Professional Documents
Culture Documents
1
Sommario
INTRODUZIONE
Introduzione............................................................................................................................... 2
L'eziologia................................................................................................................................... 2
La patogenesi.............................................................................................................................. 3
Le basi genetiche della variabilità individuale............................................................................ 4
Le superinfezioni......................................................................................................................... 6
PATOLOGIA CELLULARE
Stimolazione cellulare................................................................................................................. 6
I tumori umani............................................................................................................................ 7
Recettori ..................................................................................................................................... 8
Meccanismi di trasduzione......................................................................................................... 8
IL SISTEMA NERVOSO
Propagazione dell'impulso nervoso lungo l'assone:.................................................................. 13
I neuromediatori:...................................................................................................................... 13
LA TERAPIA DEL DOLORE
La nociocezione:........................................................................................................................ 16
Terapia antalgica:...................................................................................................................... 16
Recettori periferici del dolore:.................................................................................................. 16
Controllo e inibizione del dolore-Gate control:......................................................................... 17
Recettori oppioidi:..................................................................................................................... 17
LA SINDROME METABOLICA:
Sintomi:..................................................................................................................................... 17
Conseguenze della sindrome metabolica-Fattori di rischio per malattie cardiov.: ..................18
L'insulinoresistenza:................................................................................................................. 18
Meccanismo patogenetico: asse adipe-insulina:....................................................................... 19
Ipertriglicerolemia e insulino-resistenza:................................................................................ 20
Insulinoresistenza e ipertensione:............................................................................................ 20
Conseguenze della sindrome metabolica:................................................................................. 21
LA TROMBOSI
La coagulazione:........................................................................................................................ 21
La trombosi:.............................................................................................................................. 21
Embolia: ................................................................................................................................ 24
Le piastrine e la coagulazione:.................................................................................................. 24
Molecole di adesione: ............................................................................................................... 25
Azione delle cell endoteliali:..................................................................................................... 25
Rilascio di trombossani: .......................................................................................................... 26
La release reaction:................................................................................................................... 26
La compliance:.......................................................................................................................... 27
Tromboplastina plasmatica: .................................................................................................... 27
Vie della coagulazione:............................................................................................................. 28
Tempo di coagulazione-esami:................................................................................................. 28
I sistemi di controllo........................................................................................................ 29
Fattori di rischio nella trobosi venosa ...................................................................................... 31
La CID-coagulazione intravascolare disseminata..................................................................... 32
Diatesi emorragiche.................................................................................................................. 33
L'INFLUENZA:
La malattia................................................................................................................................ 33
Le difese del sistema immunitario ........................................................................................... 34
La terapia e i vaccini................................................................................................................. 34
I SISTEMI DI ADESIONE:
Classificazione: ......................................................................................................................... 35
INTRODUZIONE
Introduzione
05.10.09
LIBRO TESTO: Robbins
ESAME:si parte dall'articolo presentato, e per associazioni di idee si sviluppa il discorso, l'esame.
Da annotarsi gli esempi che fa a lezione!
Tramite lo studio della patologia generale è possibile analizzare gli alterati meccanismi fisiologici
che compaiono nelle malattie.
Studia le leggi biologiche, analizzando le cause (Eziologia) e meccanismi di insorgenza e sviluppo
(Patogenesi) dei processi patologici (che sono alla base delle malattie).
La malattia è una deviazione rispetto all'omeostasi (=salute), che l'intervento dei meccanismi di
controllo non riesce ad annullare. Si verifica per perturbazioni di eccessiva ampiezza e/o alterato
funzionamento dei meccanismi di controllo.
L'eziologia
La patogenesi
Meccanismi patogenetici elementari-->alterazioni molecolari dirette
Meccanismi patogenetici complessi-->intervento di meccanismi diversi, con fenomeni di
amplificazione, attenuazione...
1.Sequenza patogenetica: sequenza degli eventi che partecipano alla definizione della malattia,
• x es iniziazione e promozione tumorale, di cui si conoscono tutti i meccanismi-->serve 1
cellula tumorale + altri fattori.
• Oppure influenza e broncopolmonite: l'influenza toglie protezione alle vie respiratorie-->via
libera per gli altri batteri-->broncopolmonite
5.La terapia preventiva (medicina preventiva) o causale, come intervento diretto all'interruzione
della sequenza patogenetica.
06.10
Ambiente<-->Uomo
Uomo<-->Fattore patogeno
Fattore patogeno<-->Ambiente
2.Eredità poligenica: 1 carattere è dato da tanti geni; a ciò è legato il concetto di penetranza, ossia
l'effetto fenotipico di un gene = frequenza di manifestazione di un carattere tra gli individui con
determinato genotipo (dipende dalla possibilità di compensazione degli effetti di quel gene da parte
dei processi controllati da altri geni).
• X es1: altezza,aspetto, colore, intelligenza
• X es2:composizione proteica, enzimatica, dei fluidi organici
• X es3:intolleranze, risposta a stimoli, risposta a farmaci
7.Concordanza: studiando questa tabella si può capire come la componente ereditaria sia
importante:
MALATTIA GEMELLI OMOZIGOTI GEMELLI ETEROZIGOTI
Psicosi maniaco-depressiva, 65,00% 5,00%
ossia il paziente "sente delle
voci", è una alterazione
biochimica, la componente
ambientale è decisiva.
Ipertensione arteriosa 35,00% 8-9%
TBC 40,00% 20,00%
Cancro (stessa sede) 10,00% 5,00%
Morte per infezione acuta (caso 8,00% 8,00%
controllo)
Le superinfezioni
Infezioni virali predispongono a una superinfezione, vedi influenza che può diventare polmonite: si
verifica diminuzione del globuli bianchi, e si diventa vulnerabili alle malattie batteriche. Anche la
TBC o la mononucleosi possono predisporre a malattie batteriche.
Altre cause di superinfezioni possono essere di tipo iatrogeno:
• X es1:farmaci antiblastici:bloccano la proliferazione cellulare, sono usati per es nei cancri,
in cui si distruggono le cellule in attiva prolifeazione. Colpisco però anche cellule
immunitarie che stanno proliferando attivamente durante le infezioni. Vengono usati
anche come immunosoppressori, per es nei trapianti ( a causa dei diversi MHC I): distruggo
leucociti per evitare attacco ad organo trapiantato, ma in tale modo si è costretti ad esporre
il paziente a un attacco più facile da parte dei patogeni. Gli immunosoppressori trovano
impiego anche nelle malattie autoimmuni, in cui il SI è in attiva prolifeazione contro
l'organismo stesso, attacca se stesso. Ad alte dosi anche il cortisone può fungere da
immunosoppressore, e viene impiegato contro un tipo di tumore, la leucemia("sangue
bianco") linfocitaria, ossia aumento dei globuli bianchi.
• Piccola parentesi sull'anamnesi patologica remota: si interroga il paziente relativamente a
delle problematiche indipendenti dalla malattia per cui viene curato.
PATOLOGIA CELLULARE
Stimolazione cellulare
1.Citochine: peptidi rilasciati dai leucociti per i linfociti
2.PG=prostaglantine.
3.Ormoni
4.GF
5.Molecole di adesione
6.Fattori di danno
Tutte queste sostanze hanno degli appositi recettori di membrana-->si verifica il meccanismo della
trasduzione (pathway) e poi:
1.o modifiche fenotipiche
2.oppure eventuale trasferimento del messaggio al nucleo-->trascrizione di DNA e sintesi
proteine/proliferazione cellulare.
Lo studio di tali sostanze/meccanismi risiede alla base dell'oncologia: i tumori sono, come detto,
una replicazione incontrollata delle cellule-->si può pensare che ciò avvenga per alterazione a uno
o più dei 6 meccanismi citati (per es: iperproduzione di un ormone, recettore di membrana che
continua a stimolare la cellula anche senza ligando, oppure errori nella trasduzione.
Si parla di oncogene quando ci si riferisce a un gene che codifica per proteine alterate, che sono
inevitabilmente coinvolte nel tumore--> i geni erano normali (definiti quindi protoncogèni, si
verifica gain of function).
Di norma, come sappiamo, tutti i fenomeni biologici hanno un sistema di regolazione, un controllo,
che implica una azione sul nucleo della cellula. Può succedere che si siano danni al meccanismo di
controllo del segnale--> si parla di geni oncosoppressori o antioncogeni, che, se vengono meno
(loss of function), portano al tumore.
12.10
Per quanto concerne il gene che ripara il DNA invece si ha una perdita di funzione.
Tali geni possono essere alterati in vari punti , alcuni dei quali, non causano alterazione della
funzione.
Gli oncogeni si comportano come un carattere dominante, mentre negli antioncogeni l'alterazione è
un carattere recessivo.
