FAKULTAS KEDOKTERAN

Laporan Kasus
Trikiasis
Pembimbing : dr. Rodiah Rahmawaty Lubis,
Sp.M
Oleh

: Thomas Sentanu

Kepanitraan Klinik Senior

Bagian Ilmu Mata
Royal Prima Hospital
2016
BAB I
PENDAHULUAN
Kelopak mata mempunyai beberapa fungsi. Salah satunya adalah
sebagai proteksi mekanik terhadap bola mata. Kelopak mata juga
menyediakan elemen kimia penting pada lapisan air mata prekorneal,
dan membantu mendistribusikan lapisan ini ke seluruh permukaan bola
mata. Selama fase mengedip, kelopak mata mendorong air mata ke
kantus medial dan masuk ke dalam system drainase pungtum lakrimal.
Bulu mata yang ada di sepanjang tepi kelopak mata membersihkan
partikel-partikel dari depan mata, dan pergerakan gerakan konstan serta
reflex kelopak mata mencegah kornea dari trauma ataupun cahaya yang
menyilaukan.1
Trikiasis adalah suatu kelainan dimana silia bulu mata melengkung
ke arah bola mata. Trikiasis biasanya akibat inflamasi atau parut pada
palpebra setelah operasi palpebra, trauma, kalazion, atau blefaris berat.

Trikiasis sering dikaitkan dengan penyakit sikatriks kronik seperti

pemphigoid ocular, trakoma, dan sindrom Steven Johnson.1
Trikiasis dapat terjadi pada semua usia, namun lebih sering
ditemukan pada orang dewasa. Orang dewasa sampai tua merupakan
resiko terjadi trikiasis. Kelompok anak-anak dan remaja jarang terjadi
trikiasis. Belum ditemukan bukti adanya predileksi pada ras-ras tertentu
ataupun jenis kelamin1.
Symptom yang terjadi pada penderita trikiasis dapat berupa
sensai benda asing pada permukaan bola mata, gatal pada mata, nyeri
pada mata, bengkak pada mata, dan biasanya penderita menjadi lebih
emosional daripada biasa.
Pada trikiasis biasanya terjadi penggesekan bulu mata yang
melengkung ke dalam yang dapat menyebabkan erosi pada kornea,
abrasi kornea, terbentuk ulkus pada kornea, perforasi, yang kemudian
dapat terjadi infeksi pada bola mata. Apabila tidak ditangani dengan
baik dapat menyebabkan kebutaan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Anatomi Palpebra
Palpebra adalah lipatan tipis kulit, otot, dan jaringan fibrosa yang
berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra
superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup
dan melindungi bola mata bagian inferior. Pada pelpebra terdapat
rambut halus, yang hanya tampak dengan pembesaran.1,2

Kelopak mata atas lebih lebar dan mobile dibandingkan dengan

kelopak mata bawah, dan mempunyai otot penggerak yaitu otot levator
palpebra. Fisura palpebra, terletak pada tepi bebas kelopak mata dan
bergabung pada kantus lateral dan medial. Kantus lateral relatif tidak
mempunyai keistimewaan khusus. Kantus medial sekitar 2 mm di bawah
kantus lateral (jarak ini relatif lebih lebar pada orang Asia). Kantus
medial yang merupakan area kecil berbentuk segitiga yang memisahkan
kedua bola mata, dimana lacrimal caruncle terletak3.
Papila lakrimal, terletak pada margin palpebra jaraknya sekitar 1/6
dari kantus medial mata. Punctum lakrimal, terletak di tengah papila
yang membentuk muara dari sistem drainase lakrimal. Dari margin
lateral kelopak mata menuju ke papila lakrimal terdapat beberapa bulu
mata yang disebut bagian siliaris kelopak mata. Dari margin medial
menuju ke papila yang tidak memiliki bulu mata membentuk bagian
lakrimal bulu mata3.
Ketika melihat lurus ke depan, kelopak mata atas menutupi bagian
atas dari kornea sekitar 2 sampai 3 mm, dimana kelopak mata bawah
hanya menutupi sampai di limbus. Ketika mata ditutup, kelopak mata
atas menutupi seluruh bagian kornea. Malposisi pada kelopak mata
bawah adalah umum, terutama pada orang tua. Ektropion adalah
bergulir keluarnya kelopak mata bawah sehingga tidak lagi kontak
dengan kornea. Sedangkan entropion menggambarkan inversi kelopak
mata yang dapat menyebabkan bulu mata mengarah ke dalam (trikiasis)
yang dapat menyebabkan iritasi kornea3.
Setiap margin kelopak mata tebalnya 2 sampai 3 mm. 2/3 anterior
dari kelopak mata merupakan kulit dan 1/3 posterior merupakan mukosa
konjunctiva. Sebuah garis abu-abu yang tajam terletak anterior dari
4

