RODICA LUCA METODE LOCALE DE PREVENIRE A CARIEI IN SANTURI SI FOSETE - editia a TL-a revizutii si addugit’ - Editura Cerma BUCURESTIRedactor: Dr. Ion Maftei Consilier editorial: Dr. Joana Madalina Maftei Golopentia ‘Tehnoredactare compuierizata: Eliana Toneseu (©1992, 1999 Toate cepturile asupra acest volum sunt rezervate Edturi CERMA ISBN 973-9266-23-1 3 er} CUPRINS 1. Morfologia suprafetelor ocluzale - fuetor de rise in aparifia cariilor ... eee 1.1. Date privind prevalenta cariei ocluzale - 1.2. Rolul sanfurilor si al fosetelcr in producerea cariei ocluzale . 1.3, Mecanismul de produce a a catiilor ocluzale din sanfuri si fosete .. eee 2. Preocupairi pentru prevenirea cariei in santuri sifosete » -10 3. Sigilarea santurilor si fosetelor ocluzale ............14 3.1. Materiale folosite pentru sigilarea ..... AS 3.1.1. Materisle de sigilare pe baza de dimetacrilat . 17 3.1.1.1. Résini de sigilare care elibereaza fluor .. 21 3.1.1.2. Prnduse comerciale 3.1.1.3. Materiale roménesti 3.1.2. Cimenturile glass ionomer 3.1.2.1, Produse comerciale . . 3.2. Tehnica sigilarii........, 3.2. |. Tehnica sigilarii cu rasini coipozite 3.2.2. Tehnica sigilarii cu ciment glass ionomer . 3.3. Enameloplastia .......... 3.4, Factori care influenteazat retentia sigil ct . 3.5. Atitudinea stomatologilor fata de aplicarea sigilantilor 3.6. Indicatii 4, Obturatiile preventive cu ragina ....... 5, Coneluzii ....... Bibliografie ..CAPITOLUL 1 MORFOLOGIA SUPRAFETELOR OCLUZALE - FACTORI DE RISC iN APARITIA CARIILOR fn practica stomatologicé se recunoaste c& santurile si fosetele ocluzale reprezinté zonele cele mai vulnerabile la aparitia proceselor carioase. Aceasta recunoaslere este urmarea fireascd a rezultatelor diferitelor studii epidemiologice efectuate in timp. 1.2. DATE PRIVIND PREVALENT CARTE OCLUZALE fntr-an studiu asupra rezultatelor objinute la sase luni ups aplicarea sigitantilor irtr-o colectivitate scolara, Nickerson ‘A. trece in revisti diferite lucrari cu caracter epidemiologic din care se desprinde ideea freeventei crescute « cariei ocluzale ‘n raport cu celelalte topografii. Ine acestea se retin: - studiul intreprins intre 1971-1974 de First National Health and Nutrition Examination Survey pe un lot de 20.000 de subiecti cu varste cuprinse intre I si 74 de ani care a aritat ca in jurul varstei de 18 ani mai mult de 50% din suprafetele ocluzale ale molarilor permanent prezintd cari sau restaurdri, in timp ce suprafefele proximale raman sinitoase; - studiul efectuat intre 1979-1980 pe copii din S.U.A, cu varste cuprinse intre 5 si 17 ani, care a demonstrat ci 83% din carii sunt plasate pe suprafefe ocluzale si vestibulare sau orale;6 ~ rezultatele raportate de RIPA, LESKE, SPOSATO, in urma unui studi pe o perioada de 7 ani, pe un Jot de 7.000 de elevi din scoli elementare ce utilizau ape de gurd cu fluor, subliniaza faptul cd 94% din suprafetele cariate sau restaurate Cuptind fosete si santuri. Acesti autori ajung la concluzia c&, prin combinarea unui program de clatire stplamaaala cu folosirea sigilantilor in santurile si fosetele dintilor recent erupfi, se pot, practic, elimina cariile dentare ale elevilor din scolile elemenare [43]. in 1986, Anne Nordblad publica un studiu amplu asupra unui model de sinatate dentara si patologie prin carie, efectuat pe grupuri de copii in localitatea Espoo din Finlanda. Din acest studiu reiese ca: + dintii si suprafetele dentare cu rise crescut la carie sub Virsta de 10 ani sunt suprafeteie ocluzale ale primilor molari, iar dupa vi ta de 13 ani, suprafejele ocluzale ale molarilor secunzi; procesele carioasc din santuri si fosete incep dupa varsia de 6 ani si au loc pind la 18 ani; ~ la varsta de 18 ani suprafetele ocluzale ale tuturor molarilor prezinta carii in proportie de 90%; ~ poate fi controlaté caria ocluzalz printr-un program de misuri preventive, tchnicii de sigilare revenindu-i un rol important [44], in Romania, Grivu O. si colaboratorii efectueaza in 1982 © cercetare epidemiologica asupra cariilor molarilor de sase ani pe dowd loturi de copii. Primul lot, format de copii cu varste intre 5 si 11 ani, nu a beneficiat de igienizare spre deosebire de lotul al doilea (copii intre 6 si 10 ani) la care s-a facut igienizare timp de 5 ani. Autorii au constatat la primul lot o prevalent a cariei de 84,59%, cea mai mare frecventi avand caria ocluzala, iar molarii inferiori fiind afectati de doud ori mai mult decat cei superiori. La Jotul al doilea, prevelenta este de numai 43,50%, dar frecventa cea mai mare este tot a cariei ocluzale (22). 1.2, ROLUL SANTURILOR $I AL FOSETELOR iN PRODUCEREA CARIEI OCLUZALE Relieful denivelat al suprafetelor ocluzale ale dintilor laterali, ca posibil element favorizant al azaritiei cariei ocluzale, a attas atentia practicienilor inca de la inceputul secolului trecut. in 1803, Fox a descris .neregularitatile suprafetelor de miacinare“ ale molarilor, generatoare de cari, El considera c& sanurile reprezint& un defect al smaltului apirut ca o reactie -Mesdnitoasa a pulpei in pericada formativa a dezvoltirii dentare. fn 1835, Robertson observa aparitia cariilor si pe suprafetele netede, curate, dar cu o frecventa mai mica decit a celor din zonele care retin alimente si resturi [25). Aceste observatii clinice au condus le ideea ed producerea cariilor este in legatura directa cu forma si adancimea santului ocluzal fh decursul timpului s-a studiat morfologia santurilor ocluzale si s-au facut mai multe clasificari, in care, mai frecvent se descriu doua tipuri - sanfuri largi, in formé de ,,V*, cu diametral mare si putin adanci; - sanuri in forma de J", adinci, inguste. Santul in forma de ,,1" este destul de strangulat si se poate asemui unui gat de sticla, santul avand aparent un aspect foarte Ingustat, dar prezentind 0 baz larga, care se poate extinde dincolo de jonctiunea smualy/dentina [4, 25, 35). Se considerii ci santurile adnci si inguste oferit cel mai bun mediu pentru dezvoltarea cariilor. S-a observat c&, cu cAt ereste inclinarea cuspidiand, cu atdt creste frecventa cariilor dentare. Din studiile privind modul de producere: al cariilor ocluzale rezultd cd, din punct de vedere genetic, suprafetele ocluzale nu sunt mai predispuse la carie decat celelalte suprafeye dentare in aceste conditii, prevalenta si incidznta crescuti a cariei octuzale se datoresc interactiunii mai multor factori:8 = capacitatii de retentie a microorganismelor si alimentelor in fosetele si santurile adanci ca intr-o nisd retentiva; -imposibilitatile realizarii unei curdjiri foarte bune indiferent de mijlocul utilizat, cea ce face ca procesul carios s& apara in sanjurile si fosetele susceptibile curand dupa eruptia dintelui; de smal} mai mici intre suprafata dintelui si jonctiunea smalt/dentind in cazul sanfurilor, comparativ cu cantitatea de la celelalte suprafete (0,6 mm fata de circa 2 mm pentru varful cuspidului sau 1,5 mm pentru suprafatd neteda). Aceasta permite 9 progresie mai rapida spre dentind a cariilor din santuti si fosete; - concentratiei mai mici a fluorului in smaltul ocluzal decét in cel proximal (4, 25] L MECANISMUL DE PRODUCERE A CARHLOR OCLUZALE DIN SANTURI $I FOSETE Initial se credea c& debutul leziunifor din santurile ocluzale are loc in adancimea santului si cuprind zonele profunde ale suprafetei ocluzale inainte ca procesul carios si afecteze pereti: fisurii si pantele cuspidiene. Acum, ins’, se stie ci debutul se produce ta orificiul sentului prin doua leziuni bilaterale independente in smalrul pantelor cuspidiene opuse. Ulterior leziunea cuprinde peretii sentului. in progresiunea sa, procesul urmareste structura prismatica, extinzindu-se. Baza sanjului se demineralizeazi dupa ce cele doua leziuni bilaterale se unesc la baza acestuia. Se crede cf orificiul si peretii santului se demineralizeazd inaintea bazei santului deoarece prezenta unui corp organic poate tampona metabolitii acizi ai plicii dentare si, de asemenea, actioneazA ca o barierd de difuziune avind drept rezultat reducerea atacului acid la baza santului. 9 Evclutia leziunii poate fi influentata prin prezenta in mod obisnuit la baza santului a unor cantitati crescute de proteine ale tufelor de smalt. Acest tip de proteine asigura: rezistenta fata de progresia cariei faverizind redepunerea fazei_minerale (cemineralizare) si limiténd accesul acizilor produsi de placa bacteriand la cristalele de smalt [25].10 CAPITOLUL 2 PREOCUPARI PENTRU PREVENIREA CARIEI iN SANTURI SI FOSETE Prevalenta crescuti a cariilor ocluzale, imposibilitatea curatirii perfecte mecanice a suprafefelor octuzale precum si beneficiul limitat obtinut fa acest nivel prin mijloace de fluorizare a impus gisirea unei alte metode de blocare, de desfiintare a acestor zone cu potential cariogen erescut. Practici empirice, de izolare a suprafetelor dentare, se cunose din cele mai vechi timpuri, fiind semnalate fa azteci, la populatiile din Indochina. Vietnamezii ,.icuiau“ dintii in trei etape succesive: - curltirea prealabild urmata de consum preferential de alimente acide (lamai, otet, ete.); - aplicarea, timp de trei zile a unei substante secretate de glandele unei insecte, substanta asemandtoare ritsinilor naturale, care coloreaza dintele in rosu; ~ aplicarea, timp de sase zile, d2 tanin si saruri ferice care coloreaza dintii in negra. Procedeul se aplica dup& terminarea eruptiei dintilor permanenti pentru a-i proteja impotriva ,maladiilor“ care ii distrug in timpul vietii [6]. Spre sfirsitul secolului al XIX-lea, in 1895, Wilson propune umplerea sanjurilor si fosetelor cu ciment, metoda care recunoaste importanta pastrari intzcte a structurilor dentare, dar necesita aplicatii repetate datorita lipsei de retentie « cimentului folosit in acea perioada. i fn secolul nostru, o prima incercare de gasire a unor metode de prevenire a cariei ocluzale este cea a lui Hyatt, care in 1923 a descris tehnice odontotomiei prafilactice, urmati in 1929 de tehnica ,eradicarii santurilor“ propusa de Bodecker. Tehnica odontotomiei profilactice consti in’ prepararea mecanicé a tuturor sanurlor si fosetelor dintilor nou erupfi prin pregitirea unor cavitati superficiale si obturarea lor cu amalgam de argint. Preintémpinind in acest fel grefarea cariei in santuri si fosete printr-un sacrificiu mult mai mic de substanta dur’ dentard decat daca prepararea s-ar realiza dupa aparitia unui proces carios. Prin tehnica de ,eradicare a santului se propune o deretentivizare a santurilor prin largirea si netezirea lor mecanicd cu ajutorul instrumentarului rotativ, fara ca aceastd tehnicd invaziva si fie urmata de obturatie. Aceste doud metode nu au fost folosite pe scara largé datorita opozitiei practicienilor de a interveni pe dinti aparent Jinatosi pe de o parte, iar pe de alta, datorité timpului consumat si costurilor care le limitau wtilizarea in programele de sinitate publica, Totusi odontotomia profilactic’ poste fi utilé in anumite situatii clinice in care se impun masuri profilactice locale dar sigilarea nu se poate aplica, intre acestea Fortier si Ch. Demars- Fremault enumera: - existenta unor dubii in legaturé cu prezenta sau absenta unei cari; ~ copii cu policarii care au 0 igiend orala proa: ~ imposibilitatea efectuarii unor controale periodice regulate; - copii a clror sdnitate general necesité efectuarea tratamen- telor stomatologice sub anestezie general (in special copii neadaptati, handicapati psihic) [16] . Alte fncerciri ficute pentru a preveri aparitia cariilor in santuri si fosete, dar soldate cu acelasi insucces in obtinerea efectului scontat, au utilizat diferite substante chimice:12 ~ azotat de argint amoniacal (Klein si Knutson in 1942); = clorura de zinc s: ferocianura de potasiu (Ast si colab. in 1950). Folosirea acestor solutii de impregnare, in special a azotatului de argint amoniacal, in scopul sterilizarii suprafefelor dentare prin difuzerea lor in smalt si dentind si cresterea rezistenfei zonelor respective prin formarea de complexe cu componenta organicé a fesuturilor dure si depunerea ergintului redus a fost propusi ined din 1905 de catre W.G.Miller si apoi de Howe in 1917. Utilizarea solutiilor de impregnare a avat drept suport teoria proteolitica ca modalitate de explicare a initierii cariei dentare. in 1951, J.Miller foloseste cementul de cupni pentru prevenirea cariilor din santuri si fosete, dar rezultatele sunt la fel de ineficiente 36} speranjai se intrevede dupa 1950 prin extinderea fluorizarii pe cale generali (a apei potabile) si locala, dar studiile epidemiologice au demonstrat ca, desi frecventa cariei scade cu aproximativ 60%, ea ramane totusi ridicata pe suprafefele ocluzale. Un studiu de referinga in acest sens este cel al lui Backer- Dirks care a evidentiat o scidere a cariei din santuri si fosete de numai 30% in comparatie cu reducerea de 75% a cariei aproximale dupi 15 ani de folosire a apei fluorizate in localitatea Tiel din Olanda. Acelasi studiu subliniaza ca prevalenta cariilor din santurile si fosetele molarilor unu permanenti in zonele nefluorizate este mai mare decat in zonele fluorizate numai in primii tei ani dup’ eruptie, urmand ca ulterior si capete valori apropiate inte cele doua zone. Cercetarile lui Bohannan (1983) nu au constatat diferente ale cariei ocluzale indiferent daca zona este sau nu fluorizata (35). Rezultatel2 acestor studi conduc la concluzia ca, prin fluorizare, cariile din santuri si fose:e pot fi intarziate dar