IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

Unit Kerja Koordinasi Gawat Darurat Pediatri

CLINICAL PATHWAYS
SYOK SEPSIS (ICD 10: R 57.2)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal : .
Aktivitas
Pelayanan

R. Rawat
.

Umur:

Berat
Badan:

.. kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
.

Tgl/Jam
keluar:

Admisi
IGD/ICU
Asesmen
Pemeri
ksaan
klinis
(dokter)

Demam/hipotermia
Takikardia/bradikardia
Takipnea/bradipnea
Gangguan perfusi jaringan
(akral dingin, CRT < 2 detik,
oliguria/anuria)

Tinggi Badan: ..cm

Nomor Rekam Medis:

.

Rencana rawat : hari

Lama Rwt
... hari

Kelas:
..

Tarif/
hr(Rp):

Rawat Inap Intensif /Intensive Care Unit (ICU)

Hari Rawat 1
Demam/hipotermia
Takikardia/bradikardia
Takipnea/bradipnea
Gangguan perfusi
jaringan (akral dingin,
CRT < 2 detik,
oliguria/anuria)

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Demam/hipotermia
Takikardia/bradikar
dia
Takipnea/bradipnea
Gangguan perfusi
jaringan (akral
dingin, CRT < 2
detik,
oliguria/anuria)

Demam/hipotermia
Takikardia/bradikar
dia
Takipnea/bradipnea
Gangguan perfusi
jaringan (akral
dingin, CRT < 2
detik,
oliguria/anuria)

Hari Rawat 4
Demam/hipot
ermia
Takikardia/br
adikardia
Takipnea/bra
dipnea
Gangguan
perfusi
jaringan
(akral dingin,
CRT < 2
detik,
oliguria/
anuria)

Hari Rawat 5
Demam/hipoterm
ia
Takikardia/bradik
ardia
Takipnea/bradipn
ea
Gangguan perfusi
jaringan (akral
dingin, CRT < 2
detik,
oliguria/anuria)

Hari Rawat 6

Hari Rawat 7

Biaya

Demam/hipoter
mia
Takikardia/brad
ikardia
Takipnea/bradi
pnea
Gangguan
perfusi jaringan
(akral dingin,
CRT < 2 detik,
oliguria/anuria)

Demam/hipot
ermia
Takikardia/br
adikardia
Takipnea/bra
dipnea
Gangguan
perfusi
jaringan
(akral dingin,
CRT < 2
detik,
oliguria/
anuria)

..

Pemeri
ksaan
Penunja
ng

Darah perifer lengkap:

Hb, Ht, trombosit,
leukosit
Hapusan darah tepi
Kultur darah
Kultur urin
Kultur feses
Kultur likuor cairan
serebrospinal (LCS)
SGOT, SGPT
Albumin
Ureum, kreatinin
Elektrolit serum (Na, K,
Cl, Ca serum, Ca ion, P,
Mg)
Glukosa darah sewaktu
(GDS)
C reactive protein
(CRP)
Faal hemostasis, FDP,
fibrinogen
Analisis gas darah
(AGD) arteri dan vena
Laktat darah
Golongan darah
Prokalsitonin (PCT)
Kortisol, T3, fT4
Foto toraks AP
Elektrokardiografi
(EKG)
Ekokardiografi (Echo)
Ultrasonografi (USG)

Darah perifer lengkap

atas indikasi
Hapusan darah tepi
atas indikasi
Kultur darah atas
indikasi
Kultur urin atas
indikasi
Kultur feses atas
indikasi
Kultur LCS atas
indikasi
SGOT, SGPT atas
indikasi
Albumin atas indikasi
Ureum, kreatinin atas
indikasi
Elektrolit serum (Na,
K, Cl, Ca serum, Ca
ion, P, Mg) atas
indikasi
GDS atas indikasi
CRP atas indikasi
Faal hemostasis, FDP,
fibrinogen atas
indikasi
AGD arteri dan vena
atas indikasi
Laktat darah atas
indikasi
PCT atas indikasi
Kortisol, T3, fT4 atas
indikasi
Foto toraks AP atas
indikasi
EKG atas indikasi
Echo atas indikasi
USG atas indikasi

