MARKAS BESAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

KORPS BRIMOB Kelapadua, Februari 2008

Perihal : Permohonan ijin/cuti. Kepada

Yth. KEPALA KORPS BRIMOB POLRI

Di

Tempat
U.p. Kabag Pers

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a ma : JOKO TRIYONO
b. Pangkat/Nrp : BRIPDA / 79121324
c. Jabatan : BA PROTOKOL

2. Bersama ini dengan hormat diajukan permohonan ijin/cuti :

a. Lamanya : 06 HARI KERJA

b. Mulai tanggal : 03 MARET 2008
c. Sampai tanggal : 11 MARET 2008
d. Dilaksanakan : DESA PUSPAN RT 04 RW 04 KELURAHAN BLULUKAN
KECAMATAN COLOMADU KAB. KARANGANYAR
JATENG
e. Berkendaraan : UMUM YANG ADA
f. Keperluan : CUTI TAHUNAN ( MENJENGUK ORANG TUA )

3. Pengikut berikut :

Nama Umur Keterangan

a. SRI LESTARI 26 TH ISTRI

4. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui,
KANIT WALPROT PEMOHON

SAMSUL HADI, SH JOKO TRIYONO

IPTU NRP 67010060 BRIPDA NRP 79121324

Tembusan :
Kadenma Korbrimob Polri

MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KORPS BRIMOB Kelapadua, Maret 2007

Perihal : Permohonan ijin/cuti. Kepada

Yth. KEPALA KORPS BRIMOB POLRI

Di

Tempat

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a ma : SAMSUL HADI, SH
b. Pangkat/Nrp : IPTU / 67010060
c. Jabatan : KANIT WALPROT DENMA KORPS BRIMOB POLRI

2. Bersama ini dengan hormat diajukan permohonan ijin/cuti :

a. Lamanya : 03 HARI KERJA

b. Mulai tanggal : 21 MARET 2007
c. Sampai tanggal : 23 MARET 2007
d. Dilaksanakan : DS. BAJO KEC. KEDUNG TUBAN, CEPU
BLORA, JAWA TENGAH
e. Berkendaraan : UMUM YANG ADA
f. Keperluan : IJIN (MENGHADARI PERNIHAN ADIK)

3. Pengikut berikut :

Nama Umur Keterangan

a.
b.
c.

5. Demikian untuk menjadi maklum.

Mengetahui,
KADENMA KORBRIMOB POLRI PEMOHON

EDDY HERIANTO SAMSUL HADI, SH

KOMISARIS POLISI NRP 60110322 IPTU NRP 67010060