Nama

: ............................................................................
No.Pendaftaran

............................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU

PENDIDIKAN ANAK
USIA DINI

AL-IKHLAS

TAHUN PELAJARAN 2016-2017

MEDAS DESA GUNUNG SARI

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

AL-IKHLAS
Medas Desa Gunung Sari

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU PAUD AL-IKHLAS
TP 2016-2017
I .DATA CALON PESERTA DIDIK :
Nama lengkap
Nama panggilan
Jenis kelamin
Tempat & Tgl lahir
Agama
Anak ke
Golongan darah
Kelainan pada anak
Sifat yang menonjol
Bahasa ibu/sehari2
Alamat rumah

: ..
: ..
: laki-laki/perempuan*
: ..
: ..
: dari saudara.
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..
Telp.Rumah : ..

II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK :

Nama Ayah/Wali*
Tempat & Tgl lahir
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
Nama Ibu/Wali*
Tempat & Tgl lahir
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..
Telp.Rumah : .. HP.: ....
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..
Telp.Rumah : .. HP.: ....

Keterangan lain calon peserta didik :

Berat badan
Tinggi badan
Ukuran baju

: .. Kg.
: .. Cm.
: S/M/L/XL/XXL/Jumbo
Kotabaru, ......2015
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

( .. )

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
PAUD AL-IKHLAS
MEDAS DESA GUNUNG SARI
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :
Nama

: .

Tempat & Tgl. Lahir

: .

Alamat

: .
.
Telpon. :

Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru TKIT Al-Madani yang bernama
:
Nama

: .

Tempat & Tgl. Lahir

: .

Alamat

: .
.
Telpon. :

Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk
memberikan dukungan secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya
di PAUD AL-IKHLAS, dengan :
1.
2.
3.
4.

Memenuhi peraturan yang berlaku

Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi
Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah
Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah
lainnya.
5. Kewajiban lain yang diatur kemudian
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan
tanpa paksaan.
Kotabaru, ... 20.
Yang membuat Pernyataan :
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru

( ... )