LAPORAN BPJS RAWAT JALAN

UMPAN BALIK 10 MEI 2016

SEPTEMBER
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

4329
4323
2
4

September
2015
Terbayar
Pending
Masuk RI

Berkas Pending
NO
1.
2.

TGL
PELAYANA
N
15/09/201
5
22/09/201
5

NO. REG
0079276
1
0079483
8

NAMA PASIEN

DPJP

TRI WALUYO, TN

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

MULYANIH , NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

TARIF RS

KETERANGAN

60,000

PROSES VERIFIKASI

137,000

PROSES VERIFIKASI

197,000

Data Masuk Rawat Inap

NO

TGL
PELAYANA
N

1.

10/09/2015

2.

23/09/2015

3.

26/09/2015

0079575
2

GILANG RAMADHAN,TN

4.

28/09/2015

0079585
0

SUSI ANDAYANI,NY

NO. REG
0079129
7
0079511
7

NAMA PASIEN

DPJP

SITI ROHMAH . NY

FARGIATI, dr

JUNITA AMALIA, AN

HENNY K, dr SpA

TARIF RS

KETERANGAN

201,019

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

60,000

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

JEFFERSON MARAMPE, dr
SpB

212,000

I PUTU OKA , dr

140,541
613,560

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

OKTOBER
Jumlah Kasus

4284

Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap
TL

4276
4
3
1

Oktober
2015
Terbayar
Pending
Masuk RI
TL

Berkas Pending
NO
1.
2.
3.
4.

TGL
PELAYANA
N
06/10/201
5
06/10/201
5
26/10/201
5
28/10/201
5

NO. REG
0079845
8
0079849
4
0080387
0
0080444
5

TARIF RS

KETERANGAN

NAMA PASIEN

DPJP

CLARISSA RIANDI, AN

HENNY K, dr SpA

175,000

PROSES VERIFIKASI

TATI HARYATI. NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

476,000

PROSES VERIFIKASI

ARIS NURMALINA, NY

TUTIK FAUZIAH, dr SpRM

148,000

PROSES VERIFIKASI

ASIAH, NY

TEGUH HARJONO, dr SpPD

307,910

PROSES VERIFIKASI

1,106,910

Data Masuk Rawat Inap

NO
1.
2.
3.

TGL
PELAYANA
N
15/10/201
5
20/10/201
5
27/10/201
5

TARIF RS

KETERANGAN

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

0080085
7
0080204
0
0080417
9

KARTINA
DJAMALUDDIN, NY

LIDYA SIMAMORA, dr

136,453

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

MUDAS. TN

LUSI NURSILAWATI, Dr SpP

158,294

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

SUMIRTA ADHI. TN

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

60,000

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

354,747

Data Tidak Layak (TL) Klaim

NO
1.

TGL
PELAYANA
N
03/10/201
5

NO. REG
0079778
3

NAMA PASIEN
ARIO FERNANDES. TN

DPJP
HIDAYAT ANWAR, dr SpTHT

TARIF RS
90,000

KETERANGAN
TTD

90,000

NOVEMBER
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap
TL

4061
4051
6
2
2

November
2015
Terbayar
Pending
Masuk RI
TL

Berkas Pending
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

TGL
PELAYANA
N
05/11/201
5
12/11/201
5
24/11/201
5
24/11/201
5
25/11/201
5
28/11/201
5

NO. REG
0080681
0
0080856
4
0081186
7
0081212
5
0081219
9
0081327
7

TARIF RS

KETERANGAN

NAMA PASIEN

DPJP

DJAENAB, HJ. NY

RIWANTI YULIAMI, dr SpS

134,567

PROSES VERIFIKASI

MARGANI KENDA, TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

151,387

PROSES VERIFIKASI

NADIRA IFTITAH. BY

HENNY K, dr SpA

129,000

PROSES VERIFIKASI

LUTFI SUNGKAR, TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,414

PROSES VERIFIKASI

SANTI FITRIAH

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

245,000

PROSES VERIFIKASI

DANIEL , TN

GATOT SUDIRO. H. SpP

69,000

PROSES VERIFIKASI

842,368

Data Masuk Rawat Inap

NO
1.
2.

TGL
PELAYANA
N
21/11/201
5
30/11/201
5

TARIF RS

KETERANGAN

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

0081124
1
0081362
0

ARJUNA QONITAH
WIJAYA, BY

HENNY K, dr SpA

200,960

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

SURATMAN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

170,000

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

370,960

Data Tidak Layak (TL) Klaim

NO

TGL
PELAYANAN

1.

04/11/2015

2.