mucocutaneous junction, berhubungan dengan lokasi dari bagian siliaris

dari orbicularis oculi dan merupakan surgical landmark, karena insisi
pada titik ini menyebabkan kelopak mata terpisah menjadi lamela
anterior dan posterior. Bulu mata terletak di depan garis abu-abu dan
muara

sirkular

kelenjar

tarsal

(kelenjar

meibom)

terletak

di

belakangnya3.

Gambar 1. Kelopak mata dan anterior bola mata. 1. Pupil, 2. Plica

semilunaris, 3. Lacrimal caruncle, 4. Kantus medial, 5. Konjunctiva, 6.
Kelopak mata atas, 7. Bulu mata, 8. Kantus lateral, 9. Margin kelopak
mata, 10. Iris, 11. Kelopak mata bawah.
Kelopak mata terdiri atas tujuh lapisan. Dari superficial ke dalam
terdapat lapisan kulit dan jaringan subkutan, lapisan otot orbikularis
okuli, septum orbita, lemak orbita, lapisan otot retraktor, jaringan fibrosa
(tarsus), dan lapisan membrane mukosa (konjungtiva palpebrae).1

Gambar 2. Anatomi palpebra

Berikut merupakan ketujuh lapisan dari palpebra :

-

Lapisan kulit dan jaringan subkutan

Lapisan kulit palpebra merupakan lapisan paling tipis pada
tubuh, longgar, elastik dan tanpa jaringan lemak subkutan.1,4
Lapisan otot orbikularis okuli
Fungsi m. orbicularis oculi adalah menutup palpebra. Seratserat ototnya mengelilingi fissure palpebrae secara konsentris dan
meluas sedikit melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke
pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal
sebagai bagian pratarsal,, bagian di atas septum orbital adalah
bagian praseptal. Segmen di luar palpebra disebut bagian orbita.
M. orbicularis oculi dipersarafi oleh nervus facialis (N. VII).1,4

Gambar 3. M. orbicularis oculi dan m. frontalis (a) bagian pretarsal, (b)

bagian preseptal, (c) bagian orbital, (d) m. frontalis

Septum orbita
Merupakan lapisan tipis, terdiri dari jaringan fibrosa, muncul
dari periosteum di atas orbital rim bagian superior dan inferior
pada arcus marginalis. Pada palpebra superior, septum orbita
bergabung dengan levator aponeurosis 2-5 mm di atas tarsal
superior. Pada palpebra inferior, septum orbita bergabung dengan

fascia kapsulopalpebra di bawah tarsal inferior. 1,4

Lemak orbita
Lemak orbita terletak pada posterior dari septum orbita dan
anterior dari levator aponeurosis (palpebra superior) atau fascia
kapsulopalpebra

(palpebra

inferior).

Pada

palpebra

superior,

terdapat 2 kantong lemak; nasal dan sentral. Pada palpebra

inferior, terdapat 3 kantong lemak; nasal, sentral, dan temporal.
Kantong-kantong lemak ini dikelilingi oleh lapisan tipis fibrosa yang
merupakan kelanjutan dari anterior septum orbita.1,4

