LAPORAN KASUS

I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Rando Rantung
Umur
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Pakoya, 12 Desember 1988
Status perkawinan
: Sudah Menikah
Pendidikan terkahir : SMP
Suku/Bangsa
: Minahasa/Indonesia
Alamat
: Pakoya I lingkungan III kec. Tareran
Pekerjaan
: Tani
Agama
: Kristen Protestan
Tanggal MRS
: 26 April 2014
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Rawat Psikiatri RS Prof. Dr. V. L.
Ratumbuysang
Tanggal 26 April 2014 dengan rujukan dari Puskesmas Tareran, pasien diantar
oleh keluarga ke RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang dan masuk melalui Unit Gawat
Darurat dengan keluhan tidak mau bicara selama kurang lebih 4 bulan, marah-marah,
mengamuk, dan menyerang orang-orang sekitar.
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari :
- Autoanamnesis dengan pasien
- Catatan rekam medis pasien
- Alloanamnesis dengan :
Ny. Meiske Pandey (46 tahun), ibu pasien, suku Minahasa pendidikan terakhir SD. Pekerjaan
tani dan ibu rumah tangga.
A. KELUHAN UTAMA
Tidak mau bicara selama kurang lebih 4 bulan, marah-marah, mengamuk, dan
menyerang orang-orang sekitar.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Anak pertama sebenarnya
bukan anak dari hasil pernikahannya. Sebelum menikah, istrinya sudah mengandung
seorang anak dari hasil buhungannya dengan kekasih lamanya. Namun hal ini tidak
dipersoalkan pasien. Dia tetap mau mengasuh dan membiayai anak dan istrinya,
selayaknya suami yang bertanggung jawab. Anak kedua, merupakan hasil dari
pernikahannya. Dalam mengasuh dan membiayai kedua anaknya, pasien tidak

membeda-bedakan antara kedua anaknya itu. Pasien dan istrinya menikah selama
kurang lebih 4 tahun. Hubungan mereka mulanya penuh dengan cinta kasih. Sejak
menikah, pasangan suami istri ini tinggal bersama orang tua pasien. Namun setelah 2
tahun terakhir, istrinya memutuskan untuk tinggal bersama kedua orangtuanya.
Istrinya hanya datang jika pasien sudah menerima upah dari hasil kerjanya. Sejak
bulan Desember tahun 2013 sampai sekarang, istrinya tidak pernah kembali ke rumah.
Dari sinilah pasien mulai menarik diri dari pergaulan. Pasien tidak pernah
menceritakan kepada orang lain perihal masalah keluarganya. Termasuk pada ibu
pasien.
Pasien tidak pernah mengeluh. Dia hanya mengurung diri di kamar, tidak mau makan,
tidak mau bekerja, hanya duduk diam, dan mengalami kesulitan tidur. Semua ini dialami
sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Kadang-kadang pasien marah-marah tanpa sebab pasti,
mengamuk, dan menyerang orang-orang sekitar, termasuk ibu pasien. Pasien belum pernah
mendapatkan pengobatan medis untuk apa yang dialami selama 4 bulan kebelakang. Melihat
kedaan ini, pasien dibujuk keluarganya untuk pergi jalan-jalan mengunjungi adik pasien yang
berada di Manado, setelah sebelumnya telah membawa pasien ke Puskesmas Tareran dan
dirujuk ke RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.
C. RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI
1. Riwayat gangguan pskiatri
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gangguan kejiwaan
2. Riwayat gangguan medis umum
Sejak kecil pasien jarang sakit seperti orang normal pada umumnya
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan yang diresepkan dokter. Pasien
punya riwayat minum minuman beralkohol dan merokok.
III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara. Selama kehamilan kondisi
kesehatan fisik dan mental ibu pasien cukup baik. Pasien lahir ditolong oleh bidan
dengan berat badan 3000 gr, tidak ikterus dan tidak sianosis. Menurut ibu pasien
sejak kecil tidak sulit diurus.
B. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang pasien sama dengan anak lain. Pasien mendapatkan ASI
sampai usia sampai sekitar satu tahun. Pasien diasuh kedua orang tuanya. Bicara

