TUBERKULOSIS

PARU
Dr. Koko Harnoko Sp.P
RS Marzoeki Mahdi
Bogor

PENDAHULUAN
TB di dunia
Setiap hari 20.000 orang jatuh sakit TB
Setiap jam 833 orang sakit TB
Setiap menit 13 orang jatuh sakit TB
Setiap 5 detik satu orang jatuh sakit TB
Setiap hari 5.000 orang meninggal
akibat TB
Setiap jam 208 orang meninggal akibat
TB
Setiap menit 3 orang meninggal akibat
TB

PENDAHULUAN

SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab

kematian pada penyakit infeksi &
ranking
ke 2 diantara penyakit lainnya
Indonesia Penyumbang TB no.3 di
dunia
Usia produktif (15-59) 80%

SEJARAH PENGOBATAN
TB

Kuman TB ditemukan : 1882

Awalnya di sanatorium pembedahan
1943 : ditemukan S
1946 : ditemukan PAS
1951 : ditemukan H
1955 : H+S+PAS
1960 : ditemukan E pengganti PAS
1967 : ditemukan R+Z 6 bln
1976 : Z cukup 2 bln
1993 : DOTS
1999 : FDC

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis
Kuman berbentuk batang
Panjang 1-4 mikron
Terdiri dari asam lemak
Kuman > tahan asam kuat thdp ggn
kimia dan fisis
Aerob suka terhadap jaringan kaya O2
Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit
intra seluler

PATOGENESIS
Tuberkulosis primer
Tuberkulosis postprimer

Inhalasi basil TB

Alveolus

Fagositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biak

Destruksi basil TB

Destruksi makrofag
Resolusi

Pembentukan tuberkel

Kelenjar limfe

Kalsifikasi
Kompleks Ghon

Perkijuan

Penyebaran hematogen

Pecah
Lesi sekunder

Lesi di hepar, lien, ginjal

tulang, otak dll

Patogenesis tuberkulosis

Tuberkulosis primer

Kuman TB kontak dengan makrofag :

1. Kuman mati
2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh
paru membentuk sarang TB kecil / efek
primer Kel get bening (limfangitis lokal /
regional) Kompleks primer
- Sembuh
- Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi)
- Komplikasi penyebaran (limfogen,
bronkogen, hematogen, tertelan TB
usus

Tuberkulosis pascaprimer
Kuman TB (dormant) sarang dini
Teresorbsi sembuh tanpa cacat
Meluas sembuh cacat
Meluas perkejuan
Perkejuan :
Aktif
Sembuh menjadi padat / membungkus diri
tuberkuloma
Komplikasi : - jamur
- batuk darah

GEJALA TB PARU

1. Gejala utama (sering ditemukan)

Batuk 3 minggu
2. Gejala tambahan
- Dahak campur darah
- Batuk darah
- Sesak napas
- Nyeri dada
- Badan lemah, nafsu makan turun,
BB turun, malaise, keringat malam,
demam

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif )

- Kultur : BTA positif
kultur positif
BTA negatif
kultur negatif
Pemeriksaan radiologis
Aktif
Tidak aktif
Pemeriksan darah : LED, limfositosis
Histopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuan
Uji tuberkulin : ???
Serologis : (PAP, Bactec, PCR)

Diagnosis TB
Pemeriksaan fisik

Tergantung dari luas & keluhan.

Pada awal penyakit t.a.k.
Umumnya : kelainan di apeks
Dapat ditemukan a.l. : suara napas
bronkial, amforik, suara napas melemah,
ronki basah, tanda2 penarikan paru,
diafragma & mediastinum

Diagnosis TB

Ditemukan BTA mikroskopik (+) paling

sedikit 2 dari 3 pemeriksaan (SPS)
Bila hanya 1 X positif, maka dilakukan
foto toraks :
* jika mendukung TB
* tak mendukung ulang pem dahak SPS
Bila memungkinkan pemeriksaan lain: misal
biakan/ resistensi

Diagnosis TB

Foto toraks TB aktif :

gambaran multiform
- bayangan berawan / noduler di
segmen apikal & post LAP atau
segmen sup LBP
- kavitas
- bayangan bercak milier
- efusi pleura unilateral

Diagnosis TB
Foto toraks TB inaktif
- fibrotik
- kalsifikasi
- fibrotoraks atau penebalan pleura

Destroyed Lung:
- Berdasarkan foto toraks sulit dinilai
keaktifannya
- Perlu pemeriksaan bakteriologik dan serial
foto toraks

Diagnosis TB
Luas lesi pada foto toraks
1. Lesi minimal : mengenai sebgn atau ke-2
paru dgn luas tak lebih dari vol paru yg
terletak di atas Chondrosternal junction
dari iga ke-2 dan pros. spinosus Th IV
atau korpus vertb Th V (sela iga II) dan
tidak ada kavitas
2. Lesi luas : lebih luas dari lesi minimal