Otot-otot retraktor
Otot retraktor palpebra superior adalah otot levator dengan
aponeurosis dan otot tarsal superior (M. Muller). Pada palpebra

inferior adalah fascia kapsulopalpebra dan otot tarsal inferior. 1,4

Tarsus
Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapisan
jaringan fibrosa padat yang bersama sedikit jaringan elastic
disebut tarsus superior dan inferior. Sudut lateral dan medial dan
juluran tarsus tertambat pada tepian orbita oleh ligament palpebra
lateralis dan medialis. Tarsus superior dan inferior juga tertambat

oleh fascia tipis dan padat pada tepi atas dan bawah orbita.1,4
Konjunctiva
Konjunctiva tersusun oleh epitel squamous non keratin,
membentuk lapisan di posterior dari palpebra dan terdiri dari selsel goblet, kelenjar lakrimal Wolfring dan Krause. Kelenjar lakrimal
terletak di jaringan subkonjunctiva palpebra superior dan inferior.
Kelenjar Wolfring terletak di sepanjang tarsal, sedangkan kelenjar
Krause terletak pada forniks.1,4

II.2. Anatomi Bulu Mata

Bulu mata (dalam bahasa Yunani : blepharo) adalah rambutrambut pendek, halus dan melengkung yang terdiri dari 2 sampai 3
lapisan yang tumbuh pada tepi kelopak mata. Bulu mata berfungsi
melindungi bola mata dari debris dan benda asing3,5. Bulu mata kelopak
mata bagian atas lebih panjang, lebih banyak, dan melengkung keatas
dimana bulu mata kelopak mata bagian bawah lebih pendek, lebih
sedikit dan melengkung ke bawah sehingga tidak saling bertemu dan
mengganggu ketika kedua kelopak mata ditutup5.

Pada fase embryo, bulu mata tumbuh dari jaringan ektoderm pada
umur kehamilan 22 sampai 26 minggu. Bulu mata membutuhkan waktu
7 sampai 8 minggu untuk tumbuh kembali setelah dicabut tetapi
penyabutan bulu mata secara terus-menerus dan konstan dapat
menyebabkan kerusakan permanen. Warna bulu mata dapat berbeda
dari rambut pada umumnya, walaupun mereka dapat berwarna lebih
gelap pada seseorang dengan rambut warna gelap dan berwarna lebih
terang pada orang dengan rambut warna terang3,5.
Beberapa penyakit dan kelainan pada bulu mata yaitu3,5 :
-

Madarosis, adalah kehilangan bulu mata dapat merupakan kelainan

kongenital atau akibat infeksi seperti leprosy, alopecia totalis dll.

Blepharitis, adalah peradangan kronik pada kelopak mata dengan
tingkat keparahan yang bervariasi. Kelopak mata menjadi merah
dan gatal, kulit kelopak mata menjadi menebal dan dapat

menyebabkan bulu mata rontok3,5,6.

Distichiasis, adalah pertumbuhan abnormal dari bulu mata pada

beberapa area dari kelopak mata.

Trichiasis, adalah pertumbuhan bulu mata ke dalam yang dapat

menggosok kornea dan konjunctiva dapat menyebabkan iritasi.

Hordeolum eksterna, adalah peradangan purulen folikel bulu mata,

kelenjar Zeis dan kelenjar Moll sekitar pada kelopak mata.

Trikotilomania, adalah kelainan berupa keinginan untuk mencabut

rambut kepala, bulu mata, dll.

Demodex folliculorum, adalah sejenis tungau yang hidup di bulu
mata dan folikel rambut, dan sekitar 98 % orang mempunyai
tungau ini. Terkadang, tungau ini dapat menyebabkan blepharitis.

II.3. Definisi

Trikiasis adalah suatu kelainan dimana bulu mata mengarah ke

dalam bola mata yang dapat menggosok kornea atau konjunctiva yang
dapat

menyebabkan

iritasi.

Trichiasis

harus

dibedakan

daripada

entropion, dimana pada entropion terjadi pelipatan palpebra ke arah

dalam.

Kemungkinan

dimana

terjadinya

entropion

dan

trikiasis

bersamaan dapat terjadi, dan dibutuhkan terapi untuk keduanya.7,8

II. 4. Epidemiologi
Trikiasis dapat terjadi pada semua usia, namun lebih sering
ditemukan

pada

orang

dewasa.

