KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TsANAWIYAH NEGERI GANDUSARI

KABUPATEN BLITAR
Jalan Desa Sukosewu Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar Telp. 08113788345
Email: mtsngandusari@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TsANAWIYAH NEGERI

GANDUSARI KABUPATEN BLITAR
Nomor : MTs.15.31.8/PP.11.2/592/SK/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENDALAMAN MATERI UNAS DAN TRY OUT
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
KEPALA MADRASAH TsANAWIYAH NEGERI
GANDUSARI BLITAR
Menimbang

: a. Bahwa untuk Penyelenggaraan Pendalaman Materi Unas dan Try Out Madrsah
Tsanawiyah Negeri Gandusari Tahun Pelajaran 2015/2016 perlu dibentuk Panitia
Penyelenggara kegiatan tersebut.
b. Bahwa saudara yang namanya tercantum dalam daftar lampiran keputusan ini
dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Panitia Penyelenggara
Pendalaman Materi Unas dan Try Out Madrasah Tsanawiyah Negeri Gandusari Tahun
Pelajaran 2015/2016.
Mengingat
: 1. Undang-Undang No. 20 tahun 2003 tantang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah No. 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 5 tahun 2015 tentang kriteria
kelulusan peserta didik dari satuan pendidikan dan penyelenggaraan ujian
sekolah/madrasah/pendidikan kesetaraan dan ujian nasional.
4. Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan No. 0031/P/BSNP/III/2015 tentang
Prosedur Operasional Standar penyelenggaraan Ujian Nasional
Memperhatikan : Hasil Rapat Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri Gandusari Kabupaten Blitar bersama
PKM dan Dewan Guru pada tanggal 17 Juni 2015 tentang Pembagian Tugas Guru Dalam
Kegiatan Belajar Mengajar MTs Negeri Gandusari Tahun Pelajaran 2015/2016.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama

: Membentuk Panitia Penyelenggara Pendalaman Materi Unas dan Try Out Madrasah
Tsanawiyah Negeri Gandusari Tahun Pelajaran 2015/2016.
Kedua
: Tugas Panitia Penyelenggara Pendalaman Materi Unas dan Try Out Madrasah
Tsanawiyah Negeri Gandusari Tahun Pelajaran 2015/2016.
1. Membuat Jadwal Pendalaman dan menjelaskan pelaksanaan Pendalaman Materi Ujian Nasional
2. Melaksanakan pemantauan pelaksanaan Pendalaman Materi Ujian Nasioal
3. Melaksanakan Try Out sesuai jadwal yang telah ditentukan Kanwil maupun K3M Kabupaten Blitar.
4. Mengumpulkan berkas hasil Try Out.
5. Membuat laporan Pendalaman dan pelaksanaan Try Out pada akhir kegiatan.
Ketiga
: Biaya kegiatan Pendalaman Materi Ujian Nasional dan Try Out MTs Negeri Gandusari
Tahun Pelajaran 2015/2016 dibebankan pada anggaran yang sesuai.
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diubah dan
dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BLITAR
Pada Tanggal

: 29 Agustus 2015

Kepala

Drs. H. BOIMIN, M.Pd

NIP. 196507171992031004

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala MTs Negeri Gandusari

Nomor
: MTs.15.31.8/PP.11.2/592/SK/2015
Tanggal
: 29 Agustus 2015
Tentang
: Pembentukan Panitia Pendalaman Materi Ujian
Nasional dan Pelaksanaan TRY OUT Tahun
Pelajaran 2015/2016

SUSUNAN PANITIA PENDALAMAN MATERI UJIAN NASIONAL DAN TRY OUT

MTs. NEGERI GANDUSARI BLITAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016
No.

Nama

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Drs. H. Boimin, M.Pd

Muryono, S.Pd
Nur Widayat, A.Ma
Hj. Rusidatunasihah, S.Pd
Ahmad Yaenodin, S.Pd
Amani Lilik Farida, S.Pd
Sugeng Triono,S.Pd
Handoyo, S.Pd
Nanik Sulistiani, S.Pd
Uli Nikmah, S.Pd
Agus Ansori, S.Pd
Sri Mudawati, S.Pd
Shohimatul Zakiyah, S.Sos
Drs. Ahmad Rochani
Nanik Nur Khoiriyah, S.Ag
Sulyani, S.Pd
Muhsin, S.Pd
Asfiatul Umah, S.Pd
Drs. Miftakul Huda
Drs. Shohibul Huda
Imam Sudarno, S.Pd
Saifullah, S.Ag
Makruf, S.Ag
Saiq Saiful Anam, S.Psi
Suminarsih, S.Pd
Khoirul Anam, S.Si
Agus Sulaiman R, S.Pd
H. Djemino, BA
Arif Harianto , S.Pd
Purnomo Nurhadianto, S.Pd
Puji Astutik, A.Ma
Sumartono, S.Pd
Deni Setya Adi, S.Pd
Ninik Wahyuni, S.Psi
Muhammad Munib, S.Pd
Zumrotus Sholihah, S.Ag
Isti setia Rina, S.Pd
Lina Zuhriyah, S.Pd
Sartini, S.Pd

