LAMPIRANB

BORANGPERAKUANKETUAJABATAN
JABATAN/AGENSI:
KEMENTERIAN :
Butir-butir Perkhidmatan
a) Nama
b) No. l(P
c) TarikhLahir

d) Umur
e) SkimPerkhidmatan

:
:

: ......
f) GredJawatanHakiki
(dalamskim perkhidmatanterkini)
: .......
g) TarikhLantikan
(dalamskim perkhidmatanterkini)
..
......
:
Sah
hj Tarikh
(dalam
skim perkhidmatanterkini) :
i) MarkahLaporanPenilaianPrestasiTahunan
Markah
Markah
Markah

i) Tahun
ii) Tahun
iii) Tahun
iv) PurataMarkah

:
:
:
:

j) TindakanTatatertib
Harta
k) Pengistiharan

:
:

AdalTiada
AdalTiada

l) Sokongan

Disokong/ TidakDisokong

:
:
:

m) Pegawaiboleh/ tidakbolehdilepaskanuntukmenjalanikursuspadasesiyang dipohon.

Saya mengesahkanbahawakenyataanyang diberikanoleh

adalahbenardanpermohonan

DIPERAKUKANOLEH:

(Tandatangan
KetuaJabatan)
NamaPegawai
Jawatan

Jabatan/ Kementerian

Tarikh
Cop RasmiJabatan