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Apuntes
de
Diagnstico
por
Imagen
Dr. Jaime Andrade B.
Recopilacin y edicin:
Dr. Ren Robles
Dr. Hctor Pinargote
Dr. Miguel Moreira
NDICE
SUMARIO 1
Generalidades en las tcnicas de diagnstico por imagen
Los rayos X ..........................................................................................................
Radiografa............................................................................................................
Tomografa axial computarizada ..........................................................................
Ultrasonidos o ecografas .....................................................................................
Contrastes..............................................................................................................
1
3
4
5
7
SUMARIO 2
Diagnstico por imagen en trax
Estudio imagenolgico del trax ..........................................................................
SUMARIO 3
Imagenologa pulmonar
Atelectasia ............................................................................................................
Enfisema o hiperinsuflacin .................................................................................
Infiltracin pulmonar ...........................................................................................
Condensacin o consolidacin pulmonar .............................................................
Cavitacin pulmonar ............................................................................................
Calcificacin pulmonar ........................................................................................
Bronquiectasias ....................................................................................................
Edema pulmonar ..................................................................................................
Derrame pulmonar ...............................................................................................
Neumotrax ..........................................................................................................
Hidroneumotrax .................................................................................................
Carcinoma pulmonar ............................................................................................
Cuadro diferencial entre imgenes radiopacas en el trax ...................................
Cuadro diferencial entre imgenes radiolcidas en el trax ................................
12
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29
32
33
SUMARIO 4
Imagenologa cardiaca
Silueta cardiovascular ..........................................................................................
Perfiles .................................................................................................................
Cavidades .............................................................................................................
Dilatacin anormal de cavidades cardiacas ..........................................................
Alteraciones valvulares cardiacas ........................................................................
34
34
37
38
39
SUMARIO 5
Diagnstico por imagen en abdomen
Estudio imagenolgico del abdomen ...................................................................
42
SUMARIO 6
Imagenologa digestiva y peritoneal
Distensin del intestino delgado ..........................................................................
Colecciones lquidas intraperitoneales ascitis ................................................
Colecciones patolgicas de gas intraperitoneal neumoperitoneo ...................
48
51
52
III
IV
SUMARIO 7
Imagenologa en hgado y vescula
Hgado y vas biliares ...........................................................................................
Cirrosis heptica ...................................................................................................
Otras patologas hepticas ....................................................................................
Colecistitis aguda .................................................................................................
54
56
56
57
SUMARIO 8
Imagenologa pancretica
Pancreatitis ...........................................................................................................
61
SUMARIO 9
Radiologa contrastada del tubo digestivo
Generalidades .......................................................................................................
Serie esofagogastroduodenal ................................................................................
Esfago .................................................................................................................
Estmago ..............................................................................................................
Duodeno ...............................................................................................................
Trnsito intestinal .................................................................................................
Enema baritado de colon ......................................................................................
65
65
65
70
72
73
74
SUMARIO 10
Imagenologa en aparato urinario
Recuento anatmico .............................................................................................
Riones y urteres ................................................................................................
Vejiga ...................................................................................................................
Prstata .................................................................................................................
Uretra ....................................................................................................................
79
79
88
90
91
SUMARIO 11
Imagenologa ginecolgica y obsttrica
Estudio ginecolgico ............................................................................................
Estudio obsttrico .................................................................................................
92
93
SUMARIO 12
Diagnstico por imagen en crneo
Estudio imagenolgico del crneo .......................................................................
104
SUMARIO 13
Imagenologa del encfalo
Atrofia cerebral ....................................................................................................
Poroencefalia ........................................................................................................
Hidrocefalia ..........................................................................................................
Hidranencefalia ....................................................................................................
Accidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico ................................................
Accidente vascular cerebral (AVC) isqumico ....................................................
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109
110
110
111
114
SUMARIO 14
Imagenologa en columna vertebral
Estudio imagenolgico de la columna vertebral ..................................................
Traumatismo de columna vertebral ......................................................................
Alteraciones en la forma de la columna vertebral ................................................
116
123
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SUMARIO 15
Imagenologa en segmentos seos
Anatoma radiolgica del esqueleto .....................................................................
Fracturas ...............................................................................................................
128
130
SUMARIO 16
Estudio imagenolgico de diversas patologas
Tuberculosis .........................................................................................................
Aspergilosis pulmonar .........................................................................................
Tumores hepticos ...............................................................................................
Pancreatitis crnica ..............................................................................................
Litiasis renal .........................................................................................................
Carcinoma renal ...................................................................................................
Neurocisticercosis ................................................................................................
Traumatismos y fracturas maxilofaciales .............................................................
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1
LOS RAYOS X
ORIGEN
PROPIEDADES
Propiedad de penetracin
Cuando se emite un haz de rayos X, los electrones chocan contra la materia (radiacin
incidente) y al pasar por el objeto una parte de estos rayos se dispersa (radiacin dispersa).
Otra parte de la radiacin es absorbida por el objeto (radiacin absorbente), mientras que otra
cantidad de radiacin atraviesa el objeto y sale (radiacin emergente o til), y es la que va a
permitir la formacin de la imagen en la placa.
La densidad
El espesor
Radiopaca (blanca)
Radiolcida (negra)
Las imgenes entre los dos extremos se conocen como gradaciones.
Propiedad luminiscente
Los rayos X al incidir sobre la materia producen dos fenmenos:
Fluorescencia: Consiste en una luz que se mantiene mientras dura la aplicacin de los
rayos.
Fosforescencia: Al incidir los Rx sobre ciertas sustancias estas emiten luz que persiste
posterior a la accin de los Rx. Ambos procesos se conocen tambin como
Luminiscencia.
La fluoroscopia utiliza el primer principio descrito, ya que en su empleo los rayos inciden
sobre elementos que permiten observar ciertos rganos pero mientras dura la accin del rayo,
de tal forma que no queda graficada la imagen.
La fosforescencia se aplica en las llamadas pantallas reforzadoras (lminas fosforescentes ) y
permiten un ennegrecimiento adecuado de la pelcula radiogrfica con menos radiacin
(pantalla reforzadora fosforescente).
Propiedad fotogrfica
Al aplicar los rayos es necesario que la imagen quede registrada. Es precisamente a este
registro de la imagen obtenida por Rx lo que se conoce como radiografa que es la accin de
los Rx sobre una emulsin fotogrfica.
Propiedad ionizante
El gas en el tubo al vaco es elctricamente neutro, pero al aplicar los Rx este gas conduce la
electricidad. En sntesis, entre ms corriente ms activo es el gas, pues pasa de inerte a
elctricamente activo.
Propiedad biolgica
Los Rx tambin son dainos y producen alteraciones locales o generalizadas. A ms de 100
rads ya se observa lesin de la clula, a ms de 250 rads, trastornos locales como cada del
cabello, sordera, ceguera, prurito, nuseas; y a ms de 500 rads trastornos generales ms
graves como depresin sobre la mdula sea y accin sobre el ADN.
El tubo de Rx tiene una coraza de plomo que precisamente tiene un efecto protector, debido a
que el plomo es uno de los elementos que mejor previene y protege de los efectos de la
radiacin.
RADIOGRAFA
DENSIDADES RADIOLGICAS
En lo que respecta a la imagen radiolgica se debe tener en cuenta las cinco densidades que
consideraremos a continuacin:
Densidad de aire
Densidad de grasa
Densidad de agua
Densidad de calcio
Densidad de metal
negro
gris
gris blanquecino
blanco
blanco intenso
radiolcido
radiopaco
-1000 Aire
Fig. 1-3: Escala de nmeros Hounsfield. Ntese los valores de densidad o atenuacin para los diferentes elementos, los
mismos que van precedidos de un signo positivo o negativo de acuerdo a si su densidad es mayor o menor que el agua
respectivamente.
Puede ser que en la pelcula, una imagen tenga la misma coloracin pero al medir la densidad
en el ordenador, sta tiene una densidad diferente.
La importancia de la TAC radica en :
Permite determinar con mayor claridad la densidad de los diferentes tejidos.
Podemos obtener mayor informacin; a veces de lugares del organismo tan pequeos que
con la radiografa convencional, ni an con el uso de contraste, se pueden apreciar.
Permite determinar el tipo de tejido que estamos apreciando.
En una TAC se emplea menos radiacin que en una radiografa convencional.
A continuacin se mencionan algunos ejemplos de valores de densidad que debemos tener en cuenta:
Sangre cerebral
Lquido cefalorraqudeo
Lquido asctico
Celdillas mastoideas
Clculo renal
Quiste renal
Vescula biliar
+ 60
+5
+ 5 a +20
300 a 600
+ 200
10 a + 10
+ 15
UH
UH
UH
UH
UH
UH
UH
ULTRASONIDOS O ECOGRAFAS
Se basan en ondas sonoras no audibles al odo humano debido a su alta frecuencia (por encima
de 20000 Hz). Consisten en ondas longitudinales que se propagan en un medio fsico.
De esto se concluye que el ultrasonido para el diagnstico depende de dos factores:
Medio fsico, donde se desplazan las ondas (el mejor medio de desplazamiento es el lquido).
Interaccin con los elementos biolgicos, que consiste en la forma en que estos sonidos
mueven a las molculas o elementos biolgicos del medio donde se estn desplazando.
Sonolucentes o transnicas
imagen oscura
Refringentes o hipersnicas
imagen blanca
Los elementos sonolucentes o transnicos dejan pasar fcilmente al sonido mientras que los
elementos refrigentes o hipersnicos dificultan el paso de este.
El ultrasonido presenta una serie de ventajas:
Permite determinar si un elemento es slido o lquido
Informa sobre la profundidad del elemento
La informacin se obtiene sin lmite de tiempo permitiendo obtener muestras de forma
inmediata.
La unidad bsica en el estudio ultrasnico es el Megahertz (Mhz). La capacidad de megahertz
de un equipo es inversamente proporcional a la profundidad, es decir un transductor de ms
Mhz sirve para la investigacin ms superficial mientras que un transductor de menos Mhz
sirve para una investigacin ms profunda. Por ejemplo en el estudio de un nio se utiliza un
transductor de 7 Mhz, pero si se quiere observar planos profundos como rin o vescula, se
utilizan 3,5 Mhz.
Los riesgos biolgicos del ultrasonido son:
Accin trmica, pues su uso genera cierto calor (concretamente el transductor), aunque
este calor se desplaza rpidamente.
Fenmeno cavitario, ya que se considera que en ciertos lugares donde hay zonas
lquidas o cavitarias, la presin puede aumentar pero esto no se ha demostrado.
Existen cinco mtodos bsicos usados en el ultrasonido:
Scan A o modo A
Al chocar el sonido contra el elemento que se est investigando, produce una serie de
deflecciones. La intensidad de estas deflecciones est en relacin con la dureza del objeto que
se est investigando, de tal manera que el modo A es un grfico en curvas crecientes en
funcin de la dureza o la reflectividad del objeto.
Scan B o modo B
Se va a obtener el grfico esttico de un objeto mediante un barrido del transductor.
Modo M
Debe recalcarse que se utiliza exclusivamente para investigar funciones cardacas y la
estructura y morfologa del corazn. La ecocardiografa es una variacin de este modo (M)
que permite establecer la estructura muscular del corazn, el funcionamiento de las vlvulas
cardiacas y la integridad del tabique interventricular.
CONTRASTES
Se utilizan para facilitar la diferenciacin de un elemento de otro a travs de la creacin de
diferentes densidades entre ellos. Los contrastes se emplean en radiografa, TAC y resonancia
magntica.
Los contrastes pueden ser de dos tipos:
NEGATIVOS
En donde se usan gases que se los aplica en cavidades (articular, abdominal, ventricular). En
la actualidad ya casi no se los usa. La imagen que proporcionan es radiolcida (negra).
POSITIVOS
Que pueden ser administrados por va oral o rectal (baritados usados para ver tubo digestivo)
y parenteral (yodados usados para ver aparato urinario rin, urteres, y vejiga ). La
imagen que proporcionan es radiopaca (blanca).
Los rayos X atraviesan fcilmente un medio con contraste negativo mientras que su trnsito es
ms difcil en un medio de contraste positivo debido al alto peso molecular de este ltimo.
Los productos yodados pueden dividirse en hidrosolubles y liposolubles. Los hidrosolubles se
eliminan selectivamente por los riones y por el hgado, mientras que los liposolubles lo
hacen por va biliar y se los aplica directamente con mtodos endoscpicos.
2
ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL TRAX
TCNICAS RADIOLGICAS
Radiografa estndar de trax o posteroanterior
En la cual el paciente est de espaldas al tubo de Rx y de frente a la placa, es tomada a 1,50
metros (distancia entre el tubo de Rx y la placa).
Teleradiografa
Esta tcnica se utiliza para ver silueta cardiaca, es tomada a 1,80 metros de distancia porque a
esa longitud el corazn se observa de un tamao casi igual al real, con una variacin de
aproximadamente 3 a 5 %.
Rx lateral de trax
Puede ser lateral izquierda (lado izquierdo del paciente contra la placa) o lateral derecha (lado
derecho del paciente contra la placa).
La imagen sale ms ntida mientras la patologa est ms prxima a la placa fotogrfica. Por
ejemplo, para una afeccin cardiaca hay que tomar una lateral izquierda.
Rx en posicin lordtica
En donde el tubo de Rx est orientado oblicuamente. Se usa especialmente para ver vrtices
pulmonares.
Rx en posiciones oblicuas
Las cuales pueden ser: oblicua posterior derecha (hombro derecho del paciente contra la placa
fotogrfica, punta del corazn dirigida hacia la izquierda) u oblicua posterior izquierda
(hombro izquierdo del paciente contra la placa fotogrfica, punta del corazn dirigida hacia la
derecha).
ANT.
Cisura
menor
derecha
Cisura
menor
derecha
POST.
Cisura
mayor
derecha
Cisura
mayor
izquierda
Cisura
mayor
izquierda
Cisura
mayor
derecha
Fig. 2-1: Izq. y Der. Esquema de la distribucin de las cisuras en los campos pulmonares; en proyeccin
posteroanterior (izquierda) y lateral (derecha).
Lb. Inferior
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Apical.
Posterior.
Anterior.
Lateral.
Medial.
Superior.
Basal medial.
Basal anterior.
Basal lateral.
Basal posterior.
IZQUIERDO
Lob. Superior
1+2
3
4
5
Apicoposterior.
Anterior.
Lingular superior.
Lingular inferior.
Lb. Inferior
6
7+8
9
10
Superior.
Basal anteromedial.
Basal lateral.
Basal posterior.
1+2
1
2
3
1+2
3
3
2
6
4
5
3
4
4
8
7+8
10 9
7+8
9 10
Vista anterior
1
1+2
2
3
3
6
5
5
9
7+8
Vista externa
1+2
1
2
3
3
6
6
4
10
7
4
10
9
Vista interna
7+8
9
10
11
3
ATELECTASIA
Es la ausencia de distensin o distensin incompleta de los alvolos pulmonares (colapso
pulmonar), de todo el pulmn o de un segmento pulmonar, debida a la aproximacin de las
paredes alveolares.
TIPOS DE ATELECTASIA
Se distinguen fundamentalmente cuatro tipos:
Adinmica.
