*)

Wajib diisi untuk memenuhi kententuan PMK No.30/PMK.010/2010 tentang

Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
5. Data Penghasilan
*) Jumlah Penghasilan Tetap per Tahun
>10 juta

10 - 50 juta

50 - 100 juta

>100 juta

*) Sumber Dana untuk Pembayaran Premi:

gaji

lainnya, sebutkan:

penghasilan usaha

6. Pilihan Cara Pembayaran

Tunai

Transfer Bank

Masa Berlaku

VISA
Master Card
Tgl.
Nama Pemegang Kartu

Bulan

Tahun

No. Kartu Kredit

7. Pernyataan & Tanda Tangan

Pada saat penandatanganan Formulir Aplikasi ini, Saya/Kami menyatakan bahwa
semua informasi dan pernyataan adalah benar dan akan menjadi dasar kontrak
asuransi.
Saya telah membaca, mengerti, dan menyetujui syarat dan ketentuan di dalam
Formulir ini dan perlindungan asuransi tidak akan dimulai sampai permohonan
ini disetujui oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia (Allianz) dan premi
diterima penuh.
Saya/Kami mengerti bahwa perjalanan yang dilakukan berawal dari Indonesia
dimana durasi perjalanan tidak boleh melebihi 180 hari untuk Polis jangka
pendek dan maksud dari perjalanan bukan untuk tujuan medis atau untuk
mendapat perawatan medis dan Saya/Kami dalam keadaan sehat dan bebas dari
segala gangguan fisik atau cacat badan.
Saya/Kami setuju bahwa semua informasi yang diberikan kepada Allianz dapat
digunakan dan diungkapkan baik oleh Allianz maupun perusahaan afiliasinya
atau pihak ketiga lainnya sehubungan dengan aplikasi ini, penerbitan Polis dan
untuk memberi informasi.
Mengenai produk dan pelayanan yang dipercaya Allianz maka dari itu harus
dikomunikasikan kepada Saya/Kami untuk keperluan apapun.

Tanggal

Tgl.
Bulan

Nama Agen

Tanda Tangan Tertanggung /

Wakil yang Sah

Kode Agen

Tahun

4. Berpartisipasi dalam segala kegiatan yang bersifat adu kecepatan

dan/atau olahraga berbahaya;
5. Bunuh diri atau segaja melukai diri sendiri;
6. Gangguan kejiwaan, gangguan mental atau kerusakan syaraf, segala
kondisi yang diakibatkan pengaruh alkohol atau obat-obatan (selain
daripada yang diresepkan oleh Praktisi Medis), ketergantungan
alkohol, ketergantungan obat atau penyalahgunaan larutan kimia;
7. Segala kondisi yang timbul dari kehamilan, melahirkan, atau
keguguran, aborsi, perawatan sebelum kelahiran maupun perawatan
setelah melahirkan dan komplikasi lainnya yang timbul dari kondisi
tersebut, penyakit kelamin;
8. Meninggalkan rumah ketika Tertanggung dirawat di Rumah Sakit
sebagai pasien rawat inap;
9. Perjalanan udara selain penerbangan reguler terjadwal atau pesawat
udara sewaan yang berlisensi;
10. Terlibat dalam segala macam pekerjaan buruh; terlibat dalam aktifitas
lepas pantai seperti menyelam, kilang minyak, penambangan atau
fotografi udara, menangani bahan peledak, melakukan ekspedisi, trek
atau perjalanan sejenis;
11. Terlibat dalam angkatan laut, militer, atau angkatan udara kecuali
telah disetujui sebelumnya
12. Segala cedera, sakit, kematian, kerugian, biaya atau tanggung jawab
yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus) dan/
atau penyakit terkait HIV termasuk AIDS dan/atau segala derifasi
mutan atau variasinya apapun penyebabnya atau namanya ;
13. Segala kejadian yang timbul dari perang, invasi, tindakan dari musuh
asing, permusuhan (baik dinyatakan perang atau tidak), perang
saudara, pemberontakan, pembangkitan rakyat, kekuatan militer atau
kudeta politik;
14. Segala perawatan medis yang telah diterima pada saat Perjalanan
yang Ditanggung yang bertujuan untuk mendapatkan perawatan
medis atau jika Perjalanan yang Ditanggung dilakukan pada saat
Tertanggung tidak dalam keadaan sehat untuk berpergian; atau
Tertanggung berpergian bertentangan dengan nasihat Praktisi Medis;
15. Segala biaya, kerugian konsekuensial, tanggung jawab hukum atau
kehilangan atau kerusakan dari properti yang secara langsung dan
tidak langsung disebabkan oleh:
Ionisasi, radiasi atau kontaminasi oleh aktivitas radioaktif, dari
bahan nuklir atau limbah nuklir dari pembakaran bahan bakar
nuklir;
Radioaktif, racun, bahan peledak atau properti yang berbahaya
lainnya dari segala perakitan nuklir atau komponen nuklir;
16. Segala biaya yang bisa mendapatkan kompensasi dari pihak lain
kecuali untuk Santunan Tunai Harian Rawat Inap Rumah Sakit,
Meninggal Dunia & Cacat Tetap, Santunan Uang Duka, Keterlambatan
Perjalanan dan Keterlambatan Bagasi.