nu 13, ee prevenite. fn prezent, singura metoda eficienta de preverire consta fn sigilarea santurilor si fosetelor. Mari pasi in dezvoltarea acestei metode au fost facuti dupa 1955 si 1957, ani care au marcat fixarea rasinilor pe suprafata dentara prin gravarea acidi a smaltului, de la folosirea cianoacrilatului ajungandu-se la materialele perfectionate intrebuintate in prezent in tehnica de sigilare a santurilor si fosetelor.14. CAPITOLUL 3 SIGILAREA SANTURILOR SI FOSETELOR OCLUZALE Sigilarea este 0 metoda de prevenire a cariei din santuri si fosete: de pe suprafetele ocluzale ale molarilor si premolarilor, de pe suprafetele vestibulare sau orale ale molarilor, de pe suprafetele orale ale incisivilor superiori. in esenta, reprezinta o tehnict de izolare a acestora fata de mediul inconjurdtor prin aplicarea si menjinerea printr-o fegaturi mecanicd a unui material risinos pe suprafata de sialt demineralizata in prealabil sau printr-o legatura chimed, ffirk demineralizare, in cazul folosirii cimentului glass ionomer. Sigilarea sanjurilor si fosetelor este inclusi de OMS intre cele patra metode de prevenire a cariei dentare, alaturi de fluorizarea generali si locald, igiena alimentatici si igiena buco- dentard. Se poate considera ci sigilarea santurilor § fosetelor contribuie, prin blocarea mecanici a acestora, la cresterea rezistentei structurilor dure dentare la atacul cariogen, fiind cea mai eficienta metoda profilactica impotriva cariilor oclvzale. MATHEWSON si PRIMOSCH (1995), citind date din literatura de specialitate, apreciaza ca sigilarea ocluzald este 0 metoda eficienté de reducere a cariei in condifile alegerii cotecte a pacientului si a respectari tehnicii de Iucru [34]. Aceastii metoda preventiva a fest sugerati de WILSON in 1895, dar s-a impus in practica stomatologicd dupa 1967 dupa ce 15 CUETO si BUONOCUORE au prezentat rezultatele aplicarii clinice a cianoacrilatului peste suprafata ocluzala gravata (35, 60]. in prezent sigilarea santurilor si fosetelor ocluzale reprezint&{ metoda cea mai important a stomatologiei preventive, iar sub forma obturatiilor preventive, o posibilitate alternativa in cazul proceselor carioase limitate, inlocuind cu succes, printr-o tehnica conservatoare, obturatiile cu amalgam de argint. Chiar daci se uzeazi in timp, sigilantii ofera o protectis esentiala in intervalul in care exista risc Ia cari 3.1. MATERIALE FOLOSITE PENTRU SIGILARE Materialele folosite pentru sigilare sunt incluse in cate- goria materialelor dentare de prevenire, Din aceasta categorie mai fac parte gelurile fluorate si protectorii bucali [12]. Dupé STURDEVANT, CM. si colab., sigilantii au trei efecte importante: ~ umplu in mod mecanie fosetele si sanjurile adanci cu o rasina acido-rezistenta; ~ blocheaza ,,locusul* preferat al Streptocccului mutans si al altor microorganisme cariogene: ~ usureazé manoperele de curatire a santurilor si fosetelor. Pentru realizarea acestor efecte, materialele folosite pentru sigilare trebuie sd indeplineascd anumite conditi. Dupa BRATU D. si colab., calitatile unui material de sigilare ar fi urmatoarele: - fluiditare; ~ aderenti bund la suprafeiele gravate: ~ priza rapida in conditiile cavitatii bucale; ~ Proprietiti mecanice si termice aseminatoare cu cele ale structurilor dure dentare; + biocompatibilitate;We ~ sa nu perturbe ocluzia; ; . A calitai nice satisftcatoare [4, 5}. ” a 1986 Dental ‘Advisor (citat de Wei [6]), stabileste proprictatile ideale ale unui sigilant - penetranti inalta -timp de Iueru medi - timp de priza scurt; ~ absorbtia scazutd a apeis ~ expansiune termica redusas -rezistent& inelté la uzurd; valua = 100. ee se acl, din varietatea de produse comerciale existente, cele mi apropiate de aceste cerinfe ideale sunt materialele de sigilare granulare fotopolimerizabile la lumina vizibila. Intre performanjele obtinute de ultima generate de materiale de sigilare si rezultatele frimelor materiale folosite s- a parcurs o pe-ioudi de cercetari susfinute, de studii de laborator si clinice care au confirmat sau infirmat sperantele in aceasti problem foarte importanti a stomatologiei prevent Cercetivile initiale au folosit cianoacritafii, primul material cu. potential adeziv testat clinic fiind metil 2- cianoacrilctul (EASTMAN 910 ADEZIV) in combinatie cu 0 structurd granulari sub forma de pelbere. Au mai fost testate, de asemenea, alkil cianoacrilatul si izobutil-cianoacrilatel, dar rezultatele clinice nu au incurajat, motiv pentru care nu au fost comercializate niciodata. Trebuie subliniate cercetarile intreprinse in aczst domeniu de Cueto si Buonovore (1965. 1967), Ripa si cclab. (1966), Bowen (1965) si trebuie precizat cc principalele probleme care au dus la renuntarea utilizarit cianoacrilatilor ca materiale de sigilare au fost legate de ‘manipularea si descompunerea lor in prezenfa umezelii, Poliuretanii reprezint’ o alt categorie de materiale intrebuintate pentru sigilare. in perioada 1970-1972 a fost 7 ccmercializat si utilizat Epoxylite 9070, cu continut de 10% monofluorfosfat disodic, produs la care s-a renunfat ulterior datorita slabei retentii, solubilitatii gi ineficientei, O alta raisina poliuretanica, Elmex Protector, care contine aminofluorurd, a demonstrat aceleasi rezultate nesatisficdtoare. 3.1.1. Materiale de sigilare pe baza de dimetacrilat in prezent, majoritatea materialelor folosite pentru sigilare au 0 compozitie chimicd similar’ cu aceea a materialelor compozite. Principala diferent’ consta in faptul cA sigifantii irebuie sa fie mult mai fluizi pentru a pitrunde in santuri si fosete, ca si in 2onele demineralizate ale suprafefei de small. La baza celor mai multe materiale de sigilare sta dimetacrilatul, fie rasina bis-GMA (bisfenol A-glicidil metacrilat) propusi de Bowen si colab., fie uretan dimetacrilatul (UDMA) [5, 12, 36). Numita si rasine Bowen, rasina bis-GMA este un monomer metacrilic rezultat in urma reactiei dintre bis fenol A si glidicil metacrilat, reactie catalizat4 de un sistem peroxid amind. Eaeste o molecula hibrid mare care seamana cu o rasind epoxidicd, numai ca in locul gruparilor epoxidice se gasese grupiri metacrilat. Pentru a fi folosita ca material de sigilare, risina bis-GMA, care se prezinta sub forma unui lichid vasces, trebuie diluata cu alti monomeri pentru a cépita fluiditatea necesari [61 ]. Pentru objinerea unui sigilant cu vascozitate adecvata, scézutd, se ames‘eca trei parti risind bis-GMA cu 0 parte de metil-metacrilat [12]. in functie de compozifia chimica a matricel monomerului apar diferente in proprietatile de curgere ale polimeru:ui final (materialul de sigilare). Materialele de sigilare aleatuite din monomer uretanic sunt mai elastice si mai aderente decdt cele alcatuite din monomer bis- GMA [45].18 Initierea polimerizarii rasinii se poate realiza prin activare chimica sau prin utilizarea unei surse exteme de energie (raze ultraviolete, lumina vizibila). fn cazul sigilantilor cu polimerizare chimica (sigilanti autopolimerizabili), activatorul (acceleratorul) - 0 amind tertiard - se amestecd cu un component care contine peroxid de benzoil (initiatorul), din reactie rezultand radicali liberi, care initiaed polimerizarea Tnitiatorul gi acceleratorul tebuie pistrafi separat. De aceea, sigilantii a cdror polimerizare este activata chimic se prezinti sub forma unui sistem biocomponent alcatuit din doua paste sau din pasta si lichid, Unul din componente conjine inigiatorul, iar celdlalt acceleratorv: [12]. Priza materialului se realizeaz de obivei in 1-2 minute printr-o reactie exotermica (24]. Cand sigilantul este fotopolimerizabil, el contine o substanfa chimici sensibili la sursa de lumina respectiva (benzoil metil eter sau alkil berzoil eteri in cazul razelor ultraviolete si diketone sau ketone aromatice in cazul Tuminii vizibile), substantd care formeaza tadicali liberi, care activeazd benzoil peroxidul si acesta, la rndul lui, initiazd polimerizarca [36]. Deoarece pentru declansarea reactiei este necesara lumina, diketona si amina pot sta impreund, far a reactiona. De aceea, sigilantii fotopolimerizabili se prezintd sub forma unui sistem monocomponent livrat in seringi de plastic opace sau in mici carpule [12]. Sigilanti care folosese pentru activare razele ultraviclete au performante clinice mai slabe in privinta retentiei materialului decat sigilanjii autopolimerizabili, performante subliniate prin urmirirea pe perioade variabile de timp (1, 2, 7 ani) a sigilarilor efectuate cu materiale din cele dowd categorii. Rezultatele mai slabe se datoresc inconstantei fascicolului provenit de la sursa de raze ultraviolete si incapacitatii luminii ultraviolete de a penetra fn profunzimea zonelor de smalt demineralizate in care patrunde sigilantul. in felul acesta se realizeazd o polimerizare necores- 19 punzatoare a benzilor de material patrunse in spatiile creat> prin demineralizarea smaltului, periclitind de Zapt, insusi mecanismul de retentie al sigilantului [36, 46, 61]. La aceste inconveniente se adauga si potentialul de a produce deterioriri ale retinei datorita expunerii lungi fa lumina ultravioleta (24, Cand activarea se obtine prin folosirea uminii vizibile, calitatea polimerizirii nu mai este interesatd deoarece spotul de lumina vizibila este corstant in timp, si in plus, este capabil si polimerizeze straturi mai groase de rasiné. Sigilantii fotopolimerizabili au o serie de avantaje fafa de cei autopoli- merizabili, Aceste avantaje, sintetizate de HICKS (1994) sunt urmatoarele: ~ materialul se intareste in 10-20 secunde; ~ nu se mai incorporeaza bule de aer, deoarece materialul nu se pregiteste prin amestecare; ~ materialul isi pistreazi aceeasi vascozitate pe toata perioada patrunderii lui in porii smaltului demineralizat, priza survenind cind se produce fotoactivarea, Dezavantajul sigilantilor fotopolimerizabili este repre- zentat de costul sursei de lumina vizibila [24]. Reactia de prizd ¢ sigilantilor fotopolimerizabili poate fi initiata si prin folosirea laserului, in special a laserului cu argon. Acesta produce 0 raza de Iumina vizibila de culoare albastru - verde, cu lungime de und’ monocromatica, similara cu cea produsi de sursele de lumina vizibils. Avantajele folosirii laserului sunt: - reducerea timpului de prizais ~ controlul asupra energiei de radiatie specifice, asupra lungimii de urda si asupra zonei de expunere; ~ sciderea cantitatii de risind rimasi nepolimerizata; - cresterea rezistentei la intindere si a rezistentei de legare, ~smaltul expus laserului are rezistenta crescuté la. factorii cariogeni [24].20 Din punct de vedere al introducerii in activitatea practica, se disting trei generatii de materiale de sigilare pe bazd de dimetacrilat. Prima generatie este reprezentati de rasinile fotopolime- rizabile cu lumina ultavioletd, cu lungimea de unda de 365 nm. Dintre materialele din aceasta categorie fac parte Alpna-Seal, Nuvarlite, Alphalite. Dezavantajele care decurg din activarea cu lumina ultraviolet au ficut ca aceasti prima generatie s dea rezvltate mai slabe. La obfinerea acestor rezultate au contribuit, desigur, si deficientele de tehnicd propriu-zisa a sigilarii. in prezent nu se mai utilizeazd acest gen de fotoactivare. ‘A doua generatie este reprezentatd de risinile cu polime- retizare chimica (autopolimerizabile). Dintre acestea, pe scar larga se utilizeaz Concise White Sealant System si Delton. ‘A treia generatie cuprinde riginile fotopolimerizabile cu lumina vizibila. Sisiemul lor de fotoinitiere este sensibil la razele de lumina din zona albastri a spectrului, raze cu lingimea de unda in jur de 480 nm [1, 24]. in timpul utilizarii sursei de lumina vizibild, datorita intensitatii ei, este necesara protectia ochilor. in momentul de fat2, acest sistem de fotopolimerizare constituie metoda cea mai utilizata pentru polimerizarea materialelor de sigilare pe baza de raging. Materialelor de sigilare pe baza de rasin& bis-GMA li s-au adus unele imbundtitiri, dintre care trebuie amintite introducerea unor microgranule de dioxid de siliciu sau chiar cuert (sigilanti granulari) si a unor pigmenti coloranti. Sigilantii granulari sunt mai rezistenfi_ la wzura si abraziune decat cei negranulari, dar au aceeasi rezistent& de legatura, timp de prizd si rata de retentic. Yotr-un studiu comparativ privind rezistenta de legaturé la forfecare, tiparul de fractura si micropenetrabilitatea merginali, PARK si colab. (1993) au constatat cd la sigilantii granulari (PRISMA-SHIELD 21 ee si FLUOROSHIELD, L.D. CAULK, MILFORD, DE) valorile medii ale rezistentei de legitura la forfecare sunt mai mari decdt = Johnson and Johnson, New Brunswick, N.J.), in schimb nu exist diferente semnificative in privinta micropenetrabiliitii marginale. Diferentele in privinga rezistenjei de legatura pot fi puse pe seama capacitatii sigilantilor de a se adapta intim la suprafata de smalt demineralizat’ sau pe diferenjele de compozitie chimicd dinte cele doua grupuri de sigilamti. Delton-ul are in compozitie o rasind bis-GMA spre deosebire de Prismashield si Fluorsshield care contin uretan bis-GMA modificat, Diferenjele din compozitia chimica a matricei monomerice produc diferente in proprietitile de curgere ale polimerilor finali, monomerul uretanic conferind risinii elasticitate si adeziune mai mare [45] fntre sigilantii granulari autopolimerizabili se enumerd: Estiseal, Kerr Pit, Fissure Sealant, Nuva - Cote, iar intre cei polimerizabili