Por compresin.
Restrictiva.
Obstructiva
Adinmica
Es producida sobre todo por trastornos del surfactante (en los recin nacidos) o poliomielitis
(adultos).
Por compresin
Debida a cualquier elemento que impida la expansin pulmonar, ya sea dentro (tumor) o fuera
(ascitis, atelectasia fisiolgica de las embarazadas) del pulmn.
Restrictiva
Debida a la fibrosis pulmonar (por tuberculosis o derrame pleural).
Obstructiva
Que es la ms importante y la ms rpida en instalarse, sobre todo por obstruccin debido a
cuerpo extrao o tumoracin.
12
Imagenologa pulmonar
SIGNOS RADIOLGICOS
Signos directos
Desplazamiento cisural, cuando la atelectasia es lobar, las cisuras se retraen hacia el
lugar afectado.
Prdida de la aireacin, que se observa como una imagen radiopaca en el lugar afectado.
Signos broncovasculares, debido a la retraccin pulmonar hay apelotonamiento de vasos
al nivel de la lesin.
Signos indirectos
Diafragma, elevado en el lado de la lesin.
Traquea, desviada hacia el lado de la lesin.
Mediastino, desviado hacia el lado de la lesin.
Espacio intercostal, disminuido debido a que la trayectoria de las costillas, sobre todo en
el extremo anterior, se hace ms oblicua.
Hilio, desplazado hacia el lado de la lesin (normalmente el hilio izquierdo est ms
elevado que el derecho).
Enfisema compensador, debido a que el rea adyacente o el pulmn contrario sufre
hiperinsuflacin. (Fig. 3-1)
Fig. 3-1: Izq. Atelectasia del lbulo superior derecho con desplazamiento traqueal, mediastnico y
enfisema compensador del pulmn izquierdo. Der. Rx lateral con atelectasia de la lngula (flechas).
SIGNOS EN LA TAC
Consolidacin.
Derrame pleural.
Carcinoma pulmonar.
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ENFISEMA O HIPERINSUFLACIN
Es la disminucin anormal de la densidad de los pulmones con ruptura del tabique alveolar
(enfisema) o sin rotura del tabique alveolar (hiperinsuflacin), debida a hiperdistensin
alveolar.
TIPOS DE ENFISEMA
Se distinguen tres tipos:
Senil.
Compensador.
Obstructivo.
Enfisema senil
Este tipo de enfisema, se produce en los ancianos y se observa mejor en Rx lateral, debido a
que se produce aumento del dimetro anteroposterior del trax y aumento de la cifosis normal
de la columna dorsal. (Fig. 3-2)
Fig. 3-2: Izq. Enfisema bulloso. Se aprecian grandes reas radiolcidas que ocupan los campos
superiores de ambos pulmones, delimitadas en su margen inferior por lneas radiopacas. Der.
Enfisema senil. Ntese el aumento del dimetro anteroposterior y la cifosis de la columna dorsal
Enfisema compensador
Tpicamente se encuentra rodeando a una atelectasia o en el pulmn opuesto a la misma.
Enfisema obstructivo
Se produce por cualquier cuerpo extrao, tumor o bronquitis crnica que produzca un mecanismo
de vlvula (en donde el aire entre pero no pueda salir), en este caso los vasos estn disminuidos en
su calibre (ver signos en la TAC).
SIGNOS RADIOLGICOS
14
Imagenologa pulmonar
Fig. 3-3: Izq. Enfisema compensador del pulmn izquierdo, secundario a atelectasia en el lbulo
superior del pulmn derecho. Der. Hiperinsuflacin de ambos campos pulmonares.
SIGNOS EN LA TAC
Neumotrax .
Cavitacin.
15
INFILTRACIN PULMONAR
Consiste en la insinuacin de sustancias extraas hacia el intersticio pulmonar (lquido, clulas
neoplsicas, exudados sanguneos, etc.), lo que lleva a que se produzca un engrosamiento de las
paredes alveolares que hace que se vean radiopacas.
PATRONES DE INFILTRACIN
Patrn de vidrio esmerilado
Se observa como una nebulosidad homognea, se considera la fase inicial del proceso infiltrativo.
Patrn nodular
Es producido por ndulos de menos de 1 cm de dimetro dispersos por todo el campo
pulmonar. Este patrn se diferencia de las metstasis secundarias debido a que estas ltimas
tienen todas un dimetro diferente (metstasis en bala de can ver ms adelante ). El
ejemplo tpico de patrn nodular, es la tuberculosis miliar, adems de la silicosis, la talcosis
IV en los drogadictos y la tesaurosis. (Fig. 3-5)
Patrn reticular
Formado por redes radiopacas lineales; es tpico de la asbestosis. (Fig. 3-6)
16
Imagenologa pulmonar
Patrn reticulonodular
Presencia de redes y ndulos como por ejemplo en la metstasis linfangtica (ver ms adelante) y
en la sarcoidosis. (Fig. 3-7)
SIGNOS RADIOLGICOS
17
Fig. 3-9: Izq. Patrn reticular. Centro. Patrn nodular. Der. Patrn reticulonodular de infiltracin.
SIGNOS EN LA TAC
Consolidacin.
Edema pulmonar intersticial.
18
Imagenologa pulmonar
SIGNOS EN LA TAC
Imagen hiperdensa homognea y signos muy claros de broncograma areo. (Fig. 3-11)
Infiltracin.
Derrame pleural.
Atelectasia.
Carcinoma pulmonar.
CAVITACIN PULMONAR
Es una zona definida donde hay prdida del parnquima pulmonar, limitada por una pared y
rellena de lquido, aire o ambos.
Los factores que predisponen a la formacin de cavidades son:
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SIGNOS RADIOLGICOS
Localizacin, puede ser en cualquier parte del pulmn, pero son ms frecuentes en la
periferia.
Ausencia de vasos sanguneos (debido a ausencia de parnquima pulmonar). (Fig. 3-12)
Segn su contenido:
Llena (radiopaca, poco visible).
Semillena ( hay presencia tanto de lquido como de aire, por lo que puede
visualizarse el denominado nivel hidroareo).
Vaca (en caso de estar llena solo de aire, se observa una imagen
radiolcida).
Segn sus paredes:
Borde fino.
Borde grueso.
Segn su forma:
Redondas.
Ovales.
En hoja de trbol.
Fig. 3-12: Izq. Cavidad pulmonar en lbulo inferior izquierdo. Der. Nivel hidroareo en
cavidad del lbulo inferior izquierdo .
Es importante manifestar que debido a que las cavidades llenas son poco visibles, se pueden
realizar dos maniobras para visualizarlas en la Rx de trax:
Pidiendo al paciente que tosa y expectore con el fin de que algo de ese contenido se
expulse y la cavidad pueda verse por la imagen radiolcida que deja.
20
Imagenologa pulmonar
Haciendo una radiografa ms penetrada (con ms voltaje).
La cavidad producida por la tuberculosis pulmonar se localiza en los pices pulmonares
debido a que en este lugar la presin de oxgeno es ms alta. (Fig. 3-13)
En caso de que una cavidad posea un borde muy fino, puede llegar a confundirse con un
quiste.
SIGNOS EN LA TAC
Neumotrax tabicado.
Carcinoma cavitado.
CALCIFICACIN PULMONAR
Es la acumulacin de calcio en el tejido pulmonar.
Es importante reconocer una calcificacin pulmonar debido a dos factores:
Identifica un tumor como maligno o benigno (el tumor benigno presenta calcificacin).
Indica la presencia de un proceso inflamatorio que se ha curado y que ha sido de larga
duracin.
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22
Imagenologa pulmonar
SIGNOS EN LA TAC
Hay que pedir siempre la denominada ventana sea, que nos permite observar de una
mejor manera el calcio (por oscurecimiento de las estructuras adyacentes). La imagen es
intensamente hiperdensa.
BRONQUIECTASIAS
Es la dilatacin anormal e irreversible de los bronquios, los cuales en la mayora de los casos
sufren peridicamente infeccin.
TIPOS DE BRONQUIECTASIA
Consideraremos en nuestro estudio cuatro tipos de bronquiectasia, a pesar de que no todos
ellos son visibles mediante radiografa pero s a travs del empleo de la Tomografa Axial
Computarizada.
Cilndricas
En las que no hay prdida del paralelismo de la pared bronquial, se observan sobre todo en los
bronquios de mayor tamao, incluso afectando toda la extensin del bronquio.
Varicosas
Son tortuosas y se encuentran en los sitios de debilidad de un cartlago bronquial.
Saculares
Son verdaderos sacos bronquiales rodeados de una gran infiltracin, produciendo un
engrosamiento de la pared de la bronquiectasia.
Qusticas
Se producen cuando la pared de las bronquiectasias saculares se hace fina simulando un
quiste.
SIGNOS RADIOLGICOS
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SIGNOS EN LA TAC
24
Imagenologa pulmonar
EDEMA PULMONAR
Es la acumulacin anormal de lquido en el tejido intersticial (edema pulmonar intersticial),
que luego puede acumularse en el interior de los alvolos (edema pulmonar alveolar).
Dicha acumulacin es producida por la alteracin de uno o ms de los siguientes factores:
SIGNOS EN LA TAC
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DERRAME PLEURAL
Es la presencia de una cantidad excesiva de lquido en la cavidad pleural, ya sea sangre
(hemotrax), pus (piotrax) o linfa (quilotrax).
SIGNOS RADIOLGICOS
26
Imagenologa pulmonar
Importante:
Hay un tipo especial de derrame denominado subpulmonar en donde el lquido (75 ml) se
acumula entre el diafragma y la base pulmonar, cuando este tipo de derrame se da en el lado
derecho origina una seudoelevacin del diafragma, mientras que cuando se da en el lado
izquierdo origina un aumento en la distancia entre la burbuja gstrica y la base pulmonar,
mayor a 2 cm.
La placa en decbito lateral sirve para ver pequeos derrames y para saber si el derrame es
libre o tabicado. (Fig. 3-19)
En caso de sospechar un derrame pleural, una indicacin fundamental es la placa lateral de
trax.
Fig. 3-19: Izq. Derrame subpulmonar derecho. Ntese la seudoelevacin del diafragma. Der. Mismo paciente en
decbito lateral derecho, para comprobar si el derrame es libre o tabicado.
SIGNOS EN LA TAC
Condensacin
Atelectasia.
Fibrosis pulmonar (sta produce tambin borramiento del ngulo costodiafragmtico,
pero aqu el borde es bastante irregular).
NEUMOTRAX
Es la acumulacin de aire o gas en la cavidad pleural, produciendo la desaparicin de la
presin negativa.
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SIGNOS RADIOLGICOS
Enfisema.
Cavitacin.
HIDRONEUMOTRAX
Es la acumulacin tanto de aire como de lquido en la cavidad pleural, dando origen a un nivel
hidroareo caracterstico.
Sus signos radiolgicos son similares al neumotrax, aadindose solamente el denominado
nivel hidroareo. (Fig. 3-21)
28
Imagenologa pulmonar
CARCINOMA PULMONAR
Es el desarrollo de un crecimiento neoplsico generalmente maligno, primario o secundario en
el pulmn o en sus estructuras adyacentes.
Existen cuatro tipos histolgicos de neoplasia pulmonar:
Carcinoma epidermioide.
Adenocarcinoma
CLASIFICACIN
De acuerdo a su localizacin:
Carcinoma central
Es la localizacin ms frecuente de todas (75 %).
Crece a partir de la pared bronquial hacia adentro de su luz
(ms frecuentemente) o hacia fuera.
Produce un agrandamiento de la sombra hiliar.
Ejemplo de esta localizacin es el carcinoma epidermioide.
(Fig. 3-22)
Carcinoma perifrico:
Se produce en un 25%.
Su localizacin ms frecuente es en la periferia de los
pices pulmonares.
Tiene un crecimiento lento.
Ejemplo de esta localizacin es el tumor de Pancoast, que
es ms frecuente en el lado derecho, produciendo adems
destruccin sea (primeras costillas y primeras vrtebras). (Fig.
3-23)
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Fig. 3-23: Izq. y Der. Tumor de Pancoast a nivel del pice pulmonar. Se puede observar la
destruccin costal en la figura de la derecha.
De acuerdo a su origen:
Primarios
Son por lo general nicos y unilaterales, aunque puede haber excepciones.
Secundarios o metastsicos
Pueden ser de tres tipos:
Metstasis nodular, que se presenta como ndulos radiopacos de contorno
definido, de diferente dimetro (diferencia con patrn nodular de infiltracin),
bilaterales, localizados en campos medio basales, originando el patrn en
bala de can.
Metstasis linfangtica, se presenta como bandas radiopacas, gruesas,
bilaterales, que parten del hilio hacia la periferia y que a veces se intercalan
con pequeas nodulaciones radiopacas, dando origen a un patrn
reticulonodular de infiltracin.
Metstasis condensativa o neumnica, que se presenta como una imagen
radiopaca y homognea.
SIGNOS RADIOLGICOS
30
Imagenologa pulmonar
Otro parmetro importante es el signo del rabo de cometa (signo de malignidad), que se
observa sobre todo en TAC y que se dirige desde el hilio hacia el tumor
(correspondiendo al paquete vascular tumoral).
Adems no debe olvidarse siempre inspeccionar los ganglios linfticos a nivel hiliar con
el fin de encontrar calcificaciones anormales.
Fig. 3-24: Izq. Contorno espiculado caracterstico del carcinoma pulmonar. Der. Parlisis
diafragmtica secundaria a compresin del frnico por un tumor mediastnico.
SIGNOS EN LA TAC
Condensacin.
Cavitacin.
Derrame pleural tabicado.
Atelectasia.
31
32
Plano o invertido
Borrados
Normales
Normal
Borrados u
oscurecidos
Normal
Desviada al
mismo lado
Estrechos
Retrado en el
mismo lado
Apelotonados
Enfisematoso
Disminuido
Mediastino
Trquea
Espacios
intercostales
Diafragma
Vasos
ngulo
cardiofrnico
Pulmn opuesto
Nivel
hidroareo
Broncograma
areo
Volumen
pulmonar
Normal
Presente
Desviada al lado
opuesto
Normal
Desviado al
mismo lado
Aspecto
Aumentado
Ausente
Presente
Borrado
Aumentados
Desviado al lado
opuesto
Normal
Homogneo,
segmentaria o
lobar
Puede estar
paralizado
Homogneo,
contornos
espiculados
(maligno) o
circunscritos
(benigno)
Homogneo,
Homogneo, va
termina
desde abajo hacia
bruscamente en
arriba. Lnea de
las cisuras o
Diaumoaseau
pared costal
Carcinoma
Consolidacin
Atelectasia
Derrame
pleural
Infiltracin
Presente en
edema alveolar
Generalmente es
bilateral
Borrados
Aumentados
Heterogneo,
Heterogneo,
imagen en copos
imagen en alas
de algodn
de mariposa
(TAC)
Edema
Homogneo,
imagen
intensamente
radiopaca
Calcificacin
Pulmn
opuesto
Lobar o total
Aumentado
Volumen
pulmonar
Localizacin
Descendido en el lado de la
lesin
Diafragma
Trquea
Nivel
hidroareo
Amplios
Espacios
inteercostales
Periferia pulmonar
Presente en cavidad
semillena
Mediastino
Ausentes
Ntidos
Cavitacin
Vasos
Enfisema
Lbulo inferior
Bronquiectasia
Periferia pulmonar
Retrado en el lado de la
lesin
Descendido o invertido
Amplios
Ausentes
Neumotrax
Imagenologa pulmonar
33
4
SILUETA CARDIOVASCULAR
Para evaluar la silueta cardiovascular se usa la tcnica radiolgica denominada telerradiografa
(ver antes), la cual se debe realizar en buena inspiracin (esto quiere decir que el diafragma se
encuentre por debajo del sexto arco costal).