Darah perifer
lengkap atas
indikasi
Hapusan darah tepi
atas indikasi
Kultur darah atas
indikasi
Kultur urin atas
indikasi
Kultur feses atas
indikasi
Kultur LCS atas
indikasi
SGOT, SGPT atas
indikasi
Albumin atas
indikasi
Ureum, kreatinin
atas indikasi
Elektrolit serum
(Na, K, Cl, Ca
serum, Ca ion, P,
Mg) atas indikasi
GDS atas indikasi
CRP atas indikasi
Faal hemostasis,
FDP, fibrinogen
atas indikasi
AGD arteri dan
vena atas indikasi
Laktat darah atas
indikasi
PCT atas indikasi
Kortisol, T3, fT4
atas indikasi
Foto toraks AP atas
indikasi
EKG atas indikasi
Echo atas indikasi
USG atas indikasi

Darah perifer
lengkap atas
indikasi
Hapusan darah tepi
atas indikasi
Kultur darah atas
indikasi
Kultur urin atas
indikasi
Kultur feses atas
indikasi
Kultur LCS atas
indikasi
SGOT, SGPT atas
indikasi
Albumin atas
indikasi
Ureum, kreatinin
atas indikasi
Elektrolit serum
(Na, K, Cl, Ca
serum, Ca ion, P,
Mg) atas indikasi
GDS atas indikasi
CRP atas indikasi
Faal hemostasis,
FDP, fibrinogen
atas indikasi
AGD arteri dan
vena atas indikasi
Laktat darah atas
indikasi
PCT atas indikasi
Kortisol, T3, fT4
atas indikasi
Foto toraks AP atas
indikasi
EKG atas indikasi
Echo atas indikasi
USG atas indikasi

Darah perifer
lengkap atas
indikasi
Hapusan darah tepi
atas indikasi
Kultur darah atas
indikasi
Kultur urin atas
indikasi
Kultur feses atas
indikasi
Kultur LCS atas
indikasi
SGOT, SGPT atas
indikasi
Albumin atas
indikasi
Ureum, kreatinin
atas indikasi
Elektrolit serum
(Na, K, Cl, Ca
serum, Ca ion, P,
Mg) atas indikasi
GDS atas indikasi
CRP atas indikasi
Faal hemostasis,
FDP, fibrinogen
atas indikasi
AGD arteri dan
vena atas indikasi
Laktat darah atas
indikasi
PCT atas indikasi
Kortisol, T3, fT4
atas indikasi
Foto toraks AP atas
indikasi
EKG atas indikasi
Echo atas indikasi
USG atas indikasi

Darah perifer
lengkap atas
indikasi
Hapusan darah
tepi atas indikasi
Kultur darah atas
indikasi
Kultur urin atas
indikasi
Kultur feses atas
indikasi
Kultur LCS atas
indikasi
SGOT, SGPT atas
indikasi
Albumin atas
indikasi
Ureum, kreatinin
atas indikasi
Elektrolit serum
(Na, K, Cl, Ca
serum, Ca ion, P,
Mg) atas indikasi
GDS atas indikasi
CRP atas indikasi
Faal hemostasis,
FDP, fibrinogen
atas indikasi
AGD arteri dan
vena atas indikasi
Laktat darah atas
indikasi
PCT atas indikasi
Kortisol, T3, fT4
atas indikasi
Foto toraks AP
atas indikasi
EKG atas indikasi
Echo atas indikasi
USG atas indikasi

