SOP

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No.Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Tanggal mulai berlaku :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS
SAITNIHUTA
1.Pengertian

2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur/
Langkah-langkah

6.Unit terkait

1.Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2.Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepadapasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan
3.Dokumentasi adalah catatan dokter,dokter gigi dan/ atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang,catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi,gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagno
4.tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi (mis:perawat,bidan,a
5.Rekam medis harus dibuat secara tertulis,lengkap dan jelas.
Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan akses terhadap rekam medis
Surat keputusan kepala puskesmas Saitnihuta No 440/
tentang akses terhadap rekam medis.
Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS
1.Petugas/setiap tenaga kesehatan (dokter,dokter gigi,bidan,perawat dan ahli gizi)wajib
membuat rekam medis
2.Petugas membuat rekam medis segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
3.petugas membuat rekam medis melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksa
,pengobatan,tindakan,asuhan keperawatan ,asuhan gizi dan pelayanan lain yang telah diberik
4.Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama,usia,pekerjaan,waktu dan tan
dokter,dokter gigi,bidan,perawat dan ahli gizi yang memberikan pelayan kesehatansecara lan
5.Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakuka
6.Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretantanpa menghilangkan catatan ya
dan dibubuhi paraf dokter,dokter gigi,bidan ,perawat dan ahli gizi yang bersangkutan
7.Petugas(dokter,dokter gigi,bidan perawat dan ahli gizi)bertanggung jawab atas pencatatan d
atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
8.Sasaran pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka pe
rekam medis.
9.Kepala Puskesmas Saitnihuta bertanggung jawab atas hilang,rusak,pemalsuan dan/atau pen
oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
1.Kasubag.TU
2.UGD
3.Poli Umum
4.Poli Gigi
5.KIA
6.Laboratorium
7.Klinik Gizi

7.Rekaman Historis
No
1
2
3
4

Halaman

Yang dirubah

Perubahan

dr. Jujur Baktiar pandiangan NIP.19790811

200604 1 005

g identitas pasien,
kepada pasien
egala tindakan

an tertentu,
arian dan semua
man elektro diagnostic.
an pelayanan
is:perawat,bidan,ahli gizi)

hli gizi)wajib

nerima pelayanan
an hasil pemeriksaan
yang telah diberikan kepada pasien
jaan,waktu dan tanda tangan
sehatansecara langsung.
edis dapat dilakukan pembetulan
langkan catatan yang dibetulkan
sangkutan
b atas pencatatan dan

n dalam rangka penyelenggaraan

suan dan/atau penggunaan

Perubahan

Diberlakukan Tanggal