PELATIHAN TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA

ANGKATAN KEBAPELKES BATAM

09 S.D 13 MEI 2016
FORM PESERTA DIKLAT

GELAR SARJANA

TEMPAT / TGL
LAHIR

PENDIDIKAN
AKHIR

NAMA KANTOR

ALAMAT
KANTOR

ALAMAT RUMAH

NAMA
DEPAN misal : Dr, Drs
BELAKANG misal: SH,MM
NIP / NRP
TEMPAT
TANGGAL format:
BLN / TGL/
TAHUN
JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter
STRATA S1,S2,S3
JENIS KELAMIN L=laki-laki
P=perempuan
GOLONGAN 3A,3B,3C,3D,
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol
JABATAN
SATUAN KERJA
(eselon 1)
UNIT KERJA (eselon
2)
BAGIAN/BIDANG
(eselon 3)
SUB BAG/BID (eselon
4)
NAMA JALAN
KELURAHAN/DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
TELPON
STATUS PEGAWAI PNS,CPNS
NAMA JALAN
KELURAHAN/DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
TELPON

:
:
:
:
:

MEIRONI WAIMIR
dr
19860511 201101 1 001
Desa Koto Dian

: 05/11/1986
: Dokter
: S1
: L
: 3C
: Dokter
: Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh
: Puskesmas Desa Gedang
: : :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Jl. Yos Sudarso

Desa Gedang
Sungai Penuh
Kota Sungai Penuh
Jambi
PNS
Jl. A. Yani
Pasar Sungai Penuh
Sungai Penuh
Kota Sungai Penuh
Jambi
081374018311

(dr. Meironi Waimir)