Professional Documents
Culture Documents
Urgentna Medicina
Urgentna Medicina
Urgentna Medicina
Stefan Luki
stefanlukic@gmail.com
[OSNOVI
URGENTNE I
INTENZIVNE
MEDICINE]
Verzija 0.9
Sadraj
Stefan Luki
Stefan Luki
Na pitanje: Zato ne predgovor prvom izdanju nego beta verziji postoji veoma koncizan odgovor: Zato to ovo nije
klasian udbenik ve e-knjiga i zato to je u pitanju dinamian i promenljiv tekst.
Ova knjiga je prvenstveno pisana za studente medicine sa Medicinskog Fakulteta Univerziteta u Niu za potrebe
polaganja predmeta Urgentna Medicina pa su i poglavlja prilagoena tome. Ova knjiga je napisana od strane studenta
medicine za studente medicine meutim mogu je upotrebiti svi: od lekara na specijalizaciji do specijalista pa ak i
profesora samo ukoliko oni to ele.
Ovu knjigu sam samostalno (bez tue pomoi) napisao za manje od nedelju dana pa ukoliko naete neku greku
molim Vas kaite mi i uiniu sve da je ispravim.
Veina preporuka u ovoj knjizi je bazirana na European Resuscitation Council (ERC) preporukama, tj. bolje reene
veina preporuka su prevedene ERC preporuke. Ostale preporuke su bazirane na drugim meunarodnim preporukama
(American Heart Association), kao i na tekstovima veoma reputabilnih udbenika (Harrison's Principles of Internal
Medicine). Meutim jedan udbenik je najzasluniji za nastanak ove knjige i moe se rei da je u poetku sluio kao
matrica za ovu knjigu a to je Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija napisana od strane Dr Aleksandra Pavlovia.
Ja sam svestan velikog broja nedostataka ove knjige pa zbog toga ovo nije finalna verzija ve beta verzija.
Smatram da su sledee oblasti nedovoljno ili loe napisane i da ih treba promeniti (ova lista nije finalna):
6. Trovanja i ugriz zmije i insekata
1. Osnove mehanike ventilacije
2. Dijagnostika i terapija poremeaja ritma
7. Reakcija organizma na stres
8. Postavljanje Swann-Ganz katetera i interpretacija
3. ALS novoroenadi
4. Acidobazni status i promene istog
rezultata dobijenih
5. Poremeaj homeostaze kalcijuma i kalijuma
Neke oblasti uopte nisu napisane ali su krucijalne za urgentnu medicinu a te oblasti su:
5. Akutna bubrena insuficijencija
1. Dijabetesna
ketoacidoza,
hiperosmolarno
6. Akutno ivotno ugroavajua krvarenja iz GIT-a
neketotsko stanje, hipoglikemija u dijabetesu
2. Akutni infarkt miokarda
7. Onkoloka hitna stanje
3. Edem Plua
8. Akutna bubrena insuficijencija (moda i hronina)
4. Edem Mozga
9. I mnoge druge oblasti
Jo jedan razlog postoji za beta verziju a to je to reference jo uvek nisu pravilno sreene, iako postoje u tekstu i na
kraju tekst nije referenciran po pravilima dobre naune prakse.
Prethodno sam napomenuo da ovo nije klasini udbenik ve je preteno zamiljen kao evoluirajui i dinamiki
projekat saradnje autora i zajednice. Naravno ovo je sve odreeni broj velikih NVO rei nabacanih na jednom mestu ali
sve to u prevodu znai: Oekujem vau pomo!. Svako ko ima neku sugestiju ili neku konstruktivnu kritiku ili je
pronaao neku greku u udbeniku neka se javi, uiniu sve da ispravim tu greku odnosno implementiram
kritiku/sugestiju.
Ukoliko neko smatra da moe da napie kvalitetan tekst koji bi mogao zameniti loe napisanu temu ili tekst na temu
koja nije napisana, neka se javi: Koautori su uvek poeljni.
Ukoliko neko smatra da bi mogao pomoi sa tehnikog aspekta: referenciranje, lektorstvo, recenzije, ureivanje
teksta... neka se javi.
Svi su dobrodoli na ovom projektu: studenti, lekari, specijalizanti, specijalisti, profesori...
Zahtevi za osobe koje ele da se ukljue su sledei:
1. Sposobnost brzog i konciznog pisanja tekstova
2. Razumevanje osnova naunog rada
3. Visok nivo poznavanja makar jednog stranog jezika (veina preporuka i radova je na engleskom)
4. Sposobnost rada sa drugim ljudima
5. Potovanje naunih miljenja drugih ljudi (ne i alternativno-medicinskih) kao i potovanje prava izraavanja
svakog lana tipa nezavisno od stepena obrazovanja (profesor vs. student).
6. Upotreba jednog od sledeih jezika: srpski, hrvatski, bosanski, crnogorski.
Ovo sve u prevodu znai: Ukoliko elite da pomognete pomognite, ukoliko elite da kritikujete i kudite sa strane
sklonite se,
Veina, ako ne i sve, evropske zemlje (Hrvatska i Srbija takoe) se pridravaju ERC protokola i partneri su ERC-a.
Naalost ni jedan autor nema tu hrabrost da svojim potpisom garantuje apsolutni tanost svih podataka pa ni ja,
obavezne protokole obino potpisuje grupa meunarodno renomrianih autora a ne jedan autor. Upotreba ove knjige u
Stefan Luki
klinikom radu je na sopstvenu odgovornost i autor preporuuje da se provere doze kao i protokoli u odnosu na
najnovije ERC protokole ili protokole nacionalnih tela.
Ova e-knjiga jo uvek nema svoj ISBN ali sam trenutno u pregovorima za dobijanje istog i nadam se tome do kraja
godine.