dan berjalan usia 1 tahun 5 bulan. Sejak kecil pasien memang lebih suka
menyendiri. Dan tidak terlalu aktif.
C. Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk SD saat usia 6 tahun. Pasien bermain dengan teman-teman
sebayanya. Namun, lebih malu-malu untuk memulai percakapan lebih dulu.
Pasien adalah pribadi yang ramah dan cenderung pendiam. Pasien menulis
dengan tangan kanan dan tidak ada masalah menjalani kegiatannya sehari-hari.
Selama SD, pasien tidak pernah mendapat peringkat namun tidak pernah tinggal
kelas.
D. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Setelah menyelesaikan SD, pasien bersekolah di SMP di Tareran. Pasien tidak
mengalami kesulitan dalam kegiatan belajar di sekolah. Pasien tidak pernah
mendapat peringkat di kelas, namun menyelesaikan sekolah tepat waktu. Pasien
memiliki beberapa teman-teman yang pergi ke sekolah bersama-sama dengan
berjalan kaki. Setelah menyelesaikan pendidikan di SMP, pasien tidak
melanjutkan ke jenjang SMA. Pasien memilih bekerja membantu orang tua
sebagai tani. Pada usia ini, pasien mengenal minuman alkohol dan merokok.
E. Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Sejak SD sampai SMP, pasien selalu naik kelas dan selesai tepat
waktu. Pasien masuk SD saat usia 6 tahun.pasien tidak mempunyai
prestasi selama di SD. Setelah SMP, pasien tidak melanjutkan ke jenjang
selanjutnya. Pasien memilih bekerja untuk membantu keluarganya.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tani sejak tamat SMP. Pekerjaan ini di tekuni
sampai sekarang.
3. Riwayat Psikoseksual
Sebelum menikah dengan istrinya, pasien sudah pernah menjalin
hubungan pacaran dengan lawan jenis sejak usia 21 tahun. Namun,
hubungan pacaran dengan

wanita ini tidak berlangsung lama. Hanya

dengan istri yang sekarang, pasien memutuskan utk menikah dan berumah
tangga
4. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan merupakan pernikahan pertamanya. Dari
pernikahan ini, pasien memiliki dua orang anak. Anak pertama berusia 4

tahun, yang sebenarnya adalah anak tiri hasil dari hubungan istri pasien
dan kekasih istrinya yang sebelumnya. Anak kedua berusia 1 tahun,
merupakan anak hasil pernikahan pasien dan istrinya. Pernikahan ini
terjadi atas desakan dari istri dan keluarganya.
Setelah menikah, pasien dan istrinya tinggal bersama di rumah orang
tua pasien. Namun setelah 2 tahun, istri pasien memutuskan untuk tinggal
di rumah keluarga pasien dan baru kembali ke rumah pasien hanya untuk
meminta uang. Tidak diketahui alasan pasti mengapaistri pasien memilih
meninggalkan rumah pasien, karena pasien tidak pernah mau menceritakan
apa masalah yang terjadi antara pasien dan istrinya. Menurut ibu pasien,
hubungan pasien dan istrinya selama ini baik-baik saja. Tidak pernah
terlihat pertengkaran diantara mereka. Sejak Desember 2013 istri pasien
sudah tidak pernah kembali ke rumah pasien walaupun untuk meminta
uang dari pasien. Sampai saat ini keberadaan istri pasien tidak diketahui.
Ibu pasien dan pasien sudah berusaha mencari dimana keberadaan istri
pasien ke keluarganya, namun tidak mendapatkan hasil.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen namun sejak kecil sudah tidak pernah lagi
mengikuti kegiatan keagamaan termasuk persekekutuan di Minggu pagi.
6. Aktivitas sosial
Pasien hanya berteman dengan teman-teman dari sekampungnya.
Biasanya mereka pergi bersama-sama untuk menghabiskan waktu dengan
minum-minuman keras. Dan merokok. Pasien tergolong orang yang ramah
di lingkungannya.
7. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan perbuatan yang melanggar hukum.
8. Situasi kehidupan sekarang
Saat ini, pasien tinggal di rumah orangtua pasien bersama ibu dan 2
adiknya. Istri pasien tidak tinggal bersama dan memilih tinggal di rumah
orangtuanya. Istri pasien hanya datang untuk meminta uang dari pasien
yang digunakan untuk menghidupi istri dan kedua anaknya. Rumah pasien
hanya berukuran secukupnya. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang
tamu yang digunakan juga sebagai ruang keluarga, 1 dapur yang berfungsi
ganda sebagai ruang makan dan 1 kamar mandi/wc. Bentuk rumah seperti

rumah pada umumnya di kampung, berlantai semen, dan berdinding

papan. Secara umum lingkungan cukup nyaman untuk ditinggali.
Denah Rumah :
Keterangan :
RT/RK
: pintu masuk ke dalam rumah
KT 1
: pintu masuk/keluar
KT 1: kamar tidur 1
KT 2
KT 2 : kamar tidur 2
RT/RK : ruang tamu/ruang keluarga
Dapur/KM/WC
KM/WC : kamar mandi/toilet