KLASIFIKASI TB PARU

TB PARU BTA POSITIF

- minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)
- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB
- spesimen dahak (-) & biakan +

TB PARU BTA NEGATIF

- 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB

BEKAS TB

Bakteriologis (mikroskopis & biakan)

negatif
Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa
akibat kelainan paru yang ditinggalkan
Radiologis lesi TB inaktif / serial foto
sama / tidak berubah
Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih
mendukung

Pembagian TB berdasarkan
riwayat pengobatan

TB paru kasus baru : yang belum mendapat

OAT atau OAT < 1 bulan
TB paru kasus kambuh : telah dinyatakan
sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+)
atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif
(perburukan)
TB paru gagal pengobatan : TB yang BTA tetap
positif atau positip kembali setelah akhir bulan
ke 5 atau TB Paru BTA () yg menjadi BTA (+)
pada akhir bulan ke 2

Pembagian TB berdasarkan
riwayat pengobatan

TB paru putus berobat : minimal 1 bulan

makan obat kmd berhenti berobat sebelum
dinyatakan sembuh pada fase awal atau
fase lanjutan
TB paru kasus kronik : TB dengan BTA
tetap (+) setelah menjalani pengobatan
ulang kat 2 dgn pengawasan yang baik
MDR-TB : kuman TB resisten terhadap R
dan H dengan atau tanpa OAT lainnya

 Pengobatan

TB :

Fase

intensif
Fase lanjutan
OAT
R,

pilihan pertama :

H, Z, E, S

Dasar kemoterapi

Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik )

Faktor kuman : ( populasi kuman )
- Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat
- Mudah diatasi OK sensitif thd OAT
- Kel B : - Semi dormant
- Senang dalam suasana asam
- Kurang sensitif dengan OAT
- Kel C : - Semidormant tetapi dengan
metabolisme sangat cepat dan
singkat dlm bbrp jam
- Hanya sensitif thdp OAT tertentu
- Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT
- Dipengaruhi daya tahan tubuh

PADUAN PENGOBATAN TB
1. TB Paru BTA (+)

Paduan yang diberikan :

2RHZE/4RH
2RHZE/4R3H3 (Program P2TB)
Diberikan pula pada :

TB Paru BTA (+) kasus baru

TB Paru BTA (-) lesi luas
TB di luar paru

Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7

bulan :
2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3

TB dengan lesi luas

TB dengan komorbid
TB kasus berat

2. TB Paru BTA negatif lesi minimal

Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH

alternatif : 2RHZE/4R3H3
6 RHE

3. TB Paru kasus kambuh

Paduan yang diberikan :

2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHE
Jika ada hasil uji resistensi minimal 4
OAT yang sensitif
fase intensif 3
bulan
Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3
(Program P2TB)

4. TB Paru gagal pengobatan

Pengobatan berdasarkan uji resistensi

minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang
sensitif diberikan minimal 1-2 tahun
Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3
(program P2 TB)
Pertimbangkan pembedahan
Rujuk dr.spesialis

5. TB Paru putus berobat

Putus berobat < 2 minggu

diteruskan sesuai jadwal

Lama putus
berobat

Lama minum BTA

OAT

Ro

> 2 minggu
stop
> 2 minggu

> 4 bulan

tak aktif

> 1 bulan

> 2 minggu

< 1 bulan

> 1 bulan

< 1 bulan

2-4 minggu < 1 bulan

diteruskan

OAT
Th/
OAT
OAT awal
lebih lama
OAT awal
paduan sama
OAT awal
paduan sama
OAT
sesuai jadwal

6. TB Paru kronik

Bila uji resistensi belum ada : RHZES

Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT
sensitif + obat pilihan ke 2
Pertimbangkan pembedahan
Rujuk spesialis

7. MDR TB

Belum ada paduan pengobatan yang

distandarisasi
Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat
pilihan kedua
Rujuk spesialis

TB PARU DLM KEADAAN

KHUSUS

TB milier
Diabetes melitus
Kehamilan dan menyusui
Gagal ginjal
HIV/AIDS
Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)
Gangguan fungsi hati

PENGOBATAN TB PARU DLM

KEADAAN KHUSUS
1. Wanita hamil semua aman kecuali aminoglikosida misal: streptomisin
2. Wanita menyusui semua aman
Pengobatan pencegahan INH untuk bayi
3. Wanita pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan hormonal
kontrasepsi menurunkan efektivitas
kontrasepsi
4. Penderita infeksi HIV/AIDS
Sama seperti penderita TB lainnya kecuali
thiacetazon

5. Penderita TB dengan DM
- Rifampisin mengurangi efektivitas
sulfonil
urea, sehingga dosis perlu di kan
6. Penderita TB dengan gangguan ginjal
- OAT yang aman 2 RHZ/6 HR
- E dan S dapat diberikan dengan dosis
7. Penderita
TB ginjal
yg memerlukan
kortikosteroid
sesuai faal
di bawah
pengawasan
- Meningitis TB
- TB millier dgn tanda gagal napas /
meningitis
- Pleuritis eksudativa (efusi pleura)
- Perikarditis TB