Ova knjiga i svi njeni delovi je vlasnitvo autora knjige (Stefan Luki) i moe biti distribuirana samo u celosti sa
navoenjem autora knjige i to u besprofitnom obliku (ukoliko je tampana) i besplatno ukoliko je u elektronskom obliku.
Niko osim autora ove knjige (Stefan Luki) tj. bez saglasnosti autora knjige (Stefan Luki) nema pravo da se predstavi kao
autor bilo kog dela ove knjige. Upotreba delova ove knjige je dozvoljena uz saglasnost autora (Stefan Luki) dok je
citiranje dozvoljeno samo u potpunosti tj. uz citiranje autora knjige (Stefan Luki).
Stefan Luki
Student medicine Medicinskog Fakulteta Univerziteta u Niu
stefanlukic@gmail.com
28.05.2012
Stefan Luki
MR Mitralna Regurgitacija
MRP Meurebarni Prostor
MV Minutni Volumen
NA Noradrenalin
NO Azot Oksid
NSAIL Nesteroidni Antiinflamatorni Lekovi
PaCO2 Parcijalni Pritisak CO2 u Arterijskoj Krvi
PAO2 Parcijalni Pritisak Kiseonika u Aleveolama
PaO2 Parcijalni Pritisak Kiseonika u Arterijskoj Krvi
PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure; Pluni
Arterijski Okluzivni Pritisak
PE Pluna Embolija
PEA Bezpulsna Elektrina Aktivnost
PEEP Positive End Expiratory Pressure
PSVT Paroksizmalna Supraventrikularna Tahikardija
pSY Parasimpatikus
PTE Pluna Tromboembolija
RAAS Renin-Angiotenzin-Aldosteron-Sistem
RS Respiratorni Sistem
RSV Respiratorni Sincicijalni Virus
SaO2 Saturacija Arterijske Krvi Kiseonikom (meri se
kapilarno)
SAP Srednji Arterijski Pritisak
SF Srana Frekvenca
SGK Swann Ganz Kateter
SI Srana Insuficijencija
sTA Sistolni Krvni Pritisak
SvO2 Saturacija (Meovite) Venske Krvi Kiseonikom
(meri se iz plune arterije SGK)
SVR Sistemska Vaskularna Rezistenca
SY Simpatikus
SZ i ZS Srani Zastoj
TA Tensio Arterialis; Krvni Pritisak
TBC Tuberkuloza
TBS Total Body Surface; Ukupna Telesna Povrina
(opekotine)
TIA Tranzitorni Ishemini Napad
TLR Toll-like receptor
TUR Tahikardija uskih kompleksa
TK Tahikardija irokih kompleksa
ug, mcg mikrogram
UV Udarni Volumen
VF i Vfib Ventrikularna Fibrilacija
VNS Vegetativni Nervni Sistem
VSR Ventrikularna Septalna Ruptura
VT i Vtach Ventrikularna Tahikardija
Stefan Luki
Etiopatogeneza i simptomatologija
akutnog sranog zastoja
Stefan Luki
Stefan Luki
PRI SVESTI:
ostaviti u poloaj
u kome smo
zatekli
BEZ SVESTI
Pozvati pomo i okrenuti
na lea
Zabaciti glavu i proveriti disanje
metodom: gledaj, sluaj, oseti
Pozvati Hitnu Pomo
BEZ DISANJA
DISANJE
NORMALNO:
lateralni koma
poloaj i provere
disanja, hitna
pomo
KPR 30:2
Nastaviti do: pristizanja hitne
pomoi iznemoglosti ili povratka
svesti tj disanja
Algoritam 1: Osnovne mere
odravanja ivota BLS
Stefan Luki
Stefan Luki
10
Osoba svesna
Bez svesti
Pozvati pomo,
Okrenuti na lea,
Osloboditi disajni put
Proveriti disanje
metodom: Gledaj,
Sluaj, Oseti
Pozvati pomo i
ostaviti u istom
poloaju
Pozvati hitnu pomo
i prebaciti u KOMA
poloaj
Disanje
prisutno
Disanje odsutno
POZVATI 94 I
poslati nekog
za AED
KPR 30:2
dok ne pristigne
AED
AED
(prikljuivanje i analiza
ritma)
OK Preporuen
OK NIJE preporuen
1 OK
Stefan Luki
11
Manuelna defibrilacija
Stefan Luki
12
Znaci
Da li se Da
guite
Drugi
znaci
Laka
opstrukcija
Teka
opstrukcija
Ne moe da
govori,
klima
glavom
Cijanotian,
smrtno uplaen.
Disanje neujno,
kaalj i govor
nemogui.
Gubitak svesti.
Govori, kalje i
die. Disanje je
zvuno
(hrapavo,
psikavo). esto
uplaen. Osoba
pri svesti.
Pomo
Prvo
kaalj, Pri svesti: 5
ukoliko
se snanih udarca
stanje pogora: izmeu lopatica.
5
snanih 5
Heimlich
udarca izmeu manevara.
lopatica, a onda Bez svesti: KPR.
5
Heimlich
manevar.
Pozvati pomo.
Tabela 3: Opstrukcija disajnog puta kod odrasle
osobe
Anatomski se sve opstrukcije (ne samo
zadavljenje) dele na:
1. Hipofaringealne: zapadanje jezika, mekog
nepca i epiglotisa; epiglotitis; povraene mase;
krv; strano telo; trauma.
2. Laringealne: edem larinksa(opekotine, infekcije,
alergije); laringealni spazam; tumori.
3. Hipolaringealne: bronhijalna sekrecija; edem
sluzokoe
donjih
disajnih
puteva;
bronhospazam; aspiracija eludanog sadraja.
Odrasle osobe nam mogu rei da se gue ili nam
signalizirati na neki nain. Kod dece moramo sami
primetiti.
Stefan Luki
13
ODRASLI
Odrediti teinu
TEKA
OPSTRUKCIJA
BEZ SVESTI:
KPR 30:2
LAKA OPSTRUKCIJA
SVESTAN:
5 Udaraca izmeu
lopatica pa
5 Heimlich
menavara
Podsticati kaalj i
paziti na znake
pogoranja
Stefan Luki
14
DECA
Odrediti teinu
KAALJ NIJE
EFEKTIVAN
BEZ SVESTI:
Otvoriti disajni
put i dati 5 udaha
Poeti KPR (15:2)
KAALJ EFEKTIVAN
SVESTAN:
5 Udaraca izmeu
lopatica pa
5 Heimlich manevara
(Mlaa od 1 god
kompresije toraxa)
Podsticati kaalj i
paziti na znake
pogoranja
Stefan Luki
15
Endotrahealna intubacija
Stefan Luki
16
Oteana intubacija
Stefan Luki
17
Supraglotisna
sredstva
obezbeenje disajnog puta
za
Stefan Luki
18
Sellick
PRITISAK
manevar-
KRIKOIDNI
BREATHING disanje
Stefan Luki
19
Mehaniki respirator
CIRCULATION
cirkulacija
(compression)
Noradrenalin
Noradrenalin ima prevashodno alfa adrenergika
dejstva a manje beta pa, teoretski, predstavlja
najbolji lek u KPR-u i oku. Do skora nije bio previe
u upotrebi ali sve vie studija pokazuje njegove
prednosti u oku (za KPR jo uvek nije sigurno).
Doziranje ovog leka jo uvek nije potpuno
usaglaeno.
Vazopresin
Vazopresin ili ADH se pominje u nekim
udbenicima urgentne medicine ali ne i u ERC 2010
protokolima. Smatra se da je snaan vazokonstriktor
to govori da ima slino dejstvo kao adrenalin.
Deluje preko perifernih V1 receptora i daje se po
nekim preporukama u dozi od oko 40IJ (ERC ne
preporuuje).
Dopamin i dobutamin
Upotreba ovih lekova se NE preporuuju u KPR-u.
Dopamin
Ovo je endogeni prekursor kateholamina i koristi
se u intenzivnoj medicini tj postreanimacionoj nezi
za hipotenziju. Male doze (manje od 5ug/kg/minRENALNA DOZA)
deluju na D1 receptore u
mezenterinim , renalnim i koronarnim krvnim
sudovima, to dovodi do poveanja cAMP i
Primena lekova u reanimaciji
vazodilatacije pa poveava GFR. Doze od 5Osnova napredne reanimacije su pored metoda
10ug/kg/min-SRANA DOZA stimuliu beta AR i daju
navedenih u BLS i lekovi, monitoring i defibrilacija.
pozitivan inotropni efekat poveavajui MV bez
Lekovi koji se koriste se grubo mogu podeliti u 3
frekvencije.
Velike
doze
20-50ug/kg/mingrupa: vazopresori, antiaritmici i drugi lekovi.
PRESORSKA DOZA dovode i do stimulacije alfa
receptora pa daju efekat sliann adrenalinu.
Vazopresori
Indikacije: kardiogeni ok, hipovolemijski ok,
Adrenalin
septini ok, pretei ABI. Doza: 200mg/250ml 5%
Adrenalin je najstariji vazopresor pa zbog toga sa
Glu.
njime imamo i najvie iskustva. Ovaj lek ima svoje
Dobutamin
alfa i beta adrenergikog dejstvo.
Ovo je sintetski simpatikomimetik i predominanto
Alfa adrenergiko dejstvo je najbitnije u KPR jer
stimulie B1 adrenoreceptore. Ima pozitivno
dovodi do porasta sistolnog (sTA) i dijastolnog
inotropno dejstvo a zanemarljivo hronotropno.
21
Stefan Luki
Antiaritmici
Bikarbonati
NaHCO3 nije preporuen u rutinskoj upotrebi u
KPR. Acidoza u SZ ima samo teoretski znaaj i nema
dokaza da korigovanje iste dovodi do preivljavanja
u KPR. Merenje pH u KPR nije merodavno jer
arterijski pH ne odslikava tkivni pH. ERC navodi da se
davanje bikarbonata moe upotrebiti kod SZ u vezi
sa hiperkalemijom i triciklinim antidepresivima.
Prva doza je 50ml 8.4% NaHCO3 a kasnije se daju na
osnovu provere pH (preporuuje se CVK).
Diltiazem i Verapamil
Ovo su lekovi druge linije izbora i esto se koriste
samo od strane specijalista. Neki navode pogoranje
preivljavanja kod upotrebe Ca antagonista.
Indikacije su: tahikardije uskih ali regularnih
kompleksa ukoliko ne reaguju na vagalne manevre ili
adenosin ili lekar nema adenosin pri sebi. Mogu se
upotrebiti i kod atrijalne fibrilacije i flutter-a kod
pacijenata bez srane insuficijencije gde aritmija
traje krae od 48h.
Verapamil doza: 2.5-5mg za 2min IV a ukoliko
nema dejstva 5-10mg bolus na 30 min do 20mg.
Diltiazem doza: 250ug/kg bolus pa 350ug/kg
bolus.
Ca antagoniste treba izbegavati kod srane
insuficijencije i ventrikularnih aritmija.
Beta blokatori
Ovi lekovi deluju antagonistiki na dejstvo
cirkuliuih kateholamina (prvenstveno na srce). Ovi
lekovi imaju i kardioprotektivno dejstvo. ERC navodi
sledee lekove: propranolol, esmolol, atenolol,
metoprolol, i labetalol (alfa i beta blokator).
Indikacije (ERC 2010): tahikardije uskih ali
regularnih kompleksa ukoliko ne reaguju na vagalne
manevre ili adenosin ali bez srane insuficijencije i
atrijalne fibrilacija i flutter kod pacijenata bez srane
insuficijencije.