la tumina vizibila: Stratus Armor 2, Prisma - Shield, Helioseal, Estiseal L - C Materialele de sigilare sunt transparente sau opace, cele transparente putand fi clare, roz, galbui, cele opace, de culozrea dintelui sau albe. Macerialele fizionomice sunt mai greu de depistat a controalele periodice, de aceea se prefert sigilantii cu colorant, 3.11.1. Rasini de sigilare care elibereaztt fluor Pentru cresteree eficientei clinice, in special pentru ‘imbunatitirea protectiei anticarioase, au fost concepute si rasini de sigilere care elibereazt fluor. Aceste materiale sunt risini schimbatoare de ioni (TANAKA si colab., 1987; RAWLS si colab., 1983 - citati d= [24]). Incorporarea fluorului in aceste materiale se poate face prin dowd metode: prin schimb anicnic, cénd un compus organic de fluor este legat chimic de rasind sau2 prin aditie de sate fluorata la rasina nepolimerizati (National Institute of Dental Research, 1985; RIPA, 1993 - citati de (41). Eliberarea jonilor de fluor din rasinile de sigilare are loc printr-un mecanism de difuziune/substituire. Ionii hidroxil" si joni ,cloruré* inlocuiesc ionul de fluor din materialul de sigilare. Ionul de fluor difuzeaza spre suprafatd si este eliberat fn solutie (RAWLS, 1987 citat de [18]). Fluorul eliberat este incorporat in smalt. Biopsii efectuate pe smalt au determinat 3500 ppm de fluor la o adincime de 10m si 1700 ppm la o adancime de 6 ym [24]. {in felul acesta, ionii de fluor eliberati favorizeaz’ procesul de remineralizare al smalfului demineralizat. in plus, chiar in conditiile desprinderii materialului de sigilare, suprafata de smalt imane rezistenta la carie (TANAKA si colab.,1987 citati de (18). in figurile | si 2 sunt prezertate formula chimica a unui polimer care elibereaza fluor si mecanismul prin cere se elibe- reazi fluorul. CHy CHs w[CHa- Cl (CHa c c OF 0 0-CH, Fig.1 - Formula chimicd a polimeruini care elibereaza fluor (dupa MIZUNO si OHMORI, 1991) CH; CHS cH Ch = CHC -CH,-C~ 29> ~cry-¢ -CH,-C~ + 2F c c ¢ c OF OF 0 5 0 Fig.2 - Mecanismol cliberarii fluorului (dupa MIZUNO si OHMORI, 1991) 23 Cantitatea cea mai mare de fluor se elibereazi in primele 24 de ore, dupa care are loc o scidere treptatd a procesului. Eliberarea de fluor continua pe o perioada de cel putin doi ani de zile (TAY si BRADEN, 1988; VERBEEK si colab., 1993 — citati de [18]). fntr-un studi in vitro“ privind el:berarea fluorului din mai multe materiale de sigilare care conjin fluor, GARCIA- GODOY si colab. (1997) precizeaz’ ci aceasta se face in cantitate mare in primele 24 de ore, scade brusc a doua zi si apoi lent ir ultimele zile ale perioadei de studin, S-a constatat cd exist variatii ale cantitatii de fluor liberate in functie de tipul de material wtilizat, una din cauze fiind, fara indoiala, deosebirile in compozitie, Nu s-a putut preciza, {nsd, in ce cantitate trebuie sa se elibereze fluorul pentru a preveni aparitia cariei secundare. in privinta proprietatilor adezive ale sigilantilor care elibereaza fluor, o serie de cercetiiri arati cd ele sunt inferioare proprictatilor adezive ale sigilantilor conventionali (RAWLS si colab., 1988; COOLEY si colab., 1988 - citati de [18}). in schim®, intr-un studiu de laborator, MARCUSHAMER si colab, (1997) arata ca incorporarea de fluor in matricea materialvlui de sigilare nu influenteaza retentia, iar MORPHIS si TOUMBA. (1998), fntr-un studiu clinic pe o perioada de un an, ajung la concluzia c& fntre sigilantii care contin fluor si cei conventional nu existd diferente semnificative in privinta retentiei in cele ce urmeazi se vor prezenta concluziile unor studi, privind capacitatea uncr produse comerviale de a elibera fluor, cantitatea si durata eliberdrii, gradul lor de retentie. HELIOSEAL F. (VIVADENT, SCHAAN FL), sigilant granular, produce o crestere a concentratiai fluorului din saliva. de 1a 0,02 ppm Ia 0,24 ppm, in timp ce dupa sigilarea cu Concise White Sealant, sigilant conventional, mu se produce nici o modificare (27).24 TEETHMATE F, comparat cu un material conventional ce sigilare (White Sealant) si cu dowd materiale glass jonomerice (Fuji ionomer It si Fuji ionomer If LC), prezinta 0 adeziune inferioara sigilantului conventional si elibereazd mai putin fluor fa api deionizati decit Fuji IIL si decat Fuji 1 LC (49) fntr-un studiu ,in vitro“ asupra eliberarii fluorului pe o perioada de 30 zile din mai multe materiale de sigilare care clibereazd fluor (Fluroshield, Helioseal F, Ultraseal XT, Baritone L3, Teethmate F) GARCIA-GODOY si colab. (1997) au constatat c& toti sigilantii testati elibereazi fluor, dar c& ‘Teethmate F elibereaza cantitatea cea mai mare, incepind din a doua 2i a testirii si pind in ultime zi. FLURQSHIELD (Caulk/Deatsply), sigilant Zotopolime- sizabil care confine NaF 2%, comparat cu un sigilant conven- sional , prezinté dupa patra ani o retentie inferioara acestuia din urmi (76.5% fat de $8,8% pentru retentia completi a sigilantului si 14,1 % fata de 5,5% pentru retentia partiald). fn schimb, in privinta protectici anticarie nu se inregistreazi diferente semnificative statistic intre cele doud materiale. Retentia scizuti a Fluroshield-ulu: se pune pe seama defectelor microscopice apirute in suprafala materialului sub actiunea gelurilor fluorate aplicate local cu ocazia fiecdrui control cfectuat o dati Ia sase luni pe toatd perioada de unmarire. Din acest motiv, se subliniaz’ cd, pentru eficient’, acest gen de materiale treauie si se aplice numai in cadrul acelor programe in care nu se asociazi in mod regulat aplicatii locale de preparate fluorate (31). fn cazul Fluroshield-ului, rezistenta 1a forfecare si adaptarea la suprafata de smalt demineralizata acid sunt mai bune decit cele sle materialelor d: sigilare negranulare (Delton Pit and Fissure Sealant) si similare cu cele ale sigilantilor granulari (Prismashield - L.D. Caulk, Milford, DE). in privinta microzenetrabilitatii marginale (,micro- leakage"), Park si colab. (1993) au constatat cd nu sunt diferente semnificative, in schirab COOLEY si colab. (1988), citati de {18] au demonstrat prin studi de microscopie electronica (SEM) ca Fluroshield-ul, comparat cu ua sigilant fart fluor (Helioseal), nu se adapteazi atét de bine si permite micropenetrabilitate in multe dintre mostre. DELTON PLUS, care contine un amestec de NaF ji 0 sticli cu alumino-fluoro-silicat de beriu si un sigilant experimental (Formula 6) care contine o sticla fluorata cu dimensiunea particulelor mai mic& de 106 um si solubilitatea relativa 200 adaugaté la Delton (sigilaat conventional) nu prezinta diferente semnificative in prezenta retentiei in comparetie cu sigilantul conventional (41 J. Desi rezultatele de laborator si clinice objinute prin folosirea risinilor de sigilare care elibereazi fluor sunt incurajatoare, se impun in continuare studii clinice pe perioade mai lungi de tmp pencru a le confirma. 3.1.1.2. Produse comerciale Din multitudinea de materiale de sigilare existente, Asociaia Dentari Americana (ADA), Consiliul pentru materiale dentare, instrumente si echipament au ,acceptat 0 serie de produse comerciale, considerandu-le sigure si eficiente. De asemenea au ,,acceptat provizoriu unele produse comerciale cu posibilitatea reconsiderarii calificativului pe =nsura ce se primesc informatii suplimentare favorabile asupra siocompatibilititi, eficientei carioprofilactice si retentiei (36, 59, 61], Tabelul 1 contine o sintezd a produselor comerciale jacceptate", ,acceptate provizoriu® sav in curs de testare 2fectuatd de HICKS £1994) prin coroborarea datelor fumizate de ADA, Consiliul pentru materiale dentare, instrumente si echiparient in 1987, 1988 si de RUEGGEBERG si HOFFMAN26 in 1991. Este interesant de precizat ci unele materiale sacceptate” in 1986 si care folesese pentru activare razele TEPER SEE Wy ultraviolete (Nuva-Cote, Nuva-Seal) nu se mai recemanda ie] fie e ale ° ge datorita inconvenientelor amintite anterior. B| elele ge lg! Se considera ca toate materialele de sigilare acceptate de &) el] ge} eel! Asociatia Dentari Americana au rezultate clinice aseminatoare. B) B) & EPL | ‘De aceea, alegerea materialului reprezinté numai o problemi de ie preferinti [68]. za) ese 3.1.1.3. Materiale roménestt me F 7 2 Si in Roménia au existat preocupiri pentru introducerea g gl é sigilantilor in prectica curenta preventiva si pentru producerea 48 E unui material de sigilare autohton [2-4, 6, 7, 42, 69°. a | a Rezultatul studiilor a fost concretizat prin realizarea la | BL | Bl 5 Institutul de Chimie ,Raluca Ripan“ din Cluj-Napoca a Ltt} |_| materialului de sigilare denumit SIGILAR. see a & 1 oe eo Acest prodas este o rasina diacrilicd prezentati sub forma eeee| eel & rege lz unui sistem bicomponent (pulbere, lichid) care polimerizeaza ee le] fF PoP & prin initiere chimicd, pulberea confinand initiatoral, iar lichidul 5 & acceleratorul de polimerizare. b Materialul contine si un colozant pentru a putea fi deosebit Tet be “| de zonele nesigilate. Intre proprietitile Sigilar-ului, recoman- i g| |B 2 date de firma producatoare, se enumerd: ei" | [8 : ~ adeziune bund; 2 5 z - capacitate de etansare; 2 - rezistenta; ad ke hE L} - biocompatibilitate; el lel isl # at | | - fluiditate; afl lel l2l g se 1 |2l ~ contractie mica la polimerizare; | Ey ag gs | |B} - hidrofilie redusi; : 2/18) 33 (eI = timp de lucru si prizd convenabile. i cil { 3 8 j pz] (p66) ‘sx01H ednp) NOTALASOS IS HOTININYS VENVTIOIS NULNAd JsNdowd bineqesB ‘Materialul este livrat intr-o cutie care contine mai multe flacoane, in care se aflé pulberea si lichidul pentru SIGILAR, acidul fosforic 37% pentru demineralizarea smaltului si instrumentarul accesoriu (lingurita pentru dozarea pulberii, facon cu pensule, flacon cu bureti). Studii ficute in Clinica de Pedodontie a Facultitii de Stomatologie din Bucuresti subliniaza cd, aplicat in conditiile respectitii indicatillor de folosire, Sigilar-ul este un material cu cate se lucreazd usor, rezultatele in timp, in privinta retentici, adaptirii si protectiei contra cariilor ocluzale find bune. 3.1.2. Cimenturile glass ionomer Desi nu sunt materiale de electie, in anumite situatii clinice cimenturil: glass ionomer constituie o alternativa in sigilarea santurilor si fosetelor. jenturile glass ionomer au dowd calitéti importante care le recomanda pentru a fi folosite tn stomatologia preventiva: adeziunea chimicd a structurile dure dentare si capacitatea continu de a elibera ioni de fluor. Datorita acestor calitati, cimenturile glass ionomer se comporté ca materiale dinamice, spre deosebire de sigilamtit din grupa materialelor compozite care sunt inerte din acest punct de vedere. Prin zvantajele oferite, cimenturile glass ionomer reprezinta o mare tenlatie pentru practicieni. Pe de o parte pentru cd ar putea rezolva mai bine problema retentiei materialului la suprafata de small, pe de alté parte pentru c& ar asigura o protectie anticarie mnai eficienta si, in plus, ar simplifica tehnica de lucru prin climinarea fazei dz demineralizare a suprafetei de smalt [63] Totusi, datoriti unor dezavantaje, retentia sigilarilor realizate cu cimenturiie glass ionomer este inferioara retentiei sigilérilor efectuate cu materiale din categoria risinilor compozite, Studii ,in vivo" publicate in 1990 subliniazi retentia 29 slab’, in jur de 6 luni, a glass ionomerilor (TORPPA- SAARINEN si colab.; MEJARE si MJOR; OVREBO si RAADAL ~ citati de [58}). O retentie destul de redusi a sigilirilor realizate cu glass ionomeri se observa si din analiza rezultatelor centralizate in tabelul 2. Intre dezavantajele cimenturilor glass ionomer conven- fionale, cu reactie de prizé chimica (cimenturi glass ionomer autopolimerizabile), se pot enumera: + aplicare mai greoaie: timp de priza lung; - sensibilitate in mediul umed; + deshidratare in timpul stadiului initial al reactiei de priza; - finisare slaba datoriti rugozitatii superficiale; ~ rezistentd scaizutd in zonele supuse direct sclicitérilor masticatori Chiar glass ionomerii care au in compozitie particule metalice, desi au rezistenti mai bund la compresiune decat glass ionomerii de tip I nu sunt suficient de rezistenti pentru a inlocui emalgamele sau rasinike compozite posterioare in zonele supuse solicitarilor masticatorii. Studii de laborator privind rezistenta la compresiune si la fntindere a unui glass ionomer tip cermet (Keiac-Silver) si a unei risini conventionale, negranulare, de ilare (Delton) au dus la concluzia cf, datorita rezistentelor mai seizute, Ketac-Silver nu poate constitui o alternativa pentru rnaterialele de sigilare pe baza de rasint bis - GMA [52]. Cimenturile glass ionomer modificate cu rigid, cu mecanism de prizi dublu sau triplu (glass ionomeri fotopoli- merizabili), reduc 0 parte dintre dezavantajele amintite, avind calitati imbundtdtite, Astfel, ele prezinta urmitoarele caracterisici - manevrare mai usoard; ~ timp de prizat mai redus: ~ sensibilitate mai redusa in mediul umed datorita polimerizarii initiale a matricei rasinoase [11]; - adaptare marginal mai buna;Tabelul 2 RETENTIA SIGILARILOR CU GLASS IONOMER * 34 ~ adeziune mai buna; T ] - aspect fizionomic acceptabil datorita suprafetei mai netsde; (3 lee 8 | % Picea - rezistenta mai buna la abraziune {11 alals =| & lellelcal fn comparatie cu rasinile compozite pentru sigilare, a S78 PRR cimenturile glass ionomer au rezistenti mai micd la wzura si elels o | w [oleate capacitate mai redusi de a pitrunde i profunzimea santului = (88 erent ocluzal [28]. Din acest motiy se recomanda ca glass ionomerii » |ale j-l-hH sf fie folosifi cAnd sanfurile sunt deschise, accesibile sondei | pentru ca materialul si poat& pitrunde in profunzime si sa vin * alg |. |. bel in contact intim cu peretii de smalt, favorizand astfel schimbul a8 Si ionic, cu eliberare de fluor (fig. 3) (37; 63]. Mai mult chier, sunt . 