Belum

ditemukan

bukti

adanya

predileksi pada ras-ras tertentu ataupun jenis kelamin.1

II. 5. Etiologi dan Patofisiologi

Setiap orang dapat terjadi trikiasis, namun umumnya lebih sering
terjadi pada orang dewasa. Trikiasis dapat disebabkan oleh infeksi pada
mata, peradangan pada palpebra, kondisi autoimun, dan trauma. Proses
penuaan juga merupakan penyebab umum terjadinya trikiasis, karena
kulit yang kehilangan elastisitas.9
Beberapa kondisi yang dapat meningkatkan resiko terjadinya trikiasis
sebagai berikut1,2,9 :

Idiopatik
Blefaritis kronik : Margo palpebra meradang, menebal,
berkrusta,

erythem

dengan

secret

ringan

dan

telangiektasis pembuluh darah

Sikatriks : Dapat diakibatkan oleh luka palpebra oleh
trauma.

10

Epiblepharon, penyakit kongenital yang terjadi dimana

jaringan longgar di sekitar mata membentuk lipatan yang
abnormal kulit dan otot pretarsal, menyebabkan bulu

mata mengarah ke dalam.

Trachoma, suatu konjunctivitis

folikular

kronik

yang

berkembang hingga terbentuknya jaringan parut. Pada

kasus yang berat, trikiasis dapat terjadi akibat jaringan

parut yang berat.

Penyakit-penyakit lainnya yang dapat mengenai kulit dan
membran mukosa seperti Steven Johnson Syndrome dan
cicatrical pemphigoid.

Selain dari penyakit-penyakit diatas, pentingnya membedakan tipetipe kelainan dari bulu mata yang dapat menyebabkan trikiasis, dimana
penatalaksanaannya dapat berbeda tergantung dari penyebabnya.
Pembagian trikiasis berdasarkan kelainan bulu mata yaitu sebagai
berikut10,11 :
-

Acquired metaplastic eyelashes. Biasanya disebabkan peradangan

kelopak mata seperti meibomitis atau trauma akibat pembedahan,
dimana epitel kelenjar meibom mengalami perubahan metaplastik
menjadi folikel rambut. Hal ini menyebabkan pertumbuhan bulu
mata lebih posterior daripada normal dimana dapat mengarah ke

belakang.
Congenital metaplastic eyelashes. Kelainan kongenital dimana
kelenjar meibom menjadi multipoten berkembang menjadi folikelfolikel rambut. Barisan kedua dari bulu mata tumbuh dari
permukaan kelenjar meibom. Bulu mata yang tumbuh tersebut
mengarah secara vertikel, dan pada anak-anak dapat ditoleransi

11

dikarenakan oleh adanya tear film yang bagus dan sedikit

-

mengurangi sensasi kornea.

Misdirected eyelashes12. Pertumbuhan bulu mata yang normal,
namun akibat dari sedikit jaringan parut pada margin kelopak mata

menyebabkan perubahan arah dari bulu mata ke dalam.

Marginal entropion. Pembalikan dari margin kelopak mata akibat
dari proses parut dari lamela posterior kelopak mata.

II. 6. Gambaran Klinik

Pasien dapat mengeluhkan sensasi benda asing, iritasi pada
permukaan bola mata yang kronik, lesi pada kelopak mata, gatal, nyeri
pada mata, dan mata bengkak. Abrasi kornea sampai dapat terjadi ulkus
kornea, injeksi konjungtiva, keluarnya cairan mucus, dan pandangan
menjadi kabur dapat menyertai penyakit ini.1,7

II. 7. Diagnosis Banding

Trikiasis dapat didiagnosis banding dengan entropion. Entropion
adalah pelipatan kelopak mata ke arah dalam yang dapat disebabkan
oleh involusi, sikatrik, atau congenital. Gangguan ini selalu mengenai
kelopak mata bawah dan merupakan akibat gabungan kelumpuhan otototot retractor kelopak mata , mikrasi ke atas muskulus orbikularis
preseptal, dan melipatnya tarsus ke atas.1