Doze:
Atenolol: 5mg za 5min IV a po potrebi ponoviti
kroz 10min.
Metorpolol: 2-5mg za 5min i na 5min do max
15mg.
Propranolol: 100ug/kg IV sporo u tri iste doze na
2-3 min.
Esmolol: 500ug/kg za 1min IV a onda
kontinuirana infuzija 50-200ug/kg/min IV. Ovaj lek
ima kratko dejstvo (2-9min)
Neeljena dejstva: bradikardija, usporenje AV
sprovoenja, hipotenzija.
Kontraindikacije: AV blok 2o i 3 o, teka srana
insuficijencija, hipotenzija i plune bolesti koje se
karakteriu bronhospazmom.
Neke studije su dovele u pitanje opasnost
upotrebe B blokatora kod HOBP pa neki navode i
poboljano preivljavanje kod HOBP sa upotrebom B
Stefan Luki
22
Drugi lekovi
Atropin
Atropin jeste antagonist parasimpatikusa i to
muskarinskih
receptora
(parasimpatikolitik,
antimuskarinik, antiholinergik). Ovaj lek smanjuje
tonus vagusa, olakava AV provoenje i ubrzava
sranu radnju. Neeljena dejstva su mu esta: dupla
slika, urinarna retencija, suva usta i delirantna
stanja. Upotreba ovog leka se vie ne preporuuje
kod PEA i asistolije (ERC 2010)!. Ovaj lek se samo
koristi u sledeim indikacijama: sinusna, atrialna i
nodalna bradikardija kod hemodinamski nestabilnog
pacijenta. Doza je 3mg kod odraslih.
Teofilin i aminofilin
Poveava tkivni cAMP i olakava oslobaanje
adrenalina iz nadbubrega. ERC ne preporuuje
njegovu upotrebu, stariji udbenici navode da ga
treba koristiti kod asistolije i bradikardije rezistentne
na atropin.
Kalcijum
Kalcijum je dosta bitan u razliitim celularnim
funkcijama i teoretski se verovalo da moe
poboljati preivljavanje u SZ. Veina studija je
pokazala da ima tetno dejstvo u SZ. Indikacije su
retke: hiperkaliemija, hipokalcemija, predoziranje Ca
antagonistima. Ovaj lek se daje u obliku CaCl2 i to
10ml 10%. U SZ se moe davati brzo a ukoliko
postoji cirkulacija sporo. Ne sme se davati zajedno
sa NaHCO3 u istu venu jer stvara precipitate.
Fibrinoliza
Fibrinolitika terapija kod primene mera KPR je
nekada bila nezamisliva. Danas je to postao skoro
standard nege. Studije jo uvek nisu sigurne o
benefit-u i riziku fibrinolize u KPR. Veina studija
se slae da postoji bolje preivljavanje kod SZ i
sumnje na pluni tromboemboliju posle upotrebe
fibrinolitika. Neki radovi govore o blago poveanom
riziku za intrakranijalne hemoragije ali nije sigurno.
Za sada su preporuke sigurne da kod sumnje na PTE
i SZ treba davati fibrinolizu i nastaviti KPR 60-90
minuta posle toga dok se davanje fibrinolitika kod
AIM ostavlja kliniaru jer preporuke o ovome ne
postoje.
Endotrahealni put
Stefan Luki
23
energetske
rezerve
miokarda.
EKG
slika
ventrikularne fibrilacije je veoma razliita pa moe
izgledati kao potpuno diskoordinisani zupci ili kao
skoro ravna linije (fine VF).
Leenje: defibrilacija i adrenalin nakon 3 oka ali
preporuka govore i o davanju amiodarona posle 3
oka (ERC 2010).
Intrakardijalni put
Drugi putevi
Interpretacija EKG u SZ
Ventrikularna tahikardija
Ventrikularna Fibrilacija
Asistolija
Slika 6: Asistolija
NE
Znaci ivota?
DA
Proceniti ABCDE
Prepoznati i delovati: kiseonik,
monitor IV put
Postaviti elektrode/lopatice
Defibrilirati po potrebi
ALS
kad reanimacioni tim stigne
Stefan Luki
25
Pozvati pomo /
reanimacioni tim
KPR 30:2
Prikljuiti
defibrilator
Analiza
ritma
OK-abilan
VF/ bezpulsna VT
NIJE OK-abilan
PEA/Asistolija
Povratak
spontane
cirkulacije
1 OK
Tokom KPR:
Obezbediti visok kvalitet KPR
Planirati intervencije pre
prekidanja KPR
Davati kiseonik
Razmisliti o naprednom
disajnom putu i kapnografiji
Ne prekidati kompresije
Ostvariti vaskularni pristup
Uticati na reverzibilne uzroke
Postreanimaciona nega:
ABCDE pristup
Oxigenacija i ventilacija
12 ch EKG
Tretiranje uzroka
Terapeutska hipotermija
Razmisliti o REVERZIBILNIM
uzrocima: 4H i 4T
Hipoksija
Hipovolemija
Hipotermija
Hipo/hiperK, Ca i metaboliki
Tromboembolija
Tenzioni pneumotorax
Tamponada
Toksini
i
predoziranje
lekovima
Stefan Luki
26
Periarestne aritmije
Periarestna tahikardija
Hemodinamski nestabilni
SVE hemodinamski nestabilne se lee DC okom
(defibrilacija) a posle 3 pokuaja se daje amiodaron
300mg tokom 10-20 min a zatim ponovo ok pa
900mg amiodarona tokom 24h.Ne treba eskalirati
terapiju ako je prethodna uspela. Potrebno je
pozvati pomo ukoliko protokol ne uspe. ok treba
biti sinhronizovani DC ok tj ok treba gaati da
padne na R talas sinhronizovati.
