4

I N S T I T U T F O R R AT I O N E L FA R M A K O T E R A P I

Rationel
FARMAKOTERAPI

Bldningsforstyrrelser i fertil alder

Grnsen for, hvornr en kvinde

sger lge p grund af bldningsproblemer, er meget forskellig fra
kvinde til kvinde. Fx sger kun 40%
af danske kvinder med sekundr
amenor lge. Nogle kvinder menstruerer altid helt regelmssigt,
mens omkring 5% af raske kvinder
har en uregelmssig cyklus livet
igennem. Periodevise ndringer af
den normale cyklus med overspring af en bldning eller 2-3
bldninger tt p hinanden er helt
normalt og skal hverken udredes
eller behandles. Menstruationscyklus er mest stabil hos kvinder i 2040 rs alderen. I rene efter menarchen og i rene op mod menopausen ses hyppigt uregelmssige
bldninger p grund af hormonelle
forstyrrelser.
Uregelmssigheder i kvinders
menstruationscyklus er et hyppigt
problem i almen praksis og rsagen til omkring 40% af henvendelserne til gynkolog. Vi vil her
prve at give en praktisk vejledning i hndtering af nogle af disse
problemer.
rsag til bldningsforstyrrelser
Det er hensigtsmssigt at opdele
bldningsforstyrrelser i regelmssige og uregelmssige bldninger.
Den normale menstruation
fremkaldes af de skiftende pvirkninger af endometriet frst af
strogen og efter glsningen af
progesteron. Lngden af menstruationscyklus er oftest relativ konstant hos den enkelte kvinde, og
selvom en gennemsnitscyklus varer 28 dage, er cykli p mellem 23
og 35 dage normalt og tegn p ovulation. Ved en almindelig menstru-

ation er blodtabet ca. 50 ml per

cyklus. Kraftige, men regelmssige
bldninger med over 80 ml blodtab
per cyklus betegnes menoragi. Sparsomme bldninger er sjldent et
problem, men kan ses i forbindelse
med p-piller.
Uregelmssige cykli tyder p
anovulation. Ved anovulatoriske
bldningsforstyrrelser udebliver progesteronproduktionen, og endometriet bliver mere eller mindre konstant stimuleret af strogen. Er
strogenproduktionen lav, bliver
bldningerne sjldne (oligo- eller
amenor) hvis strogenproduktionen er hj, vokser endometriet og
kan blive vsentligt fortykket. I
disse tilflde vil bldningerne
vre uregelmssige, kraftige og
ofte langvarige (metroragi).
Ved uregelmssige bldninger,
hvor der er bevaret et vist cyklisk
mnster, er rsagen ofte organiske
forandringer i uterus fx intrakavitre polypper eller fibromer.

APRIL 2002

Bldningsforstyrrelser i fertil
alder

side 1

Instituttet anmelder nye

prparater

side 4

Udgivet af
Institut for
Rationel Farmakoterapi
Lgemiddelstyrelsen
Frederikssundsvej 378
DK-2700 Brnshj

Udredning af kvinder med

bldningsforstyrrelser
Ved anamneseoptagelsen lgges
der vgt p typen og varigheden af
bldningsuregelmssigheden, og
det er en stor fordel, hvis kvinden
udfylder en bldningskalender eller menstruationsregnskab. Der
findes fortrykte skemaer, men ofte
medbringer kvinden selv sine dagbogsoptegnelser, hvor bldningsepisoderne er angivet. Fordelen
ved et menstruationsskema er, at
man hurtigt kan skabe sig et overblik over, om menstruationscyklus
er bevaret, eller bldningerne er
helt uregelmssige.
Hos den voksne kvinde br der

Tlf: 44 88 91 21
Man-tor 8.30-16.00
Fre 8.30-15.30
Fax: 44 88 91 22
E-mail: IRF@dkma.dk
http://www.irf.dk
Redaktion:
Institut for Rationel Farmakoterapi
Jens P. Kampmann (ansvarshavende)
Redaktionskomit:
Lars Bjerrum
Hanne Rolighed Christensen
Michael Dupont
Preben Holme Jrgensen
Sats og layout:
Lgeforeningens forlag
Tryk:
Scanprint, Viby J.
ISSN 1600-2555