• X es1: patogenesi del cancro del colon: l'enzima APC (adenomatous poliposys colon: tale
malattia è ereditaria e provoca presenza di polipi, ossia estroflessioni benigne, asportabili
tramite intervento chirurgico) nelle cell epiteliali del colon, fa parte di un complesso di
distruzione, che demolisce una catenina (α,β,γ legano al citoscheletro le caderine, fungendo
da ponte. Le caderine legano le cellule tra loro con legame omotipico). Se le catenine si
staccano dalle caderine, vengono subito degradate dal complesso di distruzione-->evita che
avvenga stimolazione del nucleo. Inoltre, quando sul recettore di membrana (WNT
receptor) si lega WTN (un GF), scatta un trigger e si verifica disgregazione di un complesso
di degradazione, che non funziona più. Le β catenine quindi entrano nel nucleo e attivano
un TF, ossia un fattore di trascrizione, che avvia una divisione cellulare. (si attivano cicline e
MYC). Se si è affetti da poliposi adenomatosa del colon vuol dire che sono presenti delle
mutazione della APC. Se uno solo dei due alleli per apc è alterato, si verificheranno alcuni
polipi, mentre se entrambi dei 2 alleli che codificano per APC sono alterati, si avrà la
poliposi diffusa e quindi cancro al colon. Il gene per APC è un oncosoppressore quindi,
perchè distrugge le catenine.
Un 20% dei pazienti ha invece mutazioni al gene della catenina ( che è un protoncogene
quindi, perchè stimola moltiplicazione cellulare):ciò implica una mancanza del "gancio" per
il complesso di distruzione, e non viene quindi distrutta. E' sufficiente la mutazione di un
solo allele-->è dominante.
• X es2:Un caso di malattia in cui la trasmissione è recessiva, sono per es le malattie
metaboliche, in cui manca l'enzima, e si verifica accumulo di un substrato. Anche se uno
dei due alleli non codifica, sarà comunque presente un certo quantitativo di enzima.
• X es3: malattia dominante negativa (ossia una molecola mutata influenza negativamente
quelle sane) è invece la sindrome di Marfan, perchè, dato che non viene prodotta
correttamente la molecola del collagene, è compromessa tutta la struttura. I pazienti affetti
da tale morbo sono caratterizzati da aracnodattilia (dita lunghe) e da occhi azzurri. In più si
deve prestare molta attenzione alla struttura dell'aorta, infatti tali individui vanno incontro
a pericolose dilatazioni-->rottura.
• X es4:dominanza negativa compare anche negli enzimi con più subunità: basta che una
porzione sia alterata per avere riduzione di funzione: per es con p53, la quale blocca
l'apopotosi, è un tetramero: se uno dei 4 non è perfetto non sarà corretto nemmeno
l'assemblamento. L'alterazione della sua funzione promuove la proliferazione cellulare. Una
terapia genica in questo caso non è fruttuosa perchè, qualora si riuscisse a far produrre p53
attive e funzionanti,nelle cellule tumorali restano quelle mutate, e poichè tali cell sono in
rapida prolifeazione, hanno la meglio.
I tumori umani
Sono il risultato di diversi fattori e mutazioni: non è detto che si presenti sempre una precisa
mutazione, oppure possono esserci altre mutazioni che promuovono la duplicazione.
• Associato a EGFr, il cui gene è c-erbB, con c sta per cellulare, se fosse v: virale. Causa
carcinoma squamoso, glioblastomi, adenocarcinoma, ossia tumore a tess epiteliale
ghiandolare (mammella, ovaio, oppure stomaco).
• Associato a G proteins (p21 RAS):prodotte da oncogeni chiamati oncogeni RAS: tumori
endocrini secernenti: 95% dei carcinomi del pancreas, 50% dei carcinomi dello stomaco,
colon, tumori da cancerogeni chimici.
• IL-2, IL-2r (TAT, ossia oncogene TAT):legato a HTLV-1, human t cell leukemia virus-1,
ossia tumore causato da 1 virus. Per leucemia si intende tumore delle cellule circolanti, i
leucociti diventano da 8000 a 100000.Le forme croniche si sviluppano lentamente, mentre
Recettori
1.Recettore legato a canale ionico:Ca2+ è per es lo ione più imp per le sue ampie funzioni.
2.Recettori ad attività tirosinchinasica intrinseca-->per la maggior parte dei GF. La trasduzione
avviene tramite PI3P chinasi, MAP chinasi, Fosfolipasi C-->IP3
Troviamo PDGFr,per le paistrine-platelets, FGFFr per i fibroblasti, EGFr per epidermide,IGF-1r
per insulina...
3.Recettore seven spanning (a 7 segmenti transmembrana): accoppiati a G proteins:
a.Di tipo Q:fosfolipasi
b.Di tipoS:stimolatorie
c.Di tipo I: inibitorie
Per neurotrasmettitori, (Adr,Ach, serotonina), ormoni glicoproteici (TSH,FSH,LH), per ormoni
peptidici quale PTH, e altri mediatori come trombina, FMLP...
4.Recettore per le citochine (interleuchine): prive di attività tirosinchinasica intrinseca. Molte
citochine sono GF. La trasduzione avviene tramite JAK/STAT. Per es recettori per IL, EPO, G-
CSF,GM-CSF-->stimolano TK intracellulari (Tksrc)
Meccanismi di trasduzione
1.Mediatori-->recettori-->TK/tirosinfosfatasi-->PLC, GAP,TK
2.Recettori-->GAP (attivano G proteins)-->G prot-->PLC-->PIP2-->DAG e IP3: DAG è legato a
PKC, mentre IP3 aumenta Ca2+ intracellulare—>PK e calmoduline
3.Recettori-->GAP (attivano G pr)-->G prot-->PLD-->Ac.fosfatidico e colina
4.Recettori-->GAP (attivano G pr)-->G prot-->PKA-->PLA2-->LYSO-PAF e Ac.Arachidonico--
>dall'acido Ar-->PKC,COX,LIPOX,p450-EET
A cui si aggiunge:
5.Gs-->aumenta attività adenilico ciclasi-->ATP,Ca2+-->aumenta cAMP-->modifica attività PKA
6.Gi-->diminuisce attività adenilico ciclasi-->diminuisce cAMP-->modifica attività PKA
7.Aumento attività guanilico ciclasi-->aumenta cGMP-->PKG
Esempi di pathway
VEDI ANCHE:
http://en.wikipedia.org/wiki/Cell_signaling
13.10
1.G-proteins: trimero, αβγ: quando lega GDP è inattiva, viceversa quando lega GTP (il loro nome
deriva dalla loro attività GTPasica)-->appena trova un GTP, avviene il distacco del fosfato.
Come arriva lo stimolo, si verifica l'attivazione solo per un attimo-->è un meccanismo di controllo
della reazione.
Per GAP si intende gtpase activating protein, che velocizzano l'azione GTPasica: è alterata nella
neurofibromatosi, (anche detta malattia di Von Recklinghausen): è un'iperplasia del tessuto
nervoso e connettivo. Non è una patologia così maligna, non c'è trasformazione, metastasi. La GAP
deriva da un oncosoppressore.
P21-RAS: è simile a una G protein alterata: è modificata in tutti tumori del polmone, colon, e quelli
causati da agenti chimici (si ricordi che non è detto che se viene alterata si verifichi il tumore).
Quando è mutata la subunità α resta sempre attiva, ossia non avviene più l'attività GTPasica, che
viene persa.
2.Fosfolipasi:sono delle esterasi, ossia enzimi che tagliano legame estereo (alcol+acido). I
fosfolipidi di membrana sono fatti da glicerolo e legano ac.grassi+ 1 glicerolo che lega 1 gruppo
fosfato a cui a sua volta + legata colina, etanolammina. Il loro nome deriva da quale acile viene
tagliato (A,B,C,D)
3.Acido arachidonico-->se ciclizza, si formano le PGG2 e poi le PGH2, grazie alla cicloossigenasi. A
seconda della cellula si ottengono tramite trombossano sintetasi i TXA2 (trombossani), le PG
( prostaglandine) , la prostaciclina (PGI2).In presenza dei trombossani le piastrine si coagulano.
Mentre le PG sono mediatori che intervengono nella sintomatologia del dolore: aspirina riduce tale
azione.
COX1 e COX2: la 1 è costitutiva, ossia funziona sempre, mentre la 2 è indotta, ossia la cell deve
essere stimolata per attivare la COX2: questo avviene nei leucociti, che avranno poi una
prostaglandina sintetasi, la quale produrrà PG. Anche le cell endoteliali hanno in prevalenza la
COX2. La secrezione di muco gastrico avviene per stimolazione da parte di PG sintetizzate a livello
di cell mucipare dello stomaco che possiedono una COX1.
FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei (ossia non cortisonici): tutti i farmaci come aspirina,
bloccano le cicloossigenasi, 1 e 2.
L'interleuchina 1, polipeptide mediatore di una serie di reazioni sistemiche dell'organismo, ossia di
tutto il corpo. Se in circolo, raggiunge il centro termoregolatore dell'ipotalamo-->è necessario un
suo recettore, nonchè un meccansimo di transduzione. Aspirina va a bloccare tale meccanismo.
Dal centro termoregolatore parte uno stimolo verso il sist simpatico, che agirà vasocostringendo,
evitando dispersione di calore. Aumentando temperatura, aumentano i battiti cardiaci-->perchè il
simpatico agirà anche sul nodo senoa atriale del cuore, aumentandone la frequenza.
Interleuchina 1 va anche a stimolare il fegato, determinando produzione di mediatori tra cui
proteina C reattiva, prodotta solo in questo caso-->ottimo indice per stabilire che un paziente è in
uno stato infiammatorio.