F. Riwayat Keluarga
Pasien hanya dibesarkan oleh ibunya. Ayah pasien meninggalkan ibu
pasien dan anak-anaknya sejak pasien berusia 2 tahun. Hal ini dilakukannya
untuk hidup dengan wanita pilihan lain dari ayah pasien. Pasien hanya diasuh
dan dibesarkan oleh ibunya. Ibunya sangat menyayangi pasien dan saudarasaudaranya. Hubungan ibu dan anak-anaknya cukup rukun, ada kalanya
terjadi perselisihan diantara mereka namun hanya masalah kecil sehingga
cepat dan mudah teratasi. Saudara-saudara pasien juga sangat menyayangi
pasien. Kakak pasien sudah menikah dan tidak tinggal bersama pasien dan
adik-adik pasien.
Genogram

Keterangan :

Laki-laki
Perempuan
Pasien
Ibu pasien
Ayah pasien

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa tidak sakit dan ingin kembali bekerja.
Pasien ingin segera bertemu dengan anak-anaknya.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL tanggal 2 Mei 2014

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang lelaki bertubuh ideal, sesuai dengan usia, berpakaian
tidak rapi.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik, walaupun harus
mengulang-ulang pertanyaan. Kadang-kadang pasien menjawab pertanyaan,
kadang-kadang hanya diam. Pasien dapat menoleh sewaktu dipanggil, kadangkadang menghin kontak mata. Perhatian penderita mudah teralih olehhhal-hal
lain yang berada disekitarnya.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Secara umum kooperatif, kontak psikis cukup baik.
B.
-

Mood dan Afek

Mood
: Hipotimia
Afek
: Depresi
Kesesuaian
: Sesuai afek

C. Karakteristik Bicara
- Kualitas

: Volume kecil, suara jelas, intonasi berubah-ubah sesuai

jenis pembicaraan , artikulasi panjang.

- Kuantitas : Menjawab sesuai pertanyaan
- Hendaya : Tidak ada hendaya bahasa
D.
E.
-

Gangguan Persepsi : Tidak ada gangguan persepsi

Pikiran
Arus pikir
: Koheren, menjawab sesuai pertanyaan
Isi pikir
: Terdapat waham kepercayaan

F.
1.
2.
-

Kesadaran dan Fungsi

Taraf kesadaran : Compos Mentis
Orientasi
:
Orientasi waktu : Baik, pasien mengetahui waktu pada saat pemeriksaan
Orientasi tempat : Baik, pasien mengetahui di mana ia saat pemeriksaan

dilakukan
Orientasi orang

: Baik, pasien dapat mengenali dokter dan ibu pasien yang

berada di samping pada saaat pemeriksaan

3. Daya ingat
- Jangka panjang
: Baik, pasien dapat menceritakan masa sekolah SMP

Jangka sedang

: Baik, pasien dapat menceritakan kapan terakhir

istrinya pulang ke rumah orang tuanya

Segera
: Baik, pasien mampu mengulangi kata-kata yang baru

saja diucapkan
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik, pasien dapat menyebutkan kata R-O-K-O-K
dari belakang.
A. Daya nilai dan tilikan
- Daya nilai sosial : Baik
- Uji daya nilai
: Baik
- Daya nilai realita : Baik, tidak terganggu
- Tilikan
: Derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan
butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya
B. Taraf dapat dipercaya : Secara keseluruhan dapat dipercaya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status internus
Keadaan umum

: Tampak sehat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: T : 120/80 mmHg, N :78 /m, R : 22x/m, S : 36,5C

Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, peristaltik (+) normal, Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas

: Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Status Neurologikus
GCS : E4M6V5
TRM : Tidak ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
Pemeriksaan Nervus Kranialis :
a. Nervus Olfaktorius (N.I)
Tidak dilakukan evaluasi
b. Nervus Optikus (N.II)
Tidak dilakukan evaluasi
c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI)

Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan

bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan).
Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah
d. Nervus Trigeminus (N.V)
Selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris.
e. Nervus Facialis (N.VII)
Selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris
f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab pertanyaan
dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat berjalan
pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh
g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)
Tidak dilakukan evaluasi
h. Nervus Vagus (N.X)
Tidak dilakukan evaluasi
i. Nervus Aksesorius (N.XI)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan
kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius
pasien dalam keadaan normal
j. Nervus Hipoglosus (N.XII)
Tidak dilakukan evaluasi
Ekstrapiramidal sindrom : tidak ditemukan ada gejala ekstrapiramidal
C. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Tn. RR, 25

tahun, Minahasa, Kristen Protestan, sudah

menikah, tamat SMP,

pekerjaan tani, tinggal di Pakoya I lingkungan III kec. Tareran

Menurut rekam medis Tanggal 26 April 2014 dengan rujukan dari Puskesmas
Tareran, pasien diantar oleh keluarga ke RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang dan masuk
melalui Unit Gawat Darurat dengan keluhan tidak mau bicara selama kurang lebih 4
bulan, marah-marah, mengamuk, dan menyerang orang-orang sekitar.

Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Anak pertama sebenarnya bukan
anak dari hasil pernikahannya. Sebelum menikah, istrinya sudah mengandung seorang anak
dari hasil buhungannya dengan kekasih lamanya. Namun hal ini tidak dipersoalkan pasien.
Dia tetap mau mengasuh dan membiayai anak dan istrinya, selayaknya suami yang
bertanggung jawab. Anak kedua, merupakan hasil dari pernikahannya. Dalam mengasuh dan
membiayai kedua anaknya, pasien tidak membeda-bedakan antara kedua anaknya itu. Pasien
dan istrinya menikah selama kurang lebih 4 tahun. Hubungan mereka mulanya penuh dengan
cinta kasih. Sejak menikah, pasangan suami istri ini tinggal bersama orang tua pasien. Namun
setelah 2 tahun terakhir, istrinya memutuskan untuk tinggal bersama kedua orangtuanya.
Istrinya hanya datang jika pasien sudah menerima upah dari hasil kerjanya. Sejak bulan
Desember tahun 2013 sampai sekarang, istrinya tidak pernah kembali ke rumah. Dari sinilah
pasien mulai menarik diri dari pergaulan. Pasien tidak pernah menceritakan kepada orang lain
perihal masalah keluarganya. Termasuk pada ibu pasien.
Pasien tidak pernah mengeluh. Dia hanya mengurung diri di kamar, tidak mau makan,
tidak mau bekerja, hanya duduk diam, dan mengalami kesulitan tidur. Semua ini dialami
sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Kadang-kadang pasien marah-marah tanpa sebab pasti,
mengamuk, dan menyerang orang-orang sekitar, termasuk ibu pasien. Pasien belum pernah
mendapatkan pengobatan medis untuk apa yang dialami selama 4 bulan kebelakang. Melihat
kedaan ini, pasien dibujuk keluarganya untuk pergi jalan-jalan mengunjungi adik pasien yang
berada di Manado, setelah sebelumnya telah membawa pasien ke Puskesmas Tareran dan
dirujuk ke RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.Pasien tidak pernah mengeluh. Dia hanya
mengurung diri di kamar, tidak mau makan, tidak mau bekerja, hanya duduk diam, dan
mengalami kesulitan tidur. Semua ini dialami sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Kadangkadang pasien marah-marah tanpa sebab pasti, mengamuk, dan menyerang orang-orang
sekitar, termasuk ibu pasien. Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan medis untuk apa
yang dialami selama 4 bulan kebelakang. Melihat kedaan ini, pasien dibujuk keluarganya
untuk pergi jalan-jalan mengunjungi adik pasien yang berada di Manado, setelah sebelumnya
telah membawa pasien ke Puskesmas Tareran dan dirujuk ke RS Prof. Dr. V. L.
Ratumbuysang.
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang dan gangguan neurologis lainnya. Pasien
memiliki kebiasan merokokdan mengkomsumsi minuman beralkohol. Tidak pernah
menderita gangguan jiwa berat sebelumnya.
Pasien tenang, cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, volume kecil dan
intonasi pelan. Pemeriksaan status mental, mood pasien hipotimia, afek menumpul.

Bentuk

pikiran ditemukan koheren. Isi pikir tidak ditemukan adanya waham.

Penilaian realitas baik. Tingkat tilikan ditemukan pasien meyadari dirinya sakit dan
butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.2)

Aksis II : Ciri kepribadian Dependen
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Aksis V : GAF Current Scale 70-61 beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

PROBLEM
A. Organobiologi
: Tidak ada faktor genetik gangguan jiwa
B. Psikologi
: Ditemukan adanya halusinasi
pendengaran, waham kepercayaan
C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien mengurung diri, tidak mau bicara, lebih
banyak diam
PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Funcsionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanasionam

: Dubia ad malam

PERENCANAAN TERAPI
A.