NAMA FASKES

: ...................................................................................................................
...
NAMA DOKTER
: ...................................................................................................................
....
PEMBERI PELAYANAN
: ...................................................................................................................
....
ALAMAT
........................

: ...............................................................................................

TELEPON
........................

: ...............................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA
........................

: ...............................................................................................

ALAMAT
.........................

: ...............................................................................................
...............................................................................................

.........................
TELEPON
.........................

: ................................................................................................

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga*dari pasien:

NAMA
.........................

: ................................................................................................

NOMOR KARTU
: ....................................................................................................................
.....
UMUR
.........................

: ................................................................................................

ALAMAT
.........................

: ................................................................................................

TELEPON
.........................

: ................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak keberatan* untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai

dengan ketentuan pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (minimal
4x pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trisemester pertamakehamilan ,1
(satu) kali pada trisemester kedua kehamilan,dan 2 (dua) kalipada
trisemester ketiga kehamilan.
2. Mendapat pelayan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes
rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan seperlunya.
...............,....................20.....
Bidan Pelaksana
pernyataan,

(..............................)
(..........................................)

yang membuat