• VES: velocità di eritrosedimentazione: studio di sangue con aggiunta di anticoagulante: i gl
rossi si depositeranno sul fondo, mentre al di sopra si posizionerà il plasma. In caso di
Da wikipedia
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Eicosanoid_synthesis.svg
4.Adenilato Ciclasi:forma cAMP a partire da ATP-->stimola attivazione di PKA. Ciò che interessa
molto è la fosfodiesterasi, che degrada l'cAMP, è un sistema regolativo. A sua volta la
fosfodiesterasi è attivata dal Ca2+ intracellulare libero, che agisce su PDE tramite chinasi calcio-
calmodulina dipendenti (meno importante tale azione di Ca e calmoduline).
Da wikipedia
http://en.wikipedia.org/wiki/File:BARK10161982.JPG
IL SISTEMA NERVOSO
Propagazione dell'impulso nervoso lungo l'assone:
si verifica tramite un'onda di depolarizzazione, scatenata in partenza dall'impulso proveniente da
un dendrite.
Una volta che il neuromediatore si è legato al suo recettore, deve avvenire sua eliminazione, per
limitare l'azione sul recettore stesso, tramite diverse modalità:
a.Ricaptazione
b.Degradazione tramite appositi enzimi
c.Ricaptati da cellule gliali.
d.Associarsi a recettori presenti a livello del neurone secernente stesso:sono detti autorecettori,
divisi anch'essi in ionotropici, stimolanti ulteriore rilascio di sostanze, oppure meteabotropici,
inibenti il medesimo meccanismo.
Il potenziale postsinaptico:
Si verifica il passaggio inverso descritto precedentemente, ossia da impulso chimico a quello
elettrico, a livello del neurone postsinaptico.
E' diviso in stimolatorio, se causa entrata di ioni + e uscita di ioni - , ha quindi azione
depolarizzante, e inbitorio, se fa uscire ioni +, facendo entrare ioni - : è iperpolarizzante.
Nella membrana postsinaptica si verifica una sommazione degli impulsi ricevuti: l'impulso si
propagherà solo se la somma di tali impulsi genera una depolarizzazione fino a 30mV.
I neuromediatori:
Studiando i neuromediatori è possibile distinguere 2 classi:
1.A basso peso molecolare, tra cui catecolamine, Ach, oppure aminoacidi come glutamato e
aspartato (stimolatori), oppure GABA (acido gammamminobutirrico) e glicina (inibitori, il primo
abbondante nel SNC, il secondo nel SNP.
2.Ad alto PM, molte tipologie di peptidi, da 3 a 30 aa, come encefaline, peptide P, neuropeptide Y.
Tutte queste sostanze vengono rilasciate a livello della sinapsi, e a seconda del recettore che
incontrano, si distinguono in neuromodulatori, ossia vanno ad attivare una pathway, che tramite
un secondo messaggero va ad aprire un canale (si parla di recettori metabotropici,nella pathway
sono implicate anche G proteins), oppure in neurotrasmettitori, in questo caso l'azione della
molecola è diretta: avviene il legame ligando-recettore (ionotropico)-->passaggio di ioni nel canale.
1.Ach-Acetilcolina:
Ha azione sia come neuromodulatore, sia come neurotrasmettitore.
Viene recepita da recettore muscarinico, metabolico, oppure nicotinico, ionotropico, e
successivamente ricaptata grazie ad aceticolinesterasi.
I recettori M (muscarinici) si collocano soprattutto a livello del SNC, tranne gli M2, a livello
b.Alzeheimer:
Si verifica morte della cellula nervosa colinergica, e si interviene di conseguenza anche in questo
caso sulla ricaptazione di Ach da parte di aceticolinesterasi, grazie a inibitori irreversibili
(nelle guerre mondiali si usarono gas nervini, che avevano tale meccanismo di azione, causando la
morte per blocco respiratorio).
2.GABA:
neurotrasmettitore fondamentale nell'inibizione nel SNC e nel controllo del sistema limbico.
Lo stato di ansia è determinato da diversi centri: sistema limbico, in relazione con la corteccia
prefrontale, la FR (formazione reticolare), in cui si trovano neuroni noradrenergici, "generatori
dell'ansia" (in chi soffre di attacchi d'ansia si rileva una iperattività di tali neuroni). La fonte di N.A
è il locus coeruleus, che proietta anche nelle aree sopracitate. Il GABA ha un ruolo molto
importante nel controllo della trasmissione di queste fibre nervose.
Tali stati d'ansia sono contrastati dall'azione di agonisti GABAergici, che potenziano l'effetto di
sinapsi GABAergiche, inibitorie nei confronti del rilascio di NA.
I nomi commerciali sono per es: alprazolam (VS ansia e agorafobia), diazepam/bromazepam...
Invece il flumazenil è un antagonista delle benzodiazepine, utilizzato nelle overdose di tali
sostanze, oppure da alcol.
Barbiturici, antiepilettici, neurosteroidi sono potenti, sono capaci di aprire i canali al Cl, anche
senza apposito stimolo, da soli-->un rischio nell'uso di tali farmaci è il blocco respiratorio.
(il fenobarbital per es è uno di questi farmaci, è un antiepilettico).
Etanolo: agisce anch'esso su tali sinapsi: a basse dosi inibisce i canali, li chiude, dando il noto
effetto euforico, mentre ad alte dosi li apre, causando stati depressivi.
3.Catecolamine:
Fenilalanina-->Tirosina-->DOPA (diidrossifenilalanina)-->Dopamina-->Adr-->NA
Come detto neuroni produttori di NA si collocano a livello del locus coeruleus, proiettando poi alla
corteccia, ippocampo, sistema limbico.
Tali sostanze sono implicate nell'allerta, nella regolazione dell'umore, nella pressione ematica...
a.Come detto, eccessi di NA causano ansia, una mancanza invece depressione.
4.Dopamina:
simile a NA per struttura e trasmissione. Esistono 5 tipi di recettori:
D1 e D2 simili, e i neuroni si organizzano i 3 vie:
1.Nigrostriatale, deputata al controllo motorio (alterata nel Parkinson, in cui si somministra L-
dopa come precursore)
2.Mesolimbica-mesocorticale, correlata alla sfera emotiva e nell'appagamento (è iperstimolata in
abuso di cocaina e altre sostanze, in più durante attività sessuale, o in assunzione di fumo/cibo
aumenta secrezione dopamina-->ciò è correlato con l'appagamento)
3.Tubero-infundibolare, regola attività e produzione di fattori di crescita.
Morbo di Parkinson: correlato alla via nigrostriatale. Il paziente soffre inizialmente di problemi di
moto, e successivamente degenera in demenza. Nel parkinson viene perso il controllo
dopaminergico, (mentre in situazioni normali la trasmissione GABAergicaè controllata da
20.10
LA TERAPIA DEL DOLORE
La nociocezione:
Sistema di percezione costituito da una serie di recettori, vie di conduzione centrali e appositi
centri di integrazione/interpretazione.
In + è presente un meccanismo di vie endogene con la funzione di controllare il dolore.
Terapia antalgica:
Si possono considerare:
1.Anestetici locali:lidocaina
2.FANS:aspirina, novalgina...
3.Oppiacei e cannabinoidi, agenti su recettori CB2.
4.Associazione tra diversi tipi di farmaci, soprattutto per il dolore cronico.
5.Terapia psicologica, non implica uso di farmaci.
In +:paracetamolo: antipiretico non FANS, inibisce COX-3, presente solo a livello del SNC e
prodotta per splicing alternativo da COX-1.
Inoltre stimola via serotoninergica (discendente), che va dal SNC fino al midollo, e controlla le
afferenze dolorifiche.
E' usato sia nel controllo del dolore che della febbre, e può essere somministrato anche a pazienti
con problematiche a livello gastrico in quanto non inibisce COX 1 e 2.
Esso agisce stimolando
1.Anestetici locali:
a livello locale il dolore è mediato da sostanze prodotte dalle mastcellule, come: bradichinina,
serotonina, PG, K+.
Tali cell sono stimolate in 2 modalità:
1.Stimolo esterno
2.Stimolo interno, efferente al SNC, sia per motivi dolorifici, sia emozionali.
Meccanismo:
mediatore-->recettore-->percezione del dolore. Ora, i FANS bloccano la produzione di PG da parte
delle mastcellule. La lidocaine, ha una azione sul meccanismo di trasmissione dell'impulso nervoso
diretto al midollo: blocca i canali al Na, che in tal modo non lasciano passare l'impulso.
Da ricordare anche l'azione antinfiammatoria del cortisone.
A livello midollare l'inibizione dolorifica si compie a livello del corno posteriore del midollo spinale,
contenenti vie afferenti al SNC.
Coinvolge l'azione di un neurone afferente, portatore dello stimolo dolorifico, un neurone che porta
lo stimolo al SNC e un interneurone inibitorio, il quale inibisce azione del neurone sensitivo
(GABAergico o sostanza P-ergico, con azione stimolatoria per il neurone postsinaptico), tramite
encefaline-->la morfina ha una azione mimetica nei confronti delle encefaline.
Possono essere utilizzati anche gli oppiacei, cannabinoidi, .
Recettori oppioidi:
3 tipologie, δ,μ,κ: si trovano in sede pre e post sinaptica:
1.Neurone presinaptico: tutti e 3: -->calo cAMP-->calo ingresso Ca-->riduzione del rilascio di
neurotrasmettitori eccitatori (GLU, sost. P).
2.Neurone postsinaptico:recettore μ, fa aumentare la conduttanza al K+, di conseguenza portando
ad una iperpolarizzazione del neurone, e quindi riduzione di scarica verso SNC:
calo cAMP-->aumento uscita K+-->calo trasmissione.