foretages en gynkologisk undersgelse, hvor der lgges vgt p

strrelsen af uterus (fibromer), en
eventuel mhed (endometrit, spiralkomplikationer) og de cervikale
forhold fx erosioner - husk at
tjekke smearstatus. Normalt smear
udelukker dog ikke cervikal dysplasi. Sondering af uterinkaviteten
anbefales, idet risikoen for patologi
og dermed drlige resultater af medicinsk behandling ges ved sondeml over 10 cm.
Ved pludselige ndringer i bldningsmnsteret m muligheden for
graviditet aldrig overses.
En regelmssig cyklus p 23-35
dage indikerer ovulation og normal
hormonproduktion. Der findes forskellige scoringssystemer til vurdering af blodtabet ved menstruationen, men i de fleste tilflde kan
diagnosen menoragi stilles p baggrund af en god anamnese og
mling af hmoglobin. Gennembldning om natten, hyppige skift
af bind og tamponer, undladelse af
fysisk aktivitet ved menstruationen og afgang af strre blodkoagler
tyder p menoragi. Ved et blodtab
p mere end 80 ml per menstruation udvikler 75% anmi, og omvendt er gynkologisk bldning i
75% af tilfldene forklaringen p
anmi hos prmenopausale kvinder.
Flere og langvarige perioder med
menostasi eller amenor af mere
end 6 mneders varighed, uden at
der foreligger graviditet, br fre til
udredning med mling af FSH, LH,
prolaktin, TSH og evt. ultralydsskanning. Den hypotalamiske
oligo/amenor med lav FSH og LH
ses hos den aktive idrtsudver og
ved spiseforstyrrelser, der medfrer lav kropsvgt. Mling af androgener og evt. fasteinsulin er kun
indiceret, hvis kvinden frembyder
tegn p hirsutisme.
Hormonanalyser er sjldent indicerede ved klimakterielle bldningsforstyrrelser. Hvis kvinden
blder, har hun en endogen strogenproduktion, og hvis cyklus er
regelmssig, har hun glsning og
dermed progesteronproduktion.
FSH og LH er meget variable og kan
vre forhjede adskillige r fr
menopausen. Pvisning af forhjet

FSH og LH under en fase med udsttende bldninger kan flges af

en periode med regelmssige
menstruationer og endda glsning. Hormonmlinger hos den
klimakterielle kvinde har derfor
sparsom prognostisk vrdi og giver
sjldent yderligere oplysninger
end en god bldningsanamnese.
Ved utilstrkkelig effekt af den
primre behandling, ved abnorme
objektive fund og ved sondeml
over 10 cm skal man overveje, om
der foreligger organisk rsag, og
kvinden henvises til ultralydsskanning evt. suppleret med vandskanning af livmoderhulen og endometriebiopsi. (V)abrasio er p linje
med endometriebiopsi en diagnostisk test og ikke en behandling. Der
er i dag sjldent indikation for
abrasio, og de tider, hvor kvinder i
klimakteriet fik gentagne abrasioer,
er nu pass.
Behandling af kraftige regelmssige bldninger (menoragi)
Der findes en lang rkke effektive
behandlinger af menoragi, som alle
br suppleres med jerntilskud (se
tabel 1). NSAID-prparater fx ibuprofen 4-600 mg3 eller diclofenac
50-100 mg2 i tre dage hmmer
prostaglandinproduktionen i uterus
og reducerer blodtabet med 25-50%.
Fibrinolysehmmeren tranexamsyre (Cyklokapron) 1 g4 eller
1,5 g3 i de frste 3 bldningsdage
halverer blodtabet, og behandlingen er som regel uden bivirkninger.
Ved nedsat nyrefunktion br dosis
reduceres. Man har tidligere ment,
at virkningen var bedst, hvis den
medicinske behandling blev pbegyndt, fr menstruation begyndte,
men effekten synes lige s god,
hvis der startes, s snart de frste
tegn p bldning viser sig. P-piller
halverer bldningsmngden og er

Tabel 1. Behandling af menoragi.

- Jerntilskud
- NSAID fx ibuprofen 4-600 mg3 eller diclofenac 50-100 mg2 i de
frste 3 bldningsdage
- Tranexamsyre (Cyklokapron) 1 g4
i de frste 3 bldningsdage
- Kombinations p-piller med 30-40
g etinylstradiol
- Gestagenspiral

Tabel 2. P-pille kontraindikationer.