Darah perifer
lengkap atas
indikasi
Hapusan darah
tepi atas
indikasi
Kultur darah
atas indikasi
Kultur urin atas
indikasi
Kultur feses
atas indikasi
Kultur LCS
atas indikasi
SGOT, SGPT
atas indikasi
Albumin atas
indikasi
Ureum,
kreatinin atas
indikasi
Elektrolit
serum (Na, K,
Cl, Ca serum,
Ca ion, P, Mg)
atas indikasi
GDS atas
indikasi
CRP atas
indikasi
Faal
hemostasis,
FDP, fibrinogen
atas indikasi
AGD arteri dan
vena atas
indikasi
Laktat darah
atas indikasi
PCT atas
indikasi
Kortisol, T3,
fT4 atas
indikasi
Foto toraks AP
atas indikasi
EKG atas
indikasi
Echo atas
indikasi
USG atas
indikasi

Darah perifer
lengkap atas
indikasi
Hapusan
darah tepi
atas indikasi
Kultur darah
atas indikasi
Kultur urin
atas indikasi
Kultur feses
atas indikasi
Kultur LCS
atas indikasi
SGOT, SGPT
atas indikasi
Albumin atas
indikasi
Ureum,
kreatinin atas
indikasi
Elektrolit
serum (Na,
K, Cl, Ca
serum, Ca
ion, P, Mg)
atas indikasi
GDS atas
indikasi
CRP atas
indikasi
Faal
hemostasis,
FDP,
fibrinogen
atas indikasi
AGD arteri
dan vena atas
indikasi
Laktat darah
atas indikasi
PCT atas
indikasi
Kortisol, T3,
fT4 atas
indikasi
Foto toraks
AP atas
indikasi
EKG atas
indikasi
Echo atas
indikasi
USG atas

..

Tindaka
n

Mempertahankan jalan
napas
Pemasangan akses vena
perifer
Pemasangan akses vena
sentral
Pemasangan IABP
Pemasangan
selang
nasogastrik
sesuai
indikasi
Pemberian sedasi dan
analgesia sesuai indikasi
Intubasi sesuai indikasi
Ventilator sesuai indikasi
Pembedahan
sesuai
kelainan
Pungsi lumbal sesuai
indikasi
Pungsi asites sesuai
indikasi
Pungsi cairan pleura
sesuai indikasi
Pemantauan
hemodinamik
Transfusi PRC sesuai
indikasi
Transfusi
trombosit
sesuai indikasi
Transfusi
faktor
koagulasi
sesuai
indikasi
Pemberian
nutrisi
parenteral/enteral
Resusitasi jantung paru
otak sesuai indikasi

Mempertahankan jalan
napas
Pemasangan
selang
nasogastrik
sesuai
indikasi
Pemberian sedasi dan
analgesia
sesuai
indikasi
Intubasi sesuai indikasi
Ventilator
sesuai
indikasi
Penyapihan ventilator
sesuai indikasi
Pembedahan
sesuai
kelainan
Pungsi lumbal sesuai
indikasi
Pungsi asites sesuai
indikasi
Pungsi cairan pleura
sesuai indikasi
Pemantauan
hemodinamik
Transfusi PRC sesuai
indikasi
Transfusi
trombosit
sesuai indikasi
Transfusi
faktor
koagulasi
sesuai
indikasi
Pemberian sedasi dan
analgesia
sesuai
indikasi
Pemberian
nutrisi
parenteral/enteral
Resusitasi jantung paru
otak sesuai indikasi

Mempertahankan
jalan napas
Pemasangan selang
nasogastrik sesuai
indikasi
Pemberian
sedasi
dan analgesia sesuai
indikasi
Intubasi
sesuai
indikasi
Ventilator
sesuai
indikasi
Penyapihan
ventilator
sesuai
indikasi
Pembedahan sesuai
kelainan
Pungsi lumbal sesuai
indikasi
Pungsi asites sesuai
indikasi
Pungsi cairan pleura
sesuai indikasi
Pemantauan
hemodinamik
Transfusi
PRC
sesuai indikasi
Transfusi trombosit
sesuai indikasi
Transfusi
faktor
koagulasi
sesuai
indikasi
Pemberian
sedasi
dan analgesia sesuai
indikasi
Pemberian
nutrisi
parenteral/enteral
Resusitasi jantung
paru otak sesuai
indikasi