La anatoma radiolgica cardiaca se estudia basndose en perfiles (bordes, ya sea derecho
izquierdo o anterior posterior) y cavidades (aurculas y ventrculos).
PERFILES
Son cuatro las proyecciones empleadas para estudio de los perfiles de la silueta cardiovascular
Telerradiografa posteroanterior.
34
Perfil izquierdo
5. Arco del botn artico.
6. Arco del tronco de la arteria pulmonar.
7. Arco del ventrculo izquierdo. (Fig. 4-1 y 4-2)
Imagenologa cardiaca
2
6
3
7
4
Perfil posterior
7. Arco del ventrculo izquierdo.
9. Arco de la aurcula izquierda. (Fig. 4-3 y 4-4)
8
9
35
Perfil posterior
7. Arco del ventrculo izquierdo.
9. Arco de la aurcula izquierda. (Fig. 4-5 y 4-7)
Perfil posterior
9. Arco de la aurcula izquierda.
3. Arco de la aurcula derecha. (Fig. 4-6 y 4-8)
No hay que olvidar que la posicin oblicua posterior derecha, se debe realizar con contraste
baritado en esfago ya que en las personas obesas y en las mujeres (por superposicin de la
glndula mamaria) no se puede delimitar bien el perfil posterior. En este caso, normalmente la
trayectoria del esfago debe ser recta salvo una pequea muesca que le hace la aorta
ascendente (fisiolgica).
5
5
E
s
f
a
g
o
6
9
+
3
36
+
8
Imagenologa cardiaca
NDICE CARDIOTORCICO
Es una constante que se obtiene dividiendo el
dimetro cardiaco mximo (se obtiene
midiendo de un lado a otro, horizontalmente,
los extremos ms sobresalientes de la silueta
cardiaca) entre el dimetro torcico mximo
(se obtiene midiendo de un lado a otro,
horizontalmente, la zona ms ancha del trax,
por dentro de las costillas y por encima del
diafragma). (Fig. 4-9)
El valor normal en los adultos es menor o
hasta 0,50 y en los recin nacidos, menor o
hasta 0,55. Otra forma de valorarlo es
sabiendo que el dimetro cardiaco mximo
debe ser igual o menor a la mitad izquierda del
Fig. 4-9: ndice cardiotorcico.
dimetro torcico mximo.
Los casos en donde existe aumento aparente del tamao cardiaco son:
CAVIDADES
Para el estudio radiolgico de las cavidades cardiacas se emplean igualmente las mismas
proyecciones utilizadas en los perfiles de la silueta cardiovascular, es decir, la telerradiografa
posteroanterior, radiografa lateral izquierda, oblicua posterior izquierda y oblicua posterior
derecha, las cuales se emplean de acuerdo a la cavidad que se investigue.
En posteroanterior se observa
Importante:
La dilatacin de las cavidades cardiacas produce aumento del ndice cardiotorcico
(cardiomegalia), en cambio la hipertrofia de la pared de las cavidades no lo produce, en este
caso se usa la ecocardiografa que valora:
37
Telerradiografa posteroanterior.
Oblicua posterior derecha con contraste esofgico.
Lateral izquierda, oblicua posterior izquierda.
Posteroanterior, lateral izquierda y oblicua posterior izquierda.
38
Imagenologa cardiaca
Cono de
salida
Cono de
entrada
Ventrculo
izquierdo
Fig. 4-11: Izq. Esquema del ventrculo izquierdo mostrando el cono de entrada y salida. Der. Telerradiografa
posteroanterior donde se observa elevacin de la punta del corazn con aumento del ndice cardiotorcico.
Incremento en la resistencia.
Incremento en el volumen.
ESTENOSIS MITRAL (Aplicable a estenosis tricuspdea con la orientacin adecuada)
39
Dilatacin auricular izquierda por incremento del volumen que le viene por reflujo
desde el ventrculo izquierdo en la sstole y el que le viene de las venas pulmonares en la
distole.
Dilatacin del cono de entrada del ventrculo izquierdo por incremento del volumen
que llega desde la aurcula izquierda ya sobrecargada.
Rotacin del corazn hacia la derecha con desenrrollamiento del pedculo vascular.
Dilatacin del ventrculo izquierdo por incremento del volumen que ingresa desde la
aurcula izquierda y el que le viene por el reflujo a partir de la aorta.
Dilatacin de todo el cayado artico, visto en posteroanterior. (Fig. 4-12)
40
Imagenologa cardiaca
Importante:
Cuando hay dilatacin de las cavidades derechas, el corazn rota hacia la izquierda y el
pedculo vascular se enrolla, observndoselo ms estrecho.
Cuando hay dilatacin de las cavidades izquierdas, el corazn rota hacia la derecha y el
pedculo vascular se desenrolla, observndoselo ms ancho.
Cuando hay dilatacin tanto de cavidades derechas como izquierdas, el corazn no rota y
el pedculo vascular no se altera.
La imagen en zapato sueco es tpica de la dilatacin del cono de salida del ventrculo
izquierdo, donde la punta del corazn se eleva mucho ms que en la dilatacin del
ventrculo derecho. Si es que en una telerradiografa posteroanterior dudamos sobre esto,
debemos pedir una lateral izquierda u oblicua posterior izquierda para descartar
dilatacin ventricular derecha o izquierda.
El espacio claro (radiolcido) retrocardiaco, est formado por el ventrculo izquierdo, la
columna vertebral y el diafragma, se observa en lateral izquierda y oblicua posterior
izquierda y se borra cuando existe dilatacin del ventrculo izquierdo.
El espacio claro (radiolcido) retroesternal, se observa en lateral izquierda y oblicua
posterior izquierda y se borra cuando existe dilatacin del ventrculo derecho.
En las personas de edad avanzada, el arco de la vena cava superior (segundo arco) del
perfil derecho, da la apariencia de estar aumentado de tamao, correspondiendo esto a la
curvatura de la aorta ascendente que se encuentra ampliada.
Los segmentos de la aorta en el trax son: aorta ascendente, cayado artico, botn
artico (que corresponde a la unin del cayado con la aorta torcica), aorta torcica. El
botn artico est aumentado de tamao en las personas de edad avanzada y cuando lo
vemos demasiado grande, hay que pensar en un aneurisma, que se puede detectar con
TAC o angiografa.
DILATACIN DE CAVIDADES CARDIACAS IZQUIERDAS
(Aplicable a cavidades derechas)
La dilatacin de...
En la...
Se produce por...
Aurcula izquierda
Estenosis mitral
Aurcula izquierda
Insuficiencia mitral
Ventrculo izquierdo
(cono de entrada)
Insuficiencia mitral
Ventrculo izquierdo
Insuficiencia sigmoidea
artica
41
5
ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL ABDOMEN
En el estudio del abdomen es donde mejor se complementan todas las tcnicas de diagnstico
imagenolgico (Rx, TAC, US e incluso la Resonancia Magntica).
En el abdomen se va a utilizar tanto la Rx simple como la contrastada (el contraste puede
administrarse por va oral o parenteral).
TCNICAS RADIOLGICAS
Fig. 5-1: Izq. Rx simple de abdomen anteroposterior en decbito dorsal. Der. Rx en decbito lateral
izquierdo con rayo horizontal.
42
Hipocondrio derecho
Hgado: rea radiopaca, homognea, en forma de semiluna, en su borde
superior relacionada con el hemidiafragma derecho y en su borde inferior
con la vescula biliar. y el reborde costal anterior.
Vescula biliar: Localizada en la parte media del borde inferior del hgado.
Bulbo duodenal: En relacin con el hgado y la vescula biliar.
Rin derecho glndula suprarrenal: Se observan como formaciones
radiopacas.
Hipocondrio izquierdo
Bazo: Es una formacin radiopaca ubicada en la zona superior del
hipocondrio izquierdo.
Rin izquierdo: Se observa radiopaco con una orientacin hacia fuera y
hacia abajo (siguiendo el borde externo del psoas) igual que en el rin
derecho.
Epigastrio
Estmago: En el que se observa una formacin radiolcida que corresponde
al gas de la cmara estomacal (burbuja gstrica).
Flanco derecho
ngulo heptico del colon.
Colon ascendente.
Flanco izquierdo
ngulo esplnico del colon.
Colon descendente.
Mesogastrio
Pncreas: Al nivel de L1 L2, normalmente no visible en Rx simple de
abdomen.
ngulo duodeno yeyunal: Al nivel de L2 L3.
Colon transverso.
Hueco pelviano:
Vejiga recto.
Prstata en los varones: Que se observa por detrs de la snfisis del pubis y
que normalmente no se ve.
Importante:
En Rx de abdomen deben reconocerse dos elementos: primero la presencia de los
msculos psoas, que tienen forma piramidal, densidad de agua y que se los distingue
gracias a que la grasa que los rodea es ms radiolcida, produciendo una diferencia de
43
contraste. Estos msculos van desde L1 hasta el hueso iliaco; y segundo las formaciones
radiolcidas que corresponden a las asas intestinales, stas poseen poco gas en su interior
(ms el colon que las asas intestinales). Las asas colnicas y las asas intestinales se las
diferencia en base a varios parmetros:
Las asas colnicas se encuentran en la periferia abdominal mientras que las
asas intestinales en el centro.
Las asas intestinales se las observa paralelas mientras que las colnicas a
manera de arco perifrico.
Las asas intestinales dilatadas tienen un borde ms circunscrito (en diente de
sierra) en cambio las asas colnicas tienen un contorno ms amplio con
formaciones redondeadas radiolcidas que corresponden a las haustras.
Las vlvulas conniventes en las asas intestinales se las ve pasando de un
borde a otro, mientras que las vlvulas conniventes de las asas colnicas no
lo hacen.
Cuando la vejiga est llena, se proyecta como una imagen radiopaca y redondeada en el
hueco pelviano.
Cuando la ampolla rectal est llena de gas, a veces se proyecta sobre la vejiga como una
imagen radiolcida, que puede confundirse con un tumor.
En condiciones normales, la prstata no se ve en Rx simple de abdomen.
El borde interno de los riones sigue el contorno del borde externo de los msculos
psoas. Con el fin de ubicar a los riones en una Rx simple de abdomen, debemos buscar
al nivel de la ltima costilla.
En una Rx de pie las asas intestinales tienden a caer y la parte baja del abdomen se hace
ms radiopaca, aprecindose un ligero nivel hidroareo. Tambin el aire que se encuentra
en el estmago (cmara gstrica) se acerca ms a la columna vertebral, mientras que el
ngulo esplnico del colon se hace ms perifrico.
En la mayora de los casos ocurre que el ngulo esplnico del colon es ms alto que el
ngulo heptico.
En una Rx contrastada de abdomen el yeyuno y el leon se diferencian porque el primero
tiene vlvulas conniventes ms gruesas y ms circunscritas (estrechas) que el ltimo.
Los vasos sanguneos abdominales no se ven, salvo en personas mayores en las que se
puede apreciar placas calcificadas.
En conclusin, para leer una Rx de abdomen siempre hay que tener en cuenta:
Distribucin de las estructuras anatmicas en los diferentes cuadrantes.
Identificacin de los msculos psoas y presencia de aire en asas intestinales
y colnicas.
Estructuras seas (costillas, vrtebras, huesos iliacos).
Rx contrastada de abdomen
En caso de que sea difcil identificar una patologa con Rx simple de abdomen, se solicita la Rx
contrastada de abdomen. Los contrastes pueden ser administrados por va oral o parenteral.
Las patologas que no captan contraste pueden ser de origen congnito o pueden corresponder
a patologas inactivas.
Las patologas que captan contraste son de dos tipos: inflamatorio o tumoral.
Hay que recalcar que la administracin parenteral de contraste se puede realizar en forma
rpida (administracin en bolo), con la finalidad de apreciar patologas vasculares como
malformaciones arteriovenosas o aneurismas. El tiempo que tarda el contraste desde que es
administrado hasta llegar a la patologa es de 20 30 segundos.
44
TAC de abdomen superior: Para ver hgado, rin, bazo, pncreas, etc.
Lbulo izquierdo.
Lbulo cuadrado.
Lbulo caudado; o lbulo redondo, se encuentra cerca del hilio y est separado del
lbulo izquierdo por el ligamento redondo
Lbulo derecho; en algunas ocasiones este lbulo se desarrolla en exceso sin ser
patolgico, lo que se denomina lbulo accesorio o de Riedel.
Pncreas
Tiene una forma de gusano, localizado en la regin central. Normalmente tiene un contorno
ligeramente festoneado y a medida que se envejece se infiltra de grasa y su contorno se hace
ms festoneado y flcido.
Aorta
Que se encuentra por delante de la columna vertebral y se la observa como una formacin
hiperdensa y redonda.
Riones
A cada lado de la columna vertebral, con una regin hiperdensa perifrica (corteza renal) y
una hipodensa central (mdula renal).
Psoas
A cada lado de la columna vertebral en los cortes ms inferiores. Constituyen un parmetro
anatmico importante en la valoracin de la normalidad de la placa tomogrfica.
ULTRASONIDO DE ABDOMEN
Los cortes fundamentales hechos con los transductores al nivel de abdomen son:
Intercostal.- A travs del espacio intercostal, para observar hgado y vas biliares.
45
46
47
6
DISTENSIN DEL INTESTINO DELGADO
La acumulacin excesiva de gas en el interior del tracto gastrointestinal, puede originarse por
aumento de su ingestin o por obstculo de su absorcin o trnsito.
SIGNOS RADIOLGICOS
Se puede encontrar una imagen caracterstica dependiendo de la causa de la distensin:
Fig. 6-1: Izq. leo paraltico. Ntese los niveles hidroareos al mismo nivel. Der. leo mecnico. Ntese los
niveles hidroareos a diferentes niveles.
48
49
SIGNOS EN LA TAC
SIGNOS EN EL US
La ecografa en tiempo real es el mtodo complementario ms importante para poder valorar
obstruccin intestinal. Su empleo permite visualizar la presencia o ausencia de los siguientes
signos:
Acumulacin de lquido en el intestino.
Aumento de tamao de la luz intestinal.
Valorar el peristaltismo (identificando si es que se trata de una parlisis o una
obstruccin).
Engrosamiento edematoso de la pared.
Masas.
Ascitis acompaante.
Complicaciones tales como apendicitis perforada.
Importante:
El colon y el intestino delgado distales a la obstruccin se vacan de gas y de heces entre
las 24 y 48 horas del comienzo de la misma, por lo que la ausencia de gas ms all de la
obstruccin indica que esta ya tiene cierto tiempo de evolucin.
