ANALISIS MASALAH:

1. She already has 2 children before and the youngest child is 6 years old. Her husband is a
truck driver. She has never gone to the doctor related to her complain about vaginal
discharge not using any medication, no history of paps smear examination, and no history
of HPV vaccination. She has a history of using intrauterine device (IUD) as contraception
for 5 years since her youngest child birth and the IUD has been removed 1 year ago. Her
older sister died two years ago caused by breast cancer.
a. Apa makna klinis dari riwayat tidak menggunakan obat, tidak ada
pemeriksaan paps smear, dan tidak adanya vaksinasi HPV?
Maknanya bahwa Ny. Tari tidak aware terhadap gejala yang ia dapatkan
sehingga ia tidak memeriksa (mendeteksi dini kanker serviks) dan mendapatkan
tatalaksana pra-kanker yang tepat. Tidak adanya vaksinasi HPV menunjukkan
bahwa tubuh Ny. Tari belum membentuk antibody terhadap HPV sehingga saat
HPV dating tubuh Ny. Tari rentan terkena HPV.
2. Internal examination:
Inspection:vulva and urethra was normal, there was no mass on the vulva, urethra, hymen
and perineum.
Speculum examination: mass on the portio size 2x2 cm, exophytic, fragile, easy to bleed,
no infiltration to the vagina, flour +
Bimanual examination: cervix is soft, the external os is closed, no cervical motion
tenderness, exophytic mass size 2x2x1 cm, fragile, easy to bleed, no infiltration to the
vagina, uterine size is normal, both adnexa and parametrium are within normal limit.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan dalam?
No. Pemeriksaan
01.

Nilai Rujukan

Interpretasi

Inspection:vulva and urethra was vulva dan urethra normal, Normal

normal, there was no mass on the tidak ada masa pada vulva,
vulva,
perineum.

urethra,

hymen

and urethra,

hymen

dan

perineum.

02.

Speculum examination: mass on the Tidak

ada

masa

pada Abnormal

portio size 2x2 cm, exophytic, portio, flour fragile, easy to bleed, no infiltration
to the vagina, flour +

03.

Bimanual examination: cervix is serviks elastis dan kenyal, Abnormal

soft, the external os is closed, no OUE
cervical

motion

tertutup

(tidak ada

masa

karena
pada

tenderness, hamil), tidak nyeri, tidak serviksnya.

exophytic mass size 2x2x1 cm, teraba

masa,

uterin

fragile, easy to bleed, no infiltration ukurannya normal, adnexa

to the vagina, uterine size is parametrium normal.
normal,

both

adnexa

and

parametrium are within normal

limit.

3.

you performed VIA, the result was you could define the external os, squamocolumnar
junction and there was thick acetowhite epithelium at the 2 oclock until 5 oclock
position, so you performed biopsy.
Laboratory result: Hb 8,3 g/dL; WBC 12000/mm3; thrombocyte 770000/mm3; ESR 30
mm/hour.
The next week, the patient come with the histopathology result squamous cell
carcinoma, moderate differentiation, without limphovascular space invasion. You gave
the informed consent to the patient and family to refer her to the hospital, she asked you
the diagnosis, kind of examination that will be performed to her, and the possible
treatment.

a. Bagaimana cara melakukan biopsy pada kasus?

Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau
luka pada serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu
abnormalitas atau kanker. Biopsi ini dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear.
Teknik yang biasa dilakukan adalah punch biopsy yang tidak memerlukan anestesi
dan teknik cone biopsy yang menggunakan anestesi. Biopsi dilakukan untuk
mengetahui kelainan yang ada pada serviks. Jaringan yang diambil dari daerah
bawah kanal servikal. Hasil biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker
invasif atau hanya tumor saja (Prayetni, 1997)

ASPEK KLINIS
a. Bagaimana screening kanker serviks ? (bisa IVA, Pap smear dll)
Menurut WHO, wanita berusia antara 25 dan 65 tahun hendaknya menjalani screening
test untuk mendeteksi adanya perubahan-perubahan awal. Wanita di bawah usia 25 tahun
hampir tidak pernah terserang kanker serviks dan tidak perlu di-screening. Wanita yang
tidak pernah berhubungan badan juga tidak perlu di-screening. Wanita bisa mengurangi
risiko terserangnya kanker serviks dengan melakukan Pap Smear secara teratur. Tes Pap
(kadang-kadang disebut Pap smear atau smear serviks) adalah suatu tes sederhana yang
digunakan untuk mengamati sel-sel leher rahim. Tes Pap dapat menemukan adanya
kanker leher rahim atau sel abnormal (pra-kanker) yang dapat menyebabkan kanker
serviks. Menemukan dan mengobati sel abnormal kebanyakan dapat mencegah terjadinya
kanker serviks. Juga, tes Pap dapat membantu menemukan kanker lebih dini, ketika
pengobatan masih bisa dilakukan dengan cukup efektif

