. Se cunose pujine despre consecinfele pentru viata Familial. Problemele smaritale par si fie un factor asociat. Conseeinfele de lungi durati pentru relatia mamd-copil sunt relativ necunoscute. Totusi, sentimental de inadecvare, sentimentele mixte asupra copilului, anxietatea si autoreprosurile sunt trdsituri comune. ‘S-au gasit corelati privin: 1) Aspectele psihodinamice: Relate perturbate cu print, ambivalentd fata de copil si probleme anterioare psihiatrice au influent Asociatiadintre anxietatea si depresia din timpul sarcinl si depresia postnatali a fost gsi in uncle studii iar in altsle no. Tristefea postpartum sever’ a fost gisiti a fi totugi puternie asociati cu depresiie ultrioare.92 __Depresil - Nol Perspe 2) Aspectele familiale: Conflictele matitale, lipsa ajutorului din partea sojului si dificul- {ti in comunicare au fost corelate cu depresile postnatale. 3) Evenimentele de viath stresante 1 problemele gospodiresti sunt factori asociat. Su- portul social si controlul persona] sunt factori protector. +4) O experien{l subiectivi a unei sarcini stresante ca sia unei asemenea nasteri au fost site ea asociate cu depresile postnatae, in timp ce complicatile obiective ale sarcinii sau najteii nu sunt asociate la fl Bibliografie Alther E.M, Cox J.L. Breastfeeding and postnatal depression, J Psychosom Research 1983; 27 139-44, Bardon D, Puerperal depression. Psychomatic Medicine in Obstetrics and Gynaecology. 3. Int. Congr. London 1971. Basel: Karger, 1972. Breen D. The birth ofthe first child. London: Tavistock, 197. Brown G.W, Harris T. Social origins of depression, London: Tavistock, 1978, Cox J.L, Connor Y, Kendell RE. Prospective study of the psychiatric disorders of childbirth. Br J. Psychiat 1982; 140: 111 -7. Davidson J.R.T. Post-partum mood change in Jamaican women: a description and dis- cussion on its significance. Br. J Psychiat 1972; 121 : 659 - 63. Frommer E.A, O'Shea G. The importance of childhood experience in relation to marriage and family building. Br J Psychiat 1973; 123 : 157 - 60, Harris B. Maternity blues (correspondence). Br. J. Psychiat 1980; 136 : 520-1 Kaij L, Nilsson A. Emotional and psychotic illness following childbirth. In: Howells IG. (ed). Modern perspectives in psycho-obstetries. Fdinburgh: Oliver and. Boyd, 1972. Kendell RE, McGuire R.J, Connor Y, Cox J.L. Mood changes in the first three weeks after childbirth. J Affective Disorders 1981; 3 : 317 - 26. Kumar R, Robson K. Neurotic disturbance during pregnancy and the puerperium: Prelimi= nary report of a prospective study of 119 primiparse, In: Sander M (ed). Mental illness in pregnancy and the puerperium, London: Oxford University Press, 1978. Kumar R, Neurotic disorders in childbearing women, In: Brockington L-F, Kumar R (ed). Motherhood and mental illness. London: Academie Press Ine., 1982, Lier L. Postnatal depressions. EUR/ICP/MCH 128, Copenhagen: WHO, 1991 Lier L, Kastrup M, Rafaelsen 0.4. Psychiatric illness in relation to pregnaney and childbirth, II, Diagnostic profiles, psychosocial and perinatal aspects. Nord, Paykiatr, Tidsskr, 19895 43: 535-42. Little B. C, Hagworth J, Benson P, Bridge L.R., Dewhurst J, Priest R.C. Psychosocial ‘antenatal predictors of postnatal depressed mood. J Psychosomatic research 1982; 26: 419-28, ‘Marks J. Matemal depression - Who is at risk? Health Visitor 198¢ Nilsson A, Almgren P.E. Paranatal emotional adjustment. A prospective investigation of 165 women. Acta Psychiat Seand 19705 suppl. 220 : 65 - 141 7-9.Capitol 8. Deprosia in rolatie cu nastorea gilehuzia 93 Oakley A, Chamberlain G, Medical and social factors in postpartum depression. J Obst Gynaecology 1981; 1 182-7. Paykel E.S,, Emms E.M. Fletcher J, Rassaby E.S. Life events and social support in puerperal depression. Br J Psychiat 1980; 136 = 339 - 46, Pitt B, “Atypical” depression following childbirth. Br J Psychiat 1968; 114 = 1325-35. Pitt B, "Maternity blues”. Br J Psychiat 1973; 122 : 431-3 Playfair H.R., Gowers J. Depression following childbirth - a search for prodictive signs. J Roy Coll Gen Pract 1981; 31 : 201-8. K. Depression: An anxions time, Nursing Mirror 1982; 154: 14-17 Robson Robson K. M., Kumar R. Delayed onset of maternal affection after childbirth. Br J Psychiat 1980; 136 : 347-53, Saks B. R,, Frank J.B., Lowe T.L., Berman W, Naftolin F, Cohen D.l. Depressed mood during pregnancy and the puerperium: clinical recognition ancl implications for clinical practice. Am J Psychiat 1985; 142 : 728-31 Shereshefsky P.M, Yarrow Lal, Psychological aspects of a first pregnancy and early postnatal adaptation, New York: Raven Press, 1975. Stein GS. The pattern of mental change and body weight change in the frst post partum, week. J Psychosomatic Research 1980; 24: 165 - 71 Stein G.S. The maternity blues. In: Brockington FF, Kumar R. (eds). Motherhood and ‘mental illness. London: Academic Press, 1982. Uddenberg N. Reproductive adaptation in mother and daughter. Actn Psychiat Seand 1974, suppl. 254. Warborg Larsen F. The maternity blues. EURACP/MCH 128, Copenhagen: WHO, 1991 Wolkind S, Zajicek C.K. Adult psychiatric and childhood experiences. Br J Psychiat 1983; 143: 188-91 Yalom LD, Lunde DT, Moos R.H, Hamburg D.A. "Postpartum blues’ syndrome. Arch ‘Gen Psychiat 1968; 18 : 16 -27, Zajicek E, Wolkind S. Emotional difficulties in married women during and after the first pregnancy. Br J Med Psyehol 1978; $1 : 379-85.