Jabatan dalam Dinas

Ka. Madrasah
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU

Kedudukan dalam panitia

Penanggung Jawab
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas

Kepala

Drs. H. BOIMIN, M.Pd

NIP. 196507171992031004

Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala MTs Negeri Gandusari

Tanggal
: 29 Agustus 2015
Nomor
: MTs.15.31.8/PP.11.2/592/SK/2015
Tentang
: Pembentukan Panitia Pendalaman Materi Ujian
Nasional Dan Try Out Tahun Pelajaran 2015/2016

RINCIAN TUGAS
PANITIA PENDALAMAN MATERI UJIAN NASIONAL DAN TRY OUT
MTs. NEGERI GANDUSARI BLITAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Ketua

: - merencanakan serta mensosialisasikan kegiatan pendalaman dan try out

- mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pendalaman dan try out
- mensosialisasikan tugas-tugas panitia kegiatan pendalaman dan try out
- mengumumkan hasil kegiatan uji coba (try out)UN dan UAMBN
- melaporkan hasil kegiatan pendalaman dan try out

Sekretaris

: - mengagendakan rencana kegiatan pendalaman dan try out

- menyusun dan mendata keperluan kegiatan pendalaman dan try out
-menyusun nomor peserta dan nomor meja pesert try out
- menyusun laporan kegiatan pendalaman dan try out

Bendahara
Anggota

Pengawas

: - mendata dan mengatur biaya operasional kegiatan pendalaman dan try out
- membuat laporan akhir keuangan
: - mempersiapkan pelaksanaan kegiatan try out (pemasangan nomor peserta,
mengcek dan mengset soal sesuai ruang ujian, mengfotocopi soal jika terdapat
kekurangan, dll)
- sebagai pengawas pengganti jika ada pengawas yang tidak dapat
melaksanakan tugas sesuai jadwal
- mengarsip soal-soal try out
- bertugas sebagai piket (mendistribusikan hasil try out kepada guru mata
pelajaran, mendata peserta try out yang tidak hadir, mendistribusikan daftar
hadir pengawas, dll)
: - melaksanakan tugas pengawasan sesuai jadwal try out
- mengisi daftar hadir peserta try out dan berita acara pelaksanaan try out
- mengurutkan lembar jawaban yang telah dikerjakan peserta try out dengan
urutan nomor kecil di atas dan mengelompokkan lembar jawaban sesuai
dengan paket soal
- mengisi daftar hadir pengawas
- menyerahkan semua hasil pekerjaan peserta try out ke panitia

Kepala

Drs. H. BOIMIN, M.Pd

NIP. 196507171992031004

JADWAL TRY OUT II

MADRASAH TsANAWIYAH NEGERI GANDUSARI
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NO

HARITANGGAL

JAM

MATA UJIAN

06.45 - 08.45

BAHASA INDONESIA

06.45 - 08.45

MATEMATIKA

06.45 - 08.45

BAHASA INGGRIS

06.45 - 08.45

IPA

SENIN
1
01 Pebruari 2016
SELASA
2
02 Pebruari 2016
RABU
3
03 Pebruari 2016
KAMIS
4
04 Pebruari 2016

Ketua Panitia Try Out

ttd

MURYONO, S.Pd
NIP. 197003151997031009

PEMBAGIAN SOAL TRY OUT DAN KODE

Pintu Masuk

P 01

P 03

P 01

P 03

P 02

P 04

P 02

P 04

P 03

P 05

P 03

P 05

P 04

P 01

P 04

P 01

P 05

P 02

P 05

P 02

Ketua Panitia Try Out

ttd

MURYONO, S.Pd
NIP. 197003151997031009

PEMBAGIAN SOAL TRY OUT DAN KODE

Pintu Masuk

P 03

P 01

P 03

P 01

P 04

P 02

P 04

P 02

P 05

P 03

P 05

P 03

P 01

P 04

P 01

P 04

P 02

P 05

P 02

P 05

Ketua Panitia Try Out

ttd

MURYONO, S.Pd
NIP. 197003151997031009

JAM PELAJARAN SELAMA TRY OUT

TAHUN PELAJARAN 2015-2016

1. 08.50 09.20
2. 09.20 09.50
3. 09.50 10.20
4. 10.20 10.50
Istirahat
5. 11.10 11.40
6. 11.40 12.10
7. 12.10 12.40
8. 12.40 13.10
Ketua Panitia Try Out
ttd