- Storrygere over 35 r br ikke gives kombinationsprparat
- Aktuel eller tidligere mammacancer
- Arvelig disposition til mammacancer
- Tidligere vens tromboemboli,
kardiovaskulre eller cerebrale lidelser
- Familir disposition til idiopatisk
vens tromboemboli
- Hyperlipidmi
- Nedsat leverfunktion

en velegnet behandling, hvis der

ikke foreligger kontraindikationer
(se tabel 2). Gestagenspiralen medfrer atrofi af endometriet og 8090% reduktion af blodtabet efter 612 mneder. I forsg, hvor gestagenspiralen er blevet tilbudt kvinder
p venteliste til hysterektomi p
grund af menoragi og/eller dysmenor, vil langt de fleste kvinder
med en normal uterus vre tilfredse med spiralen og aflyse den
planlagte operation. P denne baggrund br gestagenspiralen i dag
vre prvet, fr et operativt indgreb overvejes. Mange kvinder, der
tidligere har forsgt sig med almindelig spiral, kan vre skeptiske
over for hormonspiralen og krver
god information. Det er tillige vigtigt at informere om pletbldninger
/uregelmssige bldninger, som er
hyppige i de frste mneder, samt
aftale kontrol af spiralen fx efter 3
mneder. Gestagenspiralen er lidt
tykkere end de almindelige spiraler, men er normalt let at stte op.
Er sondemlet 10 cm eller mere,
er udsigten til en vellykket behandling med fx hormonspiralen ikke
stor. Hos op mod 50% af kvinder
med kraftige bldninger findes en
organisk rsag, og risikoen for organisk rsag er hjere, jo strre
blodtabet er. Hvis der ikke er tilstrkkelig effekt af initialbehandlingen i lbet af 3 mneder, eller
hvis der er mistanke om organisk
rsag fx en forstrret uterus, br
der henvises til gynkolog.
I nogle tilflde vil behandling
med NSAID fre til tiltagende bldning, og en del af disse kvinder har
von Willebrands sygdom. Kvinder
med forstyrrelser i koagulation/fibrinolyse vil oftest have haft kraf-

tige bldninger siden menarchen,

abnorm bldningstendens i forbindelse med fdsler eller tandudtrkninger, tendens til bl mrker
og en familir anamnese. Der er
ikke klare retningslinjer for, hvornr der br udredes for von Willebrands sygdom, som kan ses hos
10-20% af kvinder, der henvises til
speciallge med menoragi, men
bortset fra NSAID-prparater kan
de vrige behandlinger anvendes.
Specifik behandling med koagulationsfaktorer eller med desmopressin er en specialistopgave.
Behandling af uregelmssige
bldninger (metroragi)
Den unge kvinde
Anovulatoriske bldninger er almindelige i de frste r efter menarchen, de kan vare ved i en rrkke og er den hyppigste rsag til
bldningsforstyrrelser hos den yngre kvinde. De anovulatoriske bldninger er uregelmssige og kan
vre langvarige og til tider srdeles kraftige p grund af et hjt endogent strogenniveau (juvenil metroragi). Behandlingen er p-piller
eller cyklisk gestagen i 10-12 dage
hver mned (se tabel 3). Teoretisk
set kunne naturligt progesteron
anvendes, men ud fra en praktisk
og konomisk synsvinkel anbefales
artificielle gestagener fra 15. til 25.
cyklusdag. P-piller vil ofte vre at
foretrkke hos den unge kvinde specielt da p-pillerne ud over den
kontraceptive effekt medfrer
bedre compliance, mindsket bldningsmngde og god effekt p
eventuel dysmenor.
Organiske forandringer i uterus
Tabel 3.
Primr behandling af metroragi.
Den unge kvinde
P-piller
Cyklisk gestagen fx lynestrenol 5
mg, medroxyprogesteronacetat
2,5-5 mg eller noretisteron 1 mg
Den voksne kvinde
P-piller
Den klimakterielle kvinde
Cyklisk gestagen
P-piller af 2. generationstypen
med gestagenet levonorgestrel eller norgestimat
Evt. gestagenspiral
HRT er ikke velegnet