2 autori care limiteaza utilizarea glass ionomerilor doar in acele | santuri in care accesul este posibil pe cel putin 100 jm [36]. | 6 3 2 4 | i A | tf | | 2F| 2 | e | ae] | aa | ~ . Fig.3 Forma ideala a santului pentru sigilarea cu glass ionomer 3 : 2. Sonda poate patrunde in oriicil santului z aa , Santul sigilat (dupa Wilson si colab., 1988) Ed 83) | Toate inconvenientele descrise restrang sfera de folosire a 3 leg ” glass ionomerilor ca materiale de sigilare. Datorité capacitatii 3 ge ge Jor de a elibera fluor si de a asigura protectia anticarioasd chiar 2/88 a4 si dupa pierderea sigilarii, glass ionomerii pot fi utilizati ca t altemativa in anumite situatii. fn cazul molarilor permaneni partial erupti, cand conditiile de izolate sunt precare, cand un2 capuson de mucoasi acoperd partial suprafata ocluzala se objin rezultate mai bune prin sigilarea cu glass ionomer, de preferinta fotopolimerizabil, decat cu un material pe baza de sisina bis- GMA. Chiae daci materialul se pierde in timp, el Iasi o suprafatd dentard rezistenta intr-o perioada in care dintele este ‘mai expus a atacul carios [62]. fn felul acesta se considera ci cimenturile glass ionomer reprezin&é un prim mijloc* de sigilare in situatii clinice mai dificile, iar rasinile compozite de sigilare, modalitatea cea ai buna d2 prevenire a cariei in timp, ‘in cazurile in care se poate obtine o izolare sigura [47] 3.1.2.1. Produse comerciale Desi cimenturile glass ionomer, sub diferitele lor forme, au fost incercate ca materiale pentru sigilare, puting produse comerciale au fost concepute special in acest scop. Unul dintre aceste produse este Fuji lonomer Type III (G-C Intemational), un glass ioncmer autopolimerizadil sub forma de sistem bicomponent. Pulberea contine o sticla pe baz de fluoro alumino-silicat fntre avantajele acestui produs se enumer’: = legatura puternicd la structura centard fard a fi necesara demineralizarea prealabila; - nchidere marginal excelenta; - biocompatibilitate foarte buna; - efect carioprotector datorita ionilor de fluor din compozitie; - aspect fizionomie acceptabil (este un ciment translucid); ~ suprafaf neteda cu modificari minime de culoare; - priza rapida. Pentru un material cu consistent standard, obtinut din amestecul a 1,2 g de pulbere cu I g de lichid, timpul de lucru este de I minut, iar timpul de prizi este de 3 minute si 15 secunde {67]. 33 3.2, TEHNICA SIGILARIT Succesul sigilérii depinde de rigurozitatea cu care practicianul respecta, pe de o parte tehnica de Iueru si, pe de alta parte, instructiunile de folosire recomandate de firma producdtoare pentre materialul utilizat | ; Desi tehnica de lucru este simpld, fiecare etapa trebuie executala cu maximum de atentie, fard compromisuri, pentru ca adeziunea materialului la suprafata dentari si fie cea dorita. Tehnice de lucru presupune trei faze importante: curstirea supraferei dentare, pregatirea dintelui si aplicarea sigilantului. 3. Tehnica sigilarii cu rasini compozite fn cazul sigilarii cu rasini compozite timpii operatori sunt 1. Curdtirea suprafetei dentare; 2. Izolarea; 3, Pregitirea suprafetelor de smalt; 4, Spilarea si uscarea; 5. Prepararea materialului de sigilare; 6. Aplicarca materialului de sigilare; 7. Verificarea sigilarii; 8. Controlul in relatie ocluzali; 9. Controale periodice. 1 Curatirea suprafejei dentare este necesard pentru indepartarea plicii bacteriene si a resturilor de pe suprafata de smalt, Se efectueazA prin periaj profesional cu ajutorul unei perii _profilactice" si a unei paste formate din pulbere de piatra ponce Si api. Se contraindici folositea pastelor care contin fluor, deoarece ele formeaza c pelicult pe suprafata dentard interferdnd cu procesul de demineralizare, Pasta rimasi in santuri se indepérteazi cu virful unei sonde ascutite, apoi suprafata dentard se spald atent. Lutz aplicd pe dinte timp de 1-2 minute 0 solutie34. de NaOCI 6% pentru a solubiliza si indeparta o serie de precipitate, apoi spala din nou [25]. 2. Tzolarea este foarte importanta pentru realizarea si mentinerea unti cémp operator uscat pe tot timpul aplicarii tehnicii de sigilare. O eventuala contaminare cu saliva ar permite remineralizarea suprafetei de smalt pregitité pentru sigilare, iar contaminarea umeda din timpul aplicdrii sigilantului ar avea influent’ negativa asupra sigiliii. Se pare ci izolarea ideala se obtine prin aplicarea digai, dar poate fi utilé si izolarea numai cu rulouri de vata. Se considera cé izclarea cu diga este metoda de clectie in cazul in care medicul lucreaza singur, far ajutor, iar izolarea cu rulouri de vata in situatia in care medicul lucreazi cu un ajutor (sora sau alld persoand calificata in acest sens). Utilizarea digti are dezavamtajul ca poate produce disconfort pacientului, de aceea se recomanda ca la aplicarea ei sé se foloseasca din abundenta anestezice topice sau anestezie electronica (68). Unele cercetari au aritat c& izolarea cu diga nu este necesard intotdeauna, ea fiind utili in special in cazul folosirii sigitantilor care polimerizeaza in lumina ultraviolet (tip Nuva-Seal). Pentru sigilantii autopolimerizabili, tip Delton, cercetarile au ardtat cd izolarea cu digd nu influenteaza semnificativ retentia materialului. Din aceste motive Mathewson si colab. recomanda izolarea cu dig’ numai in cazurile in care in hemiarcada respectiva se executd alituri de sigilare si alte tratamente si, eventual, la copii mai mici la care izolarea numai cu rulouri cu vata este incomoda pentru pacient si cere un efort deosebit din partea medicului pentru menfinerea izolarii [35] Pregatirea suprafetei de smalt se realizeaz prin demineralizarea cu un agent demineralizat, de obicei H,PO, in concentratie de 30-50%, concentratia de 37% fiind folesita cel mai frecvent. 35 ‘Timpul de demineralizare variaz in raport cu concen- tratia si forma de prezentare a agentului utilizat si cu felul dentitiei, permanenti sau temporaria. In mod clasic se recomanda ca demineralizarea sf se facd timp de 60 de secunde pentru dintii permanenti si timp de 120 de secunde pentru dintii temporari. Totusi, diferite cercetari arata c este suficienté 0 domineralizare de 15-60 secunde, indiferent de tipul dentitiei [24]. Unele studi au aratat ca este posibil sa se reducdi timpul de demineralizare la molarii temporari fard a modifica semnificativ retenjia sigilantului (MAVROMATI si colab., 1994). Studiile lui HOSOYA (1991) pe smaltul dintelui pregatit mecanic in prealabil (prin slefuire) au ardtat cd timpul optim de demineralizare este de 30 de secunde [26]. Agentul demineralizant poate fi sub forma de gel sau solutie. Din punct de vedere al eficien(ei, studiile clinice arata c& ambele forme acticneaza la fel de bine (68]. Pentru a avea garantia cd marginile sigilarii se vor afla in zona demineralizat%, indiferent de tipul de demineralizant folosit, el trebuie aplicat pe pantele cuspidiene pe o suprafata de aproximativ 2 mm dincolo de marginile viitoarei sigilari [68]. ANDLAW si ROCK (1996) recomand ca demineralizarea s4 se facd pe 0 razi de 3-4 mm in jurul sanfului sau chiar pana a varful cuspizilor (fig.4). Bi subliniazi ca smalful demineralizat, care nu va fi acoperit de materialul de sigilare, se va remineraliza, deoarece saliva este suprasaturatd cu sdruri de caleiu, Gelul se poate aplica cu o pensuld find, iar solutia cu pensula, minibureti, bulete mici de vat sau aplicator fumizat de producttor. Se recomanda ca aplicarea demineralizantului sub forma de solutie sa se facd cv miscari blinde, prin atingere si nu prin frecare, pentru a pistra lungimea maxima a tecilor prismelor de smal, contribuind in felul acesta la imbundtatirea calitatii microscopice a unei zone fragile [34]. Totusi, unele studi asupra eficienfei clinice a sigildvii in raport cu tehnica de aplicare a demineralizantului sub36. Forma de solutie nu au depistat diferente ale rezistentel de Legare ta intindere sau forfecare indiferent de tehnica folositi (34). fn cazul utilizarii demineralizantului sub forma de solutie, este bine ca pe durcta demineralizarii suprafata si se reumecteze, Daca pentra demineralizare se folosesc geluri foarte viscoase, existd posibilitatea ca demineralizarea sA nu se realizeze complet si uniform pe intreaga suprafafa, ramandnd zone nedeminzralizate, evidentiate dupa spilare si uscare. in acest caz.se ve repeta demineralizarea. Pentru pregitirea smaltului pentru gravare acida, Disney si colab. recomanca urmatoarele: = pozitionarea capulué pacientului asifel incat suprafetele ocluzale ssi fie paralele cv podeaua; capul sé fie usor inclinat in asa fel {ncit fichidu! oral si se acumuleze de partea contralateral; = uscarea constiincioasd cu aer comprimat a suprafetei orale curdfate anterior, -aplicarea acidulvi prin misc usoare de atingere alt timp ct indica prospectul de utilizare al sigilantului (de odicei 60 de secunde). Suprafata nu trebuie frecat’ deoarece se produce netezirea suprafetei demineralizate si compromiterea viitoarei Jegaturi smelUsigilant {14]. Fig. 4 Relatia dintre smalful demineralizat si cel sigilat (dupa Andlaw si Rock, 1996) 1. suprafat demineralizata 2, material de sigilare 37 Deoarece in literatura de specialitate procentul retentiei materialului de sigilare variezd in limite largi chiar si in cazul utilizarii aceluiasi material (de exemplu, pentru Delton, dupa un an de la aplicare, retentie intre 53 si 100%, dupa 3 ani, 41-95%), EINWAG recomandé 0 tehnica modificaté de sigilare care garantewz o mai bund retentie. ‘Aceasti tehnicd presupune: - curifirea suprafefei ocluzale cu o pasta fird fluor; - inisprirea suprafefei de smalt pe 0 zona de aproximativ 1 mm laifime de fiecare parte a fisurii cu ajutorul unor freze diamantate cu granulatie medie de forma sfericd, cilindrica, 4 fissure sau flacde’ in functie de morfologia deschiderii santurilor; = demireralizarea cu acid a suprafetei smaltuluis - aplicarea sigilantului, ‘Autorul acestai tehnici raporteaza o retentie a sigilantului pe molarul de 6 ani de 98,3% dupa 3 ani si de 92,5% dupa 6 ani (15). 4, Dupa demineralizare, sub izolare se va efectua spalarea cu jet continuu de apa a suprafelei de smalt gravate penuu indepartarea agentului de demineralizare si a produsilor de reactie rezultati in urma demineralizarii. Dup& spilare, suprafetele dentare vor fi uscate cu aer comprimat necontaminat cu ulei. Este important ca ambele operativni si se efectueze sub izolare riguroasi, Nerespectarea acestui deziderat va duce la jcontaminarea“ suprafefelor ce ar urma si fie sigilate. Contarsinarea cu saliva a smalfului demineralizat favorizeaza ptecipitarea glicoproteinelor salivare pe suprafata acestuia impiedicand atasarea sigilantului, Pelicula salivara formaté nu poate fi indepartata prin simpla spalare si uscare a suprafetei contaminate, Din acest motiv va fi necesard o nowd demineralizare a suprafetei de smalt [56]. Totusi, in legituré cu aceasté idee, in literatura de specialitate existi o serie de studii care incearea sa precizeze38, necesitatea urei noi deminesalizari in functie de durata contaminarii ct saliva. Astel, studii de microscopie electronica efectuate de SILVERSTONE, HICKS si FEATHERSTONE (1985), citati de [23] arata cA pelicula superficial formata in urma contaminarii cu saliva timp de o secunda sau chiar mai mult nu poate fi indepartata prin spalarea cu apd, necesitand redemineralizarea. Aceastd constatare nu concordé cu afirmatia lui BATES si colab. (1982), citati de [34] conform cireia dupa © contaminare cu saliva mai putin de 10 secunde spalarea imediaté suprafetetor timp de 5-10 secunde este saficienta pentru a nu modifica puterea de legare a sigilantului la suprafata de smalt si a nu necesita o noua demineralizare. Cele mai multe instructiuni ale firmelor producitoare recomanda spilarea si uscarea atenti a suprafetei dentare demineralizate fara a preciza intervalul de timp (23). fn literatura de specialitate diferitii autori recomandi un timp de spilare variabil, de obicei adaptat formei de prezentare a acidului utilizat. Timpii de spalare si de uscare recomandati de diferitii autori dupa demineralizarea acida a suprafejei de smalt sunt prezentati in tabelul 3. Dupi spilare si uscare smaltul trebuie si aibit aspect mat, opac, fird luciu, alb-eretos. Dacd nu, se repeta demineralizarea, 5. Pregatirea si manevrarea materialului de sigilare are in vedere recomandarile firmei producatoare, dar si uncle recomandati de ordin general. Astiel, fn cazul folosicii sigilantilor autopolimerizabili tebuie si se cunoasca urmatoarele: - Timpul de luctu este limitat [23] - Polimerizarea materialului incepe imediat ce casalizatorul se adauga la bazé [23]. Din acest motiv, materialul se prepara in momentul in care suprafata dentara indeplineste toate conditiile pentru a fi sigilata (izolare corespunzatoare, aspect alb-cretos al smaltului), iar instramentarul este pregatit pentru ca aplicarea si se facd imediat; 39 - Amestecul celor doud componente trebuie facut ca meticulozitate, firk miscari energice, pentru a impiedica incorporarea bulelor de aer [23]. - Teraperatura ridicatd in mediul ambiant modifica polimerizaree, micsoriind perioada de lucru si de priza. Tabelul 3 TIMPI! DE SPALARE SI USCARE DUPA DEMINERALIZAREA ACIDA A SMALTULUI Fitna de tor impo spilere | Timp ae Autor peanares | Teedcerdere | Trp demneraizanvh | __ _ Tess TR Sau ae Site] Sei ca tet Pris (1985), Neprecizat o Nepreciat oitat de [38] oma Taher — | - : e Frinaencifes) | Mereozas a Se sea iio) a = ent Fins SBA | —— Wap — Sine eb ceccane | RPCOTRAE | hepa (1984) ene 8 de rr. de cin) “res frau sco) | — Gare soup = : 894) “Teo. 378 bs Fares} tar frome pent | sour | acnagrecitain | eae iene Toottnputenee | impo Peat ccs Tweielyorart | ‘onal ioe) oat Gikte dopo | Spot ob common | “Gas Folosirea materialului de sigilare fotopolimerizabi oferi unele avantaje: - Timpul de lucru este mai lung, totusi, deoarece materialul poate fi influentat de lumina UNIT-ului dentar si de cea a mediului inconjurator trebuie sd fie scos din seringa numai in momentul aplicarii pe dinte; - Posibilitatea de incorporare a bulelor de aer este redusa, deoarece materialul nu se pregiteste din amestecarea uncr parti componente. Din acest punct de vedere, sigilarea va 540 ‘mai omogend si mai rezistent&. Totusi, nu trebuie uitat ca la calitatea sigilarii contribuie si calitatea polimerizirii depen- denti direct de calitatea luminii, de intensitatea fasciculului luminos. Din acest punct de vedere, asa cum s-a aritat la punctul 3.1., utilizarea ca surs4 de lumind a Limpilor cu raze ultraviolete nu realizeazi imotdeauna o polimerizare corespunzftoare a materialului ceea ce duce la realizarea unci Iegaturi mai siabe intre sigilant si dinte (23). 