Mempertahankan
jalan napas
Pemasangan selang
nasogastrik sesuai
indikasi
Pemberian
sedasi
dan analgesia sesuai
indikasi
Intubasi
sesuai
indikasi
Ventilator
sesuai
indikasi
Penyapihan
ventilator
sesuai
indikasi
Pembedahan sesuai
kelainan
Pungsi lumbal sesuai
indikasi
Pungsi asites sesuai
indikasi
Pungsi cairan pleura
sesuai indikasi
Pemantauan
hemodinamik
Transfusi
PRC
sesuai indikasi
Transfusi trombosit
sesuai indikasi
Transfusi
faktor
koagulasi
sesuai
indikasi
Pemberian
sedasi
dan analgesia sesuai
indikasi
Pemberian
nutrisi
parenteral/enteral
Resusitasi jantung
paru otak sesuai
indikasi

Mempertahankan
jalan napas
Pemasangan selang
nasogastrik sesuai
indikasi
Pemberian
sedasi
dan analgesia sesuai
indikasi
Intubasi
sesuai
indikasi
Ventilator
sesuai
indikasi
Penyapihan
ventilator
sesuai
indikasi
Pembedahan sesuai
kelainan
Pungsi lumbal sesuai
indikasi
Pungsi asites sesuai
indikasi
Pungsi cairan pleura
sesuai indikasi
Pemantauan
hemodinamik
Transfusi
PRC
sesuai indikasi
Transfusi trombosit
sesuai indikasi
Transfusi
faktor
koagulasi
sesuai
indikasi
Pemberian
sedasi
dan analgesia sesuai
indikasi
Pemberian
nutrisi
parenteral/enteral
Resusitasi jantung
paru otak sesuai
indikasi

Mempertahankan
jalan napas
Pemasangan
selang
nasogastrik sesuai
indikasi
Pemberian sedasi
dan
analgesia
sesuai indikasi
Intubasi
sesuai
indikasi
Ventilator sesuai
indikasi
Penyapihan
ventilator sesuai
indikasi
Pembedahan
sesuai kelainan
Pungsi
lumbal
sesuai indikasi
Pungsi
asites
sesuai indikasi
Pungsi
cairan
pleura
sesuai
indikasi
Pemantauan
hemodinamik
Transfusi
PRC
sesuai indikasi
Transfusi
trombosit sesuai
indikasi
Transfusi
faktor
koagulasi sesuai
indikasi
Pemberian sedasi
dan
analgesia
sesuai indikasi
Pemberian nutrisi
parenteral/enteral
Resusitasi jantung
paru otak sesuai
indikasi

Mempertahanka
n jalan napas
Pemasangan
selang
nasogastrik
sesuai indikasi
Pemberian
sedasi
dan
analgesia
sesuai indikasi
Intubasi sesuai
indikasi
Ventilator sesuai
indikasi
Penyapihan
ventilator
sesuai indikasi
Pembedahan
sesuai kelainan
Pungsi lumbal
sesuai indikasi
Pungsi
asites
sesuai indikasi
Pungsi
cairan
pleura sesuai
indikasi
Pemantauan
hemodinamik
Transfusi PRC
sesuai indikasi
Transfusi
trombosit
sesuai indikasi
Transfusi faktor
koagulasi
sesuai indikasi
Pemberian
sedasi
dan
analgesia
sesuai indikasi
Pemberian
nutrisi
parenteral/enter
al
Resusitasi
jantung
paru
otak
sesuai
indikasi

Pemasangan
selang
nasogastrik
sesuai
indikasi
Pemberian
sedasi
dan
analgesia
sesuai
indikasi
Intubasi
sesuai
indikasi
Ventilator
sesuai
indikasi
Penyapihan
ventilator
sesuai
indikasi
Pembedahan
sesuai
kelainan
Pungsi lumbal
sesuai
indikasi
Pungsi asites
sesuai
indikasi
Pungsi cairan
pleura sesuai
indikasi
Pemantauan
hemodinami
k
Transfusi
PRC sesuai
indikasi
Transfusi
trombosit
sesuai
indikasi
Transfusi
faktor
koagulasi
sesuai
indikasi
Pemberian
sedasi
dan
analgesia
sesuai
indikasi
Pemberian
nutrisi
parenteral/en

..