er sjldne i denne aldersgruppe, og

en gynkologisk undersgelse vil
sjldent bidrage til oplysninger, der
medfrer ndring af behandlingen. Vi finder derfor ikke, at GU er
ndvendig, fr primr behandling
ivrksttes hos den unge kvinde,
der ikke har haft seksuel debut.
Den voksne kvinde
Amenor af mere end 6-12 mneders varighed er tegn p en hypostrogen tilstand, som br behandles. Hvis der ikke findes en specifik
rsag, som kan korrigeres fx hyperprolaktinmi eller anoreksi, gives
p-piller.
Polycystisk ovariesyndrom
(PCOS) karakteriseres af anovulatoriske bldninger med relativt lav og
konstant strogenproduktion og
forskellige grader af hirsutisme og
insulinresistens. De fleste kvinder
med PCOS er overvgtige, men
syndromet kan ogs ses hos normalvgtige. PCOS findes hos 5-10%
af kvinder i den fertile alder og er
formodentlig den hyppigste rsag
til vedvarende anovulation i fertil
alder. En del kvinder med PCOS oplever, at cyklus bliver mere regelmssig med rene i takt med, at
antallet af follikler og dermed androgensyntesen i ovarierne aftager.
Mens man tidligere har ment, at en
get ovariel androgensyntese eller
den forhjede LH/FSH ratio var rsagen til PCOS, er der i dag fokus
p hyperinsulinmien som den
centrale defekt. Hyperinsulinmi
medfrer get androgensyntese,
get risiko for glucoseintolerans og
diabetes mellitus og p lang sigt
get risiko for aterosklerose. Dette
har igen medfrt forsg p behandling med medikamina som
metformin eller glitazoner, der
begge ger insulinflsomheden.
Der er strst erfaring hos den adipse patient med fertilitetsnske,
hvor metforminbehandling bedrer
insulinflsomheden, bedrer bldningsproblemet, ger hyppigheden
af spontane ovulationer og bedrer
graviditetschancen ved assisteret
reproduktion. Metformin synes
ikke teratogent. Hos den overvgtige patient med PCOS er forsg p
vgtreduktion centralt i behandlingen. Selv f kilos vgttab bedrer

hormonbalancen og vil ofte normalisere bldningsmnsteret og

ge graviditetschancen. Hvis kvinden ikke har et graviditetsnske, er
den supplerende standardbehandling indtil videre p-piller. P-pillerne
sikrer tilstrkkelig strogentilfrsel, samt at endometriet udstdes
regelmssigt, hvorved risikoen for
hyperplasi reduceres. P-piller reducerer androgenerne, men der gr
ofte 3-6 mneder, fr der er klinisk
effekt p hirsutismen. Ved nske
om graviditet bliver ovulationsinduktion med clomifen og/eller FSH
ofte aktuel. Fertilitetsprognosen er
generelt god, men ovulationsinduktionen kan vre vanskelig at
styre p grund af stor risiko for
overstimulation.
Den klimakterielle kvinde
Uregelmssige bldninger i klimakteriet og i rene inden er langt
overvejende anovulatoriske. De anovulatoriske bldninger er i typiske
tilflde helt uden cyklisk mnster.
Sent i klimakteriet kan perioder
med mneders menostasi veksle
med perioder med metroragi. rsagen er hormonforstyrrelse, og behandlingen gr ud p at genetablere den normale cykliske pvirkning af endometriet med fx cyklisk
gestagen fra 15. til 24. cyklusdag.
Hvis der ikke foreligger nogen cyklus, kan behandlingen starte nr
som helst, og man m arbitrrt definere, at 1. behandlingsdag er 15.
cyklusdag. Hvis bldningsforstyrrelsen har stet p lnge, kan det
vre en fordel, at den frste behandlingscyklus med gestagen
ges i tid fx til 15 dage for at undg
to bldninger tt p hinanden. Har
anovulationen varet lnge, vil endometriet ofte vre hypertrofisk
p grund af langvarig strogenstimulation, og de frste bldninger
efter cyklisk gestagen kan vre
kraftige. Der gr gerne 3 mneder,
fr endometriet igen har fet sin
normale tykkelse. Det er vigtigt at
informere om, at bldninger i de
frste 3 mneder kan vre kraftige, at der kan komme bldning
under gestagenindtagelsen, og at
dette ikke betyder, at behandlingen
ikke virker.
P-piller er ogs en god behand-

Postbesrget blad
57179 (8245 ARC)
Adressemrkaten er udskrevet fra
Lgeforeningens edb-register.
Adressendringer m.v. bedes
meddelt til DADL, Registreringsafdelingen, Esplanaden 8 C,
1263 Kbenhavn K.