II. 8. Penatalaksanaan1,4,13

12

Jika hanya sedikit bulu mata yang terlibat, trikiasis dapat diterapi
dengan mechanical epilation, yaitu membuang bulu mata yang tumbuh
ke dalam dengan forcep pada slit lamp. Karena pertumbuhan kembali
dapat terjadi, epilasi berulang diperlukan setelah 3-8 minggu.
Electrolysis dapat digunakan untuk menatalaksana trikiasis. Akan
tetapi tingkat rekurensinya tinggi, selain itu bulu mata normal yang
berdekatan dapat menjadi rusak dan jaringan parut pada jaringan
margin palpebra dapat menyebabkan trikiasis lebih lanjut.
Radiosurgery dapat memperbaiki bulu mata yang abnormal
dengan menggunakan ujung jarum yang dimasukkan dari ujung silia ke
basis silia. Sinyal radiosurgery dikirimkan kurang lebih selama 1 detik
dengan tenaga yang lemah untuk menghancurkan folikel rambut. Ketika
ujung jarum dipindahkan, maka bulu mata dapat diangkat dengan
mudah.
Trikiasis

segmental

dapat

diperbaiki

dengan

cryotherapy.

Cryotherapy hanya membutuhkan anestesia lokal infiltratif. Folikel dari

bulu mata sangat sensitif terhadap dingin dan dapat dihancurkan pada
suhu -20o C. Area yang terlibat dibekukan kurang lebih selama 25 detik
dan kemudian dibiarkan mencair. Kemudian dibekukan kembali selama
20

detik

(double

freeze-thaw

technique).

Beberapa

sumber

menyebutkan, membutuhkan 45 detik membekukan dengan 4 menit

mencairkan secara lambat untuk double freeze-thaw technique14. Bulu
mata yang abnormal dapat diangkat dengan forcep.

Kekurangan dari

cryotherapy adalah edema yang dapat bertahan selama beberapa hari,

kehilangan pigmen kulit melanosit yang dapat hancur pada suhu -10 o C
sehingga

dapat

hancur

terlebih

dahulu

sebelum

folikel

rambut

dihancurkan, penebalan margin palpebra, dan kemungkinan gangguan

13

fungsi sel goblet. Metode ini dapat dikombinasi dengan berbagai tehnik
pembedahan dan dapat diulangi jika persisten atau berulang.
Penggunaan Argon Laser pada trikiasis tidak se-efektif seperti
menggunakan cryotherapy, tetapi dapat sangat berguna ketika hanya
sedikit dari bulu mata yang tersebar membutuhkan ablasi atau ketika
stimulasi dari area peradangan yang lebih besar tidak dibutuhkan.
Beberapa pigmen dibutuhkan pada dasar bulu mata untuk menyerap
energi laser dan mengablasi bulu mata, menyebabkan tehnik ini sensitif
terhadap warna rambut. Ablasi menggunakan argon laser membutuhkan
sinar dengan lebar 200_m untuk kelopak mata bawah, dan 250 _m untuk
kelopak mata atas, untuk kedalaman yang sama dengan electrolysis15.
Dari semua tehnik yang telah disebutkan, tingkat keberhasilan
dapat bervariasi, dan penatalaksanaan tambahan biasanya diperlukan.
Full thickness pentagonal resection dengan penutupan primer dapat
dipertimbangkan ketika trikiasis terbatas pada segmen palpebra.
Tingkat keberhasilan ablasi bulu mata dapat ditingkatkan dengan
transconjunctival eyelash bulb extirpation di bawah mikroskop16. Hal ini
dapat digunakan sebagai prosedur primer atau ketika upaya elektrolisis
atau modalitas ablasi lainnya telah gagal dan pengobatan lebih lanjut
berisiko terbentuknya jaringan parut.

II.9. Komplikasi
Apabila

tidak

ditangani

dengan

segera

trikiasis

dapat

menyebabkan komplikasi seperti iritasi pada permukaan bola mata yang

kronik, abrasi kornea, terjadi ulkus kornea, perforasi, sampai terjadinya
infeksi bola mata. Komplikasi lebih lanjut dapat menyebabkan kebutaan.
14

II. 10. Prognosis

Prognosis umumnya baik. Tindak lanjut perawatan berkala dan
perhatian terhadap komplikasi, kekambuhan, atau komplikasi kornea
dapat meningkatkankan prognosis jangka panjang.17

BAB III
KESIMPULAN
Trikiasis merupakan kondisi dimana silia bulu mata melengkung ke
arah bola mata. Trikiasis biasanya terjadi akibat inflamasi atau jaringan
parut pada palpebra setelah operasi palpebra, trauma, kalasion, atau
blefaritis kronik yang berat. Trikiasis sering dikaitkan dengan penyakit
sikatriks kronik seperti pemphigoid ocular, trakoma, dan Steven Johnson
Syndrome.