6. Aplicarea sigilantului se face cu instrumentarul recomandat livrat de preducétor (perie find, miniburete, aplicator). Se recomanda utilizarea unei cantitati corespunzatoare de material astfel incdt si acopere toate santurile si fosetele suprafefei ocluzale precum si santurile suplimentare, Materialul de sigilare trebuie s& acopere si aproximativ 2 mm din pantele cuspidiene (1). Pe intreaga perioada a polimerizarii, izolarea trebuie si, fie riguroasa. fn cazul sigilantilor fotopolimerizabili, timpul de polimerizare variazi in functie de tipul sursei luminoase utilizate. STEPHEN si STRANG (1985), citati de [1], considera cA sursele de lumina vizibilé, indiferent de felul lor, vor polimeriza orice tip de rasina in 60 de secunde. Utilizarea laserului cu argon scurteaza timpul de priz& si imbunatateste rezistenta la carie (HICKS si colab.,1993, citati de [68)). Pentru cresterea retentiei, dupa aplicarea materialului de sigilare se recomanda temporizarea aplicarii sursei luminoase timp de $ pind la 20 de secunde. fn felul acesta materialul pitrunde pe o distanta de trei ori mai mare ini zonele de smalt demineralizate decat daca fotopolimerizarea s-ar produce imediat dupa aplicarea materialului (CHOSACK si EIDLEMAN, 1988, citagi de [68)). 7. Verificarea sigilarii - priza materialului autopolime- rizabil se verifica prin inspectia sigilantului ramas nefolosit. De obicei Ia suprafafa sigilantului va exista un strat umed de 4 material care nu a polimerizat datoritd inhibitiei produsd de aer. Din acelasi motiv suprafata sigilata se netezeste cu o buleta de vat umezitd in alcool pentru a se indeparta aceasta pelicula superficialé nepolimerizata. Dup’ ANDLAW si ROCK (1996) indepactarea stratului superficial de material nepolimerizat este optionala, dar scuteste pacientul de gustul neplicut. Verificarea suprafetei sigilate se face prin palparea cu sonda fentru depistarea golurilor in material sau a suprafejelor incomplet acoperite. in acelasi timp se va incerca indepartarea sigilantului pentru a putea fi verificata calitatea legaturii realizate, Acest control permite identificarea si rectificarea micilor defecte si chiar aplicarea in plus de sigilant pentru acoperirea intregii suprafete ocluzale. 8. Controlul in relatie ocluzala va permite indepartarea exceselor care pot genera interferente sa contacte premature. in cazul sigilantilor negranulari, usoare interferente ocluzale nu necesita interventie speciala deoarece se vor elimina prin abraziune. Se ve interveni, in cazul sigilantilor granular, cu ajutoral pietrelor veri pentru indepdrtarea eventualelor obstacole. Dupi realizarea sigilérii, peste suprafata dentari respectiva se aplica solutii fluorate (Mluorura de sodiu, fluorurd de staniu). 9, Controalele periodice sunt necesare odatf Ia 6 luni. sigilare este consicerata eficienté doar atunci cAnd inchide etans, pe 0 duraté cét mai tunga, sistemul de santuri si fosete. 0 sigilare poate fi verificata sub dowd aspecte: - clinic - prin examen cu sonda, conform criteriilor enunjate de Bucunocore, Rock si Horowitz, citati de [4]; - paraclinic - prin diferite procedee si utilizarea unor substante chimice (intre care fuxina bazicd 0,25%, cristalul violet), izotopi radioactivi Cy, Si, raze X. F.D.L acorda importanta in acest sens fotografiei sau amprentelor de precizie.42 In general, o sigilare efectuata corect dureazi cAtiva ani, totusi necesité controale periodice. La controlul clinic, prin inspectie si palpare ce sonda, sunt posibile mai multe situatii care vor necesita o atitudine in consecinta: - sigilarea este intacta - nu se intecvine; - sigilantul este pierdut in totalitate - se repeta sigiarea; - sigilarea este pis | - se verificd adaptarea sigilantului restant si dact este bund, i se aspreste suprafata cu o piatra find, zona ct sigilantul pierdut se graveaza si se completeaza cu un nou sigilant; igilarea are microneadaptari - se controleaza cu radiografii bite-wing pentru a depista eventualele carii sub sigilant 3.2.2. Tehnica sigilarii cu ciment glass ionomer Pentru ci cimenturile glass ionomer aderd chimic la structurile dure dentare, tehnica de lucru se simplifica deoarece nu mai este necesari demineralizarea suprafetei de smalt. in continuare se va descrie (ehnica de lucru recomandat pentru sigilarea cu Fuji lonomer Type IIL, glass ionomer conventional, autopolimerizabil. Timpii operator sunt urmatorii: 1. Curajarea suprafefei dentare cu o perie conica sub jet de apa 2. Spilarea suprafefei cu api si uscare cu aer; 3. Izolare cu rulouri de vata, 4, Pregatirea materialului prin amestecarea unei picaturi de lichid cu o misurd ras de pulbere (trusa este prevazuta cu 0 lingurita de masura). Amestecul se realizeaza pe blocul d= hartie cu ajutorul spatulei din plastic din trusa. Pulberea se imparte in oud jumataqi. Prima jumatate se amesteci cu lichidul timp de 7-10 secunde pind se obtine o compozitie Liptoast uniform’, Apoi se adauga restul de pulbere si se amestecd larg 15-20 secunde pina cénd amestecul este uniform. 43 5. Aplicarea materialului se face cv un aplicator, darla fel de bine se poate utiliza o spatula bucala, 6, Aplicarea unui lac protector (Fuji Vanish) cfnd cementul isi pierde luciul. Lacul se aplica cu un mic durete, atat pe sigilare cAt si pe suprafata Invecinati, apoi se usucd usor cu aer. Este foarte important ca izolarea s@ fie mentinut& pe tot timpul operatiei de sigilare. Deoarece priza stratului superficial ru este inhibata de aer ca in cazul compozitelor pentru sigilare, se recomandi ca sigilarea cu Fuji III si fie realizata strict la nivelul sanfurilor, fara exces. Eventualul exces se indepitteazd cu o frezi de Justruit dupa ce materialul a facut prizd [67]. 3.3, ENAMELOPLASTIA Tebnica clasica de sigilare de 1a punctal 3.2. reprezinta 0 tehnici de lucru neinvariva, practic fara indepartare de structurd. dura dentard. in anumite situafii clinice, sigilarea se poate efectua printr-o tehnicd de Jucru invezivi, adici dupa o prealabila indepartare minima de tesut dur dentar. Azeasta tehnict de sigilare invazivé se intaineste in literatura de specialitate sub diferite denumiri, printre care se namiré sigilarea largita si enameloplastia. Practic, prin enameloplastie se face o prelucrare mecanicd a santului ocluzal, o largire a acesttia (fig. 5). Largirea se poate face cu o freza cilindro- conici find sau cu o frez sferica 1/4. Exista chiar 0 freza cilindro-conic& fina diamantata - freza Sorensen (Sorensen Ponta K: 37 F) - conceputa special pentru ca preparafia si fic limitata numai la nivelul smaltului Studii de laborator au aratat c& tipul de freza utilizat nu influenteaza rezultatele in timp (64). Enameloplastia se recomanda in cazul suprafefelor ocluzale cu santuri adinci, in special cind santurile adanci si inguste44 prezinté modificari de culoare si se suspecteazd ca ar fi cariate. Prin largirea exploratorie cu freza se creeazd posibilitatea stabilirii cu certitudine daca santul este sAnatos sau nu, daca este suficient si se faci sigilare sau s& se treacd la alti modalitate de abordare, fie prin obturatie preventivi, fie chiar prin preparare clasicd de cavitate. Fig, § Larginea santului ocluzal (enameloplastia) (dupa WILSON si colab., 1988) in cazul folosirii materialclo: pe baza de ragini bis~GMA, enameloplastia oferd urmitoarele avantaje: = permite patrunderea mai profunda a materialului, indiferent daci este granular sau negranular; - asigurd o adaptare mai bund la smalt; - oreste rezistenta la uzurd a materialului, deoarece fi permite aplicarea intr-ua strat mai gros (54): in cazul vtilizérii glass ionomerilor, s-a observat folosind tehnica enameloplastiei se pierd mai putine sigilari, iar cele care se mentin sunt corespunzitoare sau aproape corespunzatoare din punct de vedere al pistrarii formei anatomice si in privinta integrititii marginale. Aceste observatii sustin ideea cd, ori de cite ori se impune sigilarea cu glass ionomeri pentru obtinerea unui efect carioprotector sporit, este bine ca materialul si se aplice dupa o prealabila lirgire a sanfului ocluzal (30) 45 3.4, FACTORI CARE INFLUENTEAZA RETENTIA SIGILARHI $I REZULTATE {N TIMP {n aprecierea eficientei unei sigilari se are in vedere gradul de retentie al materialului la suprafata de smalt si gradul de ccrestere a rezistentei suprafetei sigilate a atacul carios Se stie c& suecesul unei sigilari depinde in mare parte de corectitudinea cu care se respect tehnici de lucru. Dupa Wei, factori importanti in revsita sigilarii cu material, pe baz de dimetacrilat sunt: demineralizarea corespunzatoare, spilarea atenti a smaltului demineralizat in conditiile mentinerii unei izolari riguroase, la aclépostul oricdrei contaminari cu saliva sau substante grase de la sprayul de aer, regimul corespunzator ca intensitate si durata a luminii necesare polimerizarii complete in cazul utilizarii sigilantilor fotopolimerizabili jn Jegarea materialului de sigilare la suprafata de smalt demineralizati acid au rol important urmatorii factori: ~ topografia suprafetei de smalt demineralizati; - timpul de deminerelizare; ~ agentul de demineralizare; - concentratia demineralizantului; - gradal de curifenie side uscare a smaltului, necontaminarea cu salivd in momentul aplicdrii sigilantului (WANG si LU, GARCIA-GODOY, GWINNETT, citati de {9, 13). in Jegatura cu influenta timpului de demineralizare asupra, retentiei 1a suprafata dentard, DUGGAL si colab. (1997) demonsireazA c& durate demineralizsrii cu acid ortofosforic sub formade gel in concentratie de 35% (15, 30, 45 sau 60 de secunde) nu produce diferenfe semnificative in retentia sigilarilor. in corcetarea lor sigildtile au fost realizate pe molarii de sase ani si pe molatii secunzi temporari si au fost examinate la 6 si 12 luni dupa aplicare. Ca material s-a utlizat un sigilant opac fotopolimerizabit46. (Concise, 3M, Healthcare, Longhborough, UK). Si alti autori au ardtat c& prin reducerea sub 60 de secunde a timpului de demineralizare cu H;PO,, rezistenta de legare a sigilantului la suprafata de smalt este echivalentd cu cea objinutd in cazul demineralizarii timp de 60 de secunde (BARKMEIER si ERICKSON -1994, BARKMEIER si COOLEY-1992, REDFORD gi colab. - 1986, oti citati de [9]). Ma: mult, WANG si LU (1991), citati de [9], demenstreaza c& 0 demineralizare cu H,PO, timp de 15 secunde creeaza conditii mai -etentive decat dupa o demineralizare de 60 de secunde, avanda-se in vedere gradul de neregularitati obtinute 2e suprafafa de smalt. in privinja agentului de demineralizare se considera c& cel mai eficient este acidul fosforic in concentratie de 30-50% aplicat intre 5 si 120 de securde (LEGLER si colab. 1990, BURROW si MAKINSON 1999, tofi citati de [9). Recent au fost conceputi agenti de legtturi pe baza de acid muleic si azotic a caror rezistenfa de Jegare se apropie de cea obtinut’ dupi demineralizarea smaljului cu H3PO4 (BARKMEIER si colab. 