LA SINDROME METABOLICA:
Ossia accumulo di adipe a livello addominale, è una malattia, che viene anche chiamata sindrome
da resistenza all'insulina. E' associata ad alcuni fattori di rischio per malattie dell'apparato
cardiovascolare.
Aumenta il rischio di sviluppare diabete di tipo II e problemi cardiovascolari (cardiopatia
ischemica per es).
Eziologia: insulinoresistenza e obesità viscerale.
Sintomi:
In generale, in casi di sindrome metabolica si verificherà:
1.Ipertrigliceridemia
2.Basso HDL
3.Elevati livelli di apolipoproteina B
1.Iperuricemia
2.Obesità addominale
3.Calo HDL
4.Aumento di TMFα e IL-6
5.Aumento TG
6.Aumento glucosio, insulina
7.Aumento PAI-1
Tale sindrome colpisce sia uomini sia donne, e aumenta in frequenza con l'aumento dell'età.
Dipende sia da fattori genetici/familiari sia da fattori ambientali-->stimolazione dell'accumulo di
grasso a livello addominale-->adipociti generano adipochine, molecole infiammatorie-->macrofagi
reagiscono all'infiammazione-->effetti sul fegato e sintomi della sindrome.
L'insulinoresistenza:
Ridotta sensibilità dei tessuti nei confronti di insulina-->il pancreas deve compensare a ciò, con
una maggior secrezione dell'ormone.
In tutti e 3 i tessuti si avrà assorbimento di glucosio, poi il percorso sarà differente in base
all'organo considerato.
Recettore GLUT2 fa entrare glucosio nella cellula-->produzione di ATP--> blocco dei canali al K--
>aumento cariche + dentro la cellula-->apertura di un canale al Ca, che permette ingresso di Ca--
Da wikipedia
Insulina:
agisce su recettore ad attività tirosinchinasica-->attivazione di via PI3K e MAPK-->a PI3K si
associa la proteina IRS1, mentre alle MAPK si associa IRS2.
La via di PI3K si attiva nel muscolo e nel tess adiposo-->in tal modo si verificherà esposizione dei
recettori per il glucosio detti GLUT4.
Invece, la via delle MAP chinasi si attiva come un GF, è fondamentale per il controllo della crescita,
in particolare del pancreas.
26.10
IMP X ESAME
Aterosclerosi:fattori di rischio
Studio nel tempo della glicemia dopo un carico di glucosio: in pazienti con problematiche relative a
insulina, la glicemia resta alta nel tempo. In più la glciemia sarà ben maggiore di 100 mg/ml
(150,200...)-->si parla in questo caspo di diabete.
Nel diabete 1 tipo si creano Ab vs cell beta del pancreas, mentre nel diabete di tipo secondo si
verificano le problematiche sopra descritte.
I meccanismi in gioco:
fondamentale da ricordare è il fatto che vengono indotte delle proteine chinasi C atipiche ( a causa
di una proteina PED, phosphoprotein enriched in diabetes)
• Obesità viscerale (o centrale): accumuli in particolare in corrispondenza del tronco e della
cavità addominale (mesentere, in particolare grande epiploon, e visceri). Il tess adiposo
viscerale è più attivol dal punto di vista metabolico rispetto a quello sottocutaneo. Le
misurazioni si compiono tra il torace e la cresta iliaca.
IMP X ESAME:
Sindrome metabolica: come si passa da una sindrome metabolica a un diabete di tipo II.
1.il tessuto adiposo viscerale causa l'insulinoresistenza-->si consideri sia il ruolo degli acidi grassi
liberi (NEFA o free fatty acids).
Meccanismo normale:insulina-->IRS-->PI3-->ingresso glucosio nella cell
Ma in presenza di acidi grassi:grassi-->aumento proteina chinasi C omega-->invece che far
Gli acidi grassi liberi determinano nel pancreas l'espressione di una proteine disaccoppiante, viene
prodotta meno ATP-->si verifica minor rilascio di insulina, la glicemia quindi sale, c'è già un
diabete di tipo II. In aggiunta, l'insulina agiva anche sul pancreas stesso tramite IRS2 (che hanno
funzione trofica nei confronti della cellula pancreatica stessa, ha una funzione di GF, autocrina).
• Uno dei meccanismi di apoptosi è la riduzione dei GF, (dopo allattamento la ghiandola
mammaria va in ipotrofia, perchè non c'è più prolattina, che permette crescita del tessuto).
3.ruolo del peroxisome proliferator -activated receptor γ (PPARγ) e dei tiazolidinedioni (TZD).
PPAR: recettori a livello nucleare, che negli adipociti hanno la funzione di produrre la leptina, e
aumentano le adiponectine, e si riduce il rilascio di FFA e resistina.
Ipertriglicerolemia e insulino-resistenza:
maggiore è il contenuto di LDL e HDL nel sangue, e più sarà alto il rischio di formazione di placche
instabili.
Tessuto adiposo viscerale-->aumento dei FFA-->aumento nel fegato dei trigliceridi (rischio steatosi
epatica)-->formazione epatica delle VLDL (very low density lipoproteins)-->interscambio di
3gliceridi e colesterolo tra le VLDL/LDL/HDL circolanti-->intervento di CETP (cholisteryl ester
transfer protein)-->trasferisce 3gliceridi dalle VLDL alle LDL, (in misura minore il percorso
contrario).
Attraversando il fegato, i grassi trovano la lipoproteinlipasi epatica (HL, hepatic lipase), che
determina un recupero dei 3gliceridi e avviene la formazione delle LDL (avviene quindi una
depauperazione dei 3gliceridi a livello epatico).
Lo stesso si verificherà per le HDL, anche qui le VLDL tramite CETP passano i 3gliceridi alle HDL,
che stimolano la HL a recuperare i 3gliceridi e ottenere HDL piccole e dense (in + si verifica rilascio
di APO A-1, ma è meno importante).
Insulinoresistenza e ipertensione:
1.Ridotta produzione endoteliale di NO, e aumento delle endoteline, ossia il mediatore finale della
vasocostrizione dei muscoli lisci delle arteriole (arteriole e non le arterie per motivi di
sezione/composizione del vaso)-->alla base del meccanismo dell'ipertensione.
2.Eccessiva produzione delle fibrocellule muscolari della tonaca media delle arteriole e
metarteriole.
3.Aumento dell'attivazione del sistema simpatico, con aumento della freq cardiaca, vasocsotrizione
perfierica e attivazione del RAAAS (AT II classico vasocostrittore).
LA TROMBOSI
La coagulazione:
Determinata da 3 fattori:
1.Piastrine
2.Sistema della coagulazione: enzimi del plasma
3.Parete vasale (spasmi): la muscolatura liscia è fondamentale nell'emostasi: un taglio obliquo (/) è
più dannoso di un taglio netto ( --): questo concetto è applicato per es nel bypass coronarico, in cui
i vasi vengono tagliati "a becco di clarino" per evitare la chiusura del vaso e l'inutilità conseguente
dell'operazione).
La trombosi:
Formazione di un coagulo all'interno dei vasi. Causata dalla triade di Virchow, ossia è dovuta
all'alterazione della parete dei vasi, nonchè da un alterato flusso ematico o dei fattori plasmatici che
controllano la coagulazione.
A livello arterioso c'è un elevato regime pressorio, non presente in quello venoso: si parla di trombi
bianchi se si verificano nelle arterie, mentre trombi rossi, nelle vene: tale distinzione "cromatica" è
determinata dal fatto che a livello venoso i coaguli inprigionano gl rossi, mentre a livello arterioso
non si verifica ciò, perchè i gl rossi si trovano al centro del vaso.
1.La condicio sine qua non per la trombosi è la stasi ematica (vedi pazienti allettati) a livello
venoso.
2..Trombosi arteriosa:
A livello della circolazione arteriosa è il cambiamento del flusso da laminare a vorticoso a
determinare la trombosi.
In ogni caso sono i danni endoteliali che causano per primo fattore la trombosi. Infatti l'endotelio
ha una funzione antitrombotica: se viene meno una cellula endoteliale, si può verificare in quel
punto adesione di molecole/cellule. Quindi i danni endoteliali sono alla base della formazione degli
ateromi, delle placche aterosclerotiche.
L'ateroma è costituito da una parte di colesterolo (centro poltaceo), e una fibrosa, che copre e
delimita il centro poltace rispetto al lume arterioso. La lesione è confinata a livello della tonaca
intima, quindi al di fuori dell'ateroma si troverà la tonaca media.
Già nei lattanti si possono trovare delle placche, ma in questo caso il fenomeno è reversibile.
L'irreversibilità del fenomeno è causata dalla capsula fibrosa, che è formata a causa della
proliferazione dei fibroblasti, stimolati dalle piastrine tramite i granuli piastrinici di PDGF (platelet
derivered GF), che è un fattori di migrazione, chemotattico (migrazione su gradiente chimico), e di
proliferazione delle cell muscolari lisce della tonaca media.
Quindi: lesione endoteliale-->piastrine-->rilascio GF-->proliferazione cell muscolari lisce di tonaca
media, migrando nella tonaca intima.
Esistono 2 fenotipi delle cell musc lisce, un tipo contrattile e uno secretorio: il primo, è quello che si
trova nel tessuto muscolare liscio, sono più cellule in gruppo, il secondo riguarda le cell musc lisce
isolate, e tale tipo si identifica come un fibroblasto, è un fibroblasto con actina e miosina.