Cuando se producen burbujas de aire dentro de la coleccin gaseosa, estas pueden quedar
atrapadas en el lquido, producindose una serie de imgenes de pequeo tamao que se
han denominado en collar de cuentas o perlas.
En la ecografa, la proyeccin de los pliegues de Kerckring en contenido lquido, vistos
con mayor frecuencia en el yeyuno, constituyen el denominado signo del teclado. As
mismo cuando estos pliegues se cortan tangencialmente en una asa explorada con un
corte longitudinal se observa la denominada imagen en escalera.
Una contraindicacin en la investigacin de distensin abdominal es el uso del contraste
baritado, ya que este tiende a petrificarse agravando as un proceso obstructivo.
Una forma clnica de corroborar el diagnstico de distensin intestinal es auscultando y
verificando el aumento de ruidos hidroareos debido a la hipermotilidad del intestino.
50
Ascitis
Patologa inflamatoria del peritoneo.
stasis venoso (cirrosis 30% , fallo del corazn derecho 10 % ).
Carcinoma peritoneal (50 %).
Hipoproteinemia.
Otras causas (10%).
Se observa como un rea de baja densidad a manera de bandeleta que rodea las vsceras
intraperitoneales con valores de atenuacin de 5 a 20 UH.
El hgado es una de las vsceras ms comprometidas por la ascitis, en cuyo caso se lo
observa separado de la pared costal derecha. (Fig. 6-3)
Una de las ventajas de la TAC es que nos permite saber el contenido de la ascitis (lquido
seroso, sangre, etc.) debido a los valores de atenuacin.
51
52
La posicin decbito lateral izquierdo con rayo horizontal es la ideal para su valoracin
(no se toma en decbito lateral derecho porque las asas del colon en el lado izquierdo
pueden confundirse con el aire libre intraperitoneal). (Fig. 6-5)
En caso de que el paciente no se pueda movilizar se toma una Rx en decbito dorsal con
rayo horizontal para ver la acumulacin de aire debajo de la pared anterior del abdomen.
El signo de Chilaiditi es la insinuacin de una porcin del colon entre el hgado y el
diafragma, originando una imagen radiolcida que se diferencia del neumoperitoneo por
la presencia de las haustras.
Cuando existe un gran volumen de aire libre intraperitoneal se sospecha de lesin en el
colon, pero cuando se trata de pequeos volmenes se considera que puede originarse del
intestino o incluso del estmago o del duodeno.
SIGNOS EN LA TAC
SIGNOS EN EL US
Tampoco es la tcnica de eleccin para evaluar neumoperitoneo (el aire es un mal medio
fsico para el ultrasonido), pero s para sus complicaciones o causas.
53
7
HGADO Y VAS BILIARES
Uno de los primeros objetivos es la valoracin del tamao heptico. El aumento del tamao
del hgado (hepatomegalia se puede detectar con Rx, TAC y US, mientras que la disminucin
de su tamao solo se la puede valorar con TAC y US).
RX SIMPLE DE ABDOMEN
En ella el hgado no va a ser visualizado ntidamente, ya que tiene la misma densidad que la
de los tejidos extrahepticos, observndoselo simplemente como una sombra radiopaca en
el cuadrante superior derecho.
En caso de existir hepatomegalia, a ms de observar el incremento de dicha zona densa y
homognea, vamos a percibir el desplazamiento del colon (especialmente de su ngulo
heptico que se desplazar hacia abajo) y de la cmara gstrica que se encontrar un poco
desviada hacia la izquierda.
Con Rx simple de abdomen las vas biliares no se observan, sino con el empleo de
medios de contraste. El coldoco en Rx de abdomen tiene un dimetro mnimo de 6 mm
y mximo de 10 mm.
La radiografa no puede detectar la disminucin del tamao heptico.
TAC
54
ULTRASONIDO
Otro parmetro que se debe observar dentro del hgado son los vasos hepticos y los
vasos porta, los cuales se diferencian porque los primeros tienen pared fina, distribucin
en abanico y un calibre que va creciendo a medida que se acerca a su desembocadura en
la vena cava inferior, mientras que los segundos tienen pared gruesa, REFRINGENTE
(por mayor cantidad de colgeno), disposicin horizontal e igual calibre entre si.
El sistema de vasos hepticos est constituido por el vaso heptico izquierdo, medio y
derecho, que se observan como tres bandas sonolucentes que se dirigen desde el tejido
heptico hacia la vena cava inferior. (Fig. 7-2)
En condiciones normales los conductos biliares intrahepticos no se ven, salvo que se
encuentren dilatados. Se los observa paralelos y muy aglomerados a nivel del hilio
heptico. (Fig. 7-3)
Por otro lado la hepatomegalia por ultrasonido se puede valorar indirectamente cuando, a
travs de los cortes, observamos que el hgado se encuentra mucho ms abajo del reborde
costal.
Con US el dimetro del coldoco antes de los 40 aos es de 4 mm, antes de los 60 aos
es de 6 mm y a los 80 o ms aos de edad es de 8 mm.
55
CIRROSIS HEPTICA
La cirrosis heptica es la disminucin anormal del tamao del hgado acompaada de
acumulacin de tejido fibroso. Puede ser localizada (lobar) o generalizada (total).
En la Rx simple de abdomen, tal como lo vimos anteriormente no se detecta la disminucin en
el tamao del hgado (en este caso la densidad del hgado se mantiene normal) por lo tanto, el
US y la TAC se constituyen en los mtodos de eleccin. Por otro lado hay que mencionar que
casi todos los casos de cirrosis heptica se acompaan de hipertensin portal y ascitis.
SIGNOS EN LA TAC
SIGNOS EN EL US
56
COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda de la vescula biliar producida en el 90% de los casos por un clculo
impactado en el cuello de la vescula. Esto lleva a una distensin inflamatoria e infeccin
(ms frecuente por E. coli ) de la misma.
El 85% de las colecistitis aguda cede espontneamente siendo su complicacin ms
importante la perforacin de la vescula biliar hacia el intestino, peritoneo o tejidos
pericolecistticos.
SIGNOS RADIOLGICOS
Rx simple de abdomen
Este mtodo no es de mucha utilidad en la valoracin de la colecistitis litisica debido a que la
mayora de dichos clculos observados en la vescula se forman por la precipitacin del
colesterol (radiolcido). Los signos radiolgicos estn dados por rasgos indirectos ms que
por hallazgos especficos.
Demostracin de uno o varios clculos (con estructura geomtrica o crecimiento en
capas) en el cuadrante superior derecho. En Rx simple se observan radiolcidos o
radiopacos (aunque solo el 10 a 20% de los clculos tienen el suficiente contenido
clcico como para ser vistos radiolgicamente) y en caso de estar cerca de la columna
vertebral pueden simular clculos renales o calcificaciones pancreticas.
Distensin limitada del duodeno.
Distensin limitada del colon.
Rx contrastada de abdomen
Dicha exploracin prcticamente ha sido reemplazada actualmente por el US en tiempo real
(mtodo de eleccin). Sin embargo merece mencionar las principales tcnicas de exploracin
con contraste:
57
SIGNOS EN EL US
Es el mtodo de eleccin en la valoracin de la colecistitis aguda. Los signos tpicos son:
Imagen sonolucente oval o piriforme que corresponde a la vescula biliar normal.
Pared vesicular engrosada con imagen en doble contorno (contorno externo sonolucente)
debido al edema de la pared. (Fig. 7-4)
Imagen refringente en el interior de la vescula que proyecta sombra acstica posterior y
que corresponde a clculo biliar. (Fig. 7-5)
Presencia de sedimento ecognico en la luz vesicular que corresponde al espesamiento
de la bilis (barro biliar o arenilla biliar). (Fig. 7-6)
Pequeas colecciones lquidas perivesiculares.
En caso de una vescula normal, corresponde al primer literal; vescula con clculo
(colelitiasis) corresponde a los tres primeros literales y vescula inflamada corresponde a
todos los literales.
Fig. 7-4: Izq. y Der. Signo del doble contorno (flechas) en una vescula inflamada (colecistitis) vista en ultrasonido.
58
Fig. 7-6: Izq. Barro o arenilla biliar (flechas) depositada en el fondo de la vescula biliar. Der. Arenilla o
barro biliar. Ntese la distribucin con el cambio de posicin.
Importante:
A medida que el proceso agudo evoluciona, la vescula empieza a impregnarse de calcio
observndoselo como calcificaciones dispersas por toda la pared de la misma. Cuando
estas calcificaciones confluyen, toda la pared de la vescula biliar se observa calcificada,
originando la llamada vescula calcrea, en porcelana o lechada de cal. (Fig. 7-7)
El clculo biliar se observa:
En Rx: Imagen radiolcida
En US: Imagen refringente con sombra acstica posterior.
En TAC: Imagen hiperdensa o hiperatenuante.
Cuando un clculo obstruye el conducto cstico o se encuentra dentro de la vescula nos
encontramos frente a una colelitiasis. Estos clculos se forman por la precipitacin de
cristales de colesterol debido a una alteracin en la relacin entre sales biliares,
pigmentos biliares y colesterol. Uno de los principales sntomas de la colelitiasis es el
dolor intermitente que se puede irradiar al dorso, zona interescapulovertebral y hombro
derecho, aunque tambin suele haber escalofros, fiebre e ictericia. Una de las principales
complicaciones de la colelitiasis es la colecistitis aguda (ver antes).
En un 10% de los casos el clculo se enclava a cualquier nivel del trayecto del coldoco
produciendo la denominada coldocolitiasis, que se manifiesta principalmente con
ictericia y dolor. Una de sus principales complicaciones es la pancreatitis.
59
60
Imagenologa pancretica
8
PANCREATITIS
Las dos entidades patolgicas que ms frecuentemente afectan al pncreas son:
Pancreatitis aguda.
Cncer de pncreas.
Las causas ms frecuentes de pancreatitis son:
En general las tcnicas por imagen ayudan a evaluar la pancreatitis y sus complicaciones,
sus inicios, su estado evolutivo, la severidad, la respuesta al tratamiento y su pronstico.
Los signos radiolgicos pueden o no estar presentes y si lo estn, corresponder a otra
patologa.
61
Rx simple de abdomen
Lo que podemos observar son signos indirectos de pancreatitis (ya que el pncreas
normalmente no se ve en Rx):
Atona duodenal.- En decbito lateral izquierdo y decbito dorsal. Es el signo
radiolgico ms confiable.
Distensin del intestino delgado y grueso.- Que forman asas en horquillas con niveles
hidroareos.
Signo del halo en los riones.- Que se produce cuando las enzimas pancreticas licuan la
grasa perirrenal.
Asa centinela.- Que corresponde a un asa del intestino delgado distendida a nivel del
abdomen superior.
Signo del colon cortado (cut off).- Que se produce por distensin del colon transverso,
con terminacin abrupta a nivel del ngulo esplnico.
Burbujas de gas intestinal.
En casos raros puede haber migracin de las enzimas pancreticas a travs del torrente
sanguneo hacia sitios como la mdula sea donde puede verse signos de osteomielitis.
El derrame pleural (sobre todo izquierdo) debido a la continuidad del proceso inflamatorio a
travs de la pleura, puede ayudarnos a identificar una pancreatitis.
SIGNOS EN LA TAC
62
Imagenologa pancretica
Contorno, ya sea difuso, normal, hipoatenuante (que quiere decir que la enzima est
rebasando hacia el otro lado).
Edema peripancretico con colecciones de lquido.
En funcin de la severidad, de la respuesta al tratamiento y del pronstico de la pancreatitis se
han ideado una serie de clasificaciones para encasillarla desde el punto de vista tomogrfico.
As tenemos el sistema de gradacin de Balthazar:
a. Pncreas normal.
b. Aumento difuso o focal del pncreas, dilatacin del conducto pancretico y focos
lquidos (lagunas hipodensas). (Fig. 8-1)
c. A + B + edema peripancretico.
d. Coleccin nica de lquido o flemn.
e. Dos o ms colecciones lquidas mas presencia de gas.
Fig. 8-1: Izq. y Der. Pancreatitis Aguda. Ntese el contorno mal delimitado del pncreas (flechas).
Un dato interesante visto en la TAC es que la recuperacin de la pancreatitis esta dada por la
formacin de imgenes pseudoqusticas que se ven como imgenes redondeadas, grandes bien
delimitadas e hipodensas.
Estos pseudoquistes pueden en ocasiones complicarse.
SIGNOS EN EL US
Evala a la pancreatitis de una forma ms rpida y en funcin de su tamao, contorno y
ecogenicidad. Tiene sus limitaciones, sobre todo en personas muy obesas y cuando el colon
tiene demasiado gas o heces, haciendo difcil la observacin del pncreas.
Otra de las limitaciones es que los US no pueden determinar el tipo de lquido alrededor o en
el pncreas (si es sangre, o enzimas pancreticas destructivas). Adems la pancreatitis puede
confundirse con la colecistitis o una perforacin de lcera duodenal, impidiendo en este
ltimo caso la evaluacin y tratamiento inmediato (la perforacin de lcera no puede esperar,
en cambio la pancreatitis s).
Segn los grados de severidad y la respuesta al tratamiento la pancreatitis se clasifica en:
63
Fig. 8-3: Izq. Ntese el aumento del tamao pancretico y las colecciones lquidas peripancreticas. Der. Pncreas de
bordes imprecisos y zonas sonolucentes en su interior.
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9
GENERALIDADES
Dentro de las tcnicas radiolgicas con contraste que se usan a cualquier nivel del tubo
digestivo tenemos:
Serie esfagogastroduodenal.
Trnsito intestinal.
SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
Esta tcnica consiste en el estudio radiolgico contrastado del esfago, estmago y duodeno.
ESFAGO
Es un conducto cilndrico que posee de 20 a 25 centmetros de longitud, y que en condiciones
normales presenta tres estrechamientos anatmicos:
Cricofarngeo.
Artico bronquial.
Hiatal o diafragmtico.
Al nivel de su mucosa presenta pliegues muy finos y en nmero de tres, observados stos
sobre todo por endoscopa.
Las principales patologas que afectan al esfago son:
Divertculos.
Hernias.
Cncer.
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HERNIAS
Existen tres variantes al nivel esofgico:
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Posicin de Trendelemburg, en donde vamos a colocar al paciente boca abajo con una
inclinacin de 30.
Fig. 9-3: Izq. y Der. Hernia por deslizamiento. Obsrvese la imagen tpica
en coliflor en la figura del lado derecho.
Importante:
En ocasiones se produce una muesca o escotadura en la parte terminal del esfago por
encima del diafragma que se denomina anillo de Schatzki (se evidencia solo con radiografa
mas no con endoscopa) y que para muchos autores es un signo indirecto de hernia por
deslizamiento.
Otro de estos signos indirectos es la ampolla epifrnica (dilatacin esofgica).
Hernias paraesofgicas
Son menos frecuentes que las anteriores. Se producen cuando parte del estmago y del
esfago se insinan a travs de los agujeros vasculares o entre los fascculos musculares del
diafragma a cada lado del esfago. Se observan como pequeos capuchones llenos de
contraste a un costado del esfago.