1986, GLASSPOOLE si ERICKSON 1986 citati de [9)). in vederea cresterii adeziunii sigilantului la suprafata de smalt se recomanda in prealabil o curatire foarte buna « acesteia pentru a se indeparta placa bacteriani sau orice alte resturi existente, Suprafata de smalt poste fi curtitata prin simplul periaj dentar, efectuat cu rigurozitate, sau prin curafire profesionala, Unii auteri intre care HOUPT si SHEY, 1983, citati de [34] sustin c& periajul dentar ca pasta de dinti este suficient pentru a curata suprafata de,smalt. Ca argumente se folosese urmatoarele constatari: - demineralizarea cu H,PO, indeparteazd placa superficiald, pelicula dobindita si pana Ja 10 yum din supra‘ata smaltului (SILVERSTONE, 1983, citat de (34)); Al ~ dup curitarea prin periaj dentar tiparul de gravare acida a smaltului si rezistenta de legare la intindere sunt comparabile cu cele obtinute dupa periaj profesional (MAIN - si cola>., 1983, citati de [34)). in pofida acestor constatiri, firmele producdtoare recomand’ curitirea meticuloasi a smaltului inainte de demineralizare cu ajutorul unor cupe de cauciuc si suspensie de pulbere de piatra ponce. Curitirea profesional se poate face prin mai multe metode. Una din metode este periajul profesional cu pulbere de piatra ponce si apa, dar se citeazd posibilitatea impingerii, cu aceasta ocazie, a plicii bacteriene si a particulelor de pulbere in proiunzimea santurilor si fosetelor (STRAND si RAADAL - 1988, citati de [9]). O alté modalitate este reprezentatd de tehaicile abrazive cu aer si particule de oxid de aluminiu sau bicarbonat de sodiu. Se apreciaz 4 prin aceste tehn:ci suprafefele - de smalt si de dentini pot fi pregitite pentru bonding la fel ca in cazul demineralizitii cw acizi sub forma de solutie sau de gel (LAURELL si colab. 1993, GOLDSTEIN si PARKINS 1994, citati de [9]). Ca mecanism de actiune, se presupune mobilizarea plicii si a alior materiale organice si crearea unei suprafeje rugoase pentru a imbunatati legarea la structura dentara a materialului pe baz de ragind, Aceste tehnici abrazive pot fi vtilizate ca atare sau urmate si de demineralizarea acida a suprafetei de smalt. BROWN si BERKMEIER (1996) prezinté rezultatele unui studiu de laborator care a urmirit influenta a sase procedee de twa:ament a suprafefei de smalt asupra rezistentei de legare la forfecare a materialului 3M Concise White Sealant. Cele sase procedee au cuprins fie numai demineralizarea suprafejei de smalt cu H.FO, 37% sau HNO, 2,5%, fie numai abraziunea cu aer si particule de oxid de aluminiu sau de bicarbonat de sodiu, fie abraziune urmati de demineralizare. Rezultatele arata ci cea mai bund48 Jeglturd se realizeaz in cazul conditionarii cu H,PO, 37%, a fiind superioard celei obfinute dupa conditionarea cu HNO, sau abrazitnea cu aer si particule de bicarbonat de sodiv sau oxid de aluminiu. In orice caz, legarea dupi folosirea tehnicilor abrazive este inferioara legérii obfinute prin demineralizare acid’ chiar si ca HNO,, Combinarea tehnicilor abrazive si conditionarea acida cu HyPO, produce cea mai mare rezistenpa de legare @ matcrialului la suprafafa intact de smalt, faird a fi semnificativ mai mare celei oblinute numai dupi utilizarea doar a acidului, Chiar in conditiile executarii corecte a sigilarii, cu respectarea riguroasi a tehnicii de Tuera recomandate de producitorii de materiale de sigilare, rezultatele in timp in privinga retentei sigilarii variaza de la 0 cercetare fa alta, Astfel, fn cercetarea lui DUGGAL si colab., amintiti mai sus. dupa 6 luni de la aplicarea pe molarii de sase eni 60,7% din sigari au fost retenfionate complet si 28,8% retentionate partial. Dupa 12 luni, rata retentiei a fost de 44,1% si, respectiv 42,3%. La molarii secunzi temporati, dupa 6 luni au fost retentionate complet 73% din sigilari si 64.7% dupa 12 luni, Rezultatele acestui studi sunt mportante mai ales pentru c& subliniaza c& timpul de demineralizare nu influenteazi proportia de sigilari retentionate tn timp. Pentru dintii temporari se arat& ci demineralizarea timp de 60 de secunde ofera un avantaj mic fata de demineralizarea numai 30 de secunde. Aceasta observatie poate fi utila in practica deoarece scurtares timpului de demineralizare oferd posibilitatea tunei colaboriri bune cu micuful paient. WILLIAMS si colab. ( 1996) constata dupa 2 ani de la sigilarea molarilor de sase ani cu Delton autopolimerizabil retentia sigilarilos in proportie de £0% (233 sigilari existente din 295 efectuate), pierderea partiald in 2% cazuri (7 sigilari din 295, cfectuate) si pierdere totalt in 18% din cazuri (55 din 295 sigildri), Dupi 4ani, aceiasi autor. raporteazi o retentie de 61% 49 (136 din 222 sigilari), 0 pierdere partiala de 11% (24 din 222 sigildri) si o pierdere de 28% (62 din 222). MOOLA si colab, (1993) prezinti rezultatele unui program preventiv aplicat copiilor din Cape Town. in fiecare an, pe o perioada de ininimum 7 ani, la aproximativ 300-350 de copii in vérstd de 6 ani li s-au sigilat molarii de 6 ani si au fost unniriri pe toati perioada. Programul a cuprins si instruire despre igiena orala si ut-lizarea pastelor flucrurate. Autorii arata c& la un an de la sigilarea molarilor de 6 ani cu un material fotopolimerizabii 67% din sigilari sunt prezente, 49% dupa 3 anti si 27% dupa 5 ani, De asemenea, aratd ci nu au aparut carii la nici unul din dinfii sigilati. Mai mult, la copiii cuprinsi in progeamul de sigilare, dupa 7 ani indicele DMP-S a fost de 1.9, aproape de 3 ori mai mic decat indicele DMF-S al copiilor din Jotul martor (6,1 cu cel putin un molar extas). Studiul acestor autori subliniazd cf sigifarea, ca parte a programelor de siindtate orald la copiii scolari, reduce incidenta cariei, pistriindu-se cam 30% din sigiltiri dupa o perioada de 7 ani, MORGAN si colab. (1993) comunicd rezultatele unui program preventiv aplicat unui lot de adolescenti care triiesc fntr-o zona cu apa nefluorizata din Victoria - Australia. Programul a constat in clatii saptamanale cu ape de gurt.cu NaF neutrald in concentratie de 0,2% si sigiliri anvale cu un material fotopolimeriza2il. Dupa doi ani, la grupul experimental 5-4 obse-vat 0 crestere a activititii carioase totale de 0,65 suprafete, semnificativ mai mica decat cea a lotului martor (1,26 suprafete). Acest rezultat s-a datorat in integime scéderii ratei cariei ochuzale la lotul experimental (0,25 suprafeje) fata de cel martor (0,81 suprafeje). Nu s-au observat diferente semnificative intre cele doud loturi in privinta cariilor de pe suprafetele netede. ‘Aceasti constatare subliniazt imbunatitirea sinitatii orale datoritd sigilaii, efectul apelor de gurd nefiind evident dupa perioada de urmérire.50 Deoarece s-a enunfat ideea cd protectia anticarie ar fi mai eficienté prin folosirea materialelor de sigilare care elibereaza fluor s-au ficut studii th acest sens. fntr-un studiu clinic pe 0 perioad de 4 ani s-au evaluat performantele clinice a dou materiale de sigilare, unul care elibereaza flucr (Fluroshield, Caulk/Dentsply) si unul conventional. fn privinta retentiei materialului de sigilare, rezultatele sunt semnificative statistic in favoarea materialului conventional, Pentru Fluroshield rata retentiei complete este de 765% si de retentie partiala de 14,1%, in timp ce pentru sigilantul conventional este de 88,8% si, respectiv, 5,5%. in privima protectiei anticarie nu s-au obtinut diferente semnificative intre cele doud materiale, desi in cazul Fluroshield-ului doar la 8,5% din dinti au aprut cari, fay de 10,4% fn cazul utilizarii materialului conventional ‘Cele mai multe materiale comerciale de sigilare au la baz bisphenol A-glycidylmethacrylate (bis-GMA) sau urethane dimethacrylatul (12). Toiusi, asa com s-a aritat la punctul 3.1.2., pentru sigilare, in anumite situatii, se pot utiliza si glass ionomerii, fie cei clasici, conventionali, autopolimerizabili, fie din generatia nou, fotopolimerizabili. Totusi, putini glass ionomeri sunt conceputi special pentru sigilare. WILLIAMS si colab. (1996) prezinté rezu%tatele in Iegdtura cu retentia sigilarilor realizate cu un material polyalkenoat, cement experimental cu vascozitate joasa (Fuji Glass Ionomer; GC Dental Industrial Corporations, Tokyo) dupa 2 si 4 ani de la aplicare. Studiul s-a facut comparstiv cu sigilirile realizate cu 0 Hasina pe bazd de bis - GMA (Delton). Dupi 2 ani, doar 4% din sigilarile cu glass ionomer existau in intregime si 3% erau retinute partial. Dupa 4 ani, 4% din sigilari erau intregi si 2% parfiale, Desi pierderea glass ionomerului de sigilare s-a realizat in proportie alét de mare, protzctia anticarioasi a fost bund, comparativ cu cea oferita de sigilarile cu Delton a earor retentie a 51 fost mult mai mare. Autorii lucrarii sustin cd glass ionomerii au avantajul aplicarii usoare prin eliminarea timpului de demineralizare a suprafetei de smalt. Si arata ca timpul de lucru mai redus ca si aderenta pe dintele umed le recomanda utilizarea pe molarii partial erupti la copiii care pun probleme. fn asemenea situatii, cu evident risc crescut la catie, se poate reaplica glass ionomerul la intervale regulate reprezentnd o optiune preventiva acceptabild pentru pacientii cu necesitati speciale, Cimentucile polyalkenoate nu trebuie considerate sigilanti ai fisarilor, ci rezervoare care elibereaza lent fluor, primind numele posibil de ,cimenturi depozit de fluor pentru tratamentul fisurilor. Aceeasi retenfie scdzuti constati si RADAAL si colab. (1996) dupa sigilarea cu Vitrebond, in comparafie cu retenfia mult mai bun’ in cazul utilizarii unui sigilart fotopolimerizabil pe baz de rasina (Concise White Scalant, 3M Dental Products, USA). Vitrebond este un ciment glass ionomer fotopolimerizabil, reintirit cu riisina. El s-a aplicat pe supesfata nedemineralizata sia fost fotopolimerizat ‘imp de 30 de sevunde cu o lampé cu fibri optica. Dupa o luna de la aplicare, 6% cin sigilari s-au pierdut total, dupa 6 luni - 51%, dapd 12 luni - 74%, dupa 24 luni - 85%, dupa 36 luni - 91%. Spre deosebire de Vitrebond sigilarile cu Concise au fost prezente 100% dpa primii doi ani sin proportie de 97% dupa trei ani, cAnd se inregistreaza doar o pierdere de 1,5%. in privinta protectici anticarioase, la nici o sigilare cu Concise nu s-a dezvoltat carie, in timp ce in cazul utilizarii Vitrebond-ului au aparut cari in 10 locuti, toate acolo unde materialul a fost pierdut. Aceast’ cercetare subliniaza, ca si altele de acest gen, ci retentia glass ionomerilor folositi pentm sigilare este mult mai slabd decat cea a risinilor de sigilare. De asemenea, aratd c4 efectul cariopreventiv este mai mic cand se pierde glass ionomerul decat efectul protector al risinilor de sigilare retentionate in intregime. Aceast ultima constatare contravine altora care arati efic‘enta glass ionomerului chiar si in cazurile inrn care se pierde, eficienta find pusi pe seama resturilor microscopice de ciment prezente pe suprafaja dentara care elibereaza fluor in centitate suficienta pentru a preveni cara. “Totusi, faptul cd retentia totald sau partiala a Vitrebond-ului dup8 o lund i dupa 6 luni este de 94% si, respectiv, 49% si nu se observa leziuni carioase incurajeazi autorii si recomande utilizarea glass ionomerilor ca sigilanti de ,.prim ajutor" in cazurile dificile: imposibilitatea unci bune izoliri la dintii partial erupti sau cind exista probleme in colaborarea cu copilul. Ulterior, cind situatiile respective pot fi controlatz se pot face sigiliri cu materiale pe baza de risina care sunt acceptate ca metoda cea mai bund de prevenire a cariei pe termen lung. 3.5. ATITUDINEA STOMATOLOGILOR FATA DE APLICAREA SIGILANTILOR Aplicarea pe scarf largii a sigilantilor s-a izbit si poate se ‘mai izbeste de rezistenta practicienilor. Un studiu intreprins de ‘ADA in anul 1982 pe un lot de 3.000 de stomatologia condus la ummatoarele concluzii deloc incuraja‘oare: - cel putin 50% din stomatologi nu folosese sigilantii im practica curentii; - numai 10% din stomatologi recunosteau eficienta sigilantilor tn prevenirea cariilor, in timp ce 77% credeau mai mult in eficienta fuori: - doar stomatologii care afectau mai mult de 75% din activitatea lor zilnica tretamentului copiilor au recunoscut in majoritate olul pozitiv al sigilantilor [46] Justificarea acestei atitudini se datoreazé urmatorilor factori stabiliti de Instieutul national pentru sandtate din SUA: - lipsa unor date care sk demonstreze eficienta sigilanjilor; ~teama aplicarii sigilantului peste un proces carios nedepistat; ~ ipsa de familiarizare cu ideea si tehnica sigilarii; _ = incredere maxima, preconceputd, amal gam; = date insuficiente privind eficienta ccstului si cuprinderea sigilantilor in sistemul de asigurari sociale [10]. “Totusi, in ultimii ani se pare c& a crescut interesul medicilor stomatologi pentru aplicarea sigilantilor. fatr-un studiu pe aceasta problem, publicat ia 1987, Martens L.V si colab. subliniaz cresterea numarului de stomatologi care folosesc tehnica sigilarii {n practica privaté in statal Minnesota. Dupi acesti autori, cauzele cresteri interesului pentru sigilare sunt: ~ cursurile de instruire asupra sigildrii declansate pe scard larga dia martie 1984; ~ informatiile publice, congresele in Iegatura cu prevenirea cariilor dentare, incepind cu iunie 1982; - rapoartele A.D.A. astipra metodelor cario-preventive prin sigilare; acordut oficial, legat af sigurantet st eficientei si partea Institutului nat-onal al stnatatii (decembrie 1983 = largitea continua a acoperirii prin intermediul sistemului de asigurari sociale a asistentei medicale stomatologice, avinda- se in vedere si includerea sigilantilor; - combinarea activitatii de stimulare profesional cu publicitatea facut sigilantilor (33] La aceste cauze se mai pot adauga rezultatele cercetatilor din ukimii ani in Iegitura cu evolutia posibilelor procese de carie acoperite de sigiliri, precum si cu aprecierea beneficiului objinut prin sigilare sau obturare cu amalgam de argint. In legatura cu primul aspect, studi bine documentate au dovedit c4 teama practicienilor de a sigila accidental cariile incipiente din sanfari si fosete nu esie justificatd, deoarece microorganismele prezente sub materialul de sigilare isi pierd viabilitatea si potentialul de demineralizare. Studi micro- biologice au evidenfiat c& la doud siptimani