27.10
Il sangue mantiene il suo moto laminare anche a livello delle ramificazioni, resta lineare. Se però si
verifica un accumulo di colesterolo a livello della biforcazione, la corrente sarà deviata--
>formazione moti vorticosi-->trauma nei confronti della parete endoteliale-->orbene, le placche
aterosclerotiche si formano soprattutto in queste zone, benchè l'effetto sia a valle (in particolare
nella parte opposta della "punta" della biforcazione: quindi biforcazione carotide int/ext, succlavie,
coronarie...
Ci sono arterie che scorrono in prossimità di osso, per es carotide nel foro carotideo: poichè l'osso
costringe il vaso, una eventuale ostruzione è particolarmente dannosa perchè non si verificherà
distensione del vaso.
Perchè tali fattori di rischio? Perchè hanno effetti tossici/dannosi contro endotelio-->è una
perossidazione.
Studio di Frahmingham: località vicino a Boston, in cui c'èera alta mortalità per malattie
cardiovascolari. Si è deciso di monitorare la popolazione e poi ci si è resi conto dei fattori di rischio
appena citati.
Embolia:
1.solida: frammenti di trombi (possono verificarsi anche a causa di fratture-->embolia grassosa, a
causa del midollo osseo, che è piuttosto grasso-->si inietta nel paziente etanolo, per "sciogliere" la
sostanza grassa.
2.liquidi:sostanze oleose, non avviene solubilizzazione con il plasma (si può verificare per es nel
caso di iniezioni intramuscolo, con ago che termina in vena).
3.gassosi
Le piastrine e la coagulazione:
• Anucleate, con granuli (α- granuli e corpi densi).Se attivate, producono molte estroflessioni.
• Fondamentale per il fenomeno della coagulazione sono la fibrina, il fibrinogeno... Le
piastrine attivano la fibrina, e alla fine permettono anche la retrazione del coagulo.
• Fattore di Von Willebrand-->circola in complesso con il fattore ottavo, anch'esso fattore di
coagulazione-->quando viene meno l'endotelio, avviene attacco al collagene che si è rotto, e
anche distacco del fattore di VW e VIII, e legame VWF con la piastrina (grazie a BPIb/IX di
quest'ultima).
09.11
Tutto ciò si verifica in maniera passiva, che coinvolge modifiche steriche delle molecole, soprattutto
del fattore di Von Willebrand: in tal modo, il plasma a contatto con la parete del vaso danneggiata
interagisce direttamente con il collagene esposto, senza necessità di attendere specifici fenomeni di
attivazione.
Molecole di adesione:
sono 2:
1.GPIb/IX: che si lega al fattore di VW attivo. Nella sindrome di Bernard Soulier (rara) viene meno
per danni genetici la corretta sintesi di tale proteina.
2.GPIIB/IIIA:che si lega a diversi elementi. La tromboastenia di Glanzmann è una malattia sempre
genetica che causa una ridotta capacità di aggregazione della piastrine.
Antagonisti di tale molecola sono impiegati a fini antitrombotici, in particolare in interventi di
angioplastica coronarica (ma non come comune terapia).
La contrazione piastrinica:
basata sul rilascio di trombossani:
da acido arachidonico, distaccato da parete grazie a fosfolipasi A2-->liberato nella cell--
>attivazione di COX1 (costitutivamente presente nella piastrina)-->sintesi di endoperossidi ciclici
intermedi-->diventano substrato di trombossano sintetasi che produce trombossani. Questi ultimi
agiscono:
1.superattivando piastrina
2.rendendo possibile adesione di piastrina al vaso
3.aumentando attivazione di altre piastrine
4.facendo esprimere molto PF3, stimolante la coagulazione.
Cell endoteliali:
Hanno sia COX-1 sia COX-2 :
aa-->COX-2-->PGG2,PGH2..>PGI2 sintetasi-->aumento concentrazione cAMP-->inibizione PKC--
>ferma azione piastrinica
Farmaci anti COX-2: bloccano la COX inducibile. Si è elaborato tale farmaco per gli effetti negativi
dell'aspirina sulla produzione di muco gastrico ( è presente una COX-1, che viene comunque inibita
da aspirina).Leucociti attivati: hanno la COX-2, tramite cui producono le PG-->avviene
miglioramento delle patologie infiammatorie, data l'azione proinfiammatoria di PG.
Ci si è accorti però che l'assunzione di tale farmaco portava ad infarto: questo perchè anche
nell'endotelio la COX-2 ha un compito importante, si verificava inibizione anche a livello di tale
tessuto, con una conseguente inattivazione della pathway descritta sopra.
Alte dosi di aspirina causano questi effetti negativi anche su endotelio, invece con basse dosi di
aspirina: assorbita a livello intestinale-->passaggio nel circolo portale-->"incontro" con le
piastrine, in grande quantità-->si è esplicato l'effetto positivo, alterando in misura minore l'attività
endoteliale.
• Trombina/AMP/Adrenalina...oppure farmaci come ticoplidina e clopidogrel--> G proteins--
> G protein: 1.Attivatorie:attivazione di vie incrementanti concentrazione di Ca2+
intracellulare. 2.Inibitorie: interviene prostaciclina che stimola produzione di cAMP
• Dipiridamolo (persantin): alternativa all'aspirina in pazienti che non la tollerano: prolunga
effetto di cAMP bloccando la fosfodiesterasi, è un suo inibitore-->cAMP resta a grandi
concentrazioni. Anche il caffè è un inibitore delle fosfodiesterasi.
• Aspirina non ha effetto sulla trombosi venosa (solo su quella arteriosa), ma non si sa
perchè.
• NO: agisce riducendo il livello di Ca intracellulare, agendo su cGMP,aumentandolo a livello
intracellulare.
La release reaction:
Nelle piastrine si trovano:
1.α granuli:
RGD-fibrinogeno: contiene segmenti RGD per essere legata da 3A e 3B
RGD-trombospondina
PDGF (platelet derived grow factor): è anche un fattore chemotattico per le cell muscolari
endoteliali-->vedi ateromi e rispettiva patogenesi
PF4 (platelet factor 4): è una chemochina, ossia un fattore di migrazione, è il capostipite di tutte le
molecole di questa classe-->permette confluenza di granulociti e macrofagi a livello del
trombo/lesione, per rimaneggiare la zona colpita-->sostituiscono trombo con tessuto cicatriziale;
lega eparina (anticoagulante), bloccandone l'azione; può ancorarsi alla membrana piastrinica
Corpi densi:
Ca2+
SHT (serotonina)
Sono tutti attivatori delle piastrine, nonchè fattori di contrazione della muscolatura liscia vasale
La compliance:
Esperimento su cani:infilato un palloncino per angioplastica nelle coronarie-->si ostruisceman
mano il lume-->tramite metodo doppler si è misurato il flusso ematico nel punto a valle del
palloncino.
Poi viene somministrata ADP-->si ripete esperimento-->si indurrà vasodilatazione.
Questo perchè entra in gioco la complianza (compliance) del vaso-->più restringo, e più aumenta
complianza del microcircolo-->meno sangue arriva al microcircolo, più esso si dilaterà al fine di
mantenere costante il flusso. E' il microcircolo il punto focale in cui agisce adenosina, l'unica zona
in cui può essere variato il flusso ematico.
L'occlusione coronarica non dipende quindi solo dalla sua occlusione, ma anche dallo stato di
contrattura del microcircolo-->e' possibile avere una stenosi del 50/70% senza problemi, grazie a
compliance.
• Anche nell'angina stabile si verificano delle variazioni di sintomatologia: aumenta stenosi,
diminusice compliance-->può indurre variazioni da giornata a giornata.
• Sindrome X e angina Prinzmental: in assenza di lesione aterosclerotiche si hanno problemi
a causa della diminuzione di compliance del microcircolo oltre la coronaria. Il dolore sarà
causato non dall'occlusione ma dallo spasmo delle medie arterie.
10.11
Esperimento sui cani: somministrati Ab anti 2B3A (inibitore assoluto della possibilità per le
piastrine di legare la parete vasale)-->il flusso risultava migliore anche in presenza di vasospasmo.
Tromboplastina plasmatica:
E' tutto il complesso che viene qui descritto:
PF3-->vi si lega il fattore VIII, che era legato al fattore di Von W-->a sua volta il F VIII serve ad
attivazione del fattore della coagulazione-->VIII accoglie il IX, che grazie al Ca2+ attiva il X. Il
fattore X porta a formazione fibrina perchè attiva protrombina-->trombina-->determina
polimerizzazione fibrinogeno in -->fibrina.
Viene anche chiamata accellerina, perchè il suo compito è accellerare l'attivazione del fattore IX.
Il fattore VIII definisce l'emofilia di tipo A, ossia c'è un genetica assenza di tale fattore.
In vitro anche il sangue del paziente emofiliaco coagula però, perchè? Perchè il fattore VIII non è
indispensabile per la coagulazione.
Perchè i 2 fattori VIII e FW si proteggono reciprocamente dall'inattivazione: se manca l'VIII, anche
il fattore di FW si inattiverà-->si ha un doppio difetto, sulle piastrine e sulla coagulazione.
