ENCUESTA TOMOGRAFA COMPUTADA

PACIENTE AMBULATORIO

FECHA: ____________________

NOMBRE: __________________________________________

RUT: _______________________

EDAD: ___________ aos

TELFONO: __________________

PESO: ____________ Kg.

El Tomgrafo Computado utiliza radiacin ionizante como elemento base para la adquisicin de
imgenes. Por lo anterior es fundamental que responda las siguientes preguntas:
1. En caso que corresponda:
ltimo periodo MENSTRUAL?

FECHA: ________________

Es posible que se encuentre EMBARAZADA?

SI___

NO___ NO S___

*En caso que el descarte del embarazo sea a travs de TEST de ORINA, la respuesta ser considerada como nula, y la paciente
deber realizarse prueba de comprobacin sangunea.*

2. Indicar MOLESTIA ACTUAL del paciente: __________________________________________________

3. ANTECEDENTES DEL PACIENTE:
El paciente tiene ALERGIAS:

SI___

NO___ NO S___

Especifique: ___________________________________________________________________
El paciente ha sido OPERADO:

SI___

NO___ NO S___

De qu y cundo? ______________________________________________________________
El paciente FUMA:

SI___

NO___

Cantidad: ___________________________
El paciente se encuentra CONCIENTE y ORIENTADO:

SI___

NO___

El paciente se encuentra con OXGENO-TERAPIA:

SI___

NO___

4. Seleccionar en caso de presentar alguna de las siguientes PATOLOGAS:

Insuficiencia Renal*

SI___

NO___ *Confirmar Uso Medio de Contraste EV*

Diabetes Mellitus

SI___

NO___

Hipertiroidismo

SI___

NO___

Asma**

SI___

NO___ **Consultar por Premedicacin**

Alguna patologa crnica

SI___

NO___ Cul? ____________________________

Si el paciente es MAYOR DE 65 AOS, DIABTICO y/o tiene ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD RENAL,

solicitamos el ltimo valor de Creatininemia. Esto con el objeto de calcular el Clearence de Creatinina, para lo
cual es fundamental el PESO del paciente.
Resultado de la ltima CREATININEMIA ______________ mg/dL

5. Se ha efectuado Scanner con MEDIO DE CONTRASTE EV:

Present alguna COMPLICACIN:

Fecha _____________

SI___

NO___

SI___

NO___

Describa complicacin: ___________________________________________________

6. Nombre del MDICO SOLICITANTE: ______________________________________________________

_____________________________________________
FIRMA Y NOMBRE de PACIENTE o REPRESENTANTE