Jurnalul Economic 25

Finanţarea sistemelor de sănătate în

ţările Europei Centrale şi de Est
Năstăsescu Laura, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

However varied geographically, economically, politically, or socially, the ten Central and Eastern Euro-
pean countries (Bulgaria, Czech Republic, Estonia, Hungary, Latvia, Lithuania, Poland, Romania,
Slovakia, and Slovenia) may appear, they are united by the endeavour to achieve the status of European
Union membership.
In terms of health care, the countries of central and Eastern Europe possess a social health insurance
system and have a shared experience of post-socialist governance and recent transition involving democ-
ratic and economic liberalization.
To understand the challenges that faced these countries in relation to health systems this article examines
financing of health care (including the collection of funds and trends in health care expenditure), provision
of services (including contracting mechanisms and provider payment systems), delivery of services.
The financing of health systems was the subject of early and radical reforms in Central and Eastern
Europe (CEE). In most countries the intention of the reforms was to shift away from the centralised in-
tegrated state model known as the Semashko system to the decentralised and contracted model of social
health insurance. This was modelled in part on the basic features of the Bismarck model found in West-
ern Europe, but significant differences also emerged, as the model was adapted to the particular context
of CEE. The shift resulted in changes both to the way money was collected and pooled and created a new
relationship between purchasers of care and providers. The provision and delivery of services are often
linked by the financing arrangements of the system requiring appropriate incentives at all levels of the
system to achieve the most efficiency and equity for its users. Finally, certain issues that create particular
challenges for health care systems are reviewed.

Key words: sistem de sănătate, fond de asigurări, asigurări de sănătate

JEL: I11, I18

Ţările Europei Centrale şi de Est (Bulgaria, Republica Cehă, Estonia, Ungaria, Le-
tonia, Lituania, Polonia, România, Slovacia şi Slovenia) prezintă o caracteristică comună
care a constat în eforturile de obţinere a statutului de membru al Uniunii Europene.
Acest grup de ţări împărtăşesc aceeaşi experienţă a guvernării post-socialiste şi a tranziţiei
către economia de piaţă şi democratizarea societăţii.
Finanţarea sistemelor de sănătate a fost subiectul unor reforme radicale în ţările
Europei Centrale şi de Est. În majoritatea acestor ţări, scopul reformelor a fost de a trece
de la modelul centralizat de stat (model cunoscut sub numele de sistemul Semashko) la
modelul descentralizat al asigurării sociale de sănătate. Acest din urmă model a fost dez-
voltat în mare parte pornind de la trăsăturile de bază ale modelului Bismark, model întâl-
nit în ţările Europei de Vest şi adaptat la contextul particular la Europei Centrale şi de

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

 26 Jurnalul Economic

Est. Trecerea la asigurarea socială de sănătate a determinat schimbări în ceea ce priveşte

modul de colectare a banilor şi o nouă relaţie între furnizorul şi cumpărătorul de servicii
medicale (introducerea separării între furnizorul şi cumpărătorul serviciilor medicale prin
introducerea caselor de asigurări sociale de sănătate, care primesc contribuţia socială a
asiguraţilor şi cumpără servicii de sănătate în numele acestora).
De-a lungul timpului, au fost create numeroase instrumente pentru a facilita anali-
za finanţării sistemelor de sănătate. Unul dintre acestea identifică în mod distinct funcţii-
le în cadrul sistemului de sănătate: colectarea veniturilor, constituirea fondului comun, cumpărarea
şi furnizarea serviciilor .
Colectarea veniturilor se referă la procesul acumulării resurselor, în mod obişnu-
it de la persoanele fizice şi juridice, dar şi din alte surse. Constituirea fondului comun are
în vedere distribuirea riscului financiar în cadrul populaţiei sau în cadrul unui sub-grup al
populaţiei prin acumularea veniturilor. Acest lucru stimulează solidaritatea, în principal
între populaţia bolnavă şi cea sănătoasă şi, în funcţie de metoda finanţării, între populaţia
bogată şi cea săracă. Cumpărarea serviciilor este procesul de obţinere a serviciilor de la
furnizori în numele populaţiei asigurate.
Anterior perioadei de tranziţie la economia de piaţă, fondurile pentru asistenţa
medicală erau generate în principal de către întreprinderile aflate în proprietatea statului.
Sursele private erau neglijabile, cu excepţia plăţilor informale către furnizori. Ca şi în sis-
temele finanţate prin impozite, sănătatea concura cu alte sectoare publice, iar fondurile
alocate erau rezultatul negocierilor politice care aveau tendinţa de a nu favoriza sănăta-
tea, întrucât din punct de vedere al teoriei economiei socialiste, sănătatea constituia un
sector neproductiv.
În timpul perioadei de tranziţie, au apărut două noi surse de finanţare: contribuţiile
personale la asigurările sociale de sănătate şi plăţile „din buzunar” (atât taxele oficiale cât şi plă-
ţile informale). Printre motivele care au determinat ţările din Europa Centrală şi de Est
să introducă contribuţiile proprii ale persoanelor la asigurările sociale de sănătate putem
enumera:

Înlăturarea monopolului guvernului asupra proprietăţii şi finanţării serviciilor
de sănătate;

Creşterea responsabilităţii indivizilor pentru propria sănătate şi pentru finanţa-
rea asistenţei medicale;

Îmbunătăţirea eficienţei prin responsabilizarea furnizorilor de servicii medicale
în ceea ce priveşte utilizarea resurselor;