Bagi kebanyakan wanita, tes Pap tidak menyakitkan. Tes ini bisa dilakukan di
tempatpraktek dokter atau klinik selama pemeriksaan panggul. Dokter atau perawat
mengambil sampel sel dari leher rahim. Laboratorium kemudian memeriksa sel-sel di
bawah mikroskop untuk melihat apakah ada perubahan sel. Yang paling sering terjadi
adalah, sel- sel abnormal yang ditemukan oleh tes Pap bukanlah sel kanker. Sampel selsel yang sama dapat dipakai untuk pengujian infeksi HPV.
Tes IVA
IVA adalah singkatan dari Inspeksi Visual dengan Asam asetat, merupakan metode
pemeriksaan dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat. Kemudian
diamati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih. Jika tidak ada perubahan warna,
maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks. Anda dapat melakukan di Puskesmas
dengan harga relatif murah. Ini dapat dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat
tanda yang mencurigakan, maka metode deteksi lainnya yang lebih lanjut harus
dilakukan. Jika hasil tes Pap atau IVA anda tidak normal, dokter anda akan menganjurkan
tes lain untuk membuat diagnosis. Yaitu,
Kolposkopi:

Dokter menggunakan kolposkop untuk melihat leher rahim. Kolposkop menggunakan

cahaya terang dan lensa pembesar untuk membuat jaringan lebih mudah dilihat. Alat ini
tidak dimasukkan ke dalam vagina. Kolposkopi biasanya
dilakukan di tempat praktek dokter atau klinik.

Biopsi:
Dengan bius lokal, jaringan yang dimiliki wanita diambil di tempat praktek dokter. Lalu
seorang ahli patologi memeriksa jaringan di bawah mikroskop untuk memeriksa adanya
sel-sel abnormal.
Punch Biopsi:
Dokter menggunakan alat yang tajam untuk menjumput sampel kecil jaringan serviks.

LEEP:
Dokter menggunakan loop kawat listrik untuk mengiris sepotong, bulat tipis dari jaringan
serviks.
Endoservikal kuret:
Dokter menggunakan kuret (alat, kecil berbentuk sendok) untuk mengikis contoh kecil
jaringan dari leher rahim. Beberapa dokter mungkin menggunakan kuas tipis lembut,
bukan kuret
Conization:
Dokter mengambil sebuah sampel jaringan berbentuk kerucut. Sebuah conization, atau
biopsi kerucut, memungkinkan ahli patologi melihat apakah ada sel-sel abnormal dalam
jaringan di bawah permukaan leher rahim. Para dokter mungkin melakukan tes ini di
rumah sakit dengan
anestesi / bius total

Pengambilan sampel jaringan dari leher rahim dapat menyebabkan perdarahan. Daerah
ini biasanya sembuh dengan cepat. Beberapa wanita juga merasakan rasa sakit yang mirip
dengan kram menstruasi. Dokter dapat meresepkan obat yang akan membantu
mengurangi rasa sakit anda.
b. Bagaimana patogenesis pada kasus? (dari normal ke kanker servik)
Patogenesis Kanker Serviks
Kausa utama karsinoma serviks adalah infeksi virus Human Papilloma yang onkogenik.
Risiko terinfeksi HPV sendiri meningkat setelah melakukan aktivitas seksual. Pada
kebanyakan wanita, infeksi ini akan hilang dengan spontan. Tetapi jika infeksi ini persisten
maka akan terjadi integrasi genom dari virus ke dalam 21 genom sel manusia, menyebabkan
hilangnya kontrol normal dari pertumbuhan sel serta ekspresi onkoprotein E6 atau E7 yang
bertanggung jawab terhadap perubahan maturasi dan differensiasi dari epitel serviks (WHO,
2008).
Menurut Budiningsih (2007), lokasi awal dari terjadinya karsinoma serviks biasanya pada
atau dekat dengan pertemuan epitel kolumner di endoserviks dengan epitel skuamous di
ektoserviks atau yang juga dikenal dengan squamocolumnar junction. Terjadinya karsinoma

serviks yang invasif berlangsung dalam beberapa tahap. Tahapan pertama dimulai dari lesi
pre-invasif, yang ditandai dengan adanya abnormalitas dari sel yang biasa disebut dengan
displasia. Displasia ditandai dengan adanya anisositosis (sel dengan ukuran yang
berbedabeda), poikilositosis (bentuk sel yang berbeda-beda), hiperkromatik sel, dan adanya
gambaran sel yang sedang bermitosis dalam jumlah yang tidak biasa.
Displasia ringan bila ditemukan hanya sedikit sel-sel abnormal, sedangkan jika abnormalitas
tersebut mencapai setengah ketebalan sel, dinamakan displasia sedang. Displasia berat terjadi
bila abnormalitas sel pada seluruh ketebalan sel, namun belum menembus membrana basalis.
Perubahan pada displasia ringan sampai sedang ini masih bersifat reversibel dan sering
disebut dengan Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) derajat 1-2. Displasia berat (CIN 3)
dapat berlanjut menjadi karsinoma in situ. Perubahan dari displasia ke karsinoma in situ
sampai karsinoma invasif berjalan lambat (10 sampai 15 tahun). Gejala pada CIN umumnya
asimptomatik, seringkali terdeteksi saat pemeriksaan kolposkopi. Sedangkan pada tahap
invasif, gejala yang dirasakan lebih nyata seperti perdarahan intermenstrual dan post koitus,
discharge vagina purulen yang berlebihan berwarna kekuning-kuningan terutama bila lesi
nekrotik, berbau dan dapat bercampur dengan darah, sistisis berulang, dan gejala akan lebih
parah pada stadium lanjut di mana penderita akan mengalami cachexia, obstruksi
gastrointestinal dan sistem renal (Edianto, 2006).

