MEDISCHE FICHE

Gelieve deze fiche ingevuld af te geven samen met de SIS kaart + 2 klevers voor het ziekenfonds in gesloten
enveloppe op 30 juni 2010 wanneer u de bagage komt binnenbrengen.

Beste ouders,
Gelieve deze medische fiche zo correct mogelijk in te vullen. De informatie blijft strikt vertrouwelijk en wordt
enkel ingezien door de verantwoordelijke leiding.
Administratieve gegevens
Naam: …………………………………….. Voornaam: ……………………………………
Geboortedatum: ………………………….. Telefoon en gsm: ……………………………...
Adres: ………………………………………………………………………………………... …………………
……………………………………………………………………………....

ALLERGIËN:
BLOEDGROEP: RHESUSFACTOR:
ZIEKTE/SYNDROOM:
TETANUS VACCINATIE: J/N JAAR:
MEDICATIE: FREQUENTIE:

Indien u afwezig bent tijdens de periode van het kamp, gelieve dan uw voorlopig adres te noteren of het adres
van een andere persoon die bereikbaar is (grootouders, …)
Naam: …………………………………….. Telefoon en gsm: ……………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Naam, adres en telefoonnummer van uw huisarts:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Mag uw zoon/dochter deelnemen aan normale scoutactiviteiten?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
sport: □ Ja □ Nee ………………………………………………………………
spel: □ Ja □ Nee ………………………………………………………………
wandelen: □ Ja □ Nee ………………………………………………………………
Zwemmen: □ Ja □ Nee ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Is uw zoon/dochter vegetarisch?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Zijn er punten waarmee de leiding rekening moet houden?
(vlug moe zijn, slaapwandelen, gevoelig voor zon, extra gevoelig voor de teek,…)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Zijn er ziekten te melden? (astma, suikerziekte, huidaandoeningen, hooikoorts, epilepsie, hartaandoeningen,
claustrofobie,… )
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………Is uw
zoon/dochter gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen? Zo ja, welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… Moet uw
zoon/dochter bepaalde medicatie nemen? Zo ja, welke? In welke dosering?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Werd uw zoon/dochter ingeënt tegen klem (tetanus)? In welk jaar? (zie inentingenkaart)
…………………………………………………………………………………………………
Andere inlichtingen of opmerkingen (als u meer plaats nodig heeft mag u op de achterkant verder schrijven):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Als er nog iets verandert aan de gezondheidstoestand van uw zoon/ tussen de invuldatum van deze fiche en het
begin van het kamp, dan vragen wij u uitdrukkelijk dit telefonisch of bij vertrek mee te delen.

Ik, ondertekende, ………………………………………………………………………(naam)

Verklaar dat deze gegevens juist en volledig zijn.
Ik geef toestemming aan mijn zoon/dochter …………………………………………..(naam)
om mee te gaan op kamp met scouts Boutersem van 3 tot 15 juli 2010.

Datum van invullen: …………………. Handtekening :