MURYONO, S.Pd
NIP. 197003151997031009

K E M E N T E R I A N AG A M A
M A D R A S A H TsA N AWI YAH N E G E R I G A N D U S A R I

K A B U PATE N B L I TAR
Jalan Desa Sukosewu Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar Telp. 08113788345
Email: mtsngandusari@yahoo.co.id

Nomor : MTs.15.31.8/HM.01.1/77/2016
Lamp. : Perihal : Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu Guru
Di tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu Guru sebagai pengawas TRY-OUT ke-2 sesuai
dengan jadwal berikut ini :
Hari/Tanggal
SENIN
01 Pebruari 2016
SELASA
02 Pebruari 2016
RABU
03 Pebruari 2016
KAMIS
04 Pebruari 2016

Mata
Pelajaran

Waktu

RUANG
6 7 8

Piket
9

10 11 12 13

06.45 - 08.45

Bahasa
Indonesia

06.45 - 08.45

Matematika 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 33 34 36

06.45 - 08.45

Bahasa
Inggris

33 35 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

06.45 - 08.45

IPA

20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 36 32

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

05
08
01
07
03
06
02
04

Kode Guru

1. Ahmad Yaenodin, S.Pd

2. Amani Lilik Farida, S.Pd
3. Sugeng Triono,S.Pd
4. Handoyo, S.Pd
5. Nanik Sulistiani, S.Pd
6. Uli Nimah, S.Pd
7. Agus Ansori, S.Pd
8. Hj. Rusidatunasihah, S.Pd
9. Sri Mudawati, S.Pd
10. Shohimatul Zakiyah, S.Sos
11. Drs. Ahmad Rochani
12. Nanik Nurkhoiriyah, S.Ag

13. Sulyani, S.Pd

14. Muhsin, S.Pd
15. Asfiatul Umah, S.Pd
16. Drs. Miftakul Huda
17. Drs. Shohibul Huda
18. Imam Sudarno, S.Pd
19. Saifullah, S.Pd
20. Makruf,, S.Ag
21. Saiq Saiful Anam, S.Psi
22. Suminarsih, S.Pd
23. Khoirul Anam, S.Si
24. Agus Sulaiman R, S.Pd

25. H. Djemino, S.PdI

26. Arif Harianto, S.Pd
27. Purnomo Nurhadianto, S.Pd
28. Puji Astutik, S.Pd
29. Sumartono, S.Pd
30. Deni Setya Adi, S.Pd
31. Ninik Wahyuni, S.Psi
32. Muhammad Munib, S.Pd
33. Zumrotus Sholihah, S.Ag
34. Isti setia Rina, S.Pd
35. Lina Zuhriyah, S.Pd
36. Sartini, S.Pd

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu Guru kami ucapkan
terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.
CATATAN :
1.
2.
3.
4.

Nomor kode pengawas sesuai nomor kode di atas.

Pengawas diminta hadir 10 menit sebelum ujian dimulai.
Pengawas yang berhalangan hadir harus memberi tahu sebelumnya.
Pengawas dimohon tidak mengijinkan peserta TRYOUT keluar ruangan,
sebelum lonceng tanda waktu habis dibunyikan.

Blitar, 28 Januari 2016

Kepala

Drs. H. Boimin, M.Pd

NIP. 196507171992031004

JADWAL PERGESERAN TRY OUT II UNAS

MTs N GANDUSARI TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Hari/Tanggal
SENIN
01 Pebruari 2016
SELASA
02 Pebruari 2016
RABU
03 Pebruari 2016
KAMIS
04 Pebruari 2016

Mata
Pelajaran

Waktu

RUANG
6 7 8

Piket
9

10 11 12 13

06.45 - 08.45

Bahasa
Indonesia

06.45 - 08.45

Matematika 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 33 34 36

06.45 - 08.45

Bahasa
Inggris

33 35 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

06.45 - 08.45

IPA

20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 36 32

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

05
08
01
07
03
06
02
04

Kode Guru

1. Ahmad Yaenodin, S.Pd

2. Amani Lilik Farida, S.Pd
3. Sugeng Triono,S.Pd
4. Handoyo, S.Pd
5. Nanik Sulistiani, S.Pd
6. Ulinikmah, S.Pd
7. Shohimatul Zakiyah, S.Sos
8. Hj. Rusidatunasihah, S.Pd
9. Sri Mudawati, S.Pd
10. Shohimatul Zakiyah, S.Sos
11. Drs. Ahmad Rochani
12. Nanik Nurkhoiriyah, S.Ag