Pasien

mengeluhkan

sensasi

benda

asing

dan

iritasi

permukaan bola mata kronik. Abrasi kornea, injeksi konjungtiva,

keluarnya cairan mukus, dan reflex epifora merupakan gambaran yang
sering ditemukan.
Penanganan

trikiasis

dapat

berupa

epilasi,

eksisi

langsung,

electrolysis, atau radiosurgery. Jika entropion ditemukan, tepi palpebra

sebaiknya dikoreksi sebagai tambahan untuk menghilangkan bulu mata
yang terlibat.
Untuk menentukan adanya gangguan pada sistem eksresi air mata
dilakukan :

15

Inspeksi pada posisi punctum.

Palpasi daerah sakus lakrimal, apakah mengeluarkan cairan

bercampur nanah.
Irigasi melalui punctum dan kanalikuli lakrimal, bila cairan
mencapai rongga hidung, maka system eksresi berfungsi baik (tes

anel).
Probing yaitu memasukkan probe Bowman melalui jalur anatomic

system eksresi lakrimal.

Tindakan probing didahului

oleh

dilatasi

pungtum

dengan

dilatators.

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan dan Asbury., Riordan, Paul-Eva., Whitcher, JP. 2009.
Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta : EGC.
2. Standring, Susan dan Neil R. Borley. 2008. Gray's Anatomy: the
Anatomical Basis of Clinical Practice (40th ed.). Edinburgh:
Churchill Livingstone/Elsevier. p. 703.
3. AAO. 2007. Orbit, Eyelid, and Lacrimal System.American Academy
of Ophtalmology.
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Fetal growth and
development. In: Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds.
Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap
4
5. Frank J. Weinstock. Eyelid Inflammation. [diakses dari : http://
http://www.emedicinehealth.com/eyelid_inflammation_blepharitis/
tanggal 12 Mei 2015]

16

6. Manners, Ruth. 2011. Information factsheet : ingrowing eyelashes

(trichiasis & distichiasis). [diakses dari : http://www.uhs.nhs.uk/
tanggal 12 Mei 2016]
7. Ilyas, Sidharta. 2008. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
8. The Eye M. D. association. 2014. Trichiasis. American Academy of
Ophtalmology.

[diakses

dari

http://www.geteyesmart.org/eyesmart/diseases/trichiasissymptoms.cfm tanggal 12 Mei 2016]

9. Unknown. 2012. Clinical Management Guidelines Trichiasis. The
College

of

Optometrists.

[diakses

dari

http://www.college-

optometrists.org/ tanggal 12 Mei 2016]

10.
Khooshabeh, Ramona. 2002. Focus On : The Unwanted
Eyelash. The Royal College of Ophthalmologist issue 24.
11.
Barber K, Dabbs T. Morphological observation on patients
with presumed trichiasis. Br J Ophthalmol 1988; 72(1): 17-22.
12.
Collin, R dan Rose, G. 2001. Fundamentals of Clinical
Ophthamology Plastic and Orbital Surgery. Malaysia : BMJ group.
13.
Delaney MR, Rogers PA. A simplified cryotherapy technique
for trichiasis and distichiasis. Aust J Ophthalmology 1984; 12(2):
163-6.
14.
Elder MJ. Anatomy and physiology of eyelash follicles:
relevance to lash ablation procedures. Ophthalmology Plastic
Reconstruction Surgery. 1997; 13(1): 21-5.
15.
Dutton JJ, Tawfik HA, DeBaker CM, Lipham WJ. Direct internal
eyelash bulb extirpation for trichiasis. Ophthalmology Plastic
Reconstruction Surgery 2000; 16(2): 142-5.
16.
Robert H Graham, MD. Trichiasis.

Department

of

Ophthalmology, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona. [diakses dari :

http://emedicine.medscape.com/article/1213321-overview tanggal
12 Mei 2016]

17

18