ling til klimakterielle bldningsproblemer og resulterer oftest i regelmssige bldninger af en acceptabel styrke. Kontraindikationerne
over for p-piller skal huskes (tabel
2), men vi mener godt, at man kan
give den rygende kvinde i fyrrerne
p-piller, nr indikationen er bldningsforstyrrelser. I disse tilflde
anbefales p grund af risikoen for
vens tromboemboli en 2. generations p-pille.
Sekventiel hormonel substitutionsbehandling (HRT) er ikke velegnet til behandling af anovulatoriske bldninger. Hormonindholdet i
substitutionsprparaterne er ikke
hjt nok til at undertrykke ovariefunktionen, og den endogene hormonproduktion kan vre ude af
takt med den eksogent tilfrte og
give yderligere bldningsproblemer. HRT kan forsges sidst i klimakteriet, hvis der opstr bortfaldssymptomer i forbindelse med
lngere menostasiperioder.
Gestagenspiralen kan anvendes

ved klimakterielle bldningsforstyrrelser, men det kan vre en

fordel frst at normalisere endometriets tykkelse med cykliske
gestagen eller p-piller i nogle
mneder.
Er der en akut kraftig bldning,
kan bde Cyklokapron, ren gestagen og strogen anvendes. Ofte anvendes kollegakuren i form af ppiller i 2-3 dobbelt dosering fx
kombinations p-pille indeholdende
30 g etinylstadiol 3 tabletter den
frste dag og herefter 2-3 tabletter
dagligt, hvorefter der forsttes
med p-piller i almindelig dosering i
de nste 3 mneder.
Ved utilstrkkelig effekt af den
primre hormonelle behandling og
ved bldninger med delvist bevaret
cyklus, m det overvejes, om der er
anden rsag til bldningerne fx polypper eller fibromer, som br fjernes. Man kan ikke ud fra bldningsmnsteret afgre, hvor lnge
en cyklisk gestagenbehandling br
vare. Man kan vlge at holde

pause efter 3 mneder for at se, om

cyklus har normaliseret sig. Hvis
der igen opstr uregelmssige
bldninger, vil det vre naturligt at
fortstte med cyklisk gestagenbehandling, indtil der ikke lngere
kommer bldninger, nr gestagen
pauseres, ensbetydende med at
kvindens egen strogenproduktion
er ophrt. Behandling med p-piller
vil fremkalde mnedlige bldninger ogs efter kvindens egen menopause. Den eneste mde at se, om
kvinden har passeret menopausen,
er ved at seponere p-pillerne og se,
om der kommer bldning. Hvis
ikke, br der herefter skiftes til et
sekvens HRT prparat, hvis der er
nske om fortsat hormonbehandling.
Esben Schacke
Praktiserende speciallge i gynkologi
Lisbeth Nilas
Gynkologisk afdeling
Hvidovre Hospital
Litteraturliste fs p www.irf.dk eller ved
henvendelse til Instituttet.

Instituttet anmelder nye prparater

Institut for Rationel Farmakoterapi
modtager hver 14. dag en liste fra
Lgemiddelstyrelsen over, hvilke
nye prparater der markedsfres.
Denne liste udsendes internt 10
dage fr markedsfringen og giver
os derfor en mulighed for p selve
markedsfringsdagen at have en
anmeldelse klar af det eller de nye
prparater.
Til vores anmeldelse benytter vi
det toksikologiske og kliniske materiale, som firmaet har sendt til
Lgemiddelstyrelsen i forbindelse
med godkendelse. Ud over dette foretager vi en grundig litteratursgning i PubMed og Embase, og ende-

lig kontakter vi firmaet, som sender det materiale, de finder ndvendigt, at vi har kendskab til, nr
vi udformer vores anmeldelse.
Anmeldelserne er korte og koncise og tager kritisk stilling til,
hvorvidt det nye prparat bde effekt- og bivirkningsmssigt adskiller sig fra de vrige prparater p
markedet. Endvidere sammenligner vi priserne.
Inden anmeldelsen sender vi
elektronisk anmeldelsen til firmaet, s de har mulighed for at
komme med kommentarer.
Instituttet anmelder alle nye
lgemidler med interesse for fler-

tallet af lger dog ikke synonymog specialprparater med begrnset anvendelse.

I r 2001 anmeldte vi 20 prparater, og senest har vi fx anmeldt
Xyzal, Vioxxalt og Zeldox.
P selve markedsfringsdagen
eller kort efter offentliggres anmeldelsen p vores hjemmeside
www.irf.dk, og du kan via denne
hjemmeside tilmelde dig vores
listserver, sledes at du fr direkte
besked, nr nye prparater anmeldes.
Janne Unkerskov
Institut for Rationel Farmakoterapi