Un paziente emofiliaco ha gravi problemi di artrosi dell'anca, anche in età precoce, perchè sono
sottoposte a forti traumatismi, ci saranno rotture capillari, ma nelle persone sane non daranno
problemi. Mentre negli emofiliaci si avrà emartri, ossia sangue nelle articolazioni, che verrà con il
tempo ripulito dai macrofagi-->ci sarà però con il tempo un blocco cicatriziale dell'articolazione.
1.Via intrinseca: fattore XII o fattore contatto, chiamato così perchè si attiva in quanto riconosce
come superfice estranea tutto ciò che non è gl rosso, gl bianco...è così chiamato perchè tale fattore
non appena si lega a superfice come vetro della provetta da il via alla coagulazione.
Poi XI-->IX-->tramite Ca2+ attivazione di X-->protrombina tramite Ca2+-->trombina--
>fibrinogeno-->fibrina-->fibrina insolubile.
Il sistema è così ampio e complesso perchè in tal modo si ha sia un controllo, un fattore di
protezione contro accidentali attivazioni, ma soprattutto perchè in tal modo si avrà una
amplificazione a cascata del segnale della coagulazione, si avrà una iperattività, che è necessaria,
infatti l'enzima deve passare molti blocchi, molti elementi contrastanti la coagulazione, e devono
esserci molte molecole perchè questo avvenga.
Tempo di coagulazione-esami:
Tempo di Quick o di protrombina (PT): (una volta si metteva una goccia di sangue su un vetro e si
strisciava: quando si formavano dei "pili", si stabiliva il tempo, intorno a 5-6 min).
I sistemi di controllo
1.Eparina:
Anticoagulante prodotto da endotelio sano, attiva l'antitrombina III, che ha una attività intrinseca,
funziona sempre, ma è "superattivata" da eparina. In più inibisce il X attivato (Xa) e trombina,
inibisce quindi la polimerizzazione del fibrinogeno/fibrina.
La differenza con i cumarinici risiede nel fatto che l'eparina sarà immediata, mentre i cumarinici
agiscono sui fattori che vengono sintetizzati in quel momento.
Ora si usa l'eparina a basso peso molecolare, come calcioeparina: perchè, quando si usava l'eparina
non si capiva la sua reale capacità di funzionare, il tutto era molto soggettivo, per il fatto che la
molecola ha un punto in cui può legare diverse molecole, e il suo effetto varia in base a quello che
lega. Si è tentato quindi di tagliare la molecola in più pezzi, e si è visto che togliendo tale porzione
di aggancio era la responsabile della "soggettività" dell'azione. Viene somministrata per via
sottocute, in particolare a livello addominale. In più, ancora più recentemente, è stata elaborata
eparina somministrabile per via orale.
6.11
2.Hyrudina:molecola estratta dalle sanguisughe, antitrombina, blocca infatti la trombina
attivata.
3.Trombomodulina:
E' presente sulle cell endoteliali, quando si forma la trombina: lega infatti la trombina e ne fa
variare l'attività enzimatica, grazie a modifiche steriche: è un enzima con attività catalitica sulla
proteina C, che diviene proteina C attiva, tipica della coagulazione. Si complessa con un apposito
cofattore, non fondamentale comunque, la proteina S.
In tal modo degradano il fattore VIII e V attivati. Agiscono successivamente sulla formazione di 2
proteine dette accelerine.
4.Plasmina
La plasmina separa dal resto della molecola una parte, altro non è che 2 porzioni di fibrinogeno
legate insieme, covalentemente: ciò è definito D dimero o dimero D (sorta di "mattoncino" di
fibrinogeno, al centro).
In caso di aumentato valore di D dimero ci si può trovare di fronte ad uno sviluppo di trombosi e di
conseguente fisiologica fibrinolisi. Sarà utile quindi nelle diagnosi di trombosi venosa.
Di contro, non è valido per diagnosi di embolo polmonare, infatti tale dimero può non essere
aumentato dopo embolizzazione: in caso di misurazione tardiva infatti i suoi livelli tornano ad
essere fisiologici, basali (il cosidetto fenomeno di rimaneggiamento fisiologico si verifica mentre sta
avvenendo la formazione del trombo, il quale, se stabile, non da vita a tale fenomeno). La creazione
del trombo infatti precede di molto la formazione del coagulo.
La plasmina andrà iniettata quindi nei primi momenti, a posteriori non si agisce su trombi
stabilizzati. Prima arriva, meglio agisce.
Si possono usare anche altri frammenti per quantificare il fenomeno, come TF1 e 2, nonchè FP A e
B.
Tutto il sistema della coagulazione sarà quindi una questione di fini equilibri.
PA è circolante, e viene attivato dal fattore XII attivato-->si attiva la produzione del trombo, e si
attiva anche la via di attivazione del fattore di controllo nei confronti della formazione del trombo
stesso.
PA sarà attivato anche da:
1.TPA: tissue plasminogen activator, usato in clinica; fisiologicamente è molto diffuso
nell'organismo.
2.UPA: urokinase like plasminogen activator: rilevato per caso nelle urine. Prodotto, come TPA,
tramite tecniche ricombinanti.
3.Streptochinasi: prodotto dagli streptococchi, attivante il plasminogeno. Scatena la risposta
immunitaria, quindi, quando una volta era usato clinicamente, era alquanto pericoloso per i rischi
di shock anafilattico che comportava. Abbandonato.
Esiste anche un sistema per inibire il PA, tramite il PAI (plasminogen activator inihbitor),
prodotto dalle piastrine attivate e dalle cell endoteliali stimolate da fattori flogistici come LPS, IL-1,
TNF alfa, trombina.
1.Immobilizzazione:
il flusso venoso è critico nella trombosi venosa, quindi la posizione distesa e l'immobilismo
provocano riduzione del reflusso venoso e quindi stasi.
E' un fattore implicato in particolare:
a. Operazione a ernia inguinale: una volta per tali pazienti era consigliato stare a letto per giorni, e
ciò favoriva la comparsa di emboli polmonari. Per questo attualmente si cerca di fare muovere il
prima possibile tali persone e si usano anticoagulanti come calcioeparina.
Infine, la placenta, nei travagli lunghi, mette in circolo molto tissue factor.
5.Rebound
se si cura una persona con calcioeparina e si sospende immediatamente, il sistema del coagulo,
inizialmente tenuto a freno, si "scatena" e provoca trombofilia. L'eparina infatti deve essere
somministrata ancora dopo la dimissione dall'ospedale, e poi somministrata ancora in calando, ma
6.Terapie
a. In particolare con estroprogestinici (vedi TAFI).
b. Eparina: in alcuni casi si è visto che dopo somministrazione di eparina si possono formare
anticorpi VS complesso eparina-PF4 della membrana piastrinica: se PF4 è legato alla membrana, e
si lega un Ab anti complesso PF4-eparina-->ciò però stimola l'attivazione piastrinica, con rilascio
di tissue factor.
Ciò comporta massiva attivazione piastrinica, e quindi trombocitopenia; nonchè scatenamento
della CID.
In tale situazione l'uso di eparina è ancora più pericoloso; si usa hyrudina quindi.
7.Anticorpi antifosfolipidi
Ab VS fosfolipidi delle membrane cellulari, come nel LES; stimolano la cell che si attiva in senso
infiammatorio--> a livello endoteliale avviene espressione di tissue factor, che porta, nei pazienti
con tale patologia, ad una trombosi spiaccata.
Nelle vene superficiali la situazione non può degenerare in una tromboembolizzazione: si può
generare una reazione infiammatoria, che provoca fissità del trombo.
Viceversa, una flebite profonda causa dei fenomeni infiammatori meno gravi, il trombo sarà così
meno fisso ed è maggiore il rischio di embolo: sarà quindi più pericolosa una tromboflebite venosa
profonda!
Diatesi emorragiche
amento della tendenza all'emorragia; tale termine indiaca una grande varietà di disordini clinici di
questo tipo.
L'INFLUENZA:
La malattia
Prima dell'aggressione da parte del virus, l'epitelio delle prime vie aeree, pseudostratificato ciliato,
è caratterizzato anche da cell epiteliali normali, cell mucipare, cell dello strato basale.
Il muco delle cell mucipare viene portato verso l'alto dal cosidetto ascensore mucociliare, costituito
dalle ciglia vibratili.
Il virus influenzale ha azione citolitica, ossia distrugge le cellule delle vie respiratorie, sia ciliate sia
mucipare; non è caratterizzato per ò dal tropismo per le cellule basali, che quindi sopravvivono.
L'esordio della malattia incomincia con una rinite a muco molto fluido, a cui segue poi un aumento
della densità. Successivamente i problemi si portano alla regione faringea, e il colorito
dell'espettorato si scurisce, rassomigliando a quello tipico delle infezioni batteriche.
Il secreto è liquido, per lo meno all'inizio, e sieroso, non mucoso, perchè l'epitelio ha perso in
questo modo le sue caratteristiche.
La barriera epiteliale, degradata dal virus, facilita l'aggressione di batteri, che può portare a
notevoli complicanze: saranno interessate le prive vie aeree, i bronchi, i polmoni, scatenando
potenzialmente una broncopolmonite.
L'andamento dal PDV temporale, è il seguente: 3 gg: incubazione-->2 gg: patologia conclamata--
>8-12 gg: risoluzione.