Responsabilizarea organizaţiilor independente de guvern pentru asistenţa me-
dicală.
În ciuda trecerii la contribuţiile pentru asigurările sociale, în multe ţări, veniturile ob-
ţinute din impozitele generale au continuat să joace un rol important în finanţarea asistenţei
medicale. S-a urmărit, de asemenea, dezvoltarea asigurării de sănătate voluntare ca o sursă su-
plimentară de venituri. Totuşi, piaţa asigurărilor private de sănătate a rămas restrânsă în
majoritatea ţărilor Europei Centrale şi de Est şi ea nu contribuie semnificativ la cheltuie-
lile cu asistenţa medicală. Finanţarea privată, sub forma plăţilor informale pentru serviciile
medicale, în cadrul sectorului public este mult mai semnificativă decât înainte de anul
1989, nivelul acestor plăţi variind totuşi semnificativ între ţări (Lewis, 2000).
Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005
Jurnalul Economic 27

Observarea surselor de finanţare oferă un instrument al nivelului de control pe ca-

re statul îl poate exercita în alocarea resurselor pentru asistenţa medicală. Principalele
surse de venituri pentru asistenţa medicală sunt: impozitele, contribuţiile la asigurările
sociale, primele asigurărilor voluntare şi plăţile utilizatorului (formale şi informale). Majo-
ritatea ţărilor din Europa Centrală şi de Est se bazează pe o combinaţie a acestor surse.
Impozitele sunt obligatorii pentru întreaga populaţie şi sunt percepute de către guvern.
În termeni de eficienţă, perceperea de impozite este asociată cu un puternic control al
cheltuielilor. Contribuţiile la asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii pentru toată
populaţia sau o parte a ei; ele sunt păstrate separat de alte venituri şi, de obicei sunt ad-
ministrate de către un fond sau de către fonduri independente de guvern. Contribuţiile la
asigurările sociale de sănătate sunt, de obicei, percepute proporţional cu venitul. În cazul
în care este aplicat un plafon al venitului, deasupra căruia venitul este exceptat de la plata
contribuţiei, asigurările sociale de sănătate devin, într-o oarecare măsură regresive. Mai
mult, deoarece contribuţiile sunt percepute numai asupra venitului câştigat (şi nu asupra
profiturilor sau venitului obţinut din investiţii sau economii), ele plasează o povară mai
grea asupra celor cu venituri mai mici. În contrast, asigurările private şi plăţile utilizatoru-
lui sunt mai mari pentru acei cu nevoi mai mari. Atât asigurarea socială cât şi perceperea
de impozite sunt asociate cu accesul liber la momentul utilizării şi acoperirea universală,
în timp ce plăţile utilizatorului şi asigurarea de sănătate voluntară condiţionează accesul
de capacitatea de a plăti. Plăţile utilizatorului sunt întâlnite în cazul ţărilor cu venituri mici
şi mijlocii, în primul rând datorită faptului că, stabilirea unei finanţări a sănătăţii prin pre-
plăţi este dificilă într-un mediu sărac economic şi apoi datorită existenţei plăţilor infor-
male. În aceste ţări din cauza faptului că rata şomajului este ridicată şi o proporţie mare a
forţei de muncă este concentrată în agricultură veniturile obţinute din contribuţii şi im-
pozite asupra persoanelor angajate sunt extrem de mici şi predomină economia informa-
lă.
Un număr de patru ţări au finanţat asistenţa medicală predominant prin impozite
(Bulgaria, Letonia, Polonia şi România), în timp ce restul s-au bazat în special pe contri-
buţiile la asigurarea socială (Republica Cehă, Estonia, Ungaria, Slovacia, Slovenia).
La începutul anilor 90, în timpul perioadei de tranziţie, în ţările Europei Centrale
şi de Est, salariile personalului medical au fost destul scăzute şi deseori plata lor era în-
târziată. În sens pozitiv, plăţile informale au permis personalului medical să rămână în
unităţile medicale şi să ofere asistenţă medicală în timpul perioadei respective caracteriza-
tă prin dificultăţi economice. Cererile pentru plăţile informale au dus la excluderea celor
aflaţi în imposibilitatea de a plăti, cei mai serios afectaţi fiind în mod obişnuit persoanele
sărace şi bolnavii cronici.
În unele ţări, plăţile „din buzunar” sunt făcute în sectorul public chiar dacă ele nu
au fost aprobate oficial. Plăţile informale făcute de pacienţi pentru a suplimenta asigura-
rea îmbracă numeroase forme, de la plăţi în numerar la cadouri în natură. Aceste plăţi
sau cadouri pot face parte din cultura unei ţări, pot exista din cauza lipsei de resurse fi-
nanciare pentru a plăti personalul sanitar, lipsei medicamentelor şi echipamentelor de ba-
ză, sau datorită unei slabe guvernări. Plăţile informale reprezintă o formă a corupţiei dis-
creditând sistemele de plată oficiale şi reducând accesul la serviciile de sănătate. În ţările
Europei Centrale şi de Est, plăţile informale există datorită următoarelor cauze:

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

 28 Jurnalul Economic

Insuficienţa resurselor financiare în sistemul public. Fără plată pacienţii nu pot obţine
serviciile medicale sau medicamentele necesare tratamentului. Personalul medical se ba-
zează pe aceste plăţi pentru a-şi suplimenta salariile publice mici.

Lipsa serviciilor private. Sectorul privat nu este dezvoltat astfel că pacienţii cu
bani au mai puţine opţiuni pentru a obţine serviciile medicale. În ţările vest europene,
medicii au posibilitatea legală de a lucra atât în sectorul public cât şi în cel privat şi prin
urmare pot transfera pacienţii către cabinetele lor private. Prin urmare tratarea pacienţi-
lor pentru o plată „privată” în sectorul public poate apărea acolo unde cabinetele private
nu există.

