STATUS NEUROLOGI

NAMA

: Adli Nurfakhri, Yoga Rahmat Witular

NIM

: 1061050068, 1161050136

HARI / TGL

: 12-05-2016

I.

Identitas Penderita

Nama

: Tn. Bairen Wanimbo

Usia

: 40 tahun

Status

: menikah

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: PNS

Suku

: Papua

Alamat

: Jln. Karubaya Profinsi Papua kab. Tolikara

Rawat Inap

: 30/04/2016

No. MR

: 00.31.91.04

Daftar Masalah
No

Masalah aktif

1.

Penurunan Kesadaran

2.

Hipertensi

Tgl

No

Masalah inaktif

Tgl

30-4-2016

II. Subyektif
Anamnesis :
1.

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan Utama

: Penurunan Kesadaran

Onset

: Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit

Lokasi

: Mulut

Kualitas

: Bicara Pelo

Kuantitas

: Muncul mendadak

Kronologis

Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak berapa jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien awalnya merasakan sakit kepala yang hebat, gelisah gelisah dan
akhirnya kesadaran nya menurun. Bicara pasien menjadi pelo. Pasien sempat
merasakan lemas pada tubuh bagian kiri sampai tidak dapat berjalan. Ketika di bawa
di RS PGI Cikini di lakukan observasi, kemudian kesadaran makin menurun. Pasien
sebelumnya sempat di bawa ke RS JEC dan di katakan bahwa adanya edema papil N
II bilateral.

Pasien memiliki riwayat hipertensi, hipertensi tidak pernah terkontrol. Pasien hanya
meminum obat hipertensi ketika keluhan pusing atau sakit kepala datang.

2. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi

Riwayat hiperkolesterolnemia disangkal

Riwayat sakit gula, dan jantung disangkal

Pasien tidak pernah kontrol ke spesialis neurologis karena merasa tidak ada keluhan

3. Riwayat penyakit keluarga : Disangkal

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi : selama ini pasien bekerja
III. Obyektif
1.

Status Generalis
Kesadaran

: Apatis

GCS

: E3V4M5

Tekanan darah

: 220/110 mmHg
3

Nadi

: 71 x/ mnt

Pernafasan

: 20 x/ mnt

Suhu

: 36,2 o C

Tinggi badan

: 162 cm, Berat badan : 60 kg

BMI

: 2/3

Kepala

: Normochepali

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Dada
- Jantung

: BJ I & II Reguler, Murmur -, Gallop -

- Paru

: BND Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Perut

: Datar, BU +, 4x/m, NT -, NK -, hepar dan lien tidak teraba

2. Status Psikis
Cara berpikir

: Tidak bisa dinilai

Perasaan hati

: Sedih

Tingkah laku

: Gelisah

Ingatan

:-

Kecerdasan

:-

3. Status Neurologis
A. Rangsangan meningeal
Kaku kuduk

Brudzinki 1

-/-

Brudzinki 2

-/-

Laseque

>70 /> 70

Kernig

-/-

B. Nervi Kraniales

kanan

Subyektif

tidak bisa dinilai

Dengan Bahan

kiri

N. I ( Olfaktorius )

N. II ( Optikus )

Tajam penglihatan

tidak bisa dinilai

Lapang penglihatan

tidak bisa dinilai

Melihat warna

tidak bisa dinilai

Fundus okuli

tidak dilakukan

N. III ( Okulomotorius )

Sela mata

Strabismus

Nistagmus

Eksoptalmus

Pupil : Besar

3mm

3mm

simetris

Bentuk

isokor

Reflek cahaya

Reflek konsensual

Reflek konvergensi

Melihat kembar

N. IV ( Troklearis )

Pergerakan mata

tidak bisa dinilai

Sikap bulbus

ditengah

ditengah

Melihat kembar

N. V ( Trigeminus )

Membuka mulut

: baik

Mengunyah

: baik

Menggigit

: baik

Reflek kornea

: tidak dilakukan

Sensibilitas muka

: simetris

N. VI ( Abdusens )

Pergerakan mata

baik

Sikap bulbus

ditengah

ditengah

Melihat kembar

N. VII ( Fasialis )

Mengerutkan dahi

Menutup mata

tertutup

tertutup

Memperlihatkan gigi

Perasaan lidah
:

(2/3 bagian depan)

(memakai garam dan gula)
N. VIII ( Oktavus )

Detik arloji

tidak dilakukan

Suara berbisik

tidak dilakukan

Tes Schwabach

tidak dilakukan

Tes Rinne

tidak dilakukan

(Hantaran udara lebih baik dari hantaran tulang)

Tes Weber

tidak ada lateralisasi

N. IX ( Glosofaringeus )

Perasaan lidah
( 1/3 bgn belakang)

: tidak diperiksa

Sensibilitas Faring

: refleks muntah (+)