La terapia e i vaccini
Non esporsi al freddo, ma mantenere una temperatura ambientale elevata, idratandosi
abbondantemente: questo perchè la temperatura di moltiplicazione del virus è di 33-35 gradi: se
viene aumentata, la riproduzione cala sensibilmente.
Per contro, il freddo abbassa la temperatura dei bronchi, dei bronchioli e degli alveoli. Il virus,
portandosi in queste zone, innesca secrezione alveolare, portando all'edema polmonare.
Sconsigliato l'impiego dell'aspirina o degli antinfiammatori: infatti si favorisce in questo modo la
moltiplicazione del virus!
Il dolore che si avverte negli stati influenzali è dovuto in particolare ai linfociti T citotossici, che
liberano IFN γ, proflogistico, nonchè utile per controllare la RI stessa: in poco tempo si avrà
infiammazione a livello delle articolazioni, causata dal necessario meccanismo di innalzamento
della temperatura.
Recentemente si è discusso degli adiuvanti presenti all'interno dei vaccini, per es lo squalene:
questo ricollegato al fatto che molti anni fa ormai, soldati americani che avevano affrontato la
guerra in Iraq erano stati massicciamente vaccinati: molti di loro avevano sviluppato in un secondo
momento una patologia autoimmune, la sindrome di Guillain Barrè, autoimmune.
Esistono soprattutto 2 meccanismi di adesione: labile, come nel caso di legame linfocita-endotelio,
oppure stabile, tra le cell endoteliali per es.
Ls tenacia del legame dipende in modo direttamente proporzionale dalla concentrazione di tali
strutture.
Classificazione:
1.Ig like, ossia simili alle Ig.
2.Integrine
3.Caderine
4.Selectine
5.Zuccheri leganti la selectina.
1.Ig Like
MHC I: legano CD8, TCR (CD3)
MHC II: legano CD4, TCR (CD3)
2.Integrine
a. Alfa /Beta 1: VLA (very late antigen) 1-->8: esposte quando avviene l'incontro tra leucociti di 2
persone diverse. Il 4 in particolare è leucocitario. Le altre legano componenti di membrana.
b. Alfa/Beta 2: CD11a,b,c-CD18, leucocitarie.
c. Alfa/Beta 3: GP II b/ III a
3,Caderine
organizzate con un dominio intracellulare (trasmissione), e uno extracellulare.
1.E, P, N, L, A, in base alla sede in cui è stata rilevata
2.Desmocolline
3.Desmogleine
Esse sono associate alle catenine, grazie alle quali sono connesse al citoscheletro.
Alterazione di catenine dermiche portano a una grave malattia epiteliale, il pemfigo vulgaris, in
cui si formano Ab contro la cosidetta catenina del pemfigo-->si avrà trasudazione di liquido
plasmatico, aproteico-->negli strati più superficiali si formeranno delle bolle. Patologia che
conduce alla morte in casi gravi.
4.Selectine
Divise in L, E, P. Legano, debolmente, carboidrati soprattutto, nonchè altre molecole come:
madCAM1, PSGL-1, CD34, GlyCAM-1.
Sono dei recettori fondamentali per l'indirizzamento di cell come i linfociti (recettori di homing):
infatti, una volta che è stato prodotto un linfocita attivo, esso deve poter raggiungere correttamente
la sede in cui è richiesta la sua attività. Tali molecole sono spesso associate a tonsille e placche di
Si ricorda inoltre che le cell endoteliali possono comportarsi da APC (antigen presenting cell),
esprimendo l'MHC II. Ovviamente solo i cloni specifici per quell'Ag esposto risponderanno: la
migrazione e l'attivazione dipenderanno quindi sia da fattori infiammatori (citochine), che da
fattori esposti da tali cell endoteliali.
23.11
Meccanismi di giunzione e patogeni:
• Tutte le strutture di giunzione (caderine, emidesmosomi...) tra le cell sono in continuo
rimaneggiamento, e dipendono dalla stimolazione cellulare: per es relativamente
all'endotelio, che è impermeabile a proteine, se c'è stimolazione da parte di apposite
sostanze, ci sarà permeabilità nel subendotelio. E' un meccanismo dinamico quindi.
Mancanza di una caderina determina il pemfigo. Agli emidesmosomi fanno capo le
integrine: a tali strutture si legherà il citoscheletro.
• Agenti patogeni (Gram + o - , protozoi...) hanno recettori per la matrice extracellulare e per
le mucine (sono costituite da fibronectina e proteoglicani): infatti se i patogeni non avessero
dei legami con le strutture dell'organismo invaso, verrebbero presto eliminati. Si a livello
respiratorio che intestinale.
I patogeni intracellulari devono quindi necessariamente entrare nelle cellule: legano la
molecola di adesione della cellula, entrando così nella membrana basale, tramite un
"perno".
Plasmodi: malariae e falciparum: trasmessi da zanzara anofele, all'interno di cui si
moltiplicano: :entra nell'organismo, prima nel fegato e poi a livello dei gl rossi. A seconda
della tipologia del patogeno la moltiplicazione nei gl rossi può dare distruzione del gl rosso
ogni 3 o 4 giorni (si avrà la cosidetta febbre terzana o quartana-->questo perchè si scatenerà
una risposta infiammatoria a causa del numeroso quantitativo di membrane cellulari
degradate dal plasmodio). Falciparum: da la malaria maligna, cronica, è la forma più grave.
Talassemia (o anemia mediterranea): malattia congenita in cui manca uno o più geni per
formare le catene o α o β dell'Hb-->si ha una disregolazione. I talassemici sono protetti
dalla malaria: nelle zone malariche ci sarà un alta concentrazione di individui talassemici
proprio grazie a questo fatto (in zone collinari invece non c'erano problemi di malaria).
Anemia falciforme:alterazione di Hb, che quando è slegata da O2, tende a precipitare e dare
la caratteristica forma a falce del globulo rosso.
Favismo: assenza della fruttosio 6 fosfato deidrogenasi
Teoria del seed and soil: affinchè una cell possa crescere, deve esserci sia una cell (seed) sia un
"terreno di coltura", un terreno adatto: ossia ci sarà la necessità dell'esistenza di un apporto
ematico nonchè la presenza di citochine locali che stimolino lo sviluppo della cellula. La cell
tumorale stessa produrrà dei GF (per es fattore di chemotassi per l'endotelio basale oppure VEGF,
vascular endothelial GF), fondamentale per la creazione di un circolo sanguigno).
IMP:organi che più frequentemente vengono colpiti da metastasi: fegato, cervello, ossa, surrene,
polmone).
Le molecole di adesione sono anche trasduttori di segnale/di differenziazione.
Numerosi studi sono stati eseguiti per quantificare l'espressione delle molecole di adesione nei
tumori (tramite FACS ossia fluorescence activated cell sorting, ossia l'impiego di Ab fluorescenti),
nonchè per studiare la capacità invasiva o metastatica: in vitro o in animale da esperimento si
esegue terapia genica o tramite microRNA (che inibiscono produzione di una molecola), per
valutare cosa succede inibendo o attivando la produzione di molecole d'adesione.
Lo studio più classico è il tail vein assay (test della vena della coda (del topo) ), in cui si riesce ad
iniettare facilmente le cell tumorali: poi si va ad analizzare il numero di metastasi che quelle cell
hanno causato.
Oppure si possono impiegare anche gli embrioni di pollo, in cui si aggiungono cell tumorali,
studiando l'invasività.
24.11
ALTERAZIONI DEI MECCANISMI DI TRASPORTO:
1.Alterazione dei meccanismi di trasporto di membrana:
Difetti congeniti:
1.Alterazione dei canali al Cl- nell'a ipertensione essenziale, ossia pressione alta nel 90% dei casi,
ha una causa sconosciuta, intuibile e basta per ora. In alcuni casi invece la causa può essere dovuta
al rene: se non funziona, ci saranno scompensi pressori, aumenti pressori, perchè aumenta il
volume. (si ricorda che ci sono 3 meccanismi che regolano la pressione:tono arteriolare, che
Anche il pancreas può essere coinvolto: la secrezione esageratamente densa che si produce in
questi malati si accumula a monte di ostruzioni causate dal secreto-->si formano cisti, parte del
pancreas si trasforma, diventa una cicatrice.
Perchè danni ai canali al Cl- causano problemi di muco denso? Cl- non entra a causa del difetto del
canale. Cl però viaggia accompagnato dal Na: c'è un "ristagno" di NaCl nella cell-->Cl non esce, Na
nemmeno, e quindi nemmeno l'acqua. Fluidificanti del muco possono servire, ma non sono
risolutivi.
Interessante notare come anche il sudore sia più ricco di sale, perchè non viene riassorbito dal
secreto verso la cellula.
Inibizione farmacologica:
1.Blocco della secrezione acida a livello gastrico: farmaco estremamente specifico è l'omeprazolo,
che inibisce la pompa Na/H delle cell della mucosa dello stomaco: è molto comodo da usare per la
sua elevata specificità. In oltre è fondamentale nei casi di ulcera duodenale (che aveva una alta
mortalità). Prima veniva utilizzata la cimetidina, che agisce su istamina.
(Chi soffre di gastrite non mangia alimenti acidi come pomodori rossi perchè stimolano secrezione
gastrica, quelli verdi non danno problemi).
E' possibile somministrare FANS ma insieme anche PG che continuano a produrre muco.