Hernias por deslizamiento con esfago corto
En donde el esfago (disminuido de tamao) tracciona al estmago hacia arriba a travs del
hiato esofgico. (Fig. 9-4)
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CNCER
En general (y aplicndose ello a todo el tubo digestivo), existen tres variantes macroscpicas de
carcinoma vistas en Rx de abdomen:
Carcinoma polipoide o vegetante
El cual origina una imagen de sustraccin (radiolcida) con defecto de relleno. (Fig. 9-5)
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Fig. 9-6: Izq. Carcinoma ulcerativo. Centro. Carcinoma infiltrativo. Der. Carcinoma polipoide o vegetante.
ACALASIA
Es la dilatacin esofgica (megaesfago) debida a una incoordinacin (en el momento de la
deglucin) entre la contraccin del esfago y la del cardias, haciendo que el primero se contraiga
pero el segundo no se abra, impidiendo el vaciamiento esofgico hacia el estmago con la
consiguiente dilatacin. La tcnica de eleccin para valorar la acalasia es la Rx estndar de trax
con esfago baritado. (Fig. 9-7)
Fig. 9-7: Izq. Acalasia (dilatacin esofgica), vista en Rx de Trax. Der. Acalasia en esfago baritado.
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Importante:
Una de las patologas menos frecuentes que afectan al esfago son las
vrices esofgicas, las cuales en la mayora de los casos, son
diagnosticadas por el endoscopista. Mediante el empleo de una serie
esofagogastroduodenal se las va a observar como imgenes tortuosas,
radiolcidas separadas por bandeletas radiopacas de contraste. Se producen
sobre todo en pacientes cirrticos (por hipertensin portal) y su principal
complicacin es la rotura con sangrado. (Fig. 9-8)
En algunas ocasiones el esfago genera una imagen en tirabuzn o
sacacorcho, propia de alteraciones funcionales e inflamatorias.
Hoy en da la endoscopa permite verificar (mejor que los Rx) la
mucosa esofgica, excepto en casos de intolerancia o estrechamiento.
A nivel del esfago se deben reconocer tambin los estrechamientos
producidos por carcinoma de los producidos por ingesta de casticos (lo
cual puede terminar en la realizacin de una aplastia de esfago).
En personas de edad (por elongacin del cayado artico) puede verse
una muesca normal a ms de las descritas anteriormente
ESTMAGO
Posee cinco elementos: Fondo gstrico, cuerpo, antro, cardias y ploro. Aunque el mtodo de
diagnstico ms usado en la actualidad para valorar estmago es la endoscopa, la Rx baritada
tambin se usa para ciertos casos.
Posiciones en Rx contrastada de estmago
Decbito ventral.- El fondo del estmago se encuentra ms arriba que el antro, por lo
cual el fondo se llena de aire y el antro de contraste. El estmago se encuentra enrollado.
(Fig. 9-9)
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Fig. 9-10: Izq. y Der. lcera benigna a nivel del estmago. Ntese la lnea de Hampton (puntas de
flecha) y el signo de ojal de camisa.
lceras malignas
Su localizacin es de preferencia en la curvatura mayor.
Se caracterizan porque no sobresalen del contorno gstrico (se mantienen dentro de la
mucosa gstrica).
No encontramos la lnea de Hampton ni el signo en ojal de camisa.
Los pliegues mucosos tienen forma radiada pero no llegan hasta el nicho,
constituyndose sta en la caracterstica radiolgica ms importante que permite
diferenciar una lcera maligna de una benigna.
En las cercanas del nicho maligno hay rigidez de la pared gstrica.
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Ulcerativo.
Infiltrativo.
Polipoide o vegetante.
Caractersticas
Produce defecto del relleno, es decir que todo el contraste no rellena el estmago y el
carcinoma no lo capta, produciendo una imagen radiolcida (esto sobre todo se da en el
carcinoma polipoide).
El sitio de predileccin es la curvatura mayor del antro.
Produce rigidez de la pared gstrica en el sitio donde se encuentra el tumor.
Es importante anotar que en todo carcinoma gstrico hay que investigar metstasis, lo
cual se puede realizar con la TAC.
DUODENO
Posee cuatro segmentos de los cuales el bulbo duodenal es el ms importante desde el punto
de vista radiolgico (se encuentra despus del estrechamiento pilrico).
Dentro de sus caractersticas anatmicas podemos anotar que sus vlvulas conniventes son
bastante gruesas y que a nivel de su segmento terminal (donde se convierte en yeyuno) se
encurva originando el ngulo de Treitz.
LCERAS DUODENALES
Se asientan principalmente en las paredes anterior y posterior del bulbo duodenal y son
ms frecuentes que las lceras gstricas benignas. Pueden localizarse tambin en la
curvatura mayor, menor, paredes gstricas o en la base del duodeno.
En sus inicios estas lceras se las observa como una excavacin que se llena de
contraste, alrededor de la cual hay un halo radiolcido producido por el edema
circundante. (Fig. 9-11)
Fig. 9-11: Izq. y Der. Historia natural de la lcera duodenal en fases iniciales.
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Fig. 9-12: Izq. y Der. Historia natural de la lcera duodenal en fases ms avanzadas.
TRNSITO INTESTINAL
La tcnica radiogrfica contrastada que se usa para el estudio del yeyuno e leon, se llama
trnsito intestinal. En esta se deben considerar tres parmetros:
Tiempo de trnsito.
Patrn mucoso.
Calibre.
Tiempo de trnsito
Que es el tiempo que transcurre desde el momento en que se da la papilla baritada hasta que la
cabeza de la columna de bario llega al ciego. Normalmente tarda entre una hora como mnimo
y seis horas como mximo.
Patrn mucoso
Est dado por el aspecto de las vlvulas conniventes, que en el yeyuno tienen la forma de
plumas de avestruz, gruesas, con contornos aserrados y localizadas en el hipocondrio y
flanco izquierdo, mientras que en el leo son ms delgadas, de contorno ms liso y localizadas
en la parte derecha. (Fig. 9-13)
Calibre
Normalmente el del yeyuno es de 3 centmetros mientras que el del leon es de solamente 2
centmetros.
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DIVERTCULOS
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COLITIS INESPECFICA
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En una segunda etapa y a medida que avanza el proceso, las granulaciones se hacen ms
notorias y prominentes, erosionando la mucosa y produciendo verdaderas saculaciones
espiculadas a manera de dientes de sierra en el contorno del colon.
En la tercera etapa debido al proceso inflamatorio y fibrtico, el colon se retrae y acorta a
ms de volverse rgido, con un aspecto tubular (disminuye de calibre) debido a la fibrosis
e hipertrofia de la muscular.
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CNCER
Tal como enunciamos anteriormente, las variables macroscpicas de carcinoma son:
Infiltrativo.
Vegetante o polipoide.
Ulcerativo.
El carcinoma polipoide puede confundirse con un plipo, diferencindose en que el pedculo
del plipo tiene una base mucho ms fina que la del pedculo del carcinoma polipoide.
Muchos estudios actualmente afirman que los carcinomas del lado derecho tienen ms
tendencia al sangrado, mientras que los del lado izquierdo, a la obstruccin.
ENFERMEDAD DE CROHN
Tambin llamada iletis terminal, se asienta sobre todo en intestino delgado pero puede
comprometer el colon. Se caracteriza por presentar lceras, granulaciones y principalmente
fstulas que pueden abrirse hacia el intestino delgado, colon, vejiga o vagina. (Fig. 9-19)
Importante:
Todas las radiografas contrastadas de colon se hacen en posicin decbito dorsal.
La endoscopa no sirve para valorar el tiempo de trnsito intestinal pero s para valorar el
patrn mucoso a nivel del intestino delgado.
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RECUENTO ANATMICO
Los riones estn situados en el retroperitoneo a ambos lados de la columna vertebral. Su
tamao oscila entre 11 y 12 cm de longitud, 5 a 8 cm de ancho y 2,5 cm de espesor. La
posicin de ambos riones es oblicua con el polo proximal ms medial que los polos distales
que se separan de la columna. El polo superior del rin se localiza generalmente a la altura
de la duodcima vrtebra dorsal.
El rin derecho puede ser medio centmetro ms corto que el izquierdo y se visualiza
ordinariamente uno o dos cm ms abajo que el izquierdo. La observacin del rin se
establece en el inicio del msculo psoas y a la altura de la ltima costilla que lo cruza en
forma oblicua. En el borde medial de ambos riones est situado el hilio renal, que comprende
la pelvis renal, la arteria y las venas renales, linfticos y plexos nerviosos. La irrigacin se
produce a travs de las arterias que en la mayora de los casos nacen entre la primera y
segunda vrtebra lumbar.
El recorrido de los urteres se hace por encima del msculo psoas, en situacin prcticamente
paralela a la columna vertebral, hasta llegar a la pelvis menor donde se abren ligeramente
hacia fuera, para luego entrar posteriormente en la vejiga, en los bardes laterales del trgono.
Hay tres reas normales de estrechamiento del urter: en la unin ureteroplvica, en el punto
donde el urter cruza el promontorio sacro al pasar los vasos iliacos y el tercero a nivel de la
unin uretrovesical.
RIONES Y URTERES
TCNICAS DE ESTUDIO
Abdomen simple
Es una exploracin primordial en el estudio del aparato urinario, sobre todo porque su empleo
permite identificar patologas (tales como los clculos) que pueden quedar encubiertas con el
uso de contraste.
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TAC
Es un mtodo muy til, sobre todo para valorar los riones, no as para los urteres. Cuando
se introduce contraste puede diferenciarse bien la corteza de la zona medular.
Ultrasonido
Con US solo los clculos que estn en la pelvis o en los clices pueden ser detectados y no los
que estn en el urter que nicamente muestran como signo indirecto dilatacin pielicalicial.
ANOMALAS DEL RIN
Este tipo de anomalas tienen relacin con el tamao del rin y la posicin del mismo. Se
pueden detectar con radiografa, y en muchas ocasiones son hallazgos. Algunas veces para ver
este tipo de patologas se necesita solo urograma simple sin tener al paciente en pie y en otros
casos es necesario que el paciente est en pie.
Ectopia simple
Consiste en un cambio en la posicin normal del rin debido a una alteracin durante su
ascenso en el desarrollo fetal. Muchas veces en el proceso de ubicacin final de los riones stos
migran y se instalan muy arriba (casi en la regin torcica), a esto se le ha denominado, riones
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PTOSIS RENAL
Ectopia cruzada
Radiolgicamente presenta las mismas caractersticas de la ectopia simple pero adems rin
ectpico se sita en el lado contrario, cruzando la lnea media.
Rin en herradura
Es la unin de los polos (que generalmente son los distales abrindose los proximales), a
veces a travs de parnquima y en otros casos del tejido conectivo. La imagen radiolgica es
aproximacin de los polos distales en la lnea media.
Hipoplasia renal
Se observa en nios o recin nacidos. Los riones son pequeos por desarrollo incompleto.
ANOMALAS DE LA PELVIS RENAL Y DEL URTER
Pueden presentarse anomalas en los sistemas excretorios pielocalicial tales como dos pelvis,
dos urteres, tanto de un lado como de los dos lados.
Los urteres pueden estar duplicados completamente en su trayecto a la vejiga o estar
divididos en una parte del trayecto y desembocar en la vejiga en un solo conducto.
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Megaurter
Consiste en un aumento del calibre del urter y puede ser:
Congnito o primario.- Se produce por ausencia de inervacin, de tal forma que existe
un urter de gran calibre, dilatado, rgido pero no hay elongacin.
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Fig. 10-5: Izq. Clculos en rin izquierdo. Ntese el retardo en el paso del contraste hacia el urter. Der. Clculo
en rin derecho.
La TAC no es la tcnica de eleccin para la valoracin de litiasis renal (un clculo renal tiene
aproximadamente 200 UH) pero s para valorar las complicaciones de la misma. (Fig. 10-6)
En US se observa una imagen refringente en el sistema pielocalicial (no olvidar que todo
clculo proyecta una imagen refringente con sombra acstica posterior). Sirve para verificar si
es que existe o no filtracin renal o clculos no radiopacos (que no se hayan visto en Rx de
abdomen) pero que s proyectan sombra ecognica posterior. Es importante sealar que con
US solo se pueden observar los clculos que se encuentran en la pelvis o en los clices renales
mientras que los que se encuentran en el urter son muy difciles de apreciar. (Fig. 10-7)
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Clculos ureterales
Raramente se forman de una manera primaria en el urter, procediendo habitualmente del
rin y pasando posteriormente al urter. Los clculos se sitan en el urter en las zonas de
estrechamiento anatmico. Los clculos mayores de un centmetro tienden a alojarse en el
tercio proximal o medio mientras que los de tamao inferior a medio centmetro suelen
hacerlo en el tercio distal. Para que un clculo sea visible debe ser de unos dos milmetros de
tamao y es importante la ausencia de gas y hueso que puedan ocultar su presencia.
En Rx simple de abdomen la inmensa mayora de los clculos ureterales son radiopacos.
El Urograma Intravenoso es la prueba ms definitiva ante la sospecha de un clculo ureteral
posible. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms o menos intensa del urter situado por
encima de la obstruccin, que generalmente no es completa. (Fig. 10-8)
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QUISTE RENAL
Son estructuras ocupantes de espacio del rin o en el sistema colector. Antiguamente estos se
estudiaban a travs del urograma excretorio pero actualmente se lo hace gracias al empleo del
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VEJIGA
En los hombres la vejiga es redonda, en mujeres es oval. Actualmente el mtodo ms
adecuado y prctico es la Citoscopa. Se puede evaluar por tres mtodos tres mtodos: UE,
TAC y US.
El Urograma Excretorio sigue siendo uno de los mejores mtodos para iniciar la
investigacin de vejiga pues en este mtodo tenemos llenamiento de vejiga. Observamos a la
vejiga con contornos ntidos y densidad homognea.
El estudio de la vejiga se concluye con Rx postmiccional para determinar la cantidad de orina
residual que puede ir desde mnimo, mediano o gran volumen, comparativo con la Rx de
llenamiento de vejiga.
Cuando se lo realiza (el UE) es importante ejecutar a la par una Rx simple de abdomen para
descartar la presencia de un clculo vesical. (Fig. 10-11)
Tambin se puede obtener estudio de vejiga por va retrgrada, con el empleo de sondas
ureterales.
En TAC la vejiga se observa de contorno regular, ntido, hipodenso de atenuacin acuosa. Es
el mtodo por imagen que mejor permite la evaluacin de la vejiga.
El US permite apreciar una gran rea sonolucente de contorno ntido, libre y tambin permite
que se pueda determinar el volumen residual de la orina, comparando con la vejiga de
llenamiento.
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Importante:
En los carcinomas de vejiga puede observarse un defecto de relleno como ocurre con
todas las masas intraluminales, puede detectarse con UE o con US mientras que con TAC
podemos evaluar con mayor precisin el grado o magnitud de la extensin del tumor,
incluyendo la invasin a rganos vecinos e invasin linftica. Con US podemos observar
una irregularidad en el contorno de la vejiga pues el sitio en que est implantado el tumor
se vuelve irregular, deflecado la pared de la vejiga. (Fig. 10-12)
En las mujeres, en especial las multparas el tero (normal, tumores fibrosos o miomas)
hace una impresin sobre la cpula vesical (por el peso).