Hemodinamski stabilni
Hemodinamski stabilni pacijenti se dele na one sa
QRS intervalom manjim od 0.12s tj tahikardije uskog
kompleksa i one sa QRS veim od 0.12s tj.
tahikardije irokog kompleksa (TK).
Tahikardija uskog kompleksa
Tahikardija uskog kompleksa (TUK) se deli na one
sa iregularnim i one sa regularnim kompleksima.
TUK sa iregularnim kompleksima verovatno
predstavlja atrijalnu fibrilaciju i treba je leiti B
blokatorima ili diltiazemom a treba razmisliti od
amiodaronu i digitalisu. Ukoliko traje preko 48h
ukljuiti OAK.
TUK sa regularnim kompleksima se pretpostavlja
da je PSVT i lei se prvenstveno vagalnim manevrima
a ukoliko to ne pomogne bolusom adenosina 6mg +
12mg + 12mg i vriti kontinuiran monitoring, Ukoliko
Stefan Luki
27
Stefan Luki
28
Periarestne bradikardije
BRADIKARDIJA
Procena korienja ABCDE pristupa
Obezbediti snabdevanje kiseonikom i odravati venski put
EKG monitoring, krvni pritisak, saturacija kiseonikom, 12ch EKG snimak
Prepoznavanje i tretman reverzibilnih uzroka (npr. elektrolitni disbalans)
NESTABILAN
HEMODINAMSKA NESTABILNOST
ok, Sinkopa, Miokardna
Insuficijencija ili Miokardna ishemija
Atropin 500mcg
Zadovoljavaju
odgovor
DA
NE
Periodine analize
Atropin 500mcg (max3mg)
Isoprenalin 5mcg/min
Adrenalin 2-10mg/min
Alternativni lekovi
Transkutani pacing
Pomo eksperta
Obezbediti transvenski pacing
DA
STABILAN
Rizik od Asistolije:
Prethodne asistolije
Blok III stepena
Mobitz II blok
Komorske pauze preko 3sec
NE
Posmatrati
Alternativni lekovi:
Aminofilin
Dopamin
Glukagon
Glukopirolat
Algoritam 8: Leenje Bradikarije
Stefan Luki
29
Disanje i Svest
Palpacija pulsa
Cijanotina
koa
ukazuje
na
povienu
koncetranciju redukovanog hemoglobina tj.
hipoksemiju. Crvena boja koe moe ukazivati na
trovanje ugljen monoksidom. Bela boja koe moe
biti znak hipovolemijskog oka tj iskrvarenja.
Vraanje boje koe moe ukazati na uspenost
reanimacije
EKG
Krvni pritisak
Kapnometrija
Pulsna oksimetrija
Swann-Ganz katetar
Arterijski pH
Stefan Luki
30
BREATHING disanje
CIRCULATION cirkulacija
CIRKULACIJA
ERC 2010 preporuke prepoznaju samo periferni
venski put i intraosealni put. Ukoliko nije mogue
otvoriti IV put u roku od 1min treba prei na IO put.
Intratrahealni put vie nije preporuen (ERC 2010).
Stefan Luki
31
Pozvati pomo
Tonus, disanje i SF
Ukoliko ne die:
Proverite poziciju glave
Razmislite o kontroli disajnog puta od
strane 2 osobe ili drugim manevrima
Ponovite udisaje
15:2
Kompresije 3:1
Stefan Luki
32
Pozvati pomo /
reanimacioni tim
Prvo 1min KPR ako
ste sami
Analiza
ritma
OK-abilan
VF/ bezpulsna VT
1 OK 4J/kg
NIJE OK-abilan
PEA/Asistolija
Povratak
spontane
cirkulacije
Tokom KPR:
Obezbediti visok kvalitet KPR
Planirati intervencije pre
prekidanja KPR
Davati kiseonik
Razmisliti o naprednom
disajnom putu i kapnografiji
Ne prekidati kompresije
Ostvariti vaskularni pristup
Uticati na reverzibilne uzroke
Postreanimaciona nega:
ABCDE pristup
Oxigenacija i ventilacija
12 ch EKG
Tretiranje uzroka
Terapeutska hipotermija
Adrenalin IV a posle na
svaka 3-5 min
Razmisliti o REVERZIBILNIM
uzrocima: 4H i 4T
Hipoksija
Hipovolemija
Hipotermija
Hipo/hiperK, Ca i metaboliki
Tromboembolija
Tenzioni pneumotorax
Tamponada
Toksini
i
predoziranje
lekovima
Stefan Luki
33
Otvaranje
disajnih
puteva
Snaan
ekspirijum i
kaalj
Akvatino spasavanje
BLS na suvom
ALS na suvom
Post-reanimaciona nega
Stefan Luki
34
Hipotermija
Hipertermija
STANJE
TOPLOTNI STRES
Klinika slika
Terapija
Normalna ili blago poviena temperatura
Odmor
Toplotni edem, otok stopala i lanaka
Podizanje ekstremiteta
Toplotna sinkopa, vazodilatacija koja izaziva Oralna rehidratacija
hipotenziju
Nadoknada soli
Toplotni grevi, hiponatremija, izaziva greve
TOPLOTNA IZMORENOST Sistemska reakcija na prolongirano izlaganje suncu
Kao prethodni
Heat exhaustion
(sati ili dani)
IV tenosti i led za tee
Temperatura > 37 oC and<40 oC
sluajeve
Glavobolja, vrtoglavica, munina, tahikardija,
hipotenzija, znojenje, mialgija, slabost, grevi
Hemokoncentracija
Hiponatremija ili hipernatremija
Brzo prelazi u toplotni udar
Tabela 5: ERC klasifikacija hipertermije
Heat stroke ili toplotni udar jeste sistemski
inflamatorni odgovor sa temperaturom preko 40.6
Ugriz zmije i ujed insekta
o
C. Moe biti u formi toplotnog udara kao posledica
Ugriz zmije
fizike aktivnost ili kao posledica povienja
Otrov zmije moe biti kombinacija razliitih
spoljanje temperature.
o
enzima, proteaza, proteina, antigena... Ovo moe
Klinika slika: temperatura preko 40.6 C, vrua i
imati: hematotoksino dejstvo, histiolitiko i
suva koa, glavobolja, umor, vrtoglavica, povraanje,
neurotoksiko dejstvo kao i neka druga specifina
konfuzija, ubrzano disanje, aritmija, hipotenzija.