Petanda tumor atau kanker adalah pembelahan sel yang tidak dapat dikontrol sehingga
membentuk jaringan tumor. Mekanisme pembelahan sel yang terdiri dari 4 fase yaitu G1, S,
G2 dan M harus dijaga dengan baik. Selama fase S, terjadi replikasi DNA dan pada fase M
terjadi pembelahan sel atau mitosis. Sedangkan fase G (Gap) berada sebelum fase S (Sintesis)
dan fase M (Mitosis). Dalam siklus sel p53 dan pRb berperan penting, dimana p53 memiliki
kemampuan untuk mengadakan apoptosis dan pRb memiliki kontrol untuk proses proliferasi sel itu
sendiri.

Infeksi dimulai dari virus yang masuk kedalam sel melalui mikro abrasi jaringan
permukaan epitel, sehingga dimungkinkan virus masuk ke dalam sel basal. Sel basal terutama
sel stem terus membelah, bermigrasi mengisi sel bagian atas, berdiferensiasi dan mensintesis
keratin. Pada HPV yang menyebabkan keganasan, protein yang berperan banyak adalah E6 dan E7.
mekanisme utama protein E6 dan E7 dari HPV dalam proses perkembangan kanker serviks adalah
melalui interaksi dengan protein p53 dan retinoblastoma (Rb). Protein E6 mengikat p 53 yang
merupakan suatu gen supresor tumor sehingga sel kehilangan kemampuan untuk mengadakan

apoptosis. Sementara itu, E7 berikatan dengan Rb yang juga merupakan suatu gen supresor tumor
sehingga sel kehilangan sistem kontrol untuk proses proliferasi sel itu sendiri. Protein E6 dan E7 pada
HPV jenis yang resiko tinggi mempunyai daya ikat yang lebih besar terhadap p53 dan protein Rb, jika
dibandingkan dengan HPV yang tergolong resiko rendah. Protein virus pada infeksi HPV

mengambil alih perkembangan siklus sel dan mengikuti deferensiasi sel.

Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi
immunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasif dengan
menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi <1mm dan sel tumor masih belum
terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari
membrana basalis, atau <1mm tetapi sudah tampak dalam pembuluh limfa atau darah, maka
prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi
secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas
praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen
melalui kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornices
vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage)
dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium
akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak,
obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui
trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal, tulang
dan otak.1,3,6

(Sumber : American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer
Society).

Neoplasma ganas
(Ca Cervix)
infiltrasi sel
kanker ke
ureter
Obstruksi
total
Retrograd
e

infiltrasi sel kanker

ke jaringan sekitar
Meneka
n
serabut
saraf
Nyeri

Hidronefro
sis

Infeksi
Sifat sel kanker
dan
yang mudah
nekros
berdarah
is
coitu
(eksofilik)
jaringa
s
Perdarahan
n
spontan
Perdaraha

Keputiha
n dan
bau
khas
kanker

CRF

pertumbuhan
sel kanker tidak
terkendali

Perubahan
terhadap pola
seksual
Gangguan
konsep diri
Kurang
perawatan
diri
Intoleransi
aktivitas

anemi
a

n kontak

Peningkat
an
kebutuha
Penurunan
n
CO
metabolis
Perfusi jar.
me sel
tdk adekuat
kanker
Nutrisi <dari
kebutuhan
tubuh
Kelemaha
n fisik

(Sumber : American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer
Society)
Perjalanan penyakit kanker serviks dari pertama kali terinfeksi memerlukan waktu sekitar
10-15 tahun. Oleh sebab itu kanker serviks biasanya ditemukan pada wanita yang sudah
berusia sekitar 40 tahun.Ada empat stadium kanker serviks yaitu Stadium satu kanker masih
terbatas pada serviks (IA dan IB), pada stadium dua kanker meluas di serviks tetapi tidak ke

dinding pinggul (IIA menjalar ke vagina/liang senggama, IIB menjalar ke vagina dan rahim),
pada stadium III kanker menjalar ke vagina, dinding pinggul dan nodus limpa (IIIA menjalar
ke vagina,IIIB menjalar ke dinding pinggul, menghambat saluran kencing, mengganggu
fungsi ginjal dan menjalar ke nodus limpa), pada stadium empat kanker menjalar ke kandung
kencing, rektum, atau organ lain (IVA: Menjalar ke kandung kencing, rectum, nodus limpa,
IVB: Menjalar ke panggul and nodus limpa panggul, perut, hati, sistem pencernaan, atau
paru-paru ).6

Gambar. Perjalanan penyakit dan staging