Tentang
Allianz adalah salah satu perusahaan asuransi dan jasa keuangan
terkemuka di dunia dan merupakan salah satu perusahaan Societas
Europeae yang pertama. Berdiri sejak 1890, Allianz SE kini hadir di
lebih dari 70 negara dengan lebih dari 150,000 karyawan. Allianz
melayani nasabahnya di seluruh dunia dengan pelayanan lengkap
di bidang asuransi umum, jiwa dan kesehatan juga manajemen aset.
Allianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor
perwakilan di tahun 1981. Pada tahun 1989, Allianz mendirikan
perusahaan asuransi umum, PT Asuransi Allianz Utama Indonesia.
Kemudian Allianz memasuki bisnis asuransi jiwa, kesehatan dan
dana pensiun dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia
di tahun 1996. Saat ini, Allianz di Indonesia adalah salah satu grup
perusahaan asuransi terdepan di Indonesia dan memiliki jaringan
mitra bisnis yang luas.

PT Asuransi Allianz Utama Indonesia

Allianz Tower
JL. HR Rasuna Said
Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2
Jakarta Selatan 12980
Telp : +6221-2926 9999
Fax : +6221-2926 9090
Email : feedback@allianz.co.id

Allianz Utama Indonesia

TravelPRO
Annual
Pack your worries away

With you from A-Z

Manfaat untuk Anda

TravelPRO Annual memberikan Anda ketenangan saat Anda
menikmati perjalanan, kemanapun tujuan Anda.
Perlindungan dari A-Z dengan pilihan tingkatan manfaat dan
layanan darurat 24 jam Allianz Global Assisstance tersedia di
seluruh dunia, hanya dengan 1 panggilan telepon.
Pastikan perjalanan Anda dan keluarga Anda terlindungi dengan
TravelPRO Annual:
- Biaya medis karena sakit dan kecelakaan hingga USD 100,000
di seluruh dunia
- Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit di luar negeri
- Layanan evakuasi dan repatriasi tanpa batasan di seluruh
dunia
- Cashless program untuk rawat inap rumah sakit di seluruh
dunia, untuk kondisi yang dijamin dalam Polis

Tabel Manfaat TRAVELPRO - Annual

Coverage
I

Medical Cover
1 Medical Expense
- sub Follow Up Medex in INA
(Accident)
- sub Follow Up Medex in INA
(Sickness)
2 Overseas Hospital Daily Cash
Benefits

II Worldwide Emergency Asisstance

3 Emergency Evacuation
4 Repatriation
5 Return of Unattended Children
6 Hospital Admission Guarantee
7 Add. Cost due to Hospitalization for
1 Accompanying Family Member
8 24H Emergency Assistance Hotline
III Personal Accident
9 Accidental Death & Disablement
10 Loss of Income (up to 12 weeks)
11 Compassionate Death Cash & Visit

