FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE
Curs 5

I.
II.
III.
IV.

Asistenta medicala la domiciliu

Asistenta medicala a a familiei
Asistenta medicala a comunitatii
Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

I.

Asistenta medicala la domiciliu

Medicul de familie viziteaza la domiciliu 3 categorii de pacienti:

1. Bolnavi nedeplasabili care solicita

asistenta medicala la domiciliu

Urgente majore, boli acute cu stare generala alterata

Acutizarea unor boli cronice, boli cronice debilitante
Accese sau crize, complicatii grave, boli cronice
debilitante
Boli ale sistemului nervos, boli psihice,
Boli infectioase, boli ale aparatului locomotor
Boli terminale

2. Pacienti care trebuie vazuti de medic la

domiciliu

Copii < 1 an
Batrani nedeplasabili, bolnavi dispensarizati
Contacti de boli contagioase
Prezenta unor factori de risc, pacienti cu probleme
sociale,
Bolnavi cu tulburari de compartament

3. Familii care trebuie vizitate de medic la

domiciliu

Familii disfunctionale
Bolnavi problema, copii problema
Obiceiuri necorespunzatoare, suspectarea unor factori
de risc
Probleme socio-economice

1. Pacientii nedeplasabili
A. Urgentele majore

Cardio-vasculare:
Infarct miocardic acut
Disectia de aorta
Tromboembolismul pulmonar
Socul cardiogen

Pulmonare:
Pneumotorax
Hemoptizia
Edemul pulmonar acut
Atelectazia
Starea de rau astmatic

Digestive:
Hemoragia digestiva
Ulcer duodenal perforat
Peritonita
Infarct mezenteric
Rupturi posttraumatice de organe

Alte urgente:
Genitale: hemoragii, sarcina
extrauterina, avort
Fracturi
Socuri
Intoxicatii voluntare/accidentale cu
gaze, substante toxice, medicamente
Come vasculare, hepatice, renale,
metabolice

Pacientii nedeplasabili
B. Boli acute cu stare generala alterata:

Pneumonii acute intinse, duble, cu germeni mixti, grefate pe un teren tarat

Miocardite, pericardite
Tromboflebite
Colecistite acute
Ocluzia intestinala
Pielonefrita acuta
Criza de hemoliza

C.

Acutizari ale unor boli cronice

Astm bronsic cu accese de dispnee paroxistica

Perforatia ulcerului cronic
Embolia cerebrala, embolia pulmonara
Tromboflebita unei neoplazii digestive
Encefalopatia hipertensiva
Insuficienta cardiaca decompensata
Retentia acuta de urina

Pacientii nedeplasabili
D. Complicatiile unor boli cronice:
Cardiopatie ischemica complicata cu infarct miocardic
Ulcer duodenal cu hemoragie
Cancer pulmonar cu pneumonie
Cancer pancreatic cu tromboflebita
Cancer de colon cu ocluzie intestinala
Cancer prostatic cu retentie acuta de urina/infectie urinara
Medicul de familie trebuie sa puna diagnosticul complicatiei si al bolii de baza.

E.

Boli cronice debilitante:

Boli cronice, in faze terminale, cu imobilizarea la pat a pacientului: cancere

Silicoza pulmonara
Ciroza hepatica decompensata
Boala Addison
Limfoamele maligne
Leucemiile

Pacientii nedeplasabili
F. Boli ale aparatului locomotor:

Afectiuni care impiedica deplasarea pacientului:

Artrite, artroze
Lombosciatica
Spondilita anchilozanta
Poliartrita reumatoida
Entorse, luxatii, fracturi care reprezinta si urgente medico-chirurgicale
Afectiuni neuromusculare: traumatisme, hematoame, rupturi musculare
Miopatii, miozite, poliomielita
Trichineloza

G. Boli cronice ale sistemului nervos:

Accidentele vasculare cerebrale si comele

Sindromul cerebelos
Tumorile medulare
Scleroza in placi
Amiotrofia Charcot Marie

Pacientii nedeplasabili
H. Boli psihice:

Afectiuni in care pacientul nu poate fi adus sau refuza prezentarea la cabinet :

Agitatia neuro-psihica
Confuzia mentala
Dementa senila
Tentativa de suicid
Consumul de droguri, etilismul
Atacul de panica

I.

Sechelele unor boli:

Sechelele accidentului vascular cerebral pareze, hemipareze

Fracturi cu consolidari vicioase
Arsuri grave cu sechele

J.

Insuficienta unor organe vitale:

Insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, insuficienta hepatica, insuficienta

renala, insuficienta circulatorie cerebrala

Pacientii nedeplasabili
K. Bolile anumitor varste:

Bolile nou-nascutilor
Bolile sugarului
Bolile varstnicului si longevivului

L.

