Professional Documents
Culture Documents
I.
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian
: 19 Agustus 2014
Ruang Pengkajian
Dikaji Oleh
: Bidan A
Jam
: 10.03 WIB
A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama
: Ny.E
Nama suami
: Tn. S
Umur
: 52 tahun
Umur
: 55 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Wirausaha
Penghasilan
Jumlah anak
:3
Status kawin
: sah, kawin 1x
Alamat
: Balenrejo, Bojonegoro
2. Alasan Kunjungan
Ingatakan ingin memeriksakan keadaan dirinya karena ibu mengalami
keputihan di daerah kemaluannya.
: 13 tahun
: 6-7 hari
Jumlah
Sifat darah
Disminorhoe
: Kadang kadang
Flour albus
HPHT
: 17 08 2014
Persalinan
Pnyl
Ke
Uk
9 bln
t
-
10 bln
9 bln
Anak
Pnyl
Tmpt Jns
Pnlg
BPS
Bida
t
-
BPS
BPS
Bida
Nifas
H/M L/P BB PB
Usi
ASI
pnylt
3,1
50
a
32th
kg
48
29th
51
27th
kg
Bida
kg
6. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit menular seksual
seperti HIV, Infeksi pada alat - alat kandungan dan tidak ada tumor pada alat
kandungan. Ibu belum pernah melakukan pap smear
b.
c.
sehari
Pola Aktifitas
Ibu sebagai Ibu rumah tangga, hanya mengurus rumah, suami dan
d.
anak.
Pola Eliminasi
BAB dan BAK tidak ada gangguan. BAB 1x sehari, warna kuning,
e.
f.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
:Baik
Kesadaran
:Composmentis
TD
:112 / 81 mmHg
RR
:20 x/menit
Nadi
:82 x/menit
Suhu
:36,6 0C
2. Pemeriksaan fisik
Kepala
Muka
Mata
abnormal.
Simetris, bentuk oval, tidak ada odema, pucat
Simetris, tidak oedem, conjungtiva merah muda,
sclera berwarna putih terdapat gambaran tipis
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Dada
Payudara
Abdomen
Genetalia
Anus
Ekstremitas
skene.
Bersih, tidak ada hemoroid
Atas
Bawah
3. Pemeriksaan Khusus
Inspekulo
C. ANALISA
Ny.E P3AoAh3 dengan Polip Servik
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal
Jam
: 10.03 WIB
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu adanya tumor jinak (polip)
yang keluar di mulut rahim, berwarna cokelat, permukaan halus Berikan HE
tentang personal hygiene sehubungan dengan keputihan.
- Ibu mengatakan lebih tenang setelah mendapatkan penjelasan tentang
kondisinya saat ini
2. Memberikan KIE tentang personal hygiene yang baik dan benar yaitu dengan
sering ganti celana dalam minimal 2 4 x per hari, sebaiknya memakai celana
dalam yang berbahan dari kain katun agar mudah menyerap keringat dan tidak
lembab, setelah BAB / BAK cebok menggunakan air bersih dari arah depan ke
belakang agar tidak terkotaminasi, kemudian mengeringkan terlebih dahulu
sebelum memakai celana dalam.
- Ibu bersedia menjalani anjuran bidan.
1. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpoG untuk menentukan tindakan
selanjutnya Pro curate
- Ibu bersedia menjalani anjuran bidan melakukan curatase.
2. Menganjurkan ibu MRS untuk melakukan curetage besok tanggal 20 Agustus
2013
- Antar pasien dan rekam medik keruang sakinah untuk MRS
3. Dokumentasikan tindakan dan kolaborasi dengan ruangan sakinah.
- Telah dilakukan dokumentasi
Yogyakarta, 13 Juni 2014
(Bidan A)