- Biaya darurat untuk keluarga yang menemani

- Santunan meninggal dunia dan cacat tetap beserta santunan
mingguan pengganti pendapatan
- Santunan duka dalam hal meninggal dunia dan biaya darurat
untuk keluarga
- Perlindungan terhadap kehilangan bagasi termasuk peralatan
golf dan laptop dengan limit yang tinggi
- Perlindungan terhadap kehilangan uang dan dokumen
perjalanan
- Perlindungan isi rumah terhadap perampokan saat Anda
berpergian
- Santunan untuk keterlambatan penerbangan dan bagasi
Anda dengan masa tunggu 6 jam
- Penggantian untuk biaya-biaya akibat penundaan,
pembatalan dan pengurangan perjalanan maupun akibat
rawat inap tak terduga
- Tanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga akibat
kerugian yang disebabkan oleh Anda
- Perpanjangan Polis otomatis dan tanpa biaya**
- Kerugian akibat terorisme dijamin
** syarat dan ketentuan diatur dalam Polis

IV Travel Inconvenience
12 Personal Baggage Cover
- sublimit for Golf Equipment
- sublimit per item of Baggage
- sublimit for Laptop
13 Loss of Money
14 Loss of Travel Documents
15 Loss of Home Contents due to
Burglary
16 Delays
A. Travel Delay (per 6 concecutive
hours)
B. Hotel Cost due to Delay
C. Re-Routing Cost
D. Baggage Delay (per 6
concecutive hours)
17 Trip Related
A. Postponement & Cancellation
B. Curtailment
C. Unexpected Hospitalization
V Others
18 Personal Liability
19 Automatic Policy Extension
(Hospitalization)
20 Terrorism Cover

Dalam USD

Premier

Worldwide
Medium

Standard

100.000
10.000

50.000
5.000

30.000
3.000

10.000
NA

5.000

2.500

1.500

NA

50/day
max 30 days

NA

NA

50/day
max 30
days

Domestic

Actual Cost
Actual Cost
Actual Cost
Actual Cost
Actual Cost
Actual Cost
One Way Economy Class Ticket Max. 3,000
Available
1 economy class ticket
3.000
1.500
750
Available

Actual Cost
Actual Cost
NA
NA
NA

75.000
50.000
25.000
100/week
100/week
100/week
1 economy class ticket plus
A max of 3,000
A max of
A max of 800
(US $1,000
1,500 (US
(US $250
fixed for
$500 fixed for
fixed for
Compassionate Compassionate Compassionate
Death Cash
Death Cash
Death Cash
and max of
and max of
and max of
US $2,000 for US $1,000 for
US $550 for
accommodation accommodation accommodation
expenses)
expenses)
expenses)

75.000
NA
NA
NA

Available

2.500
300
250
1.000
300
300
3.000

1.500
200
250
500
250
250
2.000

1.000
200
250
250
100
100
1.000

1.250
150
250
500
NA
NA
NA

50
max 500
200
1.000
50
max 500

35
max 350
200
750
35
max 350

25
max 250
200
500
25
max 250

P: 1,500
C: 5,000
5.000
1.000

P: 1,500
C: 3,000
3.000
500

P: 1,000
C: 1,000
1.000
300

25
max 250
100
500
25
max 250
NA

100.000
Available

50.000

30.000

Available

100.000
Available
Available

Trip Duration Annual

Domestic
90

WW exclude Domestic
145
WW exclude Domestic
110
WW exclude Domestic
80
Asean exclude Domestic
50

WW include Domestic
210
WW include Domestic
180
WW include Domestic
150
Asean include Domestic
120

Plan
Premium
Deluxe
Superior
Asean

Penting untuk Anda Ketahui :