dup’ sigilare viabilitatea microorganismelor scade de 23 de ori, iar dupa doi in obturatiile ocluzale cu gitanyilor din34 ani cut aproximativ 99,9%. De altfel, s-a dovedit c4 prin insasi faza de demineralizare, in cadrvl tehnicii de sigilare, se elimina din sant 75% din microorganismele viabite. La o evaluare a sigilantilor dupa o perioada de 5 ani, s-2 constat ca aplicarea sigilantalui peste procesele carioase contribuie la reducerea acestora cu 89%, dintele carioactiv devenind inactiv. Prin indepirtarea sigilantilor i vederea fnlocuirii lor cu obturatie de amalgam, s-a constatat c& dentina afectata initial are un aspect uscat, este lucioasa si cu zone de sclerozd subiacent: Avand in vedere toate acestea, PINKHAM subliniazd faptul cd aplicarea corecta si controlul ulterior al sigilantilor impiedica progresia sub sigilant a unei eventuale carii, iar in cazul interesarii dentinei (nedepistati clinic anterior efectuarii sigilirii), evolutia procesului carios incipient <> opreste si se produce o reparatie prin activitatea odontoblistica [46] in plus, contrar a cea ce se crede in general. suprafetele de smalt demineralizate anterior si sigilate sunt mai rezistente la un atac acid ulterior decat smaiful sanatos nedemineralizat datorita remineralizirii smaltului demineralizat in contact cu saliva si pitrunderii in profunzimea smalului a ,traseelor" de material de sigilare (Wei). Aceste ,trasee", pe Ming rolul de retentie mecanicd a sigilantului, inconjurd cristalele de smalt si ie conferd rezistenta Ja alacul acid, iar la interfata smal/rasini creeazd 0 bariera de protectie impotriva colonizarii microorganismelor si nu permit trecerea in santul octuzal a substratului nutritiv (Hicks si Silverstone, 1982, citati de Pinkham), De asemenea, la ingtijorarea stomatologilor ci maturarea smaltului este impiedicata dupa aplicarea de sigilant, cercetitile Jui Going au subliniat cd la dinti sigilati, desi maturarea nu mai este permisd, rata cariei este inferioar’ comparativ cu cea a dintilor martor. Acelasi autor insista si asupre ideii mentinerii protectiei anticarioase dup’ pierderea aparenti a unei sigilari datoritd pastrari ,traseelor* de sigilant patrunse in microporii smaltului in momentul realizavii sigilitii. Studi comparative privind longevitatea, cheltuiclile de aplicare si eficienta prevenirii cariei dentare in cazul utilizarii obturatiilor cu amalgam si a sigilantilor au condus la unmatoarele concluzii = comportamentul in timp al obturatiilor cu. amalgam este mai patin bun decat se crede, necesitind inlocuiri periodice, ceea ce nu ii mai poate conferi denumirea de obturatie cu caracter adefinitiv’; - retentia obturatiei de amalgam se . realizeaza prin pierdere de substanta duré sirdtoas&, pierdere de substanti sporita prin inlocuirite ulterioaze; - inurma unor studii pe o perioad de 4 ani, timpul de aplicare § de reaplicare a unei sigildri este de 1¢'2”, iar pentru eplicarea, finisarea si inlocuirea unei obturatii de amalgam de 14'2"; ~ sigilarea necesita un timp de aplicare cu 29% mai mic, in schimb ofera protectie 100% fata de carie. in plus, sigilarea se realizeaza printr-o tehnica neinvaziva, pistrand integritatea structurii dure dentare; + costull per copil pentru 0 perioadi de 5 ani in cazul folosirii obturatiilor cu amalgam de argint este de 21,158, iar in cazul sigilarilor de 10,238; - intt-o comunitate fluorizata, probabilitatea de a se caria a molarilor de 6 ani nesigitati este de 8 ori mai mare decdt ia cei sigilati; costul tratementului la un dinte nesigilat este de 1,64 ori mai mare decat la unul sigilat [45, 61]. Toate aceste rezultate subliniazt avantajele oferite atunci cfind, in anumite condifii, se opteaza pentru tehnica sigilarii si nu pentru prepararea de cavitéti mixime si obturarea Jor cu amalgam,56. 3.6. INDICATIL Indicatia majora a sigilarii o constituie santurile si fosetele molarilor (ocluzale, vestibulare, orale), ale premolarilor si ale incisivilor permanenti, aplicat& cit mai precoce dupa eruptia acestor dinti, cu conditia ca aceste formatiuni anatomice s& fie retentive. Din acest punct de vedere, sigilarea se recomanda in urmatoarele situalii clinice: - sanjuri si fesete adiinci in forma de I", amford, picatur’; - santuri si fosete adanci cu proasti coalescent, - sonda ,agata, dar nu sunt alte semne de carie dentari - dintii sunt erupfi suficient pentru a se obfine o suprafatd uscati. CO alld indicatie este data de existenta unor sanfuri si fosete aberante, care se incadreazi in conditiile enumerate mai sus, _precum si de sitmatiile in care santurile si fosetele-_desinu-an—— indicatii de sigilare, se afld in vecinitatea altora care se restaureaza [10]. Sigikirile se recomanda la pacientii care prezint& semne de activitate carioasé moderati, eficienta lor find maxima la copii si adolzscenti in Protocoalele pentru Stcmatologie Clinic Pediatric din 1996 se subliniazai cé sigilarea fara discriminare a dintilor cu isc scdzut de aparitie a cariei dice la 0 reducere a eficientei datorité coscului. De altfel, ta Workshop-ul din1994 s-a atras atentia asupra ,:intirii* sigilarii la indivizii si dinfii cu rise de aparitie a cariei in santuri si fosete. —_ SURMONT P. si colab, indic& aplicarea sigildrilor Ia grupul persoanelor cu grad inalt de rise, care cuprinde: ~ pacienfi cerioactivi cu nivel crescut de streptocoe mutans; ~ pacienti care consuma zilnic mari cantitati de duicivri; = pacienti handicapati psihic sav fizic, care nu isi pot efectua igiena orala [57]. 37 Tindnd cont de aceste indicajii, medicului fi revine sarcina dea stabili daca face sau nu sigilare, in functie de riscul aparitiei cariei pe o anumita suprafa(a dentara. Din acest punct de vedere, medicul poate adopta dou atitudini: - asteptarea primului semn de carie si apoi sigilarea tuturor suprefetelor suspecte cu riscul sigilarii unor leziuni incipiente; - consderarea tuturor copiilor potential! candidati ta sigilare. Unul din sustinatori, Ripa (citat de Wei) [61] isi argumenteaza atitudinea prin constatarea ca 89% din copiii americani au carii Ja varsta de 17-18 ani, 94% dintre ele fiind in sanjuri si fosete. fo vederea stabilitii situatiilor de sigilat, acelasi Ripa a formulat niste ctitetii corelind cele wei diagnostice posibile (suprafata cariata, posibil cariatd, sénatoasa) cu morfologia ocluzala, starea suprafetelor aproximale, carioactivitatea si varsta pacientului. Cand suprafata ocluzala este sindtoasé, se sigileaz’ dintit recent erupti cu santuri si fosete adnci, care nu au catii aproximale, la indivizi care prezint& multe leziuni ocluzale si pufine aproximale, Na se sigileaza dintii sindtosi erupfi in urma cu 4 ani sau chiar mai mult. care au santuri si fosete largi, coalescente si prezitta carii aproximale la indivizi cu multe leziuni aproximaie. Cand suprafata ocluzalA este ,posibil" cariatd, adici sonda este ,agltatt,, in sant si fosetd, dar varful ei nu detecteaz 0 zona moale, iar la intrare ne se observ culoarea alba a smalfului demineralizat, se sigileaza dintii cu suprafefe aproximale sanztoase la indivizi cu multe leziuni ocluzale si purine aproximale. Nu se sigileazd dintii cu suprafeje aproximale cariate la persoane cu multe Jeziuni aproximale. Cand suprafata ocluzalé este cariata, nu se mai pune problema sigilarii, ci a tratamentului prin pregatire de cavitati pentru amalgam, obturatie preventiva cv raisin sau compozit posterior in functie de situatia clinic’, de posibilititile tehnice si materiale, de opfiunea medicului si a pacientului.58. Totusi, si in aceasta situatie, RIPA recomanda sigilarea santului si fosetei sinatoase la dinfii care prezinté creste iransversale care separa santurile si fosetele ocluzale Criteriile propuse de RIPA se regasesc si in cele nunjate de SIMONSEN, care le compleieazd, recomandand s& se find cont si de gradul de igiena orald, de obiceiurile alimentare si de receptivitatea pacientului de a veai ta controalele periodice. in aceeasi cavitate bucala, medicul trebuie sa ierarhizeze ordinea aplicari sigilarilor, adané prioritate molarilor unu si doi permanenti recent erupti, stiind cA ei sunt mai susceptibili la carie, lisind locul urmator pentru premolarii si molarii temporari. MARTENS considera ca sigilarile trebuie efectuate intre 6 si 15 ani, perioada in care are loc eruptia molarilor de 6 ani, a premolariior si a molaritor ce 12 ani, iar SIMONSEN recomandi ca perioade pottivite pentru sigilare: = varsta de 3-4 ani pentru molarii temporari: - 6-7 ani pentr molarii permaneati; ~ 11-13 ani peniru molarii 2 permanengi si premolasi [33. 56, 61). Scoala scandinavi, analizénd indicatia ca toate santurile si fosetele si fie sigilate in mod obisnuit fara a aprecia da: prezinta rise de carie, a ajuns la concluzia c& 0 astiel de practica este nenecesaré si scumpa. in consecinta, scandinavii considera cA pentru a stabili indicajia de sigilare trebuie mai intai sa se aprecieze daci existd acest rise. Pentru aceasta trebuie luate in considerare tipul de carioactivitate individuala si morfologia sanjurilor si fosetelor. Astfel, la Conferinta nordica din 1993 se precizeazd urmatoarele: - in cazul indivizilor care au carioactivitate scAzuti, iar santurile sunt largi nu se recomanda sigilarea, ci numai aplicatii de lacuri fluorate, Daca santurile sunt adinci, inguste, predispuse Ja carie, se recomanda sigilarea, iar ca alternativa - aplicarea lacurilor flucrate; 59 - in cazul indivizilor cu carioactivitate crescuti, indiferent de morfologia santurilor se recomanda sigilarea. fn sintezd, scoala scandinava recomanda sigilarea in urmitoarele situatii: = molarii unu si doi predispusi la carie (vezi recomandarea conferinfei nordice), - pacienfii cu handicap general la care necesitatea prevenitii este foarte importanta; = dinti cu defecte de dezvoltare, de cozlescenta. in legatura cu sigilarea molarilor temporari, aceasta nu este recomandati in mod expres datorita varstei mici cind trebaie ficutd pentru a fi eficientd. La aceasté varsti se coopereaza mai greu cu copilul, ceea ce face tehnica si fie mai greu de realizat [21]. jn 1993, Societatea Britanica de Stomatologie pediatric a pubiicat un ghid document cu recomandati privind revizuirea indicatiei de a sigila dintele numai in primi doi ani de la erupt-e. Britanicii recomanda ca toate santusile si fosetele vulne-abile si fie sigilate, indiferent de perioada scursé de la erupfie. Fac a afirmatie bazdndu-se pe observatia ca perioada de susceptibilitate la carie s-a marit datorita incetinirii ritmului de evolutie. in continuare se va prezenta textul acestui document: Directii de orientare din punct de vedere clinic Decizia de a aplica o sigilare ar tebui luati pe baza observatiilor clinice, in urma unei examina clinice riguroase si cu gjutoral radiografiilor atunci cand este cazul si finnd seama de cooperabilitatea pacientului, de istoricul medical, experienta carioas& si mediul familial. Criterii de selectionare a pacientilor: 1. Copii cu nevoi speciale - sigilarea tuturor fejelor ocluzale ale dintilor germanenti ar trebui avuti in vedere pentru pacientii a caror stare de sdnatate este compromist fizie sau dinnn panet de vedere stematologic, pentru cei cu dificulati in cea ce priveste invatatul si pentru cei provenind din medii sociale dezavantajate. 2. Copiilor cu cari multiple la nivelul dintilor temporari ar trebui si li se sigileze toti molarii permanenti cét mai curdind dupa eruptie. 3. Copiii cu dentitie temporari indemnd mu necesiti neapirat sigilarea molarilor de 6 ani; mai bine ar fi ca acestia si fie controlati periodic. Criteriile de sectionare a dinflor: 1. Sigilicile au efectal cel mai benefic 1a nivelul fetelor ocluzale ale molarilor permanenti. Nici celelalte suprafete nu trebuie neglijate, mai ales fosetele supracingulare ale incisivilor superiori. Nu se recomanda in mod normal sigilarea molarilor temporari. 2. Materialele de sigitare ar trebui aplicate in mod normal de indata ce dintele selectionat a erupt indeajuns pentru a permite o uscare adecvatd. 3. Orice copil cu carie ocluzalii la nivelul unui molar de 6 ani ar trebui si beneficieze de sigilarea molarilor de 6 ani sinatosi 4, Cariile ocluzale afectand unul sau mai multi molari de 6 ani indica necesitatea de a sigila molarii de 12 ani imediat ce acestia au erupt suiicient Criteriile de apreciere a situatiilor clinice: 1. Cand exist dubii privind irtegritatea vreunei suprafete celuzale, trebuie recurs la radiografii bite-wing. Dacd in urma examenului clinic reiese cd leziunea este limitat fa smalt, sanjurile trebuie sigilate ca masuri profilacticd si finute sub observatie clinica si radiotogica. 