(nefrotoksini, kardiotoksini). Hematotoksina mogu
Kasnije: ARDS, konvulzije, koma ABI, insuficijencija
biti u formi hemoliza ili kao inhibitori ili. aktivatori
jetre, rabdomioliza.
koagulacije
delujui na faktore koagulaciji ili
Terapija: pristupiti po ABCDE principima. Bitno je
trombocite dovodei ak i do DIK-a.
rashladiti pacijenta tj. spustiti temperaturu ispod
o
U Srbiji postoje 2 vrste otrovnica: Poskok (vipera
39 C. Stavljanje leda na perferne delove tela moe
ammnodytes) i arka (vipera Berus).
dovesti do periferne vazokonstrikcije, lavae
Klinika slika: ubodna rana sa 2 ranice na
hladnim rastvorima. Hidratacija hladnim IV
odstojanju
od 6-8mm. Posle 2h nastaje bol i lokalni
rastvorima ali ne i ledenim. Diazepam, NSAIL
otok. Tei sluajevi daju i otar bol, edem sa velikim
ponekad ostvaruju pozitivne efekte. Dantrolene
ekhimozama i hemoraginim bulama. 50%
izgleda ne pomae.
pacijenata ima opte simptome: vrtoglavica,
Maligna hipertermija se lei kao prethodna uz
munina, slabost, povraanje. Regionalni limfni
dodatak Dantrolen-a.
Stefan Luki
35
Trovanja
Etiopatogeneza
akutnog
poremeaja gasne razmene
Stefan Luki
36
Laringospazam
Bronhospazam
Stefan Luki
37
Pneumothorax
Pluna tromboembolija
Stefan Luki
38
Stefan Luki
39
ARDS
bakterijska pneumonia,
aspiracija.
DIREKTNA POVREDA
Pneumonia
Aspiracija
Trauma plua
Utapanje
Inhalacija
toksinih
supstanci
trauma,
transfuzije
INDIREKTNA POVREDA
Sepsa
Trauma tela
Transfuzije
Lekovi
ok
Pankreatitis
Opekotine
Tabela 7: Etiologija ARDS
Patogeneza ovoga sindroma se dogaa u nekoliko
faza.
Prva faza ovo se odnosi na leziju tj na trigger
ili okida koji dovodi do oteenja penumocita tipa 2
i zidova alveola (endotel je veoma bitan za
patogenezu ovog sindroma) i edem alveolarnih
zidova. Ova faza traje najkasnije do 48-og sata a
najee samo 12h.
Druga faza eksudativna faza: oteenje
pneumocita tipa 2 dovodi do gubitka surfaktanta i
kolapsa alveola a dalje oteenje zidova tj. kapilara
do eksudacije u alveole i to plasmom bogatim
proteinima. Ovaj eksudat je bogat proinflamatornim
faktorima to dalje potencira zapaljenje i destrukciju
parenhima. Odravanje alveola otvorenim u ovoj
fazi se postie poveanim radom respiratorne
muskulature. Pluna komplijansa se smanjuje. U
poetku se krv antuje bez oksigenacije zbog
neefikasnosti bazalne membrane i oteanog
otvaranja alveola. Hipoksemija (i acidoza kasnije)
dovodi do vazospazma krvih sudova plua. Ovo
stanje vodi trombozama mikrocirkulacije pa i
poveanju
plune
vaskularne
rezistencije,
optereenju desnog srca i iskljuivanju sve veeg
dela plua iz funkcije. Hipoksemija nastaje kao
posledica poremeaja svih faza disanja (ventilacija,
difuzija i perfuzija), kasnije se na ovo nadovezuje
hiperkapnija. Klinika slika je najizraenija u ovoj
fazi. Ova faza traje najkasnije do 10-tog dana.
Trea faza Proliferativna faza: Ovo je faza
oporavka i iako je klinika slika jo uvek izraena
tegobe sve vie slabe i postepeno se normalna
funkcija vraa. U ovoj fazi dolazi do organizacije
infiltrata i povlaenja inflamacije kao i proliferacije
elija koje grade alveolarnu membranu. Ova faza
traje od 7-og do 21-og dan.
etvrta faza fibrozna faza: Ne ulaze svi pacijenti
u ovu fazu i ona predstavlja veoma nepovoljan ishod
jer dovodi do permanentnih poremeaja svih faza
disanja: ventilacija-smanjena komplijansa, difuzijafibroza i destrukcija alveolarnih zidova, perfuzijavaskularna obliteracija.