04/11/2015

NO. REG
0080646
0
0080645
9

KETERANGAN

NAMA PASIEN

DPJP

TARIF RS

NUR'AINI , NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,414

TTD

HELMY, TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,001

TTD

226,415

DESEMBER
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

3910
3990
8
2

Desember
2015

Terbayar

Pending

Masuk RI

Berkas Pending
NO

TGL
PELAYANA
N

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

TARIF RS

KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

03/12/201
5
04/12/201
5
14/12/201
5
16/12/201
5
28/12/201
5
03/12/201
5
10/12/201
5
30/12/201
5

0081466
3
0081496
4
0081720
4
0081804
8
0082061
2
0081458
2
0081642
6
0082130
2

SUKARSIH, NY

TUTIK FAUZIAH, dr SpRM

132,000

PROSES VERIFIKASI

HERMAWATI, NY

TUTIK FAUZIAH, dr SpRM

148,000

PROSES VERIFIKASI

ASENIH, TN

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

310,000

PROSES VERIFIKASI

M. IQBAL ANDRI ANDANI,

AN

HENNY K, dr SpA

90,000

PROSES VERIFIKASI

AHDIYAT . TN

TEGUH HARJONO, dr SpPD

115,000

PROSES VERIFIKASI

SRI SARTININGSIH, NY

SHANTI ISWARA, dr SpGK

60,000

PROSES VERIFIKASI

DANISWAN ANWAR. TN

SHANTI ISWARA, dr SpGK

60,000

PROSES VERIFIKASI

SAIDAH, NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

60,000

PROSES VERIFIKASI

975,000

Data Masuk Rawat Inap

NO
1.
2.

TGL
PELAYANA
N
25/12/201
5
28/12/201
5

NO. REG
0082018
5
0082049
2

TARIF RS

DPJP

SODIKIN, TN

ARIYO BASKORO, dr

225,753

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

KEMINAH, NY

THERESIA MARCIA , Dr

164,325

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

390,078

JANUARI

KETERANGAN

NAMA PASIEN

Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap
TL

4407
4358
46
2
1

Januari
2016

Terbayar
Pending

Data Masuk Rawat Inap

NO
1.

TGL
PELAYANA
N
31/01/201
6

KETERANGAN
NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

TARIF RS

008308
01

SOSANA . NY

GERRY RUUD RISWANDI , Dr

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

008253
69

SRI SISNAWATI.NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

RUDI HARYANTO. TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

140,688

HASIL SPIROMETRI (-)

DARMIYATI, NY

RIWANTI, SpS

884,889

PENUNJANG

JAKA SAEPUDIN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

144,153

HASIL SPIROMETRI (-)

SUTIAH. NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

60,000

YANUAR S, TN

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

476,000

TTD

SATRIANA, TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

950,000

TTD

NOER INSAN. NY

SAMSON CANDRA, dr SpOG

179,000

HASIL PENUNJANG

SUKRANTINI, NY

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

TTD

SAALIH

SETO HANGGORO, dr SpU

209,000

HASIL USG ABDOMEN (-) &

PROSES VERIFIKASI
256,879
256,879

Data Tidak Layak (TL) Klaim

NO
1.

TGL
PELAYANA
N
13/01/201
6

KETERANGAN
TARIF RS
TTD
113,415
113,415

Berkas Pending
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

TGL
PELAYANA
N
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
05/01/201
6
05/01/201
6
07/01/201
6
07/01/201

0082215
2
0082226
5
0082222
6
0082235
1
0082238
4
0082274
4
0082276
2
0082331
4
0082342

TARIF RS

KETERANGAN

PROSES REVISI

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

08/01/201
6
11/01/201
6
11/01/201
6
12/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
15/01/201
6
18/01/201
6
19/01/201
6

0082376
8
0082446
7
0082462
4
0082491
5
0082549
5
0082551
7
0082558
4
0082559
1
0082561
4
0082577
1
0082606
8
0082673
5
0082694
0

20/01/201
6

0082739
5

21/01/201
6
22/01/201
6
22/01/201
6
22/01/201
6
23/01/201
6

0082785
3
0082803
5
0082813
8
0082816
9
0082841
5

HOTMA NAINGGOLAN, NY

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

142,232

HASIL PFR (-)

NUNUNG HASANAH. NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

476,000

TTD

SONI RIDWAN, TN

SUKANDI MULYA, dr

MOELYONO KASIO, TN

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

140,000

TTD

ROBIKA, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

126,336

HASIL SPIROMETRI (-)

MUNAWARSIH. NY

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

60,000

SODIKIN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

128,828

HASIL SPIROMETRI (-)

JAKA SAEPUDIN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

128,828

HASIL SPIROMETRI (-)

ROSYATI, NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

476,000

TTD

OK NURMALI
DJULMATAND, NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

360,000

HASILECHO (-)