13. Sulyani, S.Pd

14. Muhsin, S.Pd
15. Asfiatul Umah, S.Pd
16. Drs. Miftakul Huda
17. Drs. Shohibul Huda
18. Imam Sudarno, S.Pd
19. Saifullah, S.Pd
20. Makruf,, S.Ag
21. Saiq Saiful Anam, S.Psi
22. Suminarsih, S.Pd
23. Khoirul Anam, S.Si
24. Agus Sulaiman R, S.Pd

25. H. Djemino, S.PdI

26. Arif Harianto, S.Pd
27. Purnomo Nurhadianto, S.Pd
28. Puji Astutik, S.Pd
29. Sumartono, S.Pd
30. Deni Setya Adi, S.Pd
31. Ninik Wahyuni, S.Psi
32. Muhammad Munib, S.Pd
33. Zumrotus Sholihah, S.Ag
34. Isti setia Rina, S.Pd
35. Lina Zuhriyah, S.Pd
36. Sartini, S.Pd

.
CATATAN :
1.
Nomor kode pengawas sesuai nomor kode di atas.
2.
Pengawas diminta hadir 10 menit sebelum ujian dimulai.
3.
Pengawas yang berhalangan hadir harus memberi tahu sebelumnya.
4.
Pengawas dimohon tidak mengijinkan peserta TRYOUT keluar ruangan sebelum lonceng tanda waktu habis
dibunyikan.

Ketua Panitia Try Out

ttd

MURYONO, S.Pd
NIP. 197003151997031009

DAFTAR HADIR PANITIA DAN PENGAWAS TRY OUT ke-2

MTs NEGERI GANDUSARI BLITAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016

N
o

Nama

Drs. H. Boimin, M.Pd

Muryono, S.Pd

Nur Widayat, A.Ma

Hj. Rusidatunasihah, S.Pd

Ahmad Yaenodin, S.Pd

Amani Lilik Farida, S.Pd

Sugeng Triono,S.Pd

Handoyo, S.Pd

Nanik Sulistiani, S.Pd

10 Uli Nikmah, S.Pd

11 Agus Ansori, S.Pd

Hari/Tanggal
Senin, 01 Pebruari 2016

Selasa, 02 Pebruari 2016

Rabu, 03 Pebruari 2016

Kamis, 04 Pebruari 2016

N
o

Nama

12 Sri Mudawati, S.Pd

13 Shohimatul Zakiyah, S.Sos
14 Drs. Ahmad Rochani
15 Nanik Nur Khoiriyah, S.Ag
16 Sulyani, S.Pd
17 Muhsin, S.Pd
18 Asfiatul Umah, S.Pd
19 Drs. Miftakul Huda
20 Drs. Shohibul Huda
21 Imam Sudarno, S.Pd
22 Saifullah, S.Ag
23 Makruf, S.Ag
24 Saiq Saiful Anam, S.Psi

Hari/Tanggal
Senin, 01 Pebruari 2016

Selasa, 02 Pebruari 2016

Rabu, 03 Pebruari 2016

Kamis, 04 Pebruari 2016

N
o

Nama

25 Suminarsih, S.Pd
26 Khoirul Anam, S.Si
27 Agus Sulaiman R, S.Pd
28 H. Djemino, BA
29 Arif Harianto , S.Pd
30 Purnomo Nurhadianto, S.Pd
31 Puji Astutik, A.Ma
32 Sumartono, S.Pd
33 Deni Setya Adi, S.Pd
34 Ninik Wahyuni, S.Psi
35 Muhammad Munib, S.Pd
36 Zumrotus Sholihah, S.Ag

Hari/Tanggal
Senin, 01 Pebruari 2016

Selasa, 02 Pebruari 2016

Rabu, 03 Pebruari 2016

Kamis, 04 Pebruari 2016

37 Isti setia Rina, S.Pd

N
o

Nama

Hari/Tanggal
Senin, 01 Pebruari 2016

Selasa, 02 Pebruari 2016

Rabu, 03 Pebruari 2016

Kamis, 04 Pebruari 2016

..

..

..

..

38 Lina Zuhriyah, S.Pd

39 Sartini, S.Pd
40

LJK TRY OUT II

Nama Madrasah
Gandusari

: MTs Negeri

Mata Pelajaran
Alam

: Ilmu Pengetahuan

Hari/Tanggal Ujian : Kamis, 04

Pebruari 2016

DAFTAR HADIR
PANITIA DAN PENGAWAS

TRY OUT
TAHUN PELAJARAN 2015/2016