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PRSTATA
HIPERPLASIA PROSTTICA
Consiste en un aumento del tamao de la prstata. Antes se evaluaba con la cistografa (ya sea
por urograma excretorio o por va retrgrada se inyectaba contraste).
En Urograma Excretorio se observa como una imagen radiolcida que est elevando el
trgono vesical (que se observa radiopaco). (Fig. 10-13)
Con TAC podemos evaluar la prstata, observndola detrs de la vejiga, como una imagen
hiperdensa de contorno muy definido muy ntido.
El US es la tcnica ms empleada hoy en da para su investigacin. Los parmetros que
debemos valorar son: Contorno, tamao y ecogenicidad. Se emplea la transabdominal y la
transrrectal.
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URETRA
Puede ser evaluada con cistoscopia pero muchas veces la patologa que est en la uretra
impide la investigacin citoscpica de tal forma que una de sus contraindicaciones son los
procesos infecciosos, uretritis agudas o las estrecheses (por procesos inflamatorios o
traumticos).
La tcnica radiogrfica empleada para su estudio, se denomina Uretrocistografa
retrgrada, en la cual se le coloca al paciente una sonda de Foley en la uretra peniana y se
llena un baln con agua para que no refluya, inyectndose luego el contrate hasta la vejiga. Se
observa a la uretra con calibre homogneo y contorno regular cuando est normal
A veces se puede utilizar la retrografa miccional pero no nos da muy buenos resultados
porque el paciente en muchas ocasiones tiene vergenza y no quiere orinar.
Los procesos inflamatorios causan retraccin con estrechamiento de la uretra.
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ESTUDIO GINECOLGICO
Antiguamente la investigacin ginecolgica se la hacia inyectando aire hacia la cavidad
peritoneal lo que se conoca con el nombre de neumoperitoneo ginecolgico o ginecografa.
Actualmente la investigacin se realiza por US
HISTEROSALPINGOGRAFA
Se usa para verificar la permeabilidad de las trompas. Esta tcnica se hace rpidamente para
disminuir la radiacin.
Consiste en introducir contraste hidrosoluble en la cavidad uterina, el cual despus va a pasar
por las trompas y va a caer en la cavidad pelviana. Cuando cae nos encontramos ante un Cote
positivo que indica que hay permeabilidad de las trompas. (Fig. 11-1)
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ESTUDIO OBSTTRICO
ECOGRAFA OBSTTRICA
Para la evaluacin ginecolgica sobre todo del tero se usa como mtodo el US tranvaginal y
transabdominal.
Se utilizan dos tipos de ecografa:
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Vejiga.
Endometrio: Se observa como una formacin refringente que se hace ms gruesa cuando
se acerca el perodo menstrual. En las mujeres nulparas (vrgenes) es fino en la etapa
descamativa (recurdese que la mujer tiene dos etapas en su ciclo la etapa proliferativa y
la descamativa). En la etapa proliferativa el endometrio suele ser grueso, as como
tambin suele engrosarse en ciertas patologas, tales como hiperplasia endometrial y
carcinoma. En la mujeres multparas el tero suele ser ms grande y el endometrio ms
grueso. (Fig. 11-2)
Fig. 11-2: Izq. y Der. Ecografa transabdominal en corte longitudinal. Obsrvese la imagen ecogrfica y su
representacin esquemtica.
EDAD EMBRIONARIA
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Fig. 11-3: Izq. y Der. Saco gestacional de 5 semanas en el espesor del endometrio con ecografa transvaginal.
Obsrvese el centro sonolucente y el halo refringente.
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EDAD FETAL
Para calcularla hay que medir estos cuatro parmetros:
Permetro Ceflico.
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Para medir el Dimetro Biparietal tenemos que ver el rafe medio, que nos indica que es
el centro de la cabeza fetal, despus medimos desde la tabla externa de un parietal a la
tabla interna del otro parietal.
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PLACENTA
Es el medio por donde el feto se nutre y respira, por eso cuando sta se envejece
prematuramente se produce la muerte fetal.
Comienza a madurar a las 35 36 semanas y a las 40 semanas se la considera vieja (es
decir es una placenta que se ha endurecido y fibrosado).
En funcin de que la placenta sea homognea o contenga reas refringentes de fibrosis o
calcificaciones, se puede clasificar en cuatro tipos:
Grado 0.
Grado 1.
Grado 2.
Grado 3.
Grados de maduracin
Grado 0: Es una placenta joven, homognea que se presenta en todo el embarazo. (Fig. 11-12)
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Grado 1: Es una placenta que se acerca a las 38 39 semanas, y que empieza a presentar
pequeos puntos refringentes que nos indican que ya empez el proceso de envejecimiento.
(Fig. 11-13)
Grado 2: Es una placenta en la que aparte de los puntos pequeos refringentes, se observa
que los cotiledones se hacen muy marcados por el proceso de fibrosis que le produce
retraccin. Esta placenta est en las 40 semanas o prxima a ellas. (Fig. 11-14)
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Placenta previa
Es la implantacin anmala de la placenta a nivel del cuello o canal cervical (normalmente la
placenta debe estar en la pared o fondo uterino). Cuando se presenta este problema la paciente
sangrar todo el embarazo sin dolor.
De acuerdo al sitio del implante se divide en:
Placenta Previa Central: Si est en el centro del canal cervical. (Fig. 11-16)
Fig. 11-16: Izq. y Der. Placenta previa central. (OCI: Orificio cervical interno. PL: Placenta.).
Placenta Previa Lateral: Cuando no est ocluyendo el canal cervical sino a un borde
del mismo.
Placenta Previa Marginal: Si una parte est en el cuerpo uterino y otra en el cuello
cerrando el canal cervical. (Fig. 11-17)
101
Desprendimiento de placenta
Se produce cuando la placenta no se pega bien al tero y se desprende de l lo cual produce una
hemorragia. Lo caracterstico de un desprendimiento de placenta es el sangrado retroplacentario
o el hematoma retroplacentario. Este sangrado puede ser central o marginal; en el central casi
toda la placenta se desprende, mientras que en el marginal solo es una lengeta de la placenta la
que se desprende (el sangrado central es de origen arterial y el marginal es de origen venoso).
(Fig. 11-19)
No todo desprendimiento de placenta termina en aborto si se ha hecho un adecuado y oportuno
tratamiento.
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ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL CRNEO
TCNICAS RADIOLGICAS
La radiografa a nivel de crneo se emplea fundamentalmente para el estudio seo de la
bveda craneal junto a la base del crneo, cara y las cavidades neumticas. Su ventaja sobre la
TAC es que permite evaluar mejor las fracturas.
La evaluacin de las cavidades neumticas de la cara en los nios con Rx simple sigue en
vigencia, en el adulto en cambio se usa tanto la Rx como la TAC. La RMN por el contrario es
poco usada en estos casos debido a que es deficiente para evaluar tejido seo.
La Rx de cabeza se realiza en varias posiciones:
Anteroposterior.
Lateral.
Postura de Town.
Postura de Hirst.
Postura de Shuller.
Postura de Stenver.
Postura lateral
Se emplea para evaluar los senos esfenoidales, los segmentos que integran la bveda craneal,
la densidad del hueso, las suturas, el espesor de los huesos, los surcos vasculares, las
depresiones del crneo y ciertas formaciones que son los lagos venosos. (Fig. 12-1)
En la placa lateral el espesor de los huesos del crneo es variable, el hueso frontal y las
conchas temporales son las ms finas, mientras que los parietales y el occipital son los ms
gruesos.
Pueden encontrarse ciertas depresiones llamadas fveas que se ven discretamente radiolcidas
y que corresponden a las impresiones de las circunvoluciones cerebrales.
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Postura de Hirst
En esta posicin, el paciente est boca arriba pero con la cabeza en extensin y el rayo entra
por debajo del maxilar
Sirve para evaluar las estructuras de la base del crneo especialmente el peasco y el agujero
occipital.
Postura de Shuller
En esta posicin, el paciente est bocabajo con la cabeza hacia un lado entrando el rayo en
forma oblicua.
Se utiliza para evaluar las celdillas mastoideas.
En la cual dichas celdillas se ven como un panal de abeja perfectamente neumatizado,
mientras que cuando hay un problema inflamatorio no se ven o se ven radiopacas (hay que
tener en cuenta que el pabelln de la oreja a veces se superpone).
Tambin con esta posicin se puede ver la articulacin temporomaxilar y el cndilo (para
valorar el grado de desplazamiento del cndilo, esta posicin se realiza con boca abierta y
boca cerrada).
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TAC axial.
TAC coronal.
TAC axial
La posicin axial es la que se toma con el paciente boca arriba y el gantry gira a la misma
posicin.
TAC coronal
En la posicin coronal el paciente se encuentra bocabajo con cabeza extendida y el rayo se
proyecta en su trayectoria.
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ATROFIA CEREBRAL
Las patologas que afectan al encfalo, desde el punto de vista de su origen, pueden ser de dos
tipos: congnitas o adquiridas.
La atrofia cerebral tiene mltiples causas congnitas (no tratadas en este apartado) y mltiples
causas adquiridas entre las cuales se destacan los partos anormales donde el denominador
comn es la hipoxia cerebral.
Normalmente el cerebro adquiere su tamao adulto a los doce aos de edad pero en otras
circunstancias ste no se desarrolla y no adquiere un tamao acorde con la edad, a esto se le
llama atrofia cerebral.
La configuracin normal del cerebro de un nio de 5 aos desde el punto de vista radiolgico
(tercero, cuarto y ventrculos laterales; hendidura transtentorial; lbulos cerebrales; sustancia
gris y blanca; surcos apenas perceptibles) tiene las mismas caractersticas hasta la edad de los
doce aos. Cuando se producen trastornos neurolgicos como en el caso de la atrofia cerebral
la configuracin del cerebro del nio es similar a la de un adulto mayor de 70 aos.
SIGNOS EN LA TAC
La imagen caracterstica es de retraccin cerebral, con los siguientes signos: (Fig. 13-1)
Espacios entre surcos cerebrales bastante amplios.
Cisternas amplias.
Ensanchamiento de los ventrculos (hidrocefalia).
Prdida del contacto cerebral con la tabla interna del crneo.
Puede existir agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso con una hendidura interhemisfrica
amplia.
Importante:
Generalmente estos pacientes presentan otras patologas de tipo congnito entre las
cuales resaltan:
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Patologas cardiacas
Patologas intestinales
Patologas oculares (ceguera)
Patologa ticas (sordera)
A partir de los 31 aos de edad el cerebro comienza su proceso de envejecimiento y
retraccin.
El cerebro de las personas que leen y estudian mucho se envejece ms lentamente que el
de una persona inactiva en este sentido.
POROENCEFALIA
Se le llama poroencefalia a la ausencia de segmentos o gran parte de un hemisferio cerebral que
origina la imagen tomogrfica de cavidades (nica o varias ) en un solo hemisferio cerebral.
Teniendo la particularidad de comunicarse con los ventrculos y cisternas.
SIGNOS EN LA TAC
La imagen caracterstica es una cavidad o cavidades, que se observan hipodensas por estar
llenas de LCR, con los siguientes signos:
Puede ser nica o mltiple.
Unilateral (en un solo hemisferio).
Comunica con las cavidades ventriculares y cisternas.
Importante:
Si esta patologa es bilateral se denomina esquisencefalia.
Si estas mismas cavidades no se comunican con los ventrculos y cisternas se denominan
quistes subaracnoideos que pueden ser uni o bilaterales.
Generalmente estas patologas, desde la poroencefalia hasta los quistes subaracnoideos,
se acompaan de atrofia cerebral la cual puede coexistir con hidrocefalia.
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HIDROCEFALIA
Consiste en la dilatacin de las cavidades ventriculares por alteracin en la circulacin del LCR.
Existen hidrocefalias llamadas a presin elevada en que la acumulacin de LCR es tan excesiva
que origina cefaleas intensas obligando a colocar una vlvula de derivacin (conductos que se
mantienen en los ventrculos cerebrales y por va subcutnea se los introduce en la cavidad
peritoneal). (Fig. 13-2)
SIGNOS EN LA TAC
HIDRANENCEFALIA
Se llama as a la ausencia del 80% de la masa enceflica y a duras penas persisten solos
segmentos generalmente del lbulo occipital y de los ncleos de la base. Estando ocupada el
resto de la cavidad craneana por LCR.
SIGNOS EN LA TAC
Importante:
En algunos casos hay persistencia de la cavidad del septum pellucidum que normalmente
debe desaparecer completamente despus del primer ao de edad. Tomogrficamente se
observa una cavidad hipodensa que se interpone entre las astas frontales. Neurolgicamente
esta entidad no da sntomas y casi siempre se trata de un hallazgo coincidencial.
110
Hiperdensa, homognea (blanca), debido a que la protena globina (que absorbe gran
cantidad de los Rx) se escapa del glbulo rojo. Conforme pasa el tiempo esta densidad va
disminuyendo (debido a la reabsorcin de la sangre) y se torna heterognea (zonas hiper
e hipodensas en 10 a 15 das) para luego el lugar afectado por la hemorragia hacerse
isodenso con el tejido cerebral y luego hipodenso. (Fig. 13-3)
111
HEMORRAGIAS EXTRACEREBRALES
Hemorragia o hematoma epidural
Imagen hiperdensa, biconvexa o lenticular, focalizada que origina efecto de masa con las
caractersticas antes descritas. Dicho efecto de masa persiste aun despus de que el
hematoma se ha hecho isodenso o hipodenso. (Fig. 13-4)
Cuando el sangrado es agudo la imagen que se observa es homognea, pero cuando este
pasa a la cronicidad la imagen se transforma en heterognea (zonas hiper e hipodensas).
La localizacin ms comn es en el lbulo temporal (por rotura de la arteria menngea
media).
Edema perilesional con las caractersticas antes descritas.
112
Cuando el sangrado es agudo la imagen que se observa es homognea, pero cuando este
pasa a la cronicidad la imagen se transforma en heterognea (zonas hiper e hipodensas).
La localizacin puede ser unilateral o bilateral, esta ltima producida por el fenmeno de
contragolpe (debido a que por el traumatismo el cerebro choca contra el lado no afectado
y desgarra los vasos sanguneos).
Edema perilesional con las caractersticas antes descritas.
Hemorragia subaracnoidea
Imagen hiperdensa, distribuida ampliamente por todos los surcos y cisternas cerebrales
(valle silviano, cisterna suprasellar, cuadrigeminal), la mayora de estas hemorragias se
dan en pacientes con antecedentes hipertensivos por rotura de aneurismas. (Fig. 13-6)
113
Importante:
En caso de sangrado parenquimatoso, debemos referirnos a el como sangrado de los
ramos perforantes o perifricos de la arteria cerebral anterior, media o posterior.
La hemorragia produce un dficit neurolgico menor que el producido por el infarto cerebral.