1. Polis Keluarga:
- 2 (dua) orang dewasa (tidak harus memiliki hubungan keluarga)
- 1 (satu) orang dewasa dan anak-anaknya;
- 2 (dua) orang dewasa dan anak-anak (anak-anak harus merupakan
anak dari salah satu atau kedua orang dewasa).
2. Batasan Usia:
Dewasa : 18 85 tahun
Anak
: 1 17 tahun dan belum menikah
Asuransi tidak berlaku untuk yang berusia di atas 85 tahun dan di
bawah 1 tahun. Untuk Tertanggung di atas usia 70 tahun, santunan
meninggal dunia dan cacat permanen dan biaya pengobatan akan
berkurang menjadi hanya 70% dari batas manfaat.
3. Kesalahan Penulisan Umur
Apabila usia Tertanggung yang dicantumkan salah, perbedaan premi
(bila ada) akan dikembalikan atau ditambahkan sesuai dengan usia
yang benar. Dalam hal usia Tertanggung yang dicantumkan salah
dan apabila, menurut usia yang benar, perlindungan dalam Polis
ini menjadi tidak efektif, atau berakhir sebelum premi dibayarkan,
maka tanggung jawab Kami dalam periode dimana Tertanggung
tidak berhak untuk mendapatkan perlindungan akan terbatas pada
pengembalian premi yang telah dibayar untuk periode yang terjamin
oleh Polis ini. Tidak ada pengembalian premi untuk Anak(-anak) yang
dijamin dalam Polis keluarga.
4. Tidak ada pengembalian premi, apabila Polis sudah diterbitkan dan
Polis tidak dapat diperbaharui apabila sudah berakhir.
5. Seandainya satu keluarga dijamin dalam satu Polis, batas maksimum
untuk satu keluarga pada suatu kecelakaan tidak lebih dari 250% dari
maksimum manfaat yang tercantum dalam tabel manfaat Polis.
6. Durasi maksimum dari perjalanan tidak dapat melebihi 90 (Sembilan
puluh) hari per perjalanan. Untuk Tertanggung yang tidak kembali
ke Indonesia dan telah membeli plan perjalanan tahunan, periode
perlindungan maksimum setelah sampai di tempat tujuan yang sudah
dinyatakan sebelumnya tidak melebihi 7 (tujuh) hari.

Pengecualian Umum
Polis ini tidak memberikan penggantian terhadap kerugian atau tanggung
jawab yang secara langsung atau tidak langsung timbul sebagai akibat
dari atau terkait oleh:
1. Segala Kondisi yang Sudah Diderita Sebelumnya, bawaan dan kondisi
turunan;
2. Segala tindakan illegal atau melawan hukum yang dilakukan oleh
Tertanggung atau penyitaan, penahanan, penghancuran oleh cukai
atau pihak berwenang lainnya;
3. Tertanggung tidak melakukan segala tindakan yang diperlukan untuk
menjaga properti/uang miliknya, atau untuk menghindari cedera
untuk memperkecil kemungkinan klaim asuransi;

Formulir Aplikasi TravelPRO Annual

Anda wajib memberikan semua fakta yang Anda ketahui pada Formulir Aplikasi ini secara
lengkap dan sejujur-jujurnya. Apabila diketahui ada hal-hal yang tidak dicantumkan
dimana hal tersebut merupakan informasi penting dalam proses pemeriksaan klaim,
maka PT Asuransi Allianz Utama Indonesia berhak membatalkan Polis.

1. Informasi Pribadi
No.

Nama Tertanggung
(sesuai Paspor)

Tanggal
Lahir

No. Paspor

1.
2.
3.
4.
5.
Alamat

Kode Pos

Telepon HP
Email Pekerjaan
Ahli Waris
No Telephone/handphone dari ahli waris
Hubungan

2. Pilihan Asuransi

(Beri tanda pada pilihan Anda)

WORLDWIDE

Premium

Deluxe

Superior

ASEAN Superior
Periode perjalanan maksimum yang ditanggung untuk perjalanan single trip tidak
boleh lebih dari 180 hari.
3. Tujuan & Periode Asuransi
Tujuan
Periode Asuransi (Perjalanan)
Dari

Tgl.

Bulan

Tahun

Tgl.

Bulan

Tahun

Sampai

4. Premi Asuransi
Jumlah Hari yang Dijamin

USD

Tambahan Minggu

USD

Jumlah Premi

USD

Biaya Polis & Materai

USD

Total Premi

USD

2.5