FERIALDO KHALISH P, AN

HARMON MAWARDI, dr SpA

172,690

PROSES REVISI

NURHAYA, NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

159,000

TTD

HERIN HERDIANA. TN

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

360,000

HASIL ECHO (-)

SHOPA MARWAH, NY

HENRY SIMON SARAGIH,

Dr.SpPD

426,000

SITI MARNI. NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

254,388

TTD

HASANUDIN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

113,000

HASIL SPIROMETRI (-)

NURLAILI F H, NN

HIDAYAT ANWAR, dr SpTHT

196,230

PROSES REVISI

SAIR.TN

IBNUL AMIN , Dr

550,526

HASIL PENUNJANG (-)

ADUNG SALIH, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

113,000

HASIL SPIROMETRI (-)

2,045,378

HASIL PENUNJANG

TTD

TTD

39.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

23/01/201
6
23/01/201
6
23/01/201
6
23/01/201
6
25/01/201
6
25/01/201
6
25/01/201
6
26/01/201
6

0082844
2
0082845
1
0082848
4
0082851
8
0082871
5
0082880
2
0082890
1
0082924
2

26/01/201
6
27/01/201
6
27/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
29/01/201
6
14/01/201
6

0082934
1
0082953
6
0082968
3
0082997
2
0082996
5
0083001
3
0083002
3
0083003
0
0083039
2
0082567
0

JAJAH HARJANAH , NY

SETO HANGGORO, dr SpU

476,000

HASIL PENUNJANG (-)

NUR SADJI, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

113,000

HASIL SPIROMETRI (-)

ERWIN ARIFIN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

151,432

HASIL SPIROMETRI (-)

SUHARTINI. NY

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

135,056

HASIL SPIROMETRI (-)

L. MUSILA, NY

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

212,000

HASIL PENUNJANG

PARONDINGAN
ARITONANG, TN
RISMA ANITA BR
PERANGIN ANGIN. NY

SETO HANGGORO, dr SpU

169,000

TTD

IWAN HERRYAWAN, dr SpOG

60,000

PROSES REVISI

TTD

KREMESMI, NY

TEGUH HARJONO, dr SpPD

C. D RISWANTIATY, NY

SAIFUL IKHWAN, dr SpBS

60,000

PROSES REVISI

ANANG SUTISNA. TN

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

64,000

TTD

ANNISA PUTRI I, NN

YOGI DWIRIYANTO, Dr SpB

60,000

PROSES REVISI

DIKI KURNIA PRATAMA.

AN

HATMANSYAH, dr SpTHT

926,000

PROSES INPUT

KARYADI , TN

SETO HANGGORO, dr SpU

60,000

PROSES REVISI

ENIH T , NY

SETO HANGGORO, dr SpU

60,000

PROSES REVISI

JUNAER TANIWATI.NY

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

155,000

NUR AMASE. NY

ALIF, Sp.OT

HARIONO HASUGIAN, TN
M. YUSUF FIRDAUS, AN

129,000

TTD

60,000

PROSES REVISI

NURYADI DEWANTO, dr

175,947

PROSES REVISI

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

TTD

13,390,601

FEBRUARI
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

4743
4613
128 (Proses Verifikasi, Revisi, Hasil Penunjang, dan TTD)
2

Februari
2016

Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

Masuk Rawat Inap

NO

TGL
PELAYANAN

1.

28/02/2016

16/02/2016

NO. REG
008403
76
008360
48

NAMA PASIEN
ASRI NURAENI
FAHMY RAMADHAN

DPJP
I PUTU OKA , dr

HENNY K, dr SpA

TARIF RS
25,000
79,000

KETERANGAN
RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA
RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

104,000

MARET 2016
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
TL

5237
4605
631 (Proses Verifikasi, Revisi, Hasil Penunjang, dan TTD)
1

Maret
2016

Terbayar
Pending
TL

Data Tidak Layak (TL) Klaim

NO

TGL
PELAYANAN

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

1.

18/03/2016

008470
73

SRI SISNAWATI

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

TARIF RS
113,001

KETERANGAN
RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

113,001

APRIL 2016
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

5206
4250
953 (Proses Verifikasi, Revisi, Hasil Penunjang, dan TTD)
3

April
2016
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

NO

TGL
PELAYANAN

1.

18/04/2016

2.

18/04/2016

3.

01/04/2016

NO. REG
008577
50
008578
36
008520
15

NAMA PASIEN

DPJP

RENALDI, AN

AVA LANNY KAWILARANG, dr

SpA

DIAN PRAMUDYA, TN

TEGUH HARJONO, dr SpPD

228,000

A. ROSYID, TN

HENRY SIMON SARAGIH, dr

SpPD

97,000

KETERANGAN

TARIF RS
97,000

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA
RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

422,000