Terapi/
Obat

Oksigen
Antibiotik, pilihan:

Ampisilin 50 mg/kgBB/6 jam

+/- kloramfenikol 25
mg/kgBB/6 jam

Ampisilin 50 mg/kgBB/6 jam

+ gentamisin 2,5 mg/kgBB/12
jam

Ampisilin 50 mg/kgBB/6 jam

+ Sefotaksim 50 mg/kgBB/8
jam

Kloksasilin 50 mg/kgBB/6
jam

Seftriakson 80 mg/kgBB/24
jam

Seftazidim 50 mg/kgBB/8 jam

Ampisilin + sulbaktam 50
mg/kgBB/6 jam

Piperasilin + tazobaktam 100

mg/kgBB/8 jam

Imipenem 25 mg/kgBB/6 jam

Meropenem 10 mg/kgBB/8
jam

Vankomisin 10 mg/kgBB/6
jam

Metronidazol 10 mg/kgBB/8
jam
Antijamur, pilihan:

Amfoterisin B 0,5-1
mg/kgBB/24 jam

Flukonazol 6-12 mg/kgBB/24

jam

Kaspofungin, bolus 70 mg/m2

pada hari pertama dilanjutkan
50 mg/m2 setiap 24 jam
Hidrokortison
IV
0,5-2
mg/kgBB/6 jam

Inotropik dan vasoaktif

Dobutamin
2-20
mcg/kgBB/menit

Dopamin
2-20
mcg/kgBB/menit

Norepinefrin
0,5-1
mcg/kgBB/menit
Ranitidin 1 mg/kgBB/12 jam
Obat resusitasi
Elektrolit (Na pekat, Kalium,
Kalsium gluconas, MgSO4)
Cairan kristaloid (NaCl 0,9%, RL,
RA)
Cairan koloid (Albumin, Gelatin,

Kanji hidroksietil)
Cairan rumatan (D5-1/2NS,
D5-1/4NS, D5-NS, D101/5NS) sesuai Darrow

Oksigen
Antibiotik, pilihan:

Ampisilin +/kloramfenikol

Ampisilin +
gentamisin

Ampisilin +
Sefotaksim

Kloksasilin

Seftriakson

Seftazidim

Ampisilin +
sulbaktam

Piperasilin +
tazobaktam

Imipenem

Meropenem

Vankomisin

Metronidazol
Antijamur, pilihan:

Amfoterisin B

Flukonazol

Kaspofungin
Hidrokortison IV
Inotropik
dan
vasoaktif

Dobutamin

Dopamin

Norepinefrin
Ranitidin
1
mg/kgBB/12 jam
Obat resusitasi
Elektrolit

Cairan kristaloid

Cairan koloid

Cairan rumatan
sesuai rumus
Darrow

Oksigen
Antibiotik, pilihan:

Ampisilin +/kloramfenikol

Ampisilin +
gentamisin

Ampisilin +
Sefotaksim

Kloksasilin

Seftriakson

Seftazidim

Ampisilin +
sulbaktam

Piperasilin +
tazobaktam

Imipenem

Meropenem

Vankomisin

Metronidazol
Antijamur, pilihan:

Amfoterisin B

Flukonazol

Kaspofungin
Hidrokortison IV
Inotropik
dan
vasoaktif

Dobutamin

Dopamin

Norepinefrin
Ranitidin
1
mg/kgBB/12 jam
Obat resusitasi
Elektrolit

Cairan kristaloid

Cairan koloid

Cairan rumatan
sesuai rumus Darrow

Oksigen
Antibiotik, pilihan:

Ampisilin +/kloramfenikol

Ampisilin +
gentamisin

Ampisilin +
Sefotaksim

Kloksasilin

Seftriakson

Seftazidim

Ampisilin +
sulbaktam

Piperasilin +
tazobaktam

Imipenem

Meropenem

Vankomisin

Metronidazol
Antijamur, pilihan:

Amfoterisin B

Flukonazol

Kaspofungin
Hidrokortison IV
Inotropik
dan
vasoaktif

Dobutamin

Dopamin

Norepinefrin
Ranitidin
1
mg/kgBB/12 jam
Obat resusitasi
Elektrolit

Cairan kristaloid

Cairan koloid

Cairan rumatan
sesuai rumus Darrow

Oksigen
Antibiotik, pilihan:

Ampisilin +/kloramfenikol

Ampisilin +
gentamisin

Ampisilin +
Sefotaksim

Kloksasilin

Seftriakson

Seftazidim

Ampisilin +
sulbaktam

Piperasilin +
tazobaktam

Imipenem

Meropenem

Vankomisin

Metronidazol
Antijamur, pilihan:

Amfoterisin B

Flukonazol

Kaspofungin
Hidrokortison IV
Inotropik
dan
vasoaktif

Dobutamin

Dopamin

Norepinefrin
Ranitidin
1
mg/kgBB/12 jam
Obat resusitasi
Elektrolit

Cairan kristaloid

Cairan koloid

Cairan rumatan
sesuai rumus
Darrow

Oksigen
Antibiotik, pilihan:

Ampisilin +/kloramfenikol

Ampisilin +
gentamisin

Ampisilin +
Sefotaksim

Kloksasilin

Seftriakson

Seftazidim

Ampisilin +
sulbaktam

Piperasilin +
tazobaktam

Imipenem

Meropenem

Vankomisin

Metronidazol
Antijamur, pilihan:

Amfoterisin B

Flukonazol

Kaspofungin
Hidrokortison IV
Inotropik
dan
vasoaktif

Dobutamin

Dopamin

Norepinefrin
Ranitidin
1
mg/kgBB/12 jam
Obat resusitasi
Elektrolit
Cairan kristaloid
Cairan koloid Cairan
rumatan sesuai rumus

Darrow

Oksigen
Antibiotik,
pilihan:

Ampisilin +/kloramfenikol

Ampisilin +
gentamisin

Ampisilin +
Sefotaksim

Kloksasilin

Seftriakson

Seftazidim

Ampisilin +
sulbaktam

Piperasilin +
tazobaktam

Imipenem

Meropenem

Vankomisin

Metronidazol
Antijamur,
pilihan:

Amfoterisin B

Flukonazol

Kaspofungin
Hidrokortison IV
Inotropik
dan
vasoaktif

Dobutamin

Dopamin

Norepinefrin
Ranitidin
1
mg/kgBB/12
jam
Obat resusitasi
Elektrolit
Cairan kristaloid
Cairan koloid
Cairan
rumatan sesuai
rumus Darrow

Oksigen
Antibiotik,
pilihan:

Ampisilin
+/kloramfenik
ol

Ampisilin +
gentamisin

Ampisilin +
Sefotaksim

Kloksasilin

Seftriakson

Seftazidim

Ampisilin +
sulbaktam

Piperasilin
+
tazobaktam

Imipenem

Meropenem

Vankomisin

Metronidaz
ol
Antijamur,
pilihan:

Amfoterisin
B

Flukonazol

Kaspofungi
n
Hidrokortison
IV
Inotropik dan
vasoaktif

Dobutamin

Dopamin

Norepinefri
n
Ranitidin
1
mg/kgBB/12
jam
Obat resusitasi
Elektrolit
Cairan kristaloid
Cairan koloid
Cairan
rumatan
sesuai
rumus
Darrow

..