Puede haber rotura de una hemorragia parenquimatosa hacia el espacio subaracnoideo
(hemorragia subaracnoidea secundaria)
En una hemorragia cerebral, ya sea parenquimatosa o extracerebral, no se debe aplicar
contraste, ya que este puede agravar y enmascarar el cuadro.
Un dato importante en la TAC en el momento de valorar el cerebro son los ventrculos
cerebrales que se constituyen en elementos guas (igual que el psoas en Rx de abdomen)
para orientar cualquier patologa existente en el cerebro.
114
Fig. 13-7: Izq. Infarto en territorio de la arteria cerebral anterior. Centro. Infarto en territorio de la arteria cerebral
media. Der. Infarto en territorio de la arteria cerebral posterior.
Importante:
Los infartos lacunares, son infartos que tienen menos de 1-1,5 cm de dimetro y se los
localiza sobre todo en los ncleos de la base, tallo cerebral, cpsula interna, tlamo y
centros semiovales.
La encefalomalacia es un rea de necrosis y reabsorcin del tejido cerebral secundaria a
un infarto crnico. Esta rea es luego ocupada por LCR. Se observa como una zona de
alta hipodensidad (extremadamente oscura) acompaada de dilatacin de los ventrculos
y cisternas. (Fig. 13-8)
Los infartos pueden hacerse de tipo hemorrgico siendo sta una grave complicacin.
115
14
ESTUDIO IMAGENOLGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral se divide en varios segmentos:
Segmento cervical
Segmento dorsal
Segmento lumbosacro
En la evaluacin de cada uno de estos segmentos juega un rol muy importante los Rx. Es
valiosa tambin la TAC y la RMN.
Para evaluar la columna vertebral siempre se tiene que empezar por el mtodo ms sencillo (Rx).
Es ms, en los casos en que se realice una TAC o una RMN es necesario contar con la ayuda de
una Rx, ya que tanto la TAC como la RMN se basan en una serie de cortes tomogrficos y de
magnetos respectivamente, a diferentes alturas (que resultaran muy numerosos si se realizaran
en toda la columna vertebral) para lo cual se necesita la localizacin exacta de la patologa en
toda la extensin de la columna vertebral efecto logrado gracias al empleo de la Rx. Esto permite
que al realizar la TAC o la RMN se utilice menos radiacin y exista un menor costo para el
paciente.
Importante:
Se debe pedir la evaluacin tomogrfica o por resonancia de un segmento determinado
de la columna vertebral Ej de L1 a L5.
En los procesos degenerativos de la columna como la espondiloartrosis, (Fig. 14-1) se
evidencia sobre todo disminucin del espacio intervertebral acompaada de osteofitos,
(aunque estos pueden existir de forma aislada, a lo que se conoce como espondilosis) que
constituyen verdaderas proliferaciones con estructura trabecular y cortical, sin solucin
de continuidad en la vrtebra que les da asiento. Su punto de implantacin se halla a poca
distancia del ngulo vertebral, en el punto donde el hueso deja de estar recubierto por
cartlago. Adoptan formas muy diversas desde la simple eversin del reborde vertebral
hasta proliferaciones exuberantes de base ancha. Algunas veces van en busca de
osteofitos de vrtebras inmediatas con lo que pueden llegar a engranar e incluso soldarse.
116
Tcnicas radiolgicas
En funcin de los diferentes segmentos vertebrales existen varias tcnicas a utilizar:
Rx de frente o anteroposterior
Rx lateral
Rx oblicua
Adems existen estudios funcionales (flexin, extensin, inclinacin lateral) de los diferentes
segmentos que permiten evaluar el desplazamiento de cada uno de los cuerpos vertebrales.
En lo referente a los distintos segmentos y las tcnicas utilizadas para su estudio, tenemos:
Regin cervical
Rx anteroposterior
Rx lateral
Rx oblicua
Rx funcionales: en flexin o extensin
Regin dorsal
Rx anteroposterior
Rx lateral
Esta regin no se puede evaluar con Rx oblicua, pues la superposicin de
las costillas imposibilita apreciar las estructuras vertebrales.
Rx funcionales.
Regin lumbosacra
Rx anteroposterior
Rx lateral
Rx oblicua
Rx funcionales: en flexin, extensin, inclinacin derecha e izquierda.
Por otro lado en todas las vrtebras, hay que considerar sus dos componentes:
Cuerpo vertebral
Arco vertebral
117
Rx lateral
Se observa los cuerpos vertebrales.
Los pedculos con sus apfisis articulares superiores e inferiores.
Las apfisis espinosas hacia atrs (recuerde que la apfisis espinosa del axis es la ms
gruesa o desarrollada por lo que se le llama apfisis en pico de loro). (Fig. 14-3)
118
119
120
Rx lateral
Se observan los agujeros de conjuncin (que en la regin cervical se ven en posicin
oblicua mientras que aqu se los ve en posicin lateral).
Hacia delante, los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales (los cuales tienen
que tener igual distancia entre ellos).
Hacia atrs los pedculos que unen el arco posterior al cuerpo.
Por encima y debajo de los pedculos las apfisis articulares superior e inferior
Las apfisis espinosas ms hacia atrs.
Rx oblicua
Se usa para ver las lminas a travs de una imagen mnemotcnica llamada perrito
escocs o de la Chapelle en el cual: (Fig. 14-5)
La oreja corresponde a la apfisis articular superior.
El ojo corresponde a la insercin del pedculo.
La pata corresponde a la apfisis articular inferior.
El cuerpo corresponde a las lminas.
La importancia de la imagen descrita anteriormente radica en la presencia de un bloque
seo situado entre las apfisis articulares superior e inferior (entre la oreja y la pata)
llamado istmo interapofisiario, pues cuando existe fractura (espondilolisis) o no se
unieron los ncleos seos en crecimiento a nivel de este istmo, se observa en esta
proyeccin, una imagen conocida radiolgicamente como degollamiento del perrito de La
Chapelle.
121
Rx funcionales
Dentro de las Rx funcionales tenemos las posturas en flexin, extensin e inclinacin
lateral (izquierda o derecha).
Igual que como sucede en la regin cervical las inclinaciones hacia delante y hacia atrs
originarn ligeros deslizamientos de los cuerpos vertebrales uno sobre otro formando una
especie de peldaos de escalera (ver antes). De la misma forma en las Rx funcionales
laterales se observa una ligera separacin normal de los espacios intervertebrales, con un
ligero ensanchamiento en un lado y estrechamiento en el otro.
TAC DE COLUMNA
122
Con la TAC los cuerpos vertebrales se observan casi redondos a diferencia de las
radiografas donde se vean cuadrados, los discos intervertebrales se observan grises
mientras que los cuerpos son ms densos
Tambin se aprecian los pedculos, apfisis articulares superiores e inferiores (que se
unen a las lminas las cuales a la vez se unen entre si para formar las apfisis espinosas),
apfisis transversas y el conducto medular.
La importancia de la TAC radica en la observacin del conducto medular y tambin de
una serie de ligamentos que hacia la parte posterior se unen con las apfisis articulares
(ligamentos amarillos).
Estos ligamentos tienen 1 2 mm de ancho y cuando se engruesan contribuyen a reducir
el espacio medular originando problemas neurolgicos.
La RMN, es muy valiosa para observar patologas pequeas como tumores que pueden
instalarse en la mdula o en la cola de caballo.
Estables.
Inestables.
Las estables permiten un tratamiento adecuado y una correccin y una alineacin pronta y
con menor morbilidad para el paciente.
Las inestables llevan a un tratamiento ms enrgico y a un cuidado mejor ya que como son
inestables pueden producir dao sobre la mdula y llegar incluso a producir parlisis.
Es importante manifestar en este punto que para determinar que una lesin en la columna origine
una fractura estable o inestable, debe tenerse en cuenta la clasificacin de la columna vertebral
segn Dennis.
Clasificacin de la columna vertebral segn Dennis
Compartimiento anterior: Est formado por los 2/3 anteriores de los cuerpos vertebrales
y del disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior.
Compartimiento medio: Est formado por el 1/3 posterior de los cuerpos vertebrales y
del disco intervertebral y el ligamento longitudinal posterior.
Compartimiento posterior: Est formado por el arco posterior (pedculos, lminas, apfisis
trasversas. apfisis articulares y apfisis espinosa).
La lesin de un solo compartimiento origina las fracturas estables, mientras que si hay ms de
dos compartimientos lesionados originaran las fracturas inestables.
Adems la evaluacin de la inestabilidad de las fracturas depende de los siguientes elementos:
Desplazamiento vertebral
Hiperflexin.
Hiperextensin .
Compresin axial.
Rotacin.
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Hernia discal postero-lateral: Que de acuerdo hacia donde se dirija puede ser izquierda
o derecha.
124
ESCOLIOSIS
Mtodo de Ferguson.
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126
Se da cuando a ms de presentar una escoliosis hay una rotacin de la columna, que vista
en Rx anteroposterior da la impresin de que se tratara de una posicin oblicua en el sitio
de la rotacin. No hay simetra en la insercin de los pedculos.
CIFOSIS
LORDOSIS
127
15
ANATOMA RADIOLGICA DEL ESQUELETO
CINTURA ESCAPULAR Y EXTREMIDADES SUPERIORES
En lo que respecta a la cintura escapular y su relacin con las extremidades superiores,
destacamos aqu a la articulacin escpulo humeral, integrada por la clavcula, la escpula
y la cabeza humeral.
En la escpula tenemos varios segmentos que son importantes de reconocer: el acromion y la
apfisis coracoides. El acromion se articula con la clavcula que tiene una trayectoria regular,
(no hay desviacin).
Luego tenemos la cabeza humeral, la misma que se articula en la cavidad glenoidea de la
escpula. Esta cabeza articular del hmero tiene una superficie lisa semilunar que va en la
cavidad articular; y un poco ms abajo de ella tenemos un segmento ms amplio que est
dado por el troqun y el troquiter del hmero.
A partir del segmento descrito anteriormente empieza la difisis del hmero, que radiolgicamente
se observa de la siguiente manera: la parte central o medular un poco radiolcida de color gris y la
parte perifrica como dos lneas paralelas radiopacas. En el extremo distal del hmero tenemos una
formacin que es la trclea y una parte lateral redonda que es el cndilo de la trclea donde se va
articular el brazo.
En lo que corresponde al antebrazo tenemos el cbito y el radio. El cbito es ms ancho, ms
amplio en su extremo proximal y en su extremo distal se puede tornar ms fino, mientras que el
radio tiene una superficie cncava un poco estrecha en su extremo proximal y en su extremo
distal es mucho ms amplio. El radio y el cbito terminan en una pequea prominencia llamada
apfisis estiloides, que es ms pronunciada en el cbito.
Luego tenemos la mano con sus tres segmentos: carpo, metacarpo y falanges. En el carpo
tenemos dos hileras de huesos con cuatro segmentos seos en cada uno de ellos; la primera
hilera est dada por: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la segunda hilera est formada
por: trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. El metacarpo consta de cinco
segmentos seos (metacarpianos) que se enumeran de afuera hacia adentro (1 metacarpiano, 2
128
129
algn tipo de fractura o metstasis; en la edad adulta esta zona cartilaginosa se calcifica por
lo cual se ve una continuidad de la radiopacidad del hueso.
Los segmentos seos del carpo permiten saber la edad exacta del individuo y determinar
si su edad cronolgica es acorde con el desarrollo seo. En los nios se ve la lnea de
separacin entre el hueso iliaco y el pubis.
FRACTURAS
Podemos para su estudio, clasificar a las fracturas en dos grupos:
De acuerdo a su causa.
Acorde.
De stress o fatiga.
Patolgica.
Por deslizamiento.
Fractura acorde
Son aquellas fracturas producidas por la accin brusca de un segmento seo.
Fractura de stress o de fatiga
Se debe a la accin o injuria de forma repetitiva, por ejemplo en los futbolistas. Se observa en
la Rx, una lnea radiolcida transversal.
Fractura patolgica
Se produce en los segmentos seos por la accin de enfermedades generales o focalizadas que
originan un debilitamiento del hueso y por consiguiente este, al estar debilitado se va a fracturar.
Debido a que el hueso pierde la consistencia porque tambin ha perdido calcio, por lo tanto al
mnimo esfuerzo se fractura la vrtebra. Enfermedades generales como la leucemia producen
debilitamiento de los huesos por consiguiente se produce la fractura.
En muchas ocasiones este tipo de fracturas patolgicas que ocurren en forma casuales ha
servido de motivacin para hacer el diagnstico de patologas que el paciente no conoca.
FRACTURAS DE ACUERDO A SU FORMA DE PRESENTACIN
De acuerdo a su forma de presentacin, las fracturas pueden ser:
Cerradas.
Abiertas.
Completas.
Incompletas.
Fragmentada o conminuta.
Impactada.
130
Fractura abierta
Cuando los segmentos seos o por accin de la injuria mismo producen dao de los tejidos
blandos, entonces la fractura es expuesta. Estas fracturas son importantes; necesitan una accin
rpida.
Fractura completa
Cuando hay separacin completa de los segmentos seos y prdida total de continuidad.
Fractura incompleta
Cuando los fragmentos seos no se separan completamente sino que quedan unidos todava,
es decir, que mantienen la continuidad en alguna regin.
Fractura fragmentada o conminuta
Cuando la injuria sobre un segmento seo da como resultado ms de dos fragmentos.
Fractura impactada
En la cual al producirse la injuria o la accin violenta sobre los segmentos seos origina una
impactacin de un segmento seo sobre el otro.
Fractura por ablucin o por arrancamiento
Se produce cuando un segmento tendinoso que se inserta en una prominencia sea y dicha
prominencia es arrancada por la accin violenta del tendn.
Importante:
En el tratamiento de las fracturas hay que tener en cuenta dos situaciones:
131
132
16
TUBERCULOSIS
Es un proceso crnico producido por la infeccin pulmonar del Mycobacterium tuberculosis,
que produce un sinnmero de patrones de imagen, tales como infiltracin (patrn miliar),
condensacin, neumona, cavitacin o derrame pleural
El mtodo ms barato y rpido que nos ayuda a diagnosticar una tuberculosis es la Rx
estndar de trax, sin embargo dicha Tb. puede diseminarse por va hematgena originando
Tb de una serie de rganos (hgado, rin, cerebro, etc.).
SIGNOS RADIOLGICOS
133
radiolcido y halo radiopaco, una zona radiopaca al nivel de los vrtices pulmonares o
derrame pleural en una persona joven hay que pensar en Tb pulmonar.
En conclusin se pensar en Tb. pulmonar cuando existan las siguientes caractersticas
radiolgicas:
Infiltracin micronodular (miliar).
Cavitacin.
Condensacin (imagen radiopaca)
Derrame pleural, que generalmente aparece cuando el proceso tuberculoso
est avanzado.
Importante:
En ocasiones puede existir una imagen radiopaca al nivel de la base pulmonar del lado
izquierdo que se asemeja a una Tb y que es comn en personas con paragonimiasis.
El control del tratamiento de Tb se hace con Rx estndar de trax cada mes durante los
tres primeros meses para luego realizarla cada tres meses. Esto sirve para observar la
evolucin del cuadro y si es que se estn desarrollando complicaciones. Actualmente el
tratamiento de la Tb es ambulatorio.