Tradiţia culturală. Ţările din centrul şi estul Europei au o îndelungată tradiţie în
ceea ce priveşte plăţile informale, tradiţie care persistă în ciuda încercărilor de a o stopa.
În mediul oportunistic creat de insuficienţa resurselor, plăţile informale reprezintă
un stimulent pervers pentru furnizorii de servicii medicale. Acceptablitatea culturală şi
incapacitatea guvernului de a reglementa asemenea acţiuni perpetuează practica. Prin
urmare, frecvenţa estimată a plăţilor informale este în mod obişnuit mare. Informaţiile
cu privire la mărimea plăţilor informale sunt destul de reduse întrucât aceste plăţi în ma-
joritatea ţărilor sunt ilegale. Potrivit unui raport al Băncii Mondiale, în anul 2000, 21%
din asistenţa medicală oferită în Bulgaria a fost afectată de plăţile informale. În anul
2003, procentul s-a ridicat la 31% în Letonia, iar în alte ţări a ajuns la 78%. Nivelul plăţi-
lor este cel mai ridicat în cazul asistenţei medicală ne-ambulatorii cu medicamente, dar
informaţii suplimentare sunt necesare pentru a se stabili cu şi mai multă acurateţe nivelul
şi mărimea plăţilor informale.
Asigurarea voluntară a fost concepută ca o sursă complementară la asigurarea so-
cială de sănătate, acoperind acele servicii excluse din categoria beneficiilor asigurării soci-
ale de sănătate. În practică graniţele între asigurarea publică şi privată nu au fost definite
datorită faptului că în multe ţări nu este definit un pachet de beneficii de bază. Au existat
însă cereri pentru asigurare privată pentru a duplica sau suplimenta asigurarea socială de
sănătate.
Proporţia asigurării de sănătate private în ţările Europei Centrale şi de Est este în
general redusă. Numai în Slovenia această proporţie este ceva mai ridicată reprezentând
aproximativ 12% din totalul cheltuielilor cu asistenţa medicală (Lewis, 2000)
În majoritatea ţărilor experienţa folosirii asigurărilor private de sănătate oferă in-
formaţii limitate. Uneori asigurătorii non-profit, fondurile de asigurare voluntare, com-
paniile străine şi alte societăţi şi agenţii de asigurare cooperează în scopul oferirii unor
servicii medicale. Alte ţări, printre care Slovenia au limitat vânzarea asigurărilor voluntare
la fondurile de asigurare responsabile cu asigurările sociale. Aceste asigurări sunt poliţe
suplimentare incluzând acoperirea pentru co-plăţile din cadrul asigurărilor publice, anu-
lând efectul lor, cel puţin pentru acei care pot să-şi permită acoperirea suplimentară.
Urmărind aderarea la Uniunea Europeană, piaţa pentru asigurările private în ţările Euro-
pei Centrale şi de Est a trebuit şi va trebui în continuare să promoveze competiţia printre
companiile private de asigurare şi să facă subiectul unei reglementări. Dacă piaţa asigură-
rilor private de sănătate operează efectiv există necesitatea de a fi trasate graniţe clare în-
tre sectorul public şi privat în termeni de beneficii şi beneficiari precum şi o reglementare
adecvată a activităţii acestora pentru a proteja consumatorii.

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

Jurnalul Economic 29

Odată cu trecerea la asigurarea socială de sănătate, în multe ţări ale Europei Cen-
trale şi de Est povara contribuţiilor a fost transferată asupra costurilor cu forţa de mun-
că. Contribuţiile sunt în general împărţite între angajator şi angajat. Deseori angajatorul
plăteşte cel puţin jumătate din contribuţia la asigurările sociale de sănătate (ca în cazul
Estoniei) şi numai în Polonia angajatul este responsabil pentru întreaga contribuţie. În
Letonia finanţarea sistemului de sănătate se face prin alocarea unei proporţii din impozi-
tarea generală. Factorii de decizie trebuie să ţină cont de faptul că, dacă contribuţia anga-
jatorului este prea mare, există tendinţa acestuia de a concedia mai mulţi lucrători. Prin
urmare, poate fi afectată piaţa forţei de muncă.
Asigurarea universală a populaţiei şi accesul la asistenţa medicală reprezintă obiec-
tivul declarat al sistemelor de sănătate din ţările Europei Centrale şi de Est. Totuşi, plăţile
informale care au început a fi practicate încă de la începutul anilor 1990 au dus la exclu-
derea unor părţi din populaţie de la accesul complet la serviciile medicale.
În teorie dreptul la serviciile medicale a rămas universal (100% din populaţie) în
majoritatea ţărilor din Europa Centrală şi de Est. Totuşi, unele rapoarte din Polonia indi-
că faptul că, persoanele care nu plătesc contribuţii la asigurările sociale de sănătate (liber-
profesioniştii, fermierii, şomerii, studenţii, pensionarii) sunt considerate drept persoane
„ne-asigurate”. Pentru aceste categorii de persoane este necesară plata serviciilor medi-
cale „din buzunar” în momentul consumării acestora sau suportarea contribuţiilor din
alte venituri publice.
Dreptul la asistenţa medicală este acordat pe baza contribuţiilor făcute la asigurări-
le sociale de sănătate. Acest lucru are implicaţii asupra echităţii în cadrul sistemului de
sănătate, întrucât persoanele care nu pot contribui la asigurările sociale de sănătate nu
vor fi acoperite. Pe de altă parte, inaccesibilitatea serviciilor pentru o parte a populaţiei
introduce problema necesităţilor de sănătate nesatisfăcute în cadrul populaţiei.
Chiar în ţările în care dreptul la asistenţa medicală este considerat universal, pot
exista diferenţe substanţiale între diferite grupuri ale populaţiei în ceea ce priveşte accesi-
bilitatea la serviciile medicale. Câteva studii efectuate în ţările Europei Centrale şi de Est
arată faptul că, în domeniul asistenţei medicale, cheltuielile publice şi programele de asis-
tenţă socială nu sunt întotdeauna bine orientate. În plus, există diferenţe importante în
ceea ce priveşte alocarea resurselor între oraşe, precum şi între zonele urbane şi cele ru-
rale. În pofida ideologiei de echitate, aceste diferenţe au existat pe toată perioada de
tranziţie şi în foarte multe ţări nu au fost corectate.
Deşi majoritatea ţărilor din Europa Centrală şi de Est au oferit, în teorie, asigurări
de sănătate cuprinzătoare, în practică serviciile medicale au fost raţionalizate. Definirea
unui pachet de servicii medicale a fost privită ca o opţiune de a face faţă discrepanţei în-
tre resursele publice disponibile şi solicitările existente. Unele ţări au încercat să defineas-
că concis un pachet de servicii medicale de bază care să fie finanţat din bugetul naţional
şi/sau prin asigurările sociale de sănătate. Au existat însă factori tehnici şi politici care au
făcut dificilă determinarea unui astfel de pachet de servicii medicale de bază şi imple-
mentarea lui. Spre exemplu, este destul de greu de obţinut informaţii concludente referi-
toare la eficacitatea costului intervenţiilor într-o unitate medicală particulară. Pe de altă
parte, cetăţenii şi politicienii privesc accesul liber la asistenţa medicală ca un drept şi nu
sunt dispuşi să accepte reducerea serviciilor.

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

 30 Jurnalul Economic

Beneficiarii care sunt îndreptăţiţi la beneficii datorită contribuţiei lor pot fi identici
cu acei care sunt acoperiţi de către fondurile comune. Uneori, un fond comun poate
acoperi un număr mai mare de persoane. Spre exemplu, fondurile de asigurări sociale de
sănătate sunt create pentru a acoperi întreaga populaţie inclusiv persoanele care nu sunt
angajate şi deci nu contribuie la asigurările sociale de sănătate, prin transferuri de la alte
fonduri de asigurări sociale. Acolo unde dreptul la anumite servicii medicale nu este
precizat în mod explicit şi sistemul este în teorie comprehensiv, cumpărătorii (spre
exemplu, fondurile de asigurare, autorităţi regionale) decid asupra a ceea ce vor cumpăra
şi deci subminează echitatea accesului. În situaţiile în care există definit un pachet de
beneficii, cumpărătorii au libertatea de a oferi beneficii suplimentare. Acest lucru este
destul de rar întâlnit în ţările Europei Centrale şi de Est.
Constituirea fondului comun. O funcţie importantă a finanţării asistenţei medi-
cale este aceea de a unifica resursele colectate de la diferite surse şi de a le aloca cumpără-
torilor de servicii medicale. Măsura unificării va depinde de cât de multe venituri colecta-
te sunt puse în comun sau rămân separate. Spre exemplu, veniturile obţinute prin impo-
zitare pot fi puse laolaltă cu contribuţiile la asigurările sociale în scopul constituirii fon-
durilor necesare cumpărării serviciilor medicale, în numele tuturor cetăţenilor. Unificarea
fondurilor poate fi limitată dacă impozitele sunt utilizate separat pentru a furniza servicii
publice în mod direct acelora care nu contribuie la asigurările sociale. În situaţia existen-
ţei descentralizării, unificarea fondurilor poate apărea la nivel naţional dacă există meca-
nisme de redistribuire printr-un fond central. Spre exemplu, dacă taxele regionale sunt
percepute şi reţinute de către autorităţile locale, unificarea fondurilor operează numai la
nivel local. Totuşi, dacă taxele centrale sunt utilizate pentru a compensa regiuni pentru
diferitele niveluri de venit şi/sau nevoi de sănătate ale populaţiei acoperite, unificarea
fondurilor este extinsă la nivel naţional. Sisteme similare de alocare a resurselor pot fi
utilizate pentru a pune împreună resurse ale fondurilor de asigurare concurente.
Unificarea fondurilor sporeşte eficienţa deoarece reduce stimulentele pentru selec-
ţia riscului şi poate elimina tiparele istorice ale alocării. Unificarea fondurilor, de aseme-
nea, susţine principiile de solidaritate şi echitate prin împărţirea riscurilor printre popula-
ţie. Asigurarea de sănătate voluntară poate unifica riscurile printre angajaţii unei compa-
nii sau printre rezidenţi unei anumite zone. Totuşi, în mod obişnuit, asigurarea de sănăta-
te voluntară evaluează riscul individual şi de aceea, unificarea fondurilor printre subscrii-
tori este extrem de limitată. Dacă taxele utilizatorului sunt reţinute de către furnizori, ca-
re le colectează, există doar o uşoară unificare a fondurilor.
În multe ţări, descentralizarea a transferat colectarea venitului la autorităţile regio-
nale sau la fondurile regionale (Polonia, România). Pentru a asigura o repartizare adecva-
tă între regiuni au fost create metode de alocare a resurselor care să asigure redistribuirea
în raport cu nevoile de sănătate ale populaţiei acoperite. Autorităţile regionale s-au opus
cesionării veniturilor colectate către autorităţile centrale pentru a fi redistribuite către al-
te regiuni. Colectarea centralizată a fondurilor a apărut în Bulgaria, Estonia, Letonia, Li-
tuania.
Cumpărarea şi furnizarea serviciilor. În majoritatea ţărilor din Europa Centrală
şi de Est, principalii cumpărători ai serviciilor sunt fondurile de asigurare. Pot fi şi situaţii
în care autorităţile regionale sunt responsabile cu achiziţionarea serviciilor.

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

Jurnalul Economic 31

Câteva ţări, precum Polonia şi Lituania au dezvoltat noi formule de alocare geo-
grafică bazate pe principiul „per-capita” al cărui rezultat este realocarea resurselor pe baza
nevoilor populaţiei, preferinţelor şi priorităţilor consumatorului. Acest mecanism implică
existenţă unor anumite abilităţi tehnice de a evalua nevoile de sănătate şi rezultatele pre-
cum şi accesul la informaţii legate de costul şi eficienţa intervenţiilor. Deseori informaţii-
le şi expertiza tehnică cerută este redusă sau inexistentă, iar mecanismele pentru evalua-
rea nevoilor de sănătate sunt absente în majoritatea ţărilor Europei Centrale şi de Est.
Utilizarea mecanismului de ajustare a riscului în alocarea fondurilor se poate reali-
za pe baze diferite. Spre exemplu, Letonia şi Polonia alocă fondurile pe baza diviziunilor
regionale. Fondurile sunt distribuite via capitaţie pe baza mărimii şi structurii de vârstă a
populaţiei. În Polonia, Fondul de Egalizare redistribuie fondurile pe baza vârstei şi veni-
tului mediu al populaţiei. În Slovacia, fondurile colectate sunt redistribuite de către
Compania Generală de Asigurări de Sănătate care acoperă majoritatea populaţiei (68%).
Sistemele de sănătate moştenite de ţările din Europa Centrală şi de Est au avut
multe puncte slabe reflectând un model care în timp a devenit învechit. Modelul, perce-
put ca rigid, cu stimulente structurale care au încurajat excesiv serviciile medicale specia-
lizate costisitoare în raport cu serviciile medicale primare şi ne-ambulatorii, a acordat o
atenţie deosebită planificării Sistemele de sănătate s-au caracterizat prin numărul mare de
personal, unităţi medicale şi paturi. A existat, de asemenea, percepţia că indiferent de
specialitate, medicii şi asistentele medicale sunt plătiţi necorespunzător.
La începutul anilor 1997, ţările au început să testeze noi modele organizaţionale şi
de finanţare pentru a îmbunătăţii eficienţa şi a asigura fluxuri mai bune de fonduri. Obi-
ectivul a fost transferul asistenţei medicale către serviciile primare şi ambulatorii mai pu-
ţin costisitoare.
Poate părea destul de simplu a descrie ce s-a întâmplat cu sistemele de furnizare a
asistenţei medicale în această regiune dacă studiem informaţiile disponibile din spitale şi
cele colectate statistic. Dar ce se înţelege prin cuvântul „spital”? Un loc care poate furni-
za tratamente complexe sau un loc unde oamenii pot rămâne până în momentul vindecă-
rii sau decesului. În modelul sovietic, spitalele erau solicitate să lucreze cu multe proble-
me sociale compensând pentru lipsa asistenţei medicale pe termen lung şi a lucrătorilor
sociali, furnizând cazare pentru cazurile sociale precum bătrânii şi orfanii.
Un alt indicator folosit în mod obişnuit este numărul paturilor de spital. Termenul
de pat de spital are un înţeles simplu, fiind o bucată de mobilier. Un pat de spital contri-
buie la asistenţa medicală numai în cazul în care este inclus în cadrul unei structuri orga-
nizaţionale coordonate împreună cu un echipament funcţional şi un personal instruit.
Deoarece rambursarea spitalului în timpul perioadei comuniste s-a bazat pe numărul de
paturi şi de personal nu este surprinzător faptul că multe spitale au creat un sistem virtual
de paturi pentru a atrage fonduri mai mari de la bugetul sănătăţii.
Reducerea capacităţii spitaliceşti şi investiţia în unităţi alternative s-a realizat într-o
proporţie destul de mică faţă de cea aşteptată. Totuşi, multe guverne au descentralizat
dreptul de proprietate. Privatizarea a fost restrânsă la farmacii şi unele clinici dentare cu
câteva exemple de privatizare a spitalelor în ciuda multor retorici politice. Cel mai frec-
vent spitalele au fost transferate de la autorităţile centrale la cele locale. Acest proces s-a
desfăşurat în tandem cu introducerea unor noi structuri de management în cadrul spitale-

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

 32 Jurnalul Economic

lor, sprijinite de noi sisteme informaţionale şi programe de instruire. Descentralizarea a

făcut reforma spitalului mai dificilă. În orice municipalitate spitalul este un angajator im-
portant, medicii şi directorii de spital exercitând o mare influenţă asupra politicienilor lo-
cali făcând restructurarea extrem de dificilă.
Un număr de ţări din Europa Centrală şi de Est au căutat să dezvolte asistenţa
medicală primară prin programe de pregătire inovative în şcoli medicale, investiţii în uni-
tăţile medicale şi dezvoltarea unor noi metode de plată. Totuşi, experienţa a arătat că este
necesară o schimbare majoră în educaţia medicală, nu numai instruirea medicilor de fa-
milie.
În mod evident, populaţia bolnavă solicită mai multe servicii medicale. Acest lucru
subliniază importanţa politicilor de sănătate care urmăresc să reducă cererea viitoare pen-
tru asistenţa medicală prin promovarea sănătăţii precum şi asigurând faptul că nevoia
pentru asistenţa medicală este satisfăcută în cea mai mare măsură posibilă cu resursele
disponibile sistemului de sănătate. Populaţia în vârstă suferă de boli cronice şi poate avea
complicaţii complexe solicitând asistenţă medicală de la echipe coordonate de profesio-
nişti, medicii din asistenţa medicală primară jucând un rol central. Populaţia cu o propor-
ţie ridicată de fumători nu prezintă numai rate ridicate ale cancerului la plămâni şi a boli-
lor de inimă dar presupune, de asemenea un proces de însănătoşire complicat şi prin ur-
mare necesită unităţi medicale postoperatorii suplimentare. Populaţia cu rate de naştere
mai scăzute necesită un număr mai mic de unităţi obstetrice, în timp ce ratele ridicate de
sarcini la adolescente presupun mult mai mulţi copii cu greutate scăzută la naştere şi deci
unităţi medicale suplimentare pentru asistenţă neo-natală intensivă.
În teorie, există două mari modele de achiziţionare de servicii medicale: modelele in-
tegrate (asigurătorul deţine controlul asupra furnizorului de servicii medicale) şi modelele
contractuale (furnizorii de servicii medicale sunt separaţi de asigurător). Ţările din Europa
Centrală şi de Est au implementat modelele contractuale din următoarele considerente:

Îmbunătăţirea serviciilor prin unirea planurilor şi priorităţilor în alocarea resur-
selor. Achiziţionarea serviciilor poate fi privită ca un mod alternativ pentru unele lucruri
care în mod tradiţional erau realizate via planificare;

O mai bună satisfacere a nevoilor de sănătate ale populaţiei şi a aşteptărilor
consumatorului prin implicarea acestora în deciziile de cumpărare;

Îmbunătăţirea performanţei furnizorilor de servicii medicale prin intermediul
unor pârghii precum stimulentele financiare sau a unor instrumente de monitorizare care
pot fi folosite pentru a creşte responsabilitatea şi eficienţa;

Facilitează descentralizarea managementului dând posibilitatea furnizorilor să
se focalizeze pe producerea eficientă a serviciilor solicitate de cumpărător;

Introduce competiţia sau contestabilitatea printre furnizori şi mecanismele de
piaţă pentru a creşte eficienţa.
În câteva ţări europene pe lângă trecerea la modelul contractual a avut loc trecerea
de la repartizarea bugetului pe baze istorice sau norme la plata în funcţie de activitatea şi
performanţa realizată.
Simultan cu trecerea la asigurările sociale de sănătate, contractele au fost folosite
ca un nou model al relaţiei între furnizorii şi cumpărătorii de servicii medicale. Un aspect negativ a
fost lipsa contractării selective din rândul furnizorilor din sectorul public şi privat. Mai mult,
Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005
Jurnalul Economic 33

ratele de plată scăzute descurajează furnizorii de a încheia contracte (exemplul Poloniei).

În general, în ţările Europei Centrale şi de Est contractarea serviciilor medicale s-a carac-
terizat prin următoarele aspecte:

Insuficienţa şi predictibilitatea scăzută a finanţării. Deoarece contractele exprimă un
angajament clar al cumpărătorului de a rambursa costul serviciilor furnizate, încercările
de a începe contractarea necesită o evaluare realistă a fondurilor disponibile. În cazul în
care asigurătorii nu pot plăti toate facturile furnizorilor, datoriile cresc, ratele de plată
trebuie să fie ajustate, iar furnizorii pierd interesul în clauzele contractuale referitoare la
volum şi calitate.

Autonomia operaţională scăzută a furnizorilor. Pentru a acţiona ca parte contractua-
lă, furnizorii de servicii medicale trebuie să aibă flexibilitatea de a răspunde cererilor
cumpărătorilor şi, în particular, de a mări sau micşora capacitatea, de a împrumuta bani,
de a-şi asuma responsabilitatea financiară pentru performanţă. Tendinţa a fost de a oferi
unităţilor medicale drepturi şi responsabilităţi sporite. Astfel în Bulgaria, Republica Cehă,
Estonia, Letonia şi Lituania spitalele aflate în proprietatea statului au câştigat statutul de
organizaţii publice non-profit, având noi drepturi şi responsabilităţi în ceea ce priveşte
activitatea de contractare.

Lipsa sistemelor informaţionale. Contractarea este limitată de informaţiile insufici-
ente. Cerinţele minime pentru contractarea efectivă impun existenţa informaţiilor referi-
toare la pacient, cost, utilizarea resurselor pe grupe de diagnostic şi specialităţi, grupe
demografice şi de risc. Investiţii substanţiale sunt deseori cerute pentru sistemele infor-
maţionale, incluzând capacitatea de a procesa contractele şi a monitoriza rezultatele.

Capacitatea tehnică şi managerială. Contractarea necesită aptitudini speciale pre-
cum: identificarea intervenţiilor medicale costisitoare, monitorizarea performanţei furni-
zorilor, strategii de comunicare. Exerciţiul creării unei capacităţi corespunzătoare a fost
neuniform şi discontinuu. În acest sens există un număr destul de redus de şcoli de ma-
nagement sanitar.
În timpul modelului Semashko, în toate ţările a fost utilizat sistemul bugetului pe arti-
cole. Acest lucru a însemnat că alocarea a reflectat bugetele istorice plus factorul de infla-
ţie, iar realocarea pe categorii sau de la an la an a fost limitată, sub constrângerile econo-
mice salariile şi medicamentele având prioritate.
În prezent, Fondurile de Asigurări de Sănătate şi chiar Ministerele Sănătăţii utili-
zează sistemele bazate pe performanţă pentru plata serviciilor medicale. În toate ţările Europei
Centrale şi de Est pentru serviciile din asistenţa primară sunt utilizate diferite forme ale
capitaţiei. Astfel în Estonia, Lituania şi Polonia plata prin capitaţie se face în funcţie de
vârstă, iar plăţile pot merge direct la medic. Una din variantele capitaţiei este plata pe
serviciu (România, Estonia) sau plata unui bonus în cazul serviciilor prestate în zonele
rurale (Estonia, Lituania).
În Republica Cehă, medicii din asistenţa primară sunt îndreptăţiţi la un bonus
pentru reducerea costurilor, iar în Bulgaria plăţi suplimentare au fost făcute pentru con-
diţii de muncă neatractive. Plata pe serviciu şi bonusurile adăugate la modelul capitaţiei
au avut rolul de a descreşte utilizarea serviciilor preventive.
Multe ţări au dezvoltat noi sisteme de plată a serviciilor spitaliceşti, cele mai popu-
lare abordări în primii ani ai tranziţiei fiind plata pe zi de spitalizare şi plata pe fiecare
Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005
 34 Jurnalul Economic

caz. Aceste sisteme au fost introduse întrucât ele presupun o capacitate redusă de elabo-
rare şi implementare şi pot constitui metode de promovare a unei productivităţi mai mari
a furnizorilor. În acest sens ţările au început la diferite niveluri în ceea ce priveşte exper-
tiza şi interesul şi au progresat diferit.
În mod deosebit a existat un considerabil entuziasm pentru sistemele bazate pe
DRG (diagnostic related groups – grupuri de diagnostice asociate). În Ungaria introdu-
cerea unui astfel de sistem a condus la reducerea duratei de staţionare, dar în acelaşi timp
şi la creşterea numărului de admisii în spitale. În numeroase ţări, reducerile în plăţile pen-
tru asistenţa ambulatorie a condus la rate mai mari ale admisiei în spitale.
Furnizorii au răspuns la aceste stimulente. Sistemele de plată pe zi de spitalizare şi
cele mixte au dus la creşterea numărului de cazuri admise şi au făcut presiuni asupra or-
ganizării achiziţionării serviciilor.
Un număr de ţări au schimbat obiectivele politicii sanitare de la creşterea venitului
furnizorului la cele legate de eficienţă şi reducerea costurilor. Bugetele globale ale spitalu-
lui şi capitaţia apar ca o generaţie nouă de stimulente de plată faţă de sistemele anterioa-
re.
Deşi numărul şi tipul noilor sisteme de plată s-au schimbat în mod evident de-a
lungul ultimei decade, rezultatele au fost mixte datorită aspectelor prezentate mai sus
precum şi altor probleme specifice incluzând:

Centralizarea fragmentată a sectorului public. Obiectivul urmărit prin schimbarea
sistemului de plată a fost limitat de dezintegrarea centralizării resurselor financiare din
domeniul sănătăţii. Noile sisteme de asigurare au coexistat adesea cu mecanismele vechi
de finanţare prin alocarea directă a resurselor către furnizorii de servicii medicale. În
multe ţări în alocarea fondurilor s-au implicat prea mulţi actori (asigurarea socială, trezo-
rerii locale şi centrale, autorităţi sanitare, asigurători comerciali), fiecare încercând să con-
troleze partea sa de resurse financiare.
Au fost înregistrate şi succese. În Republica Cehă, Ungaria, Slovacia şi Slovenia
asigurătorii controlează peste 70% din fondurile publice. Contractarea este integrată, ce-
ea ce facilitează planificarea financiară şi planificarea furnizării serviciilor medicale (atât
strategică cât şi operaţională) cu accent pe creşterea eficienţei şi predictibilitatea fluxuri-
lor fondurilor.
Creşterea plăţilor „din buzunar” a accentuat dezintegrarea centralizării prin cana-
lele publice. Aceste plăţi pot influenţa alegerea tratamentului întrucât pacienţii tind să fa-
că plăţi mai mari pentru intervenţii cu drag mai mare de risc.

Slaba complementaritate a sistemelor de plată. Reformele în domeniul plăţii furnizori-
lor deseori nu au fost complementare ceea ce a afectat eficienţa alocărilor.

Impedimente instituţionale. Noile programe de plată sunt deseori blocate de impe-
dimente administrative sau legale, precum reforma serviciului civil. Există interese înte-
meiate în legătură cu păstrarea sistemului curent, în particular în acele zone care ar putea
pierde datorită schimbărilor.

Deficite. Deseori când furnizorii publici devin îndatoraţi ei apelează la guvern
pentru subvenţii sau garanţii. În multe din fostele republici sovietice datoria a fost întot-
deauna constantă astfel că cheltuielile au apărut printr-un proces de reglementare mutua-
lă a datoriilor. Spre exemplu, dacă o unitate medicală doreşte să folosească o parte din
Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005
Jurnalul Economic 35

bugetul săi pentru întreţinerea clădiri, trebuie mai întâi să găsească un contractor cu o da-
torie faţă de administraţia locală sau fondul de asigurare. Datoria este anulată sau redusă
în schimbul reparaţiei clădirii. Sistemul de reglementare mutuală a datoriilor asigură fap-
tul că serviciile pot furnizate chiar în eventualitatea în care nu există fonduri lichide, dar
conduce la decizii de alocare sub-optimală şi costuri administrative de operare.

Monitorizarea şi calitatea. Fiecare sistem de plată aduce cu el consecinţe nedorite
şi oportunităţi în ceea ce priveşte nivelele de calitate. Capacitatea de monitorizare a cum-
părătorului este adesea sub-dezvoltată. Direcţiile viitoare ar trebui să includă furnizarea
sprijinului pentru a se asigura o calitate a serviciilor medicale sigură şi optimă.
Resursele pentru asistenţa medicală provin din impozite, asigurări sociale, asigurări
voluntare şi plăţi „din buzunar”. Există o serie de factori care constituie cauza eşecului
asigurărilor sociale de a acoperi o proporţie corespunzătoare din cheltuielile cu asistenţa
medicală, printre care putem enumera:
Contextul macroeconomic. Există o strânsă corelaţie între P.I.B per capita scăzut şi
proporţia mare a plăţilor „din buzunar”. Ţările care au înregistrat succese în procesul de
tranziţie la asigurările sociale de sănătate sunt acele ţări cu nivele mari ale P.I.B per capita
(Slovenia, Republica Cehă, Ungaria şi Slovacia).
Trăsăturile pieţei forţei de muncă. Numărul de persoane angajate oficial este redus şi
prin urmare un număr destul de mic de angajatori contribuie la asigurările sociale de să-
nătate. În plus, există un număr mare de liber – profesionişti şi o forţă de muncă în agri-
cultură destul de semnificativă pentru care ratele de contribuţie sunt mici şi sunt perce-
pute numai când profitul este declarat. Luând anul 1989 ca punct de referinţă, cifrele in-
dică faptul că populaţia angajată a scăzut în toate ţările Europei Centrale şi de Est. Ţările
care înainte de tranziţie au înregistrat cele mai mari nivele ale populaţiei angajate (Bulga-
ria, Slovenia, Ungaria, Letonia, Polonia) par să înregistreze cele mai mari scăderi ale pro-
centului reprezentând populaţia angajată. În anul 2001, Slovacia (18,6%), Polonia
(17,4%), Bulgaria (17,3%) înregistrau aproximativ o cincime din forţa de muncă înregis-
trată oficial ca populaţie neangajată. Mai mult, mărimea economiei subterane este semni-
ficativă în toate ţările Europei Centrale şi de Est variind de la 18.3% din P.I.B în Slovacia
la 39.1% în Estonia în 2000/2001. Forţa de muncă din economia subterană, în perioada
1989/1999, din totalul populaţiei cu vârstă de muncă, a reprezentat un procent semnifi-
cativ variind de la 16.3% în Slovacia până la 33,4% în Estonia (Kutzin, 2001).
Acceptarea redusă. Acceptarea asigurărilor sociale de sănătate a fost un proces ex-
trem de dificil datorită trăsăturilor pieţei forţei de muncă menţionate mai sus. Economia
subterană care s-a dezvoltat după perioada de tranziţie a determinat invazia contribuţiilor
şi taxelor. Corupţia în economie şi în sistemul de sănătate poate afecta posibilitatea po-
pulaţiei de a plăti şi submina acceptarea publică a asigurărilor sociale. Nivelele reduse de
acceptanţă sunt exacerbate deoarece nu există o legătură între contribuţii şi beneficii.
Moştenirea istorică a erei socialiste, dreptul constituţional la asistenţa medicală a fost
păstrat şi drept consecinţă beneficiile asigurării sociale de sănătate au fost universale şi
fără nici o legătură cu contribuţiile. Acest fapt a contrastat cu expansiunea graduală, în
timpul secolului XX, a asigurărilor sociale de sănătate din vestul Europei la diferitele
grupuri de populaţie, pe măsură dezvoltării economice. Destul de recent, Franţa şi Belgia
au extins dreptul la beneficiile asistenţei medicale la toţi rezidenţii legali. Prin urmare, în

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

 36 Jurnalul Economic

ţările Europei de Est sunt stimulente reduse pentru a contribui la asigurările sociale de
sănătate, în timp ce cheltuielile cu asistenţa medicală sunt destul de mari.
Inexistenţa transferurilor către asigurările de sănătate. Contribuţiile către fondurile
de asigurări de sănătate în numele populaţiei nelucrătoare ar trebui făcute prin transferuri
de la alte fonduri de asigurări sociale (precum fondurile de şomaj şi de pensii) sau de la
veniturile guvernului. Totuşi datorită deficitelor cronice din sistemul de securitate socială
aceste transferuri în marea majoritate a cazurilor nu au fost substanţiale şi au apărut arie-
rate. Fondurile de sănătate au fost obligate să asigure servicii medicale întregii populaţii
în pofida venitului obţinut din contribuţii, iar rezultatul s-a concretizat în mari deficite
financiare ale fondurilor de asigurări de sănătate.
Sustenabilitatea sistemelor de sănătate în regiune depinde de abilitatea de a genera
venituri suficiente. Aceasta reprezintă o provocare dată de numărul problemelor contex-
tuale şi structurale din regiune. Factorii de decizie trebuie să hotărască asupra a ce şi cine
trebuie acoperit.
În pofida căilor diferite care au fost alese pentru reforma serviciilor de sănătate în
ţările Europei Centrale şi de Est, este evidentă o convergenţă pregnantă a modului în ca-
re este guvernat sistemul îngrijirilor de sănătate. Această evoluţie a rezultat atât din re-
glementările restrictive, dar şi din inabilitatea fondurilor de sănătate de a trata asimetria
informaţională ce caracterizează sistemul de sănătate. Teoretic, în ţările Europei Centrale
şi de Est s-a dorit crearea unui un sistem competitiv. În practică însă, asigurările sociale
de sănătate au condus la formarea unei pieţe cu un factor dominant şi cu o competiţie
extrem de redusă.

Bibliografie:

Busse R, Border-crossing patients in the EU, EuroHealth, 2002

Busse R, Dolea C, Hospital reform in Romania, Euro Health, 2001
Busse R, Petrakova A, Prymula R, Implementing hospital reforms in the Czech Republic,
Eurohealth, 2001
Delcheva E, Balabanova D, Hospital sector reform in Bulgaria: first steps, Eurohealth,
2001
Healy J, McKee M, Implementing hospital reform in Central and Eastern Europe, Health
Policy, 2002
Karaskevica J, Tragakes E, Health Care Systems in Transition : Latvia. Copenhagen:
European Observatory on Health Care Systems, 2001.
Kutzin, J, A descriptive framework for country-level analysis of health care financing
arrangements, Health Policy, 2001
Lewis M, Who is paying for health care in Eastern Europe and Central Asia?, Washin-
gton: International Bank for Reconstruction and Development/ The World Bank, 2000
McKee M, Bojan F, White M, Ostbye T, Development of public health training in
Hungary - an exercise in international co-operation, Health Med, 1995
Mossialos E, Dixon A, Figueras J, Kutzin J, Funding health care: options for Europe,
Buckingham, Open University Press, 2002.

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

Jurnalul Economic 37

Orosz E, Hollo I, Hospital Sector in Hungary—The Story of Unsuccessful Reforms, Case

Study, London: European Observatory on Health Care Systems, 1999.
Pavlova M, Groot W, et al. Appraising the Financial Reform in Bulgarian Public Health
Care Sector: the Health Insurance Act of 1998, Health Policy, 2000
Preker A, Harding A, Innovations in Hospital Organization and Delivery, World Bank:
Washington DC, 2001.
Shahriari H, Belli P, et al. Institutional Issues in informal Health Payments in Poland: re-
port in the qualitative part of the study, Washington DC: World Bank: 2001.
Vlădescu C, Sănătate publică şi management sanitar, Ed. Exclus S.R.L, Bucureşti,
2004
Vlădescu C, Politica de reformă a sistemului de sănătate din România, O analiză critică.
Ed. InfoMedica, Bucureşti, 1999
Vlădescu C, Managementul serviciilor de sănătate, Ed. Expert, Bucureşti, 2000

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005

 38 Jurnalul Economic

Anul VIII, nr. 18 Decembrie 2005