Nutrisi
oral/
enteral

BB = ........kg
Height age..........tahun
BB ideal .........kg
RDA.............kkal
Kalori: ......kkal/kgBB/hari
Protein.....g/kgBB/hari

BB = ........kg
Height age..........tahun
BB ideal .........kg
RDA.............kkal
Kalori:
......kkal/kgBB/hari
Protein.....g/kgBB/hari

BB = ........kg
Height age..........tahun
BB ideal .........kg
RDA.............kkal
Kalori:
......kkal/kgBB/hari
Protein.....g/kgBB/hari

BB = ........kg
Height age..........tahun
BB ideal .........kg
RDA.............kkal
Kalori:
......kkal/kgBB/hari
Protein.....g/kgBB/hari

BB = ........kg
Height age..........tahun
BB ideal .........kg
RDA.............kkal
Kalori:
......kkal/kgBB/hari
Protein.....g/kgBB/hari

BB = ........kg
Height
age..........tahun
BB ideal .........kg
RDA.............kkal
Kalori:
......kkal/kgBB/hari
Protein.....g/kgBB/h
ari

BB = ........kg
Height
age..........tahun
BB ideal .........kg
RDA.............kkal
Kalori:
......kkal/kgBB/har
i
Protein.....g/kgBB
/hari

Nutrisi
parenter
al

BB = ...........kg
TB = ........cm
BMR ........kkal
(Schofield x faktor
koreksi)

BB = ...........kg
TB = ........cm
BMR ........kkal
(Schofield x faktor
koreksi)

BB = ...........kg
TB = ........cm
BMR ........kkal
(Schofield x faktor
koreksi)

BB = ...........kg
TB = ........cm
BMR ........kkal
(Schofield x faktor
koreksi)

BB = ...........kg
TB = ........cm
BMR ........kkal
(Schofield x faktor
koreksi)

BB = ...........kg
TB = ........cm
BMR ........kkal
(Schofield x faktor
koreksi)

BB = ...........kg
TB = ........cm
BMR ........kkal
(Schofield x
faktor koreksi)

BB = ........kg
Height
age..........tahun
BB
ideal
.........kg
RDA.............kk
al
Kalori:
......kkal/kgBB/
hari
Protein.....g/kgB
B/hari
BB = ...........kg
TB = ........cm
BMR ........kkal
(Schofield x
faktor koreksi)

Kalori ....... kkal/hari (.......

%BMR)

Kalori ....... kkal/hari

(.......%BMR)

Kalori ....... kkal/hari

(.......%BMR)

Kalori ....... kkal/hari

(.......%BMR)

Kalori ....... kkal/hari

(.......%BMR)

Kalori .......
kkal/hari (.......
%BMR)

Kalori .......
kkal/hari (.......
%BMR)

Kalori .......
kkal/hari (.......
%BMR)

Protein ..... g/kgBB/hari

Lipid...........g/kgBB/hari
Dekstrositas ..........%
GIR:
................mg/kgBB/menit

Protein ..... g/kgBB/hari

Lipid...........g/kgBB/hari
Dekstrositas ..........%
GIR:
................mg/kgBB/men
it

Protein .....
g/kgBB/hari
Lipid...........g/kgBB/h
ari
Dekstrositas ..........%
GIR:
................mg/kgBB/m
enit

Protein .....
g/kgBB/hari
Lipid...........g/kgBB/ha
ri
Dekstrositas ..........%
GIR:
................mg/kgBB/m
enit

Protein .....
g/kgBB/hari
Lipid...........g/kgBB/h
ari
Dekstrositas ..........%
GIR:
................mg/kgBB/m
enit

Protein .....
g/kgBB/hari
Lipid...........g/kgBB/
hari
Dekstrositas ..........
%
GIR:
................mg/kgBB/
menit

Protein .....
g/kgBB/hari
Lipid...........g/kgB
B/hari
Dekstrositas .........
.%
GIR:
................mg/kgB
B/menit

Protein .....
g/kgBB/hari
Lipid...........g/k
gBB/hari
Dekstrositas .....
.....%
GIR: ................
mg/kgBB/menit