2.Inibizione della pompa Na-K/Cl da diuretici d'ansa: vedi furosemide (lasix): ipertensione è
causata da scompenso cardiaco-->-->minor pressione-->attivazione RAAAS-->ritenzione idrica--
>aumento Volume Circolante Effettivo-->aumento del ritorno venoso-->cuore pompa ancora
meno.-->Avrò aumento di pressione a livello delle vene per accumulo di sangue.
Pressioni in gioco: pressione idrostatica (che spinge liquido fuori dal capillare, maggiore a livello
arterioso, minore a livello capillare in cui prevale quella colloidosmotica, che garantirà aspirazione
del liquido dall'esterno dei vasi al loro interno), osmotica (grazie ad albumina che attra H2O),
idrostatica nello spazio extravasale (negativa, grazie ai vasi linfatici che "aspirano" il liquido in
eccesso), pressione osmotica nello spazio extravasale (cell e i tessuti fabbricano proteine, c'è
presenza di proteine quindi che vengono drenate nei linfatici)-->meno liquido sarà riassorbito a
livello dei capillari-->ristagno di liquido fuori dai vasi-->edema (o gonfiore).
Quindi il sintomo principale di pressione arteriosa è l'edema, in particolare a livello dei piedi, epr
questioni di peso. Se il paziente è allettato invece sarà a livello dell'osso sacro.
3.Inibizione da glicosidi o glucosidi cardiaci o cardioattivi: (digitale, strofanto): ora si usa il lanoxin
per es: blocca la pompa Na/K dei cardiomiociti: invece che avere Na+ ad alti livelli fuori dalla cell e
alti livelli di K+ dentro, tramite queste sostanze il Na non viene più eliminato dalla cell-->si
accumula al suo interno-->si ha eteroscambio cationico con Ca2+-->aumenta Ca nei
cardiomiociti-->Ca è fondamentale per la contrazione cardiaca-->viene potenziata l'attività
contrattile del cuore.
Aumento di attività:
1.Multi drug resistance: in caso id pazienti con neoplasie maligne si usano farmaci antiblastici:alle
prime somministrazioni si hanno ottimi effetti sia del farmaco utilizzato, ma poi i risultati calano,
sia con l'uso di quel farmaco, ma anche di altri che ancora non erano stati impiegati. Questo è
l'effetto multi drug resistance. Avviene grazie alla P-170, una proteina che elimina il farmaco
all'esterno della cellula.
Tale proteina deve essere fosforilata da una Prot Kin C, che a sua volta dipende da calmoduline e
Ca: tramite somministrazioni di nifedipina avrò blocco della fosforilazione perchè si fermano i
meccanisimi Ca calmodulina dipendenti.
1.Congeniti:
Pediatrica:miopatie congenite da difetti del sistema carnitina-acil-transferasi mitocondriale: sarà
più acuta a digiuno, si avranno crampi, debolezza muscolare...Dopo il pranzo subentra il
metabolismo glucidico e non sia avranno i sintomi.
2.Acquisiti:
a.
Steatosi epatica da carenza di colina o metionina (serve per lecitine). Si avrà accumulo di
trigliceridi a livello epatico. Vedi dettagli più avanti, capitolo a parte su steatosi.
b.
Steatosi epatica necrotizzante per avvelenamento da falloidina: sostanza contenuta nell'amanita
phalloides, avverrà blocco dei microfilamenti di actina-->non ci sarà trasporto delle sostanze e
quindi accumulo dei trigliceridi-->steatosi. In più amanitina blocca la sintesi proteica-->avrò
necrosi per questo.
I disaccoppianti:
La formazione di ATP può essere non correlata alla respirazione: ci parla di disaccoppianti, avverrà
la respitazione cellulare ma non la produzione di ATP.
Un esempio può essere la tiroxina, l'ormone tiroideo. Se aumenta la sua concentrazione, l'individuo
consuma O2, metaboliti, ma produce poca ATP. Il processo "gira a vuoto".
In un paziente ipertiroideo si avrà una temperatura maggiore, aumento dell'apertura dei capillari e
quindi aumento del ritorno venoso-->aumento della frequenza cardiaca. L'apertura dei capillari è
sempre data d'allaumento di CO2 e di acido lattico.
Una volta si analizzava lo scompenso cardiaco tramite la frequenza cardiaca:se era aumentata, si
diagnosticava uno scompenso cardiaco.
Bilirubina: è un altro disaccoppiante: una iperbilirubinemia in un paziente che soffre di
scompenso, è sintomatica per un aggravamento della patologia cardiaca.
Cianuro:blocca la catena respiratoria mitocondriale, a livello dell'ultimo citrocomo (A3). Blu di
metilene:sostanza redox che compete per i binding sites a cui si lega il cianuro.
• Arsenico:blocca la glicolisi a livello di fosfofruttochinasi: è abbinato nella cura del tumore
agli antiblastici, infatti le cell tumorali usano la glicolisi per nutrirsi: se si riesce a inibirla
parzialmente, le cell che utilizzano la respirazione sono favorite rispetto a quelle tumorali.
Alterazione di enzimi mitocondriali: codificati da geni contenuti nei mitocondri stessi: le malattie
mitocondriali si trasmettettono per via materna, infatti lo spermatozoo non porta con se
mitocondri, l'uovo si.
Si avrà astenia, ma anche problemi neurologici, evidenti con il progredire dell'età, perchè il cervello
è plastico, anche se si ha una perdita cellulare si ha un compensamento della perdita tramite altre
cell che subbliscono i danni o le mancanze.
L'ipossia:
la mancanza di O2 causerà in primis la riduzione dell'attività della pompa Na K ATPasi. Si avrà
quindi aumento di pressione osmotica intracellulare-->edema cellulare (ovviamente non
facilmente visibile).
al microscopio ottico:
1.Picnosi: addensamento nucleare
2.Carioressi:frammentazione nucleare
3.Cariolisi: scomparsa del nucleo per effetto digestivo.
Al microscopio elettronico:
perdita delle strutture specifiche e rottura delle blebs (ossia formazioni a "bolla" sulla membrana).
Il citoplasma rivela un rigonfiamento mitocondriale, in particolare in caso di danno ipossico,
nonchè perdita degli organelli del citoplasma.
Attualmente con nuove tecniche, è possibile intervenire con margini di utilità anche dopo 12 ore.
Tutto ciò è motivato dal fatto che la cellula, una volta terminata l'ATP, degrada ulteriormente le
molecole, ottenendo: ATP, ADP, AMP, adenosina, adenina, ipoxantina, xantina: quest'ultima in
particolare viene metabolizzata ad acido urico, da smaltire con le urine; la modifica avviene tramite
2 enzimi, xantina deidrogenasi e xantina ossidasi: la prima diventa x.ossidasi, ed è quindi
maggiormente rilevabile nell'ischemia.
Se in tale sistema si rende disponibile l'O2, la xantina diventa acido urico, e si ottengono in più
radicali dell'O2 (soprattutto anione superossido): l'azione di tali sostanze incrementa il danno da
necrosi, perchè sono perossidanti, distruttivi.
Tutto ciò è ancora gestibile, per lo meno da quanto si è scoperto da un anno; si verifica però una
sindrome da ischemia-riperfusione, a livello cardiaco ma non solo, causata da:
1.Ricanalizzazione delle coronarie dopo un infarto
2.Ripresa di attività del cuore, dopo arresto o cardioplegia che si verifica durante interventi di
bypass cardiopolmonare.
3.Riperfusione cerebrale in caso di rianimazione cardiopolmonare: la resistenza dell'encefalo
all'ischemia dura 10 minuti circa, in tempi maggiori si può verificare un danno cerebrale.
4.Tentativi di risoluzione di shock emorragico-whole body ischemia: in caso di abbondante
emorragia, l'organismo cerca di preservare le funzioni di organi proncipali (cuore, encefalo,
polmone), mentre verrà ridotta notevolmente la circolazione sistemica e in organi come fegato,
intestino, rene. Si avrà infarto a livello di tali organi.
5.Sindrome da schiacciamento
6.Riperfusione di arti con bypass realizzato tardivamente
7.Riperfusione dopo congelamento
8.Riperfusione di organi trapiantati, in caso per es di conservazione non corretta, o lunga.
9.Riperfusione di autotrapianti, a causa di distacco di estremità come dita, braccia...
• Il PTP mitocondriale (permeability transition pore) è un canale non selettivo a livello del
foglietto interno della membrana di tale organello: se aperto, il potenziale di membrana
cala, e disaccoppia la fosforilazione ossidativa-->si ha praticamente svuotamento di ATP e
quindi morte cellulare.
Durante l'evento ischemico a livello dei mitocondri i pori sono chiusi, e si aprono nei primi
minuti dopo la riperfusione, in risposta al carico di Ca, allo stress ossidativo, al ritorno del
pH alla normalità. I fenomeni visti precedentemente sono caratterizzati da una apertura di
questi canali, è quindi molto coinvolto nella riperfusione.
E' un bersaglio per tutti gli interventi cardioprotettivi: per es: targeting the mitocondrial
PTP: ossia terapia, tramite ciclosporina per es. Sono dei bloccanti specifici.
• Un tessuto infartuato non riesce più a sostenere il microcircolo che lo caratterizza: si
verifica emorragia correlata a una rottura vasale-->ciò si manifesta notevolmente nel rene.
Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi troppo di
questi appunti. :)
Cadamuro Elena
Nappi Federico
Perin Giordano
Buono studio,
Federico Pippo