ASPERGILOSIS PULMONAR
La aspergilosis es una enfermedad producida por mohos del gnero Aspergillus.
Una fuente importante de diseminacin del hongo es el polvo.
El Aspergillus Fumigatus es el responsable del 85% de las infecciones humanas.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICA (ABA)
Fig. 16-1: Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Ntese los signos tpicos de bronquiectasia.
134
El hongo coloniza una cavidad preexistente y produce una colonia redondeada (bola de
hongo) no habiendo invasin de la pared bronquial o el parnquima vecino. La pared
puede estar tapizada por el hongo y por tejido de granulacin.
La enfermedad es de lenta evolucin (aos), crnica y relativamente benigna y suele pasar
desapercibida durante algn tiempo; puede ser unilateral o bilateral y tiene una localizacin
preferencialmente apical. La cavidad en la que se ubica el hongo est comunicada con el
rbol bronquial. Clnicamente el sntoma ms evidente es la hemoptisis a veces severa.
La caracterstica radiolgica ms frecuente de la Aspergilosis es una pelota funguicida
(el micetoma o aspergiloma) constituida por una masa de micelios en el interior de una
cavidad pulmonar.
Toda cavidad preformada en el interior del pulmn, sea como resultado de una vieja lesin
tuberculosa o un absceso pulmonar curado, pueden constituir el sitio de implantacin de los
aspergilos. La masa de los micelos aparece como una densidad redonda ms o menos bien
delimitada en el seno de la cavidad.
El micetoma casi nunca se halla fijado a la pared de la cavidad y rara vez la llena, adems
es libremente mvil y se desplaza hacia la porcin ms declive cuando el paciente cambia
de posicin.
El desplazamiento del micetoma se puede demostrar bien cuando se toman placas en
posicin de decbito lateral y en posicin erecta. El aire contenido en la cavidad aparece
como una zona de transparencia en forma de media luna entre la pelota fngica y la
porcin ms elevada de la pared cavitaria (Signo de Monod). (Fig. 16-2)
Su aspecto es similar en las tomografas, porque las secciones se toman con el paciente
acostado en posicin supina. Cuando la masa de los micelios ha estado presente durante
largos perodos puede haberse depositado calcio en su interior. Los depsitos clcicos se
observan por lo general solo en las tomografas. (Fig. 16-3)
135
Como la mayora de las veces los micetomas se forman en el interior de las cavidades
tuberculosas o dilataciones ampollares se hallan generalmente ubicados en los lbulos
superiores pulmonares.
Fig. 16-4: Aspergilosis pulmonar invasiva. Ntese las reas de consolidacin pulmonar
derecha.
136
Suele afectar a los ancianos con enfermedades pulmonares previas. Tiene un curso lento
(meses o aos).
Radiolgicamente se presenta con aparicin de infiltrados en los lbulos superiores,
fibrosis y cavitaciones. (Fig. 16-5)
TUMORES HEPTICOS
Se describirn los dos tipos principales de tumores benignos adems de las metstasis que
afectan al tejido heptico.
TUMORES BENIGNOS
Dentro de los tumores benignos tenemos al hemangioma y al adenoma hepatocelular.
Hemangioma
Es una lesin solitaria, bien definida y que se produce ms frecuentemente en la mujer.
En la TAC se observa una imagen de atenuacin baja, bordes lobulados y bien definidos
con realce perifrico a la aplicacin de contraste.
En el US se observa una imagen hiperecognica, homognea, bien delimitada.
Adenoma Hepatocelular
Es una lesin benigna que est formada por hepatocitos los cuales se agrupan en cordones.
En la TAC contrastada se observa una masa de atenuacin baja.
En el US se aprecia un patrn ecogrfico variable (la lesin puede ser anecognica, o
hiperecognica).
137
Los tumores malignos pueden dar metstasis al hgado desde casi cualquier localizacin
primaria, las ms frecuentes son:
Tracto gastrointestinal: colon, recto, estmago, pncreas.
Mama.
Pulmn.
Rin.
En la TAC se las observa como lesiones redondeadas de paredes hiperdensas y centro
hipodenso con presencia de una umbilicacin hiperdensa central. (Fig. 16-6)
Fig. 16-7: Metstasis hepticas vista en US. Ntese los diferentes dimetro de las
mismas.
138
PANCREATITIS CRNICA
Constituye un proceso inflamatorio habitualmente progresivo e irreversible. Se caracteriza por
la formacin de precipitados proteicos en los que ms tarde se depositar carbonato clcico
dando lugar a calcificaciones.
En fases avanzadas se produce la afectacin del conducto pancretico principal lo que
ocasiona su dilatacin.
SIGNOS RADIOLGICOS
SIGNOS EN LA TAC
Alteraciones de tamao.
Cambios en la atenuacin.
Dilatacin del conducto pancretico.
Calcificaciones.
SIGNOS EN EL US
Pncreas aumentado de tamao.
Heterogeneidad aumentada.
Dilatacin del conducto pancretico (engrosamiento e irregularidad de sus paredes).
Calcificaciones como masas focales de alta ecogenicidad que dejan sombra acstica posterior.
LITIASIS RENAL
Es la presencia de clculos a nivel del rin que pueden ser nicos o mltiples, unilaterales o
bilaterales. En la mayora de los casos ocurren entre los 20 y 55 aos de edad.
De acuerdo a la composicin de los clculos estos estn formados por:
Fosfato y oxalato clcico
66%
15%
10%
Xantinas y silicatos
9%
Clculos radiopacos
Clculos radiolcidos
SIGNOS RADIOLGICOS
Antes de entrar a la valoracin de un clculo renal o ureteral, hay que establecer un
diagnstico diferencial con otras situaciones:
Al nivel renal puede haber calcificaciones de los arcos costales o de los ganglios
linfticos en la trayectoria del urter.
139
Al nivel del hueco pelviano, un clculo puede confundirse con un flebolito que
corresponde a una vena calcificada de ms de 15 mm de dimetro originando una imagen
radiopaca que se diferencia del clculo por poseer una imagen central radiolcida.
Urograma excretor
Tambin llamado pielograma descendente. Es el mtodo de eleccin para la valoracin de
litiasis renal o ureteral. Antes de realizarlo debemos tener presentes los siguientes parmetros:
Preparacin del paciente: Que consiste en la realizacin del examen en ayunas, dieta
previa, deshidratacin fisiolgica previa (para lograr una buena impregnacin de contraste)
y la evacuacin de heces y gases intestinales, todo esto con el fin de impedir los falsos
positivos.
Primera: Radiografa contrastada a los cinco minutos de la inyeccin del contrate, donde
se podr observar la pigmentacin del rin (nefrograma) y el inicio de la excrecin del
contraste por el sistema pielocalicial.
140
Las contraindicaciones del urograma excretor son: alergia al contraste, mieloma mltiple,
insuficiencia renal con creatinina alta con insuficiencia heptica.
Importante:
Para saber si es un clculo a nivel del aparato urinario debemos reunir las siguientes
caractersticas:
Imagen radiopaca en la trayectoria del urter.
Dilatacin ureteral por encima del clculo.
Retraso de la excrecin renal unilateral hacia la vejiga.
Normalmente en un urograma excretor, no vemos los urteres completamente debido a
que tienen peristaltismo; hacindose visibles solo en caso de reflujo vesicoureteral
(nios) o litiasis ureteral distal.
La imagen de reflujo vesicoureteral puede confundirse con la dilatacin ureteral
secundaria a litiasis. La diferencia estriba en que en el primero la dilatacin es bilateral y
s hay reflujo, mientras que en el segundo la dilatacin es solamente unilateral y no hay
reflujo.
Existen algunos casos en los que se produce una dilatacin fusiforme anormal del urter
distal denominada ureterocele (que se llena de contraste), la cual puede confundirse con
un clculo; diferencindose de este porque el ureterocele est separado de la vejiga por
una banda radiolcida.
En casos de existir una dilatacin anormal del sistema pielocalicial se produce la
denominada hidronefrosis (en donde los clices pierden su forma de copa y sus paredes
adquieren contornos redondeados).
En ciertas ocasiones un quiste renal puede confundirse con una hidronefrosis, la
diferencia es que los primeros son ms redondeados y son individuales (no se comunican
entre s) vistos en US y TAC.
Cuando se sospecha litiasis no se debe someter al paciente a la dieta antes descrita sino
que se pasa directamente a la parte nefrogrfica.
SIGNOS EN LA TAC
No es la tcnica de eleccin para la litiasis renal (un clculo renal tiene aprox. 200 UH)
pero s para valorar las complicaciones de la misma.
Sirve tambin para diferenciar los quistes renales de la hidronefrosis (ver antes).
SIGNOS EN EL US
Es importante sealar que con US solo se pueden observar los clculos que se encuentran
en la pelvis o en los clices renales mientras que los que se encuentran en el urter son
muy difciles de apreciar.
Se observa una imagen refringente en el sistema pielocalicial o ureteral (no olvidar que
todo clculo proyecta una imagen refringente con sombra acstica posterior).
Una indicacin importante del US es para verificar si es que existe o no filtracin renal o
clculos no radiopacos (que no se hayan visto en Rx de abdomen) pero que s proyectan
sombra ecognica posterior.
La imagen en US de la hidronefrosis es: dilatacin del sistema pielocalicial (sonolucente)
y atrofia o estrechamiento de la corteza renal.
141
CARCINOMA RENAL
La mayora de los tumores slidos del rin son malignos (carcinomas o hipernefromas).
El carcinoma de clulas renales es responsable del 85% de las neoplasias renales primarias.
Se est detectando incidentalmente cada vez con mayor frecuencia como resultado del aumento
del uso de la eco abdominal y la TAC.
Usualmente el cncer de clulas renales es un tumor silencioso en estados tempranos y su
hallazgo se logra de manera fortuita al realizar una eco abdominal por otras causas. Se lo
conoce tambin como el tumor del internista porque a menudo la lesin se diagnostica ms
por sus manifestaciones sistmicas que por las urolgicas.
SIGNOS RADIOLGICOS
Rx simple de abdomen
Su empleo nos permite observar:
Alteraciones en el tamao y forma del rin.
Calcificaciones intratumorales.
Mettasis pulmonares.
Urograma excretor
Es el mtodo que ms se emplea para el diagnstico de carcinoma renal, y nos permite valorar:
Contorno renal
Alteraciones en los clices (aplanamiento o desplazamiento del sistema pielocalicial).
Alteraciones en la pelvis renal.
Alteraciones en el urter (los tumores de polo inferior desplazan y comprimen el urter).
Aumento del tamao del rin.
Ausencia de eliminacin de contraste.
Arteriografa renal
Su empleo nos permite observar:
Mayor calibre de la arteria renal del lado del tumor.
Desplazamiento de la arteria principal y sus ramas.
Presencia de vasos irregulares en la regin tumoral (neovascularizacin).
Fistulas arteriovenosas.
Aneurisma.
SIGNOS EN LA TAC
142
SIGNOS EN LA RMN
NEUROCISTICERCOSIS
Es una enfermedad que se produce cuando el hombre se convierte en husped intermediario
del cstodo Taenia solium, popularmente conocida como solitaria al infectarse con su forma
larvaria denominada cisticerco que rara vez llegan a medir ms de 10 mm. Estos cisticercos se
pueden presentar en dos formas: cellulosae o forma qustica que se localiza en el parnquima
cerebral y racemosa o cisternal que se ubica en las cisternas y ventrculos.
El cuadro clnico depende de la respuesta inmune, del estado del cisticerco y de la localizacin y
nmero de las lesiones. No hay sndrome caracterstico, pero en el 50 al 80 % de los casos la
epilepsia es el signo ms frecuente y la complicacin ms comn es la hidrocefalia.
El diagnstico de la neurocisticersosis puede realizarse mediante pruebas de laboratorio y a
travs de pruebas imagenolgicas y de estas ltimas las que actualmente se emplean son la
TAC (simple y contrastada) y la RMN.
SIGNOS EN LA TAC
143
Fig. 16-8: Neurocisticercosis. Izq. Etapa vesicular. Centro. Etapa granular. Der. Etapa nodular calcificada
SIGNOS EN LA RMN
Es ms sensible para detectar lesiones qusticas en la base del crneo, tronco enceflico y
mdula espinal.; tambin es ms til para ver los quistes del sistema ventricular, ya que
el lquido vesicular en la TAC es isodenso respecto al LCR.
Importante:
El diagnstico diferencial de la neurocisticercosis incluye entidades como: meningitis crnica,
hidrocefalia, lesiones ocupantes o combinacin de las anteriores y algunas patologas tales
como:
Hidatidosis: Son grandes y nicos. En la TAC se observa como una masa hipodensa,
gran lesin qustica, esfrica y con bordes definidos y finos, no capta contraste, rara vez
se calcifica, no produce edema.
Abceso: En la TAC se aprecian reas hipodensas, mal definidas con un anillo ms denso,
capta contraste en mnima cantidad o a veces no capta, pero s se realza perifricamente
una pared fina que delimita el abceso.
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Parnquima cerebral (50 %): son pequeos, se localizan en corteza y ganglios basales.
Subaracnoidea (30 %): pequeos cuando estn profundos en los surcos y grandes a
nivel de las cisternas donde pueden llegar amedir hasta 5cm.
Intraventricular (15 %): peden ser pequeos o grandes, son nicos de preferencia en el
IV ventrculo.
De la vida civil
Los traumatismos ms frecuentes son los de su tercio inferior (debido a que es la porcin
ms expuesta) mientras que las fracturas ms frecuentes son a nivel del cuello del cndilo
debido a que es el que absorbe todo el impacto del trauma.
Las porciones en que resulta dividido el hueso se denominan fragmentos y si stos fueran
muy pequeos (verdaderas astillas seas) se denominan esquirlas. El golpe de puo es la
causa ms frecuente de fracturas del maxilar inferior.
En Rx se observa una lnea radiolcida continua no ramificada que no cambia de calibre
(ms frecuentemente en el cuello del cndilo) que contrasta con la radiopacidad sea.
En la TAC, se observan las mismas caractersticas.
Se producen por el golpe violento de objetos pequeos sobre el globo ocular produciendo
una hernia de los tejidos perioculares hacia el seno maxilar.
En Rx se observa una imagen radiopaca (tejidos perioculares) que ocupa el seno maxilar
en el lado de la lesin.
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Son producidas por objetos muy finos (la arista de una puerta).
Los signos en la TAC son prdida de la continuidad sea, edema de partes blandas y la
lnea radiolcida de fractura que no se ramifica ni cambia de calibre.
FRACTURAS DE NARIZ
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de hemorragias secundarias a fractura pueden pasarse por alto ya que los sntomas
(cefaleas, vmitos) suelen aparecer a los 30 40 das. Otra complicacin importante por
desgarro son las fstulas de escape de lquido cefalorraqudeo ya que si no se las corrige a
tiempo pueden ser una va de acceso para infecciones o incluso aire a partir de los senos
paranasales (neumoencfalo).
El cndilo del maxilar inferior es uno de los sitios que ms se fractura (especialmente la
parte inferior de la cabeza del cndilo) mientras que la apfisis coronoides del mismo se
fractura muy raramente.
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