N. X ( Vagus )

Arkus Faring

: simetris

Berbicara

: tidak baik

Menelan

: tidak baik

Okulo kardiak

: tidak dilakukan

N. XI ( Aksesorius )

Mengangkat bahu

: tidak baik

Memalingkan kepala

: tidak baik

N. XII ( Hipoglosus )

Pergerakan lidah

: tidak baik

Tremor lidah

: tidak ada

Artikulasi

: jelas

D. Badan dan Anggota Gerak :

1. Anggota Gerak Atas
Motorik

kanan

Pergerakan

tidak bisa dinilai

Kekuatan

tidak bisa dinilai

Trofi
Lingkar lengan atas

tidak dilakukan

Lingkar lengan bawah

tidak dilakukan

normotonus

Tonus

Sensibilitas

kanan

kiri

normotonus
kiri

Taktil

Nyeri

Suhu

tidak dilakukan

Getar

Rasa gerak dan sikap

Refleks fisiologis dan patologis

Refleks fisiologis

Biseps

: ++/++

Triseps

: ++/++

Radius

: ++/++

Ulna

: ++/++

Refleks patologis

Hoffman/Tromner : -/-

2.Anggota Gerak Bawah

Motorik

kanan

Pergerakan

tidak bisa dinilai

Kekuatan

kiri

Trofi
Lingkar tungkai atas :

tidak dilakukan

Lingkar tungkai bawah:

tidak dilakukan

Tonus

normotonus

Sensibilitas

normotonus
kanan

kiri

Taktil

Nyeri

Suhu

tidak dilakukan

Getar

Rasa gerak dan sikap

Refleks fisiologis dan patologis

Refleks Fisiologis
Patella

++

++

Achilles

++

++

Babinski

Chaddock

Schaefer

Openheim

Gordon

Mendel Bechterew

Rossolimo

Klonus lutut

Klonus kaki

Refleks Patologis

E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan

: baik

Tes Romberg

: baik

Disdiadokokinesis
Ataksia

: -/: -/-

Rebound phenomen

: -/-

Dismetri

: -/-

F. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor

: -/-

Athetose

: -/-

Mioklonik

: -/-

Khorea

: -/-

Balismus

: -/-

G. Alat vegetatif
Miksi

: baik, tidak ada keluhan

Defekasi

: baik, tidak ada keluhan

IV. Ringkasan
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak berapa jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien awalnya merasakan sakit kepala yang hebat, gelisah gelisah dan akhirnya
kesadaran nya menurun. Bicara pasien menjadi pelo. Pasien sempat merasakan lemas
pada tubuh bagian kiri sampai tidak dapat berjalan. Ketika di bawa di RS PGI Cikini di
lakukan observasi, kemudian kesadaran makin menurun. Pasien sebelumnya sempat di
bawa ke RS JEC dan di katakan bahwa adanya edema papil N II bilateral.

Obyektif:
Kesadaran

: Apatis

GCS

: E3V4M5

Tekanan darah

: 220/110 mmHg

Nadi

: 71 x/ mnt

Pernafasan

: 20 x/ mnt

Suhu

: 36,2 o C

Kepala

: Normochepali

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Nn Kraniales

: tidak ada kelainan

Motorik

: tidak bisa dinilai

3333

3333

Sensibilitas

: baik

3333

3333

V. Diagnosis

Diagnosis Klinik

: CVD hemoragik

Diagnosis Topiik

: Susp Pneumonia

10

Diagnosis Etiologik

: HHD

VI. Pemeriksaan

Laboratorium (DPL, Hemostasis, Kimia klinik, Elektrolit, HbA1C, HBsAg, anti

HCV, anti HIV)

CT brain dengan kontras

EEG

11

1. CT Scan Otak
Kesan : CVD hemoragik di ganglia basal kanan dengan herniasi subflacin
CVD infark di nucleus caudatus kiri
2. Thorax AP/PA
Kesimpulan :
Kardiomegali, elongasi aorta
Pulmo tak tampak kelainan radiologis

12

Laboratorium tanggal 09/5/2016

Kreatinin
2,6 mg/dl

Nilai normal
0,6-1,1 mg/dl

Laboratorium tanggal 9/5/2016

Pemeriksaan
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Trigliserida
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL

Hasil
14 mg/dl
2,6 mg/dl
3 mg/dl
68 mg/dl
204 mg/dl
59 mg/dl
121 mg/dl

13

Laboratorium tanggal 09/5/2016

Pemeriksaan
Na darah

Hasil
159 mEq

K darah

3,8 mEq/L

Cl darah

122 mmol/L

Ca

8,8 mg/dl

4,1 mg/dl

Mg

2,3 mg/dl

HbA1C

Laboratorium tanggal 09/5/2016

Pemeriksaan
LED
Hb
L
E
Ht
Retikulosit
Basofil
Eosinofil
N. Batang
N. Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit

Hasil
120 mm/jam
10,9 g/dl
10,1 /uL
5,43 x 106 /uL
37 %
5 permil
1%
6%
0%
66 %
18 %
9%
269.000/uL

Laboratorium tanggal 09/5/2016

Pemeriksaan
MCV
MCH
MCHC

Hasil
67 fL
20,1 pg
29,8 g/dl

VII. Prognosis.

14

Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

15

CASE REPORT
Stroke Non Hemoragik

Pembimbing :
dr. Sudin Sitanggang, Sp.S

Disusun Oleh :
Adli Nurfakhri 1061050068
Yoga Rahmat Witular 1161050136

KEPANITRAAN KLINIK NEUROLOGI

PERIODE 3 APRIL 2016

16

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

17