2. Dac se suspecteazi o afectare precoce @ dentinei, sanfurile trebuie investigate cu ajutorul frezelor mici. Daca se 61 constaté un proces cacics minim, trebuie aplicata o obturafie cu it, iar suprafata webuie sigilati. Dacd se constata compozi se va aplica o obturatie prezenfa unui proces carios extins, ocluzald. Dispensarizarea pe termen Iu a 1 Dinti sigilati trebuie mentinuti sub observatie clinica la gulate si la nevoie se vor face si controale intervale re; radiolagice. ; “ 42, Sigilatile deteriorate vor fi controlate si se va aplica din now materialul de sigilare pentru a mentine integritatea sigilarii* (66).62 CAPITOLUL 4 OBTURATHLE PREVENTIVE CU RASINA Perfectionarea materialelor compozite in general, a materialelor de sigilare si a sistemelor de aderare la structurile dure dentare au permis revizuirea unora din principiile Iui Black de preparare a cavititilor. A fost posibil astfel sa se reconsidere principiul retentiei, dar mai ales principiul extensiei preventive in prepararea cavititii de clasa I in cazul cariilor oclwzale minime. Aceasta reconsiderare capati important’ maxima in tratamentul catiei simple pe dintii permanenti tineri, tratamen: care are ca obiective principale pistrarea vitalitatii pulpare si conservarea cat mai mare a. structurilor dure dentaze sdnatoase [29] in vederea conservarii acestar structuri, dar sia prevenirii aparitici cariei secundare, in tratamentul cariilor ocluzale minime santurile si fose:ele sinatoase din vecinatatea procesulvi carios nu se mai inglobeaza in conturul cavitati, ci se sigileaza, Tehnica prin care se combin’ sigilarea santurilor si fosetelor ocluzale cu tratamentul unei carii minime ocluzale de smalt sau de dentind poarté numele de obturatie preventiva. Ea reprezinté cea mai conservativi metoda de tatament pentru cariile ,mici si discrete din sanjuri si fosete [48], in special de pe molaii permanenti tineri, fara a exclude insd nici motarii temporari. fh esenta, obturatia preventiva const in obturarea procesului carios dupa ce ia prealabil se prepara o cavitate minima si in aplicarea unui sigilant in santurile si fosetele ocluzale pentru prevenirea aparitiei ulterioare a vieunui proces carios. in felul acesta se pastreazi maximum de structura dura @ Cavitatea se poate obtura cu materiale compozite, glass ionomeri sau chiar amalgam, prepararea minima ressectind ins& cerintele fiecdruia dintre aceste materiale. Deoarece cel mai des se utilizeaz materialele compozite, tehnica poarta numele de obturatie prevemtiva cu risind [1, 21, 24, 34, 48) sau restaurarea cu risind compoziz sigilati (sealed composite resin restauration* - HENDERSON si SETCOS [23)). Tehnica a fost descris4 pentru prima dati de SIMONSEN si STALLARD in 1977 si apoi, mai in detaliu, pe baza rezultatelor clinice de SIMONSEN (citati de [24]). in functie de extinderea si adancimea procesului carios depistate prin preparace exploratorie, se deosebesc trei tipuri de obturatii preventive cu risind, clasificate de SIMONSEN in A BsiC: - tipal A, cdnd leziunea de carie in sant si fosetd este minima, cantonatié numai in smalt sau cand exist’ dubii in privinta existentei cariel; - tipul B, cnd leziunea de carie a progresat in dentina, dar este incd mica; - tipul C, cnd leziunea are o extindere mai mare in dentin: in principiu, tehnica obturatiei preventive cu rasind cuprinde urmatorii timpi operatori: - indepartarea {esutului alterat; + izolare; - apiicarea obturatiei de bazd cind provesul carios a ajuns 1a dentind; - demineralizarea suprafe(ei de smalt; = spilare si uscare; - obturarea cavitétii cu un material compozit granular mai rezistent la abraziune si sigilarea santurilor si fosetelor ocluzale cu un material compozit negranular, mai fluid [4, 35, 57). sindioa64 Initial, SIMONSEN (1978), citat de MATHEWSON si PRIMOSCH (1995), a folosit pentru tipul A de obturatie un sigilant neg-anular, pentru tipul B - o rasina compozita diluata, jar pentru tipul C - 0 risina compoziti granulard (fig. 6). Fig. 6 Obturatie preventiva cu risind a) Sectiune longitudinala prin procesul carios; b) Sectiune Iongitudinal’ pria obturatic; ©) Obturatie preventiva - vedere ocluzala 1, Obturave de bazi (Ca(OH), sau glass fonomer 2, Obturatic cu compozit 3. Material de sislare (dupa Henderson si Setcos, 1994) Prin introducerca in practica stomatologicd a risinilor compozite posterioare rezistente la uzuri si a pelimerizarii cu lumina vizibila, SIMONSEN (1985) propune utilizarea a treitipuri similare de obturalii preventive ca risina (tipul 1, 2 si 3), Fata de tipucile A, B si C, in tipurile , 2 si3 se recomanda folosirea noilor tipuri de comporite destinate folosirii pe dinti posteriori ‘Tipul I de obturatie preventiva cu rasind consta in: = indepartarea cit mai conservatcare a fesutului alterat cu o frezi 65 sferieti si palparea exploratorie pentru a preciza intinderea procesului de carie; = dack leziunea nu se intinde pana la den‘, nici cavitetea nu se va extinde pand acolo, asa; cum s-ar fi facut in cazul folosirii obturatiei cu amalgam; + izolare; - demineralizarea in vederea aplicari sigilantului; - spalare si uscare; - aplicarea sigilantutui (fig. 7). Fig] Tipul 1 de obturatie preventiva cu r: Primosch, 1995) 1. Material de sigilare ina (dupa Mathewson si Tipul 2 de obturatie preventiva cu rasind presupune matoarele etape: ~ indepirtarea dentinei alterate; - izolare; - aplicarea obturatiei ce baz cu hidroxid de calciu sau cement glass-ionomer, care realizeaza o legaturd mai bund cu dentina; - demineralizarea smaltutui: palare si uscare; - aplicarea agentulai de legaturd (nu se aplict cind baza se realizeaza din ciment glass-ionomer); - aplicarea in portii mici a résinii compozite granulare,66, Se recomanda folosirea risinilor compozite rezistente la uzurd, care treduie aplicate cu atentie pentru a nu deteriora prismele de smalt demineralizate acoperite cu un strat subtire de agent de legaturi, Pentru aceasta, se foloseste un instrument mic cu care risina granulara se impinge in cavitate, avand grija si nu se inglobeze bu'e de aer. Apoi, excesul de material de intinde cu un instrument de plastic sau cu o periuta mai ferma si in sanjurile si fosetele din vecinitate, realizand astfel sigilarea azestora. Tipul 3 de obturatie preventiva cu risind urméreste 0 technica aseminitoare tipului 2, ou singura deosebire c& rasina granulard se foloseste numai pentru obturarea cavitatii, pentru sigilarea santurilor folosindu-se tn material de sigilare (fig. 8). Fig8 Tiput 3 de obturatie preventiva cu risinii (up Mathewson si Primosch, 1995) 1. Obturatie de baz - Ca(OH), 2. Agent de legdtura 3 Compozit granular 4, Material de sigilare Sigilantul trebuie si se aplice imediat dupa introducerea compozitului in cavitate pentru s forma o legituri chimica cu acesta si pentru a umple eventualele goluri marginale. Obturatiile preventive cu raisin’ tipul 2 si 3 necesita aplicarea unui agent de legaturé la smalt si dentin’ pentru a asigura legatura intre rasina compoziti granularé si peretele €1 dentar. Totusi, aceasti legatura nu este a“At de intima pe cat ar fi necesar pentru a impiedica fenomenul de ,microleakage" (micropenetrabilitate) (SUZUKI si colab., 1986, citati de [17)), Din acest motiv s-a propus realizarea obturatiilor preventive cu glass ionomer a ciroradeziune la dentind si inchidere marginal sunt mai bune. Obturatiile preventive cu gless ionomeri presuptn urmitorii timpi operator - periaj profesional cv past de piatra pance; - spilare cu apa; - pregattirea conservatoare a cavitatii; - izolare; - spilarea cavititii cu apa si uscarea bkindd cu aer comprimat necontaminat cu ulei; - indepirtarea resturilor dentinare tasate pe perefii cavit (smear layer") prin aplicarea de acid poliacrilic timp de 10 secunde (in cavititile mai profunde, inaintea folosirii coaditionerului se aplica un strat de Ca(OH);); lare usoardi cu jetde api timp de 39 de secunde, apoi uscate linda = aplicarea glass ionomerului, de preferat de tip Il (pe wlinting"), deoarece acesta asigura o legdturi mai bund cu sigilantul care va fi pus deasupra dect un glass ionomer de tip U; = demineralizarea glass ionomerului intarit sia santurilor fosetelor invecinate cu gel de H,PQ, in concentratie de 37- 40%, timp de un minut; = spilare cu jet de apa fra presiune timp de 30 de secunde, apoi usrare cu aer; - aplicarea materialului de sigilare, auto- sau fotopolimerizabil, peste suprafetele demineralizate pini pe pantele cuspidiene; = controlul in ocluzie cu evitarez zonelor de solicitare masticatorie, cu68 GARCIA-GODOY (1986), care a descris timpii operatori amintiti, tecind in revisti datele din literatura, enumera urmatoarele avantaje ale obturafiilor preventive cu glass ionomer - adeziune excelenta la dentina si smalt; - aplicare intr-un singur timp (nu necesit& agent de legatur’), - posibila actiune cariostatica prin eliberare de fluor [17]. Ca dezavantaje, obturatiile preventive cu glass ionomer sunt mai putin rezistente ca cele realizate cu comporite posterioare. Tolusi, santurile si fosetele nu sunt supuse direct fortelor ocluzate puternice. Obturatiile preventive, prin caracterul lor de conservare la maximum a stucturii dure dentare si de prevenire a aparitiei cariei ocluzale ar putea constitui metode foarte utile fa indemina pedodontului pentru abordarea dintilor permanenti tineri. Totusi, pentru ca ele si fie eficiente, si corespunda scopului pentru care au fost imaginate, sunt necesare o serie de cerinte: = indicatie de watament corecté in condifiile unui diagnostic aplicat corect, Pentru aceasta este nevoie de vizibilitate foarte bund, sursi de iluminare ideala (fibra opticd), instrumentar explorare adecvat; ~ experienti clinica pentru aprecierea cu exactitate a situatici clinice; - respectarea tuturor detaliilor ¢e tehnica, fiecare etapa avind rolul ei bine stabilit in rezultatul final; - controale periodice pentru eventuale corectari sau inlocuiri; - igiend orald foarte bund [54]. Positilitatile de remineralizare in caria incipient’, tehnica obturatiei preventive constituie elemente care obliga la reconsiderarea atitudinii terapeutice fat& de procesul carios simplu incipient sau cu intindere limitata si impun medicului stomatolog 0 analizi serioasd a situatiei clinice ia vederea alegerii tratamentului 69 SURMONT P. si colab. propun o schema, un ,arbore decizional in alegerea tratamentului prin metode preventive ale eventualelor cari pe dintii Jaterali. Pentru ei un lucru foarte important este sd se stabileascd daci pacientul prezinta carioactivitate crescurd, daci dintele este carioactiv si dacd procesul carios poate fi oprit prin imbunatatirea igienei orale si a obiceiurilor alimentare ale pacientului, Dupa 0 apreciere judicioasi a acestor parametti si o evaluare corect a potentialului cariogen al dintelui respectiv, autori recomanda utilizarea strict individuald fie a sigilasi, fie a obturatiei preventive cu risind, fie a obturarii conventionale a cavititii dupa pregatirea ei respectind principiile clasice, scopul final fiind prevenirea aparitiei cariei sawisi limitarea la maximum a sacrificiului de substant durd dentard sinatoasd (27) Noile metode preventive de tratament impun ins controale periodice atente si o colaborare foarte band cu pacientul, céruia Zi revine 1olul piincipal iu vespectarea indicatiilor date de medic in legaturd cu utilizarea preparatelor fluorate pentru aplicatii locale (paste de dinti, ape de gurd), a musucilor de igiend orald si a alimentafiei corecte.70, CAPITOLUL 5 CONCLUZH Sigilarea sanqurilor si fosetelor reprezint2, fluorizarea generala si locald, igiena alimentatiei siigi dentaré, una din cele patru metode recomandate de Organizatia Mondiali a Sinatatii pentru prevenirea cariei dentare. Ea constituie metcda profilactica cea mai eficien:i impotriva cariilor ocluzale. Prin simplitatea aplicarii in conditiile unei indicatii riguroase, sigilarea sanfurilor si fosetelor ocluzale se inscrie {ntre metodele importante ale stematologiei preventive, iar sub forma obturatiei preventive se poate folosi ca altemativa in cazul proceselor carioase limitate, inlocuind cu succes , printr-o (chnic conservatoare, obturafiile cu amalgam de argint. Generalizarea wtilizarii metodei de sigilare « sanfurilor si fosetelor ocluzale, acolo unde este indicat, a aplicatiilor locale de preparate fluorate, intensificarea eforturior pentru formarea unor deprinderi de igiend orala si obiceiuri alimentare corecte, vor contribui la dezvoltarea laturii preventive a stomatologici, cu beneficiu pentru starea de sinztate dentara a pacientului copil si adolescent, cu implicatii majore pentru pacientul adult. a BIBLIOGRAFIE 1.Andlaw R.J., Rock W.P. - A Manual of Pediatric Dentistry, Fourth edition, Churchill Livingstone, 1996, 57-61; 119-120. 2.Bersheceanu M. si colab. - Produs pent sigilarea fosctelor, Curs de stomatologie infantil, Cluj-Napoca, vol. 10, 1987. 3.Bratu D. si colab. - Aspecte clinice ale aplicirii produsului de sigilare a fosetelor, Curs de stematologie infantila, ClujNapoca, vol, 10. 1987. 4Bratu D., Bratu L, Zawadzki A. - Sigilarea santuritor si fosetelor~ inte vis si realtate, Stomatologia (Buc. 1985, XXXII, 2, 141-154 S.Bratu D., Closescu D, Rominu M., Uram-Tuculescu S. - Materisie dentare, Materiaie utilizate in cabinet stomatologic, vol. 2, Est Helicon, 1994, 32-37; 108-141 6.Bratu D., Mikulik L., Muntenu D. - Tehn-ci adezive in stomatologie, Editura Facla, Timisoara, 1982. 7.Bratu E., Grivu O, - Verificarea inchiderti marginale a unor agenti de sigilare, Curs de stomatologie infantis, Claj-Napoca, vol. 10, 1987 ‘8.Boksman L., Gratton D.R., McCutcheon E., Plotzke O.B. - Clinival evaluation of a glass ionomer cement as assure sealant, Quintessence Int, 1987, 18,10, 707-709, ‘9.Brown J-R., Barkmeier, W.W. - A comparison of six enamel treatment ‘procedures for sealaat bonding, Pediatrie Dent, 1996, 18, 1, 29-31, 10.Charbeneau G.T. - Principles and Practice of Operative Den‘istry, Lea and Febinger, Third Edition, 1988. 11.Choi JR, Drummond J.L., Dooley R, Punwani L, Soh JM. - The efficacy of primer oa sealant shear bond strength, Pediatric Dent, 1997, 19, 4, 286-288, 12.Craig R.G., O’Brien W.J., Powers J.M. - Dental materials: properties and manipulation, 5th ed. Mosby, 1991