STATUS PASIEN SHORT CASE

1.

IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. WN

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Kurungan Nyawa, OKU Timur

Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2015

2.

ANAMNESIS (autoanamnesis pada 29 Juni 2015)

Keluhan Utama:
Mata kiri terasa nyeri sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Kurang lebih 1 bulan yang lalu, mata kiri pasien terkena kayu, mata merah ada,
mata berair (epifora) ada, kotoran mata ada, pandangan pasien kabur. Pasien berobat ke
bidan dan mendapat obat tetes yang pasien lupa namanya.
Sejak + 15 hari yang lalu, timbul bintik putih pada mata kiri pasien, mata pasien
masih merah, dan pandangan pasien dirasa semakin kabur. Pasien berobat lagi ke bidan
lalu dirujuk ke dokter umum.
Kurang lebih 2 hari yang lalu, pasien mengeluh pandangan masih kabur, pasien
lalu berobat ke dokter spesialis mata di RSUD OKU Timur lalu dirujuk ke RSMH. Dari
RSUD OKU Timur, pasien mendapat obat natamisin, protagenta, LFX, repithel, asam
mefenamat, becom c tablet, cefixime, dan ketokonazol
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma pada mata ada

Riwayat penyakit kencing manis ada

1

Riwayat penyakit darah tinggi ada

Riwayat mata merah berulang sebelumnya disangkal

Riwayat alergi obat-obatan disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga sebelumnya disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga.
3.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu

: afebris

Status Oftalmologikus
Visus
TIO

6/6
18,5 mmHg

1/~ PSS
Tidak dilakukan

KBM

Ortoforia

GBM

Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva
Kornea

Tenang
Tenang
Jernih

Edema
Mix injeksi (+)
Tampak defek begaung di
sentral 9 mm, kedalaman
>1/3 stroma, infiltrat (+),
prolaps iris (+), vitreus (+),

BMD
Iris
Pupil

Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, refleks

Lensa
Segmen Posterior
Papil

Makula
Retina

hipopion (+) > 1/2 BMD

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

cahaya (+), d = 3 mm
Jernih
Refleks fundus (+)
Bulat, batas tegas, warna

Sulit dinilai
Refleks fundus (-)

merah normal, c/d 0,3, a/v

Tidak dilakukan

2:3
Reflek Fovea (+) Normal
Kontur pembuluh darah
baik

4.

DIAGNOSIS BANDING

5.

Susp. Endoftalmitis OS

DIAGNOSIS KERJA

Ulkus kornea sentralis cum hipopion OS e.c. susp. jamur dan bakteri dengan
prolaps isi bola mata

6.

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
-

Edukasi

Informed Consent

Rencana USG OS

Rencana pemeriksaan gram dan KOH

4

Spooling RL-Betadine 2x sehari

Rencana Eviserasi OS

Farmakologis

7.

Levofloxacin EDMD 1 gtt/jam OS

Protagenta ED 1 gtt/jam OS

Natamycin ED 1 gtt/jam OS

Timolol ED 0,5% 2x1 gtt/hari OS

Asam mefenamat 3x500 mg

Ketoconazole 2x100 mg

Ceftriaxone 2x1 mg 5-7 hari

Glaucone 3x250 mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam