SKRINING TES

Kelompok 3
Prihandriyo Sri Hijranti 1406594045
Hanitya D. Ratnasari 1506704503
Grace Stefanus 1506705866
Rahimul Yakin 1506785085

DEFINISI
Skrining merupakan proses penggunaan suatu uji dalam
skala besar untuk mengidentifikasi munculnya penyakit
pada orang sehat.
Skrining tes biasanya tidak menegakkan diagnosis, tapi
mendeteksi ada tidaknya faktor risiko, sehingga
diperlukan follow-up
Karena biasanya skrining dilakukan pada orang sehat,
tes skrining sangat jarang menyebabkan bahaya

Tipe Skrining
Mass screening
Skrining untuk seluruh populasi dengan tujuan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas
Contoh: Skrining tekanan darah pada seluruh masyarakat yang datang ke pelayanan
kesehatan

Multiple screening
Menggunakan beberapa skrining tes pada waktu yang bersamaan
Contoh: pemeriksaan kanker disertai pemeriksaan TD, gula darah, kolesterol

Targeted screening
Skrining yang dilakukan pada kelompok dengan pajanan yang spesifik
Contoh: Skrining timbal pada pekerja batu baterai, pap smear pada wanita > 40 tahun

Case finding / opportunistic screening

Skrining yang dilakukan pada pasien yang berkonsultasi ke dokter dengan tujuan tertentu
yang tidak berhubungan dengan keluhan pasien
Contoh: Pasien dengan keluhan diare dilakukan pemeriksaan rontgen thorax dan
mammografi

Syarat Program Skrining Efektif

Suitable disease
Penyakit cocok untuk deteksi dini
Jika tidak diobati menimbulkan
konsekuensi yang serius
Terdeteksi sebelum muncul gejala
Memberikan hasil yang baik jika
pengobatan dilakukan sebelum
muncul gejala penyakit

Suitable test
Terdeteksi sebelum fase pre
simptomatik
Aman, akurat, cost-effective

Suitable program

Menjangkau populasi target

Efisien
Quality control skrining

Good use of resources

Biaya tes skrining

Biaya tes diagnosis lanjutan
Biaya pengobatan

 Biaya
Biaya untuk program skrining harus seimbang antara jumlah
kasus yang dideteksi dan akibat apabila tidak dilakukan skrining
Prevalens pada fase praklinis dari penyakit harus tinggi di
populasi yang dilakukan skrining

Waktu
Penyakit yang diskrining harus memiliki waktu yang cukup
lama, waktu antara ketika penyakit dapat dideteksi pertama kali
melalui skrining dan ketika penyakit biasanya terdiagnosis
setelah muncul gejala

Kriteria evaluasi skrining

Skrining tes harus murah, mudah diaplikasikan, diterima
masyarakat, reliable dan valid
Reabilitas kemampuan tes menghasilkan nilai yang
sama (konsisten) pada individu dan kondisi yang sama
Validitas kemampuan untuk membedakan sakit dan
sehat
Sensitivitas: kemampuan menentukan orang yang sakit
Spesifisitas: kemampuan menentukan orang yang sehat

Reliabilitas
Reproducibility, repeatabIlity, reliability
Dipengaruhi oleh:
Variasi observer (observer bias)
Inter observer bias: terjadi akibat 2 observer menginterpretasikan 1 hasil test dan
memberikan interpretasi yang berbeda
Intra observer bias: 1 observer menginterpretasi berbeda terhadap 1 hasil tes
dalam waktu yang berbeda

Variasi metode
Variasi metode pemeriksaan: bergantung stabilitas reagen yang dipakai
Variasi biologis dari individu

Reabilitas tidak menjamin validitas, namun kurangnya reabilitas

membatasi validitas

Agreement
Perfect agreement terjadi jika b = 0, c = 0

Percent agreement

Sensitivitas & Spesifisitas

Sensitivitas
Probabilitas suatu hasil tes positif ketika dilakukan tes pada
orang yang memiliki penyakit

Spesifisitas
Probabilitas suatu hasil tes negatif ketika dilakukan tes pada
orang yang tidak memiliki penyakit

Hasil skrining tes

True Positives
Orang yang sakit dengan hasil tes yang positif

True Negatives
Orang yang tidak memiliki penyakit dengan hasil tes yang
negatif

False Positives
Orang yang tidak memiliki penyakit namun menunjukkan hasil
tes yang posit

False Negatives
Orang yang memiliki penyakit namun menunjukkan hasil tes
yang negatif

Interpretasi hasil tes

Positive predictive value (PPV)
Probabilitas orang dengan hasil tes positif yang memiliki
penyakit
Membagi jumlah TP dengan jumlah total hasil tes positif (TP +
FP)

Negative predictive value (NPV)

Probabilitas orang dengan hasil tes negatif yang tidak
memiliki penyakit
Membagi jumlah TN dengan total jumlah hasil tes negatif (TN
+ FN)

Bergantung pada prevalensi penyakit, spesifisitas dari

suatu skrining

Pertimbangan dalam menentukan

cut off skrining
Biaya tes diagnostik false positif
Tidak ada kasus yang tidak terdeteksi
Kemungkinan untuk diadakan skrining ulang
Prevalensi penyakit
Tujuan skrining

Contoh soal
240 pria dikonfirmasi kanker prostat, 2500 pria
dikonfirmasi bebas kanker prostat. Tetukan kadar
antigen untuk seluruh pria

D-

D+

Antigen

Mean kadar antigen lebih tinggi pada penderita kanker

prostat
Distribusi antigen saling tumpang tindih. Antara 37 dan
56 ng/ml, baik pada pria sehat maupunrak

Cut off
Screening Cut-Off

Screens
Negative

Screens
Positive
D-

Antigen

D+

False Positives

Kadar terendah pada pria dengan kanker prostat yaitu 38

ng/mL

Sensitivitas
Screen positive
Screen negative
Total

Diagnosis positive
240
0
240

Diagnosis negative
971
1529
2500

Total
1211
1529
2740

Diantara kelompok oenyakit, berapa proporsi yang

terdeteksi dengan skrining?

Interpretasi: dengan cut-off 38 ng/ml, tes memiliki

sensitivtas 100%. Di antara pasien kanker prostat, skrining
tes menangkap semua kasus, tidak ada negatif palsu

Spesifisitas
Screen positive
Screen negative
Total

Diagnosis positive
240
0
240

Diagnosis negative
971
1529
2500

Total
1211
1529
2740

Di antara kelompok kontrol, berapa proporsi hasil skrining tes yang

benar tidak berpenyakit?

Interpretasi: dengan cut-off 38 ng/ml, tes skrining mengklasifikasikan

61.2% pria tidak mengalami kanker prostat, menyisakan 38.8%
sebagai kasus yang false positive.

 Tes cut-off sangat sensitif: Semua yang memiliki

penyakit terdeteksi dalam tes
Tes cut-off sangat spesifik: yang tidak memiliki penyakit
tidak terdeteksi positif

Positive predictive value

Screen positive
Screen negative
Total

Diagnosis positive
240
0
240

Diagnosis negative
971
1529
2500

Total
1211
1529
2740

DI antara yang positif pada skrining tes, berapa proporsi

yang benar-benar menderita penyakit?

Interpretasi: dengan cut off 38 ng/ml, 19.8% pria dengan

skrining positif menderita kanker prostat, menyisakan 81.2 %
yang false positive

Negative predictive value

Screen positive
Screen negative
Total

Diagnosis positive
240
0
240

Diagnosis negative
971
1529
2500

Total
1211
1529
2740

DI antara yang negatif pada skrining tes, berapa proporsi yang

benar-benar tidak menderita penyakit?

Interpretasi: dengan cut off 38 ng/ml, tes memiliki NPV yang

sempurna. Di antara yang mendapatkan hasil skrining negatif,
kita dapat sangat yakin tidak ada yang menderita penyakit.

Evaluasi
Nilai sensitivitas dan spesifisitas untuk mencari proporsi
sakit dan tidak sakit yang benar-benar sakit dan tidak
sakit
Nilai PPV dan NPV untuk mencari proporsi skrining yang
positif dan negatif yang sakit dan tidak sakit

 Hipotestis tes skirining untuk kanker prostat dengan

cut-off 38 ng/ml
Sensitivitas dan NPV sempurna 100%
Spesifisitas dan NPV rendah

Ubah cut-off menjadi 45 ng/ml

Hasil skrining tes positif hanya jika kadar antigen sama ataau
lebih dari 45 ng/ml

Dibandingkan cut-off awal 38 ng/mL

Sensitivitas turun dan spesifisitas naik
PPV naik

Mengapa sensitivitas
turun?
Original cut-off

Beberapa orang yang memiliki

kanker prostat akan terdeteksi
negatif sekarang false negative
Dengan meningkatnya cut off
untuk skrining positif, jumlah
individu dengan skrining negatif
akan meningkat menyebabkan

New cut-off
33

Sensitivity
Specificity
PPV
NPV

Numerator
Denominator
Numerator
Denominator
Numerator
Denominator
Numerator
Denominator

TP
TP +FN
TN
TN +FP
TP
TP +FP
TN
TN +FN

Effect of increasinga screeningcut-off

Increase
Decrease in sensitivity
number of FN
Decrease
Increase in specificity
number of FP
Decrease
Increase in PPV
number of FP
Increase
Decrease in NPV
number of FN

False positives and false negatives

False negatif yang rendah dipilih
Penyakit infeksi yang penting untuk mempertahankan false negative
yang rendah
Jika penyakit dapat ditangani segera jika ditemukan namun
menimbulkan masalah besar jika tidak
False positive yang rendah dipilih
Jika tes diagnostik selanjutnya merupakan prosedur yang invasif dan
mahal
Skrining dilakukan secara rutin pada penyakit dengan beban yang
rendah (low burden disease)

Risiko Skrining
True Positive: labeling effect.
Org yg mempunyai hasil positif akan dikategorikan
sebagai sakit
False Positive:
Pengeluaran uang yg tidak perlu
Kemungkinan harm dari test konfirmasi
Anxiety
Takut untuk menjalani test di masa yang akan datang

Risiko Skrining
True Negative:
biaya yg dikeluarkan dan risiko untuk dilakukan test.

False Negative:
Delayed intervention
Mengabaikan tanda2 dini dan gejala penyakit

Prostate cancer screening, sample A

Men with prostate cancer family history and > 60

38

Prostate cancer screening, sample B

Men with no prostate cancer family history and 40 - 60

39

Prostate cancer screening example

Sensitivity and specificity
Sample A and Sample B sensitivity = 90%
Sample A and Sample B specificity = 83%
PPV, positive predictive value
Sample A (family history, >60) PPV = 72.7%
Sample B (no family history, 40-60) PPV = 3.4%
NPV, negative predictive value
Sample A (family history, >60) NPV = 94.5%
Sample B (no family history, 40-60) NPV = 99.9%
PPV and NPV differ across samples. Why?
40

Why does PPV change?

PPV is dependent on the prevalence of a health indicator in screened population
As prevalence probability that individual who screens positive will be true
case
As prevalence probability of being true negative case
Sensitivity and specificity are not directly influenced by prevalence
Sensitivity and specificity look among those who have the health indicator
versus those who do not
PPV and NPV are dependent on prevalence, and PPV increases as the
prevalence of disease increases.

41

Multiple-stage screening
1. Skrining dengan tes yang tinggi sensitivitasnya
2. Dilanjutkan dengan tes dengan spesifisitas yang tinggi

Sequential testing (two-stage

screening)
Setelah skrining pertama positif, dilakukan tes kedua
untuk mengurangi false positive
Proses ini akan meningkatkan spesifisitas namun
mengurangi sensitivitas

 Tes 1 (gula darah)

Prevalensi = 5%, populasi = 10.000
Sensitivitas = 70%, spesifisitas = 80%
Skrining positif pada tes pertama

 Tes 2 (tes toleransi glukosa)

Sensitivitas = 90%
Spesifisitas = 90%

Net sensitivity
= 315 / 500 = 63%

New specificity
= 7600+1710 / 9500 = 98 %

Simultaneous Testing
2 atau lebih tes dilakukan berbarengan
Tujuan: memaksimalkan kemungkinan sakit (true positives)
teridentifikasi (meningkatkan sensitivitas)
False positives juga lebih banyak yang teridentifikasi
(menurunkan spesifisitas)
Diagnosis sakit ditegakkan jika salah satu atau kedua tes
memberikan hasil positif
Net sensitivity = sens1 + sens2 (sens1 x sens2)

Diagnosis tidak sakit ditegakkan jika kedua tes memberikan

hasil negatif
Net specificity = specificity test 1 x specificity test 2

Referensi
Morton, Richard F., Hebel, J. Richard., McCarter, Robert J.
(2001). Epidemiologi dan biostatistika: panduan
studi(5th ed). Alih Bahasa: Apriningsih. Jakarta: EGC
Timmreck, Thomas C. (2001). Epidemiologi Suatu
Pengantar edisi 2. Alih bahasa: Munaya Fauziah, et all.
Jakarta: EGC
Gerstman, B.Burt. (2013). Epidemiology Kept Simple An
Introduction to Traditional and Modern Epidemiology (3rd
ed). Oxford : John Wiley & Sons