Stefan Luki
40
Acidobazni status
Stefan Luki
41
Stefan Luki
42
Sindrom
Respiratorna Acidoza
pH
pH<7.34
PaCO2
Povien (suprotno od pH)
HCO3
Povien (u kompenzaciji, suprotno
od pH)
Respiratorna Alkaloza pH>7.44 Snien (suprotno od pH)
Snien (u kompenzaciji suprotno
od pH)
Metabolika Acidoza pH<7.34 Snien (isto kao pH, kompenzacija)
Snien (isto kao pH)
Metabolika Alkaloza pH>7.44 Povien (isto kao pH, kompenzacija)
Povien (isto kao pH)
Tabela 10: Osnovni poremeaji acidobaznog statusa italic su kompenzacije
Etiologija:
Metabolika acidoza
1. Opstruktivni poremeaji: HOBP, astma,
Predstavlja acidozu nastalu kao posledica
anafilaksa
nemogunosti metabolikog sistema pufera (bubreg,
2. Restriktivni poremeaji
HCO3).
a. Insuficijencija centralne regulacije: oboljenja
Karakteristika ovog poremeaja je nizak pH i nizak
mozga, O2 terapija, lekovi, primarna
HCO3 sa kompenzatorno niskim PaCO2.
alveolarna hipoventilacija
Etiologija ovog poremeaja je:
b. Oslabljena
funkcija
respiratorne
1. Gubitak baza - gubitak intestinalnom
muskulature: neuroloka i miia obolenja
sekrecijom i urinom: intestinalne opstrukcije,
c. Deformiteti grudnog koa: kifoskolioza (i
pankreatine fistule, tumori debelog creva,
gojaznost koja spada i u druge grupe)
RTA, dijareja i nekada bubrene insuficijencije.
3. Drugi
poremeaji:
penumothorax,
2. Prekomerno stvaranje kiselina visok anionski
hematothorax, V/Q mismatch, pogrena
zjap najee kao posledica tkivne patnje:
arteficijalna ventilacija, atelektaze.
laktika acidoza, ketoacidoza, HBI, ABI,
Patogeneza ove bolesti je prosta. Povien CO2 i
trovanja.
acidoza vode vazokonstrikciji plune mree to dalje
Terapija ovog sindroma je sledea:
vodi pogoranju acidoze i optereenju desnog srca.
1. Otklanjanje uzroka.
Povien CO2 dovodi do vazodilatacije krvnih sudova
2. Rehidratacija po potrebi.
mozga i porasta IKP i gubitka svesti. Acidoza sputa
3. Suzbijanje hiperkaliemije (samo na osnovu
prag drai miokarda za aritmije. Acidoza, povien pH
EKG), esto je pseudohiperkalemija pa je
smanjen PaO2 a povien PaCO2, iako u poetku
potrebno davanje K.
kompenzovana prelazi u dekompenzovanu fazu pa
4. Nadoknada baza (na osnovu BE) ali samo ako
gladna tkiva produkujui laktate daju i
prethodno ne uspe.
metaboliku acidozu.
Acidoza vodi ka VF i SZ a srani ritam je nemogue
Leenje ovog poremeaja se sastoji u postizanju
povratiti bez regulacije acidoze.
normalne ventilacije. Potrebno je iskljuiti osnovni
uzrok acidoze a onda pacijenta ukljuiti na
Metabolika Alkaloza
oksigenoterapiju
ili najee ventilator.
pH povien i HCO3 povien. K i Cl mogu biti
sniene. Postoje podele na Cl rezistentne i
Respiratorna alkaloza
neresistentne ali su veoma komplikovane.
Ovo je stanje poveanje eliminacije CO2 preko
Etiologija: povraanje (gubitak HCl), smanjena
plua to vodi porastu pH i padu pCO2 a
diureza i retencija Na, davanje diuretika (gubitak K),
kompenzatorno i HCO3. Sr ovog poremeaja je
gastrointestinalna drenaa (gubitak HCl) i davanje
hiperventilacija.
kortikosteroida. Moe biti i jatrogena zbog davanja
Etiologija: strah, poetak akutnog astmatinog
bikarbonata.
napada ili druge akutne plune bolesti, poviena
Lei se korekcijom uzroka i po potrebi davanjem K
temperaaura, insuficijencija jetre (amonijak),
i Cl
povrede CNS, upotreba respiratora, trovanje
salicilatima, histerija.
Respiratorna acidoza
Alkaloza moe nastati i u visinskoj bolesti.
Ovo stanje nastaje kao posledica nemogunosti
Leenje
najee nije potrebno jer je poremeaj
eliminacije CO2 preko plua. Poremeaj bilo koje od
najee tranzitoran ali se moe koristiti udisanje u
faza respiracije moe dovesti do smanjenja
papirnu vreu, sedacija ili mehanika kontrola
eliminacije CO2 mada mu esto prethodi
ventilacije.
hipoksemija jer je koeficijent difuzije CO2 23 puta
vei od istog za O2.
Stefan Luki
43
Hipokaliemija
Stefan Luki
44
OK
Distributivni
Opstruktivni*
Kardiogeni
Spoljanje krvarenje
Unutranje krvarenje
Gubitak plasme: opekotine, otoci, nefrotski sindrom, gubitak u trei prostor (intestinalna
opstrukcija, pankreatitis, peritonitis), hipoproteinemija.
Gubitak iz GIT: povraanje, dijareja
Bubreni gubici: poliurija (diabetes)
SIRS: Sepsa, Opekotine,pankreatitis
Anafilaksa: vakcine, lekovi, insekti
Neurogeni ok: povrede glave, kime
Lekovi: sedativi, antihipertenzivi
Endokrinoloki uzroci: miksedem, nadbubrena insuficijencija
Pneumothorax, tamponada srca, mehanika kompresija medijastinuma
Insuficijencija srca: st. post op. cardiotomiae, miokarditis, infarkti, kardiomiopatije,
poremeaji ritma, valvularna oteenja.
Tabela 11: Etioloka podela oka
*neki autori opstruktivni svrstavaju u kardiogeni ok
Stefan Luki
45
Stefan Luki
46
Stefan Luki
47
100
BUN: Blood Urea Nitrogen, Pcr: conc kreatinina u plazmi, UNa: conc Na
u urinu, Uosm: osmolalitet urina, Ucr: conc kreatinina u urinu, FeNa:
frakcija ekskrecije Na u urinu.
Anafilaktiki ok
Stefan Luki
49
50
Septini ok
Stefan Luki
51
Septikemija
Bakterijemija
SIRS
Sepsa
Teka sepsa
Septini ok
Refraktorni
septini ok
MODS
52
Neutropenia (<500/ul)
Splenektomija
IV narkoman
AIDS
Ceftriakson
/
tikarcilinklavulonat / piperacilin
tazobaktam.
ili
Imipenem-cilastatin
meropenem ili cefepim sa
tobramicinom/gentamicinom
B
laktam
alergija:
ciprofloksacin ili levofloksacim
sa klindamicin a ako se sumnja
na MRA dodati vankomicin
Imipenem-cilastatin
ili
meropenem ili cefepim sa
tobramicinom/gentamicinom
MRSA dodati vankomicin
Cefotaksim ili ceftriakson, ako
postoji
rezistenca
dodati
Vankomicin.
B laktam alergija: vankomici +
ciprofloksacin ili levofloksacin
ili aztreonam
Nafcilin
ili
oxacilin
+
gentamicin,
ukoliko postoji rezistencija ili
alegija Vank + Genta
Cefepim ili tikarcilin-klavulanat
ili piperacilin-tazobaktam +
tobramicin
Ukoliko postoji alergija na b
laktame:
ciprofloksaci
ili
levofloksacin + vankomicin +
tobramicin
SAP
>65mmHg
sTA
>90mmHg
Srani Indeks
>4l/min/m2
CVP
>8mmHg (8-12mmHg)
PCWP
12-16mmHg
Diureza
>0.5ml/kg/h.
Laktati
<4mmol/l
pH
>7.3 (po nekima 7.2)
SvO2
>70%.
Glukoza- serum <8.5mmol/l (kontroverzno)
Tabela 17: Hemodinamski i biohemijski ciljevi u
sepsi
Repiratorna podrka se odrava sukcesivnim
redom: oksigenoterapija (nazalna kanila, maska),
CPAP, invazivna ventilacija i ECMO. Najee
upotrebljivanja je invazivna ventilacija preko ETI i to
FiO2=0.6 i niski disajni volumen (6ml/kg/resp).
Upotreba ulceroprofilakse je veoma bitna i to do
nedavno u formi H2 antagonista a danas i
inhibitorima protonske pumpe.
Probiotska profilaksa je kontroverzna i ne treba
je sprovoditi van klinikih studija.
Aktivirani protein C poveava preivljavanje u
oku (smanjivanje mortaliteta sa 30.8% na 24.7%).
Terapija aktiviranim proteinom C smanjuje rizik za
DIK ali poveava incidencu krvarenja.
Nadoknada faktora koagulacije se moe vriti na
osnovu parametara koagulacije (PT, aPTT, fibrin, Ddimer, trombociti..) i to upotrebom preienih ili
nepreienih
faktora
(plasma,
trombociti,
krioprecipitat).
Upotreba kortikosteroida u oku je jo uvek
kontroverzna iako se iroko daju. CORTICUS trial kao
i mnogi drugi je pokazao da nema razlike u
preivljavanju kod pacijenata koji su primali
kortikosteroide u oku.
Ostali lekovi su jo uvek u clinical trial-ima.
Prognoza oka je veoma loa pa je tako
preivljavanje 33-85% po jednim autorima a drugi
navode da je smrtnost u prvih 30 dana 40-60%.
Svaka validna JIN mora pratiti stanje pacijenta
ispunjavanjem APACHE II formulara i raunanjem
APACHE II skora koji su najvalidniji za prognozu.
Kardiogeni ok
Kardiogeni
ok
jeste
stanje
sistemske
hipoperfuzije kao posledica teke depresije sranog
indeksa (<2.2L/min/m2) i sTA<90mmHg iako je
PCWP>18mmHg to ukazuje na povean pritisak
punjenja levog srca.
Stefan Luki
53
Dijastolna
Porast LVEDP
Pulmonalna
kongestija
Hipoksemija
ISHEMIJA
Kompenzatorna
Vazokonstrikcija
Progresivna
miokardna
disfunkcija
Smrt
Stefan Luki
54
Stefan Luki
55
Prva linija:
Kiseonik, BiPAP, Intubacija
Nitroglicerin SL
Furosemid IV 0.5-1mg/kg
Morfin IV 2-4mg
Hipovolemija
Insuficijencija pumpe
Tenosti
Transfuzije
Etioloke Intervencije
?Vasopresori?
Bradikardija,
Tahikardija
Aritmije
Krvni Pritisak?
sTA >100mmHg
sTA 70-100mmHg
NEMA znakova i
simptoma oka
sTA 70-100mmHg
IMA znakova i
simptoma oka
Nitroglicerin
10-20ug/min IV
Dobutamin
2-20ug/kg/min IV
Dopamin
2-20ug/kg/min IV
sTA <70mmHg
IMA IMA znakova i
simptoma oka
Norepinefrin
0.5-30ug/min IV
Stefan Luki
56
Opekotine
miii
samostalno,
potrebna ekscizija
kontrakture, kompresivni
sindromi
57
Teke
opekotine
Stefan Luki
58
4. Retencija Na i H2O
5. Aktivacija simpatikus (pokuaj odranja TA).
6. Hiperefunkcija odreenih endokrinih sistema:
ACTH, ADH, HR, tiroidni hormoni
7. Endotelna disfunkcija: adhezije i kapilarna
propustljivost
8. Lokalni tkivni odgovori i odgovori odreenih
elija
9. Acidoza
10. Hipo i hiperkaliemija
Sve ove promene se mogu predupredititi na
nekoliko naina:
1. Kvalitetna premedikacija
2. Nadoknada
izgubljenog
volumena
i
odravanje elektrolitnog bilansa
3. Kvalitetna anestezija i analgezija
Stefan Luki
59
Literatura
60
Stefan Luki
61
62
Stefan Luki
63