8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik

- Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali
pemberian OAT dihentikan
- Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali,
pemberian
OAT diteruskan dengan pengawasan ketat
- Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE
- Hepatitis akut S dan E maksimal 3 bulan
hepatitis sembuh tambahkan R dan H

Hepatitis imbas obat OAT (drug

induce hepatitis) kelainan hati
OK obat hepatotoksik
Penatalaksanaan
1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT stop
2. Bila klinis (laboratorium ada kelainan )
- Bilirubin > 2 X OAT stop
- SGOT / SGPT > 5 X OAT stop
- SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop
- SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT
teruskan tapi perlu pengawasan

INDIKASI PEMBEDAHAN

Indikasi mutlak
- Telah diobati OAT adekuat BTA tetap (+),
misal TB paru kasus gagal, kronik, MDR
- Batuk darah masif tak dpt diatasi
- Empiema dgn fistula bronkopleura
konservatif gagal
Indikasi relatif
- Batuk darah berulang BTA ()
- Kerusakan satu paru/ lobus dgn keluhan
- Sisa kavitas yg menetap

EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek

samping
Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum
akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir
pengobatan
Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks
setelah fase intensif dan akhir
pengobatan

KOMPLIKASI TB PARU

Batuk darah
Bronkiektasis
Empiema
Pneumotoraks
TB ekstra pulmoner
Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT)
Luluh paru (destroyed lobe / lung)

Dosis OAT
Dosis OAT
Berat
> 60 kg 40-60 kg < 40 kg

Intermitent

Rifampisin
600mg 450mg
300mg
600mg/kali
INH
300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali
Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg
Etambutol
1500mg 1000mg 750mg
40mgkg/BB
Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB

Obat

Efek samping & kontra indikasi

OAT
Efek samping

Rifampisin

Ikterus, flu like

syndrome, nyeri
epigastrik, reaksi
hipersensitf, supresi
imun

INH

Neuritis perifer, ikterus,

hipersensitf, mulut
kering, nyeri epigastrik,
tinitus

Kontra
indikasi
Hipersensitif

Hipersensitif

Pirazinamid Ggn hati, gout, atralgia,

anoreksia, mual muntah

Ggn hati
Hipersensitif

Ethambutol Gatal, nyeri perut,

bingung, ggn

Ggn ginjal

OAT kombinasi dosis tetap

(FDC)

Rifampisin 3 tab @ 150 mg

INH 3 tab @ 75 mg
Pirazinamid 3 tab @ 400 mg
Etambutol 3 tab @ 275 mg

Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis

tetap : bioaviabilitas rifampisin setelah
dikombinasi
dengan OAT lainnya

DOTS (Directly Observed

Treatment Short Course)

Pengertian DOTS :

Perhatian langsung dalam hal

diagnosis
Pengawasan dalam hal menelan obat
(DOT)
Sistim pengelolaan, distribusi dan
penyediaan OAT secara baik
OAT yang diberikan jangka pendek

5 elemen DOTS

Komitmen politis

Diagnosis benar dengan mikroskopis

Penyediaan dan distribusi obat cukup

Pengawasan menelan obat

Pencatatan dan pelaporan yang baik

TB Resisten Obat: Definisi

Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat

Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat,
tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling
sedikit isoniazid dan rifampisin
Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah
resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1
dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)
Total DR: Resisten dengan seluruh OAT

Menduga MDR-TB Secara

Klinis
Mengenali faktor-faktor risiko:

Riwayat pengobatan (faktor utama)

Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau
putus berobat (default)
Penduduk dari daerah endemis MDR
Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga
menderita MDR-TB (TB yg tidak bisa sembuh
atau yang memerlukan pengobatan berulang)
Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)

Menduga MDR-TB Secara

Klinis
Pengenalan kegagalan obat secara dini:

Batuk seharusnya membaik dalam waktu

dua minggu pertama setelah pengobatan

Tanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi,

batuk masih ada atau berulang, demam
masih berlanjut, keringat malam hari dan
tidak ada kenaikan berat badan

Kriteria suspeks
1. Gagal Kategori 2
2. Tidak konversi pada kategori 2
3.Pasien yang diobati di fasilitas non DOTS , termasuk yg mendapat pemberian
OAT lini 2 spt kuinolon dan kanamisin
4. Gagal kategori 1
5. Tidak konversi pada kategori 1
6. Kambuh
7. Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO kategori 1 atau 2

8. Suspeks TB yang berkontak erat dengan pasien TB MDR termasuk petugas

kesehatan
9. Pasien TB-HIV

PENUTUP

TB masih merupakan masalah serius

Masalah pada pengobatan : MDR-TB
ketidakteraturan berobat
Obat-obat baru : FDC
Strategi DOTS tidak mudah
dijalankan jika tidak ada faktor
pendukung lainnya

Berupayalah menjadi Dokter

yang bijak, tanggap, berilmu
dan berbudi pekerti
Terima kasih