Tirah baring

Tirah baring

Tirah baring
Duduk

Tirah baring
Duduk
Berdiri

Tirah baring
Duduk
Berdiri
Berjalan

Tirah baring
Duduk
Berdiri
Berjalan

Tirah baring
Duduk
Berdiri
Berjalan

Tirah baring
Duduk
Berdiri
Berjalan

Mobilis
asi(sesu
ai
kondisi
pasien)
Konsult
asi
/
Rujuk

Konsultasi sesuai indikasi:

Divisi Neurologi
Divisi Respirologi
Divisi Gastrohepatologi
Divisi Nefrologi
Divisi Kardiologi
Divisi HematologiOnkologi

Hasil (Outcome):
Syok teratasi
Gagal organ teratasi
Infeksi teratasi

Syok teratasi
Gagal organ teratasi
Infeksi teratasi

Syok teratasi
Gagal
organ
teratasi
Infeksi teratasi

Syok teratasi
Gagal
organ
teratasi
Infeksi teratasi

Syok teratasi
Gagal
organ
teratasi
Infeksi teratasi

Syok teratasi
Gagal
organ
teratasi
Infeksi teratasi

Syok teratasi
Gagal organ
teratasi
Infeksi
teratasi

Syok
teratasi
Gagal
organ
teratasi
Infeksi
teratasi

..

..

Pendidikan/
Promosi
Kesehatan/
Rencana
Pemulangan:

Varians:

Penyakit
yang
diderita oleh
pasien pada
keluarga
Tata

laksana
pasien pada
keluarga
Prognosis
penyakit
pada
keluarga

Penyakit
yang
diderita oleh pasien
pada keluarga
Tata laksana pasien
pada keluarga
Prognosis penyakit

pada keluarga

.....

Penyakit
yang
diderita oleh pasien
pada keluarga
Tata
laksana
pasien
pada
keluarga
Prognosis

penyakit
pada
keluarga

....

Penyakit
yang
diderita oleh pasien
pada keluarga
Tata
laksana
pasien
pada
keluarga
Prognosis

penyakit
pada
keluarga

...

Penyakit
yang
diderita oleh pasien
pada keluarga
Tata
laksana
pasien
pada
keluarga
Prognosis
penyakit
pada
keluarga

Penyakit yang
diderita
oleh
pasien
pada
keluarga
Tata laksana
pasien
pada
keluarga
Prognosis

penyakit
pada
keluarga

Penyakit

yang diderita
oleh
pasien
pada keluarga
Tata laksana
pasien
pada
keluarga
Prognosis
penyakit pada

keluarga

....

Penyakit
yang
diderita oleh
pasien pada
keluarga
Tata
laksana
pasien pada
keluarga
Prognosis
penyakit
pada
keluarga
....

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Jumlah Biaya

Dokter
DPJP IGD

Diagnosis Akhir:
Utama

Kode ICD 10
..

PPDS IGD ..
DPJP IRJ : ..

Penyerta

PPDS IRJ :
DPJP Rawat Inap : ....

Komplikasi

..

...

Jenis Tindakan:
Pemasangan akses vena perifer
Pengambilan darah vena
Pengambilan darah arteri
Pemberian obat IV
Pemberian antibiotik IV

Pemasangan akses vena sentral

Pemasangan IABP
Pemasangan selang nasogastrik

Pemberian sedasi dan analgesia

Intubasi
Ventilator
Penyapihan ventilator

Foto toraks
Pungsi lumbal

..

Kode ICD 9 CM
38.93
38.99
38.98
99.29
99.21
451.83 (vena brachialis)
451.11 (vena femoralis)
89.61
96.67
E938.3
96.04
96.70
8244
03.31
E870.5

PPDS Rawat Inap: .

Pungsi asites
Pungsi cairan pleura
Pemantauan hemodinamik
Transfusi PRC
Transfusi trombosit
Transfusi faktor koagulasi
Pemberian nutrisi parenteral/enteral

33.93
89.6
99.04
99.05
99.06
99.6 (enteral)
99.15 (parenteral)
99.60

Resusitasi Jantung Paru Otak

Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:

Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian: