“ Borang 1 “Form 1 AKTA UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (WILAYAH PERSEKUTUAN) 1984 ISLAMIC FAMILY LAW (FEDERAL TERRITORY) ACT 1984 { Seksyen 16 (1) ) (Section 16 (1)) PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN (APPLICATION FOR PERMISSION TO MARRY) BUTIR-BUTTR PEMOHON (LELAKI/PEREMPUAN*) PARTICULARS OF APPLICANT (ALEFEMALE") Nama: HARON GIN Aziz Name No. Kad Pengenalan/Pasport: .8!9303 007 0002, lees Caesar No, ‘Rinnac NO 17S" Pavan SeTIAWANGSR 3, TAMAN SETIAWA fairs fe mevave fee Kelulusan Akademiks. ‘Academie Qualifenton Pendapeten income 1gAzAH, Qecupation wih Masuk Islam (Jika berkenaan): caverton to slam (iF applicable) 12029, BUTIR-BUTIR PASANGAN (LELAKUPEREMPUANG) PARTICULARS OF PARTNER (MALE/FEMALE*)/\* Nama: HAWA, QINTL ADEA, 0. Kad Pengenalan/Pasport: 2.41202 = 09 emit CudPasgor No. Alamat: L217. 29. LAT, PBL, x adres Rag AELALY ace Kelulusan Akademi Academie Qaiemion Pendapatan: Ff! 20: 92 Income BYALA. SHMENE, ALAYSIA, Kewarganegaraen: Nationality Pekerjaan. SETIAUS AMA... Occupation ‘Tarikh Masuk Islam (Jika berkenaan): Dat of Convertion to Islam (1 applicable) No. Kad Pengenalan/Pap l 3. Tarik Lahiri. 4. Umur Identity Coe Passpopeo Date of itn Age Saya flengan in? hnya//inengaku bahawa segala butir yang terkandung dalam borang ini adalah bener dan jt gitisu maka saya telah melakukan suatu kesalahan yang boleh dihukum di bawah seksyen Tarikh: HY... cocueetsneeents ees Dae M (andatangan Wali) Signature of WaliD. BUTIR-BUTIR PERKAHWINAN PARTICULARS OF MARRIAGE Perkalnwinan yang dicadangkan akan dilangsungkan pada !1/M di (alamat): ‘oe proposed miiage wil beheld on A.1UA.D. a ales FSUN 2014 , MASTID USAMAH BIN 2AID ,KuALe Lumpue, E. PENGAKUAN PEMOHON AFFIRMATION OF APPLICANT |. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang terung 1 o hereby soley attr hat | am a bachelevidowerimartied. 1 Analdarajendacbalulthaysie™ ‘Anak darajancuwidowrthayyib 2. Bilangan Surat Perakuan Cerai (Duda/anda) Divorce Cenifiate No. (Widower Widow) 3 : 3 a 3 Q 4 a palsu maka saya telah melakukan suatu kesalahan ya Keluarga Islam (Wilayah Persekutuan) 1984. ? 1 do hereby slemiy afm that all he above perils are tug section 38 ofthe Islamic Family Law (Federal Ternary) Act Tarkh: Hi 2S SOMMER AHR as : dee 25/04/2014 (Tandatangan Pemchon) Signatur of spplicant F. PENGESAHAN STATUS PEMOMON AFFIRMATION OF STATUS OF APPJACANT Pengesahan oleh PendaiarPerkaNgan, Perce Ga RO( Orang islam Wilayah Persekutuan Cathe Feral non Saya dengan ini meng an Bokawa bepAasarkan maklumat dan dokumen yang diberikan oleh pemohon. pemohon ialah seorang fanak dara/janda/balu/thayyib*. Fo ereoy dolemnly affirm id documents given by the applicant. Ue applicant is a tacelortwidowerfnaried jwidorthayyib™ (Tandatangan dan Cop Rasmi) ‘Signetre and official stump ma Pe Ditjluskan/Tidak diluluskan ‘Thi appliaton is )) Approved/Not Approved Tarik? : Dae (Tandatangan Pendaftar) Signature of Regie * Potong mana yang tidak berkenaan * Delete whichever is not necessary