Starile terminale si decesul:

Cancer in faze avansate

Boli infectioase in faze terminale: SIDA, tuberculoza
Silicoza in faza terminala
Insuficiente organice ireversibile
Moarte subita
Decesul dupa o boala cronica

2. Pacientii care trebuie vazuti la domiciliu

A. Copii sub 1 an:
Medicul de familie trebuie sa viziteze nou-nascutul si sugarul pentru a aprecia:
Modul de ingrijire a sugarului
Alimentatia sugarului
Dezvoltarea psiho-somatica a sugarului
Medicul poate descoperi:
Greseli de alimentatie
Poate identifica precoce unele boli: luxatia congenitala de sold, rahitismul

B.

Batranii si longevivii:

Medicul de familie trebuie sa constate , la domiciliu, modificarile survenite in

evolutia starii de sanatate a prsoanelor varstnice:
Conditiile de viata, alimentatia
Evolutia bolilor cronice, aparitia unor complicatii ale bolilor cronice
Complianta la tratamentul cronic
Sustinerea psihica a familiei

Pacientii care trebuie vazuti la domiciliu

C. Aparitia unor boli infectioase:
Medicul de familie, pe langa diagnosticul si terapia bolii infectioase, trebuie sa
efectueze:
ancheta epidemiologica in focar pentru descoperirea de cazuri noi,
aplicarea de masuri in focar pentru oprirea contagiunii in caz de toxiinfectii
alimentare, difterie, febra tifoida, trichineloza, hepatite virale, boli cu transmitere
sexuala.
In cazul unei toxiinfectii alimentare medicul trebuie sa caute:
sursa de infectie, alimentul incriminat
membrii familiei si comunitatii ce au consumat alimentul incriminat.

D.

Prezenta unor factori de risc:

Medicul trebuie sa depisteze factori de risc externi si sa constate semne minore

ce impun masuri terapeutice :
Poluarea apei sau aerului
Obiceiuri alimentare necorespunzatoare, carente alimentare
Consum de alcool, consum de droguri.

Pacientii care trebuie vazuti la domiciliu

E.

Bolnavi cronici care si-au abandonat tratamentul :

Medicul de familie trebuie sa identifice, la domiciliu, bolnavii cronici care si-au

abandonat tratamentul:
Bolnavi cu diabet zaharat,
Bolnavi cu tuberculoza, neoplazici,
Hipertensivi,
Bolnavi cu pielonefrita cronica,
Bolnavi cu epilepsie, boli psihice.

3. Familiile care trebuie vizitate la domiciliu

Prin vizita la domiciliu, medicul de familie trebuie sa afle:

Nivelul economic al familiei,

Conditiile de viata si munca, locuinta familiei,

Bolile cu agregare familiala:

malformatii congenitale, tulburari inascute de metabolism,
boli psihice

Problemele familiale:
familii dezorganizate, copii sau batrani abandonati,
consumatori de alcool sau droguri care nu se considera bolnavi/ nu considera ca
au nevoie de ajutor.

Particularitatile consultatiei la domiciliu

Medicul de familie poate fi solicitat telefonic, in timpul programului de cabinet sau
in afara programului.
Particularitati determinate de
deplasarea la domiciliu

distanta mare
conditiile dificile de consultatie
in afara programului de lucru

Particularitati determinate de conditiile prezenta apartinatorilor

de consultatie
bolnav singur, parasit
zgomot, microclimat neadecvat

Particularitati determinate de
dificultatea de a obtine informatiile
necesare

lipsa de aparate si instrumente

lipsa de cooperare a bolnavului
lipsa de cooperare a familiei
dificultatea de a solicita investigatiile
paraclinice
dificultatea de a stabili un diagnostic de
certitudine

Particularitatile consultatiei la domiciliu

Avantajele consultatiei la domiciliu:

rezolva operativ problemele medicale ale bolnavului nedeplasabil,
cunoasterea conditiilor igienico-sanitare ale familiei,
cunoasterea obiceiurilor , nivelului cultural, conditiilor socio-economice ale
familiei,
sesizarea unor factori de risc ai familiei,
cunoasterea relatiilor dintre membrii familiei.
Dezavantajele consultatiei la domiciliu:
necesita mai mult timp si efort din partea medicului,
conditiile de consult sunt dificile,
membrii familiei necooperanti, bolnavi psihici/necooperanti,
dificultati in aplicarea tratamentului.

Particularitatile diagnosticului la domiciliu

Medicul trebuie sa stabileasca un diagnostic pacientului nedeplasabil:

stabileste un diagnostic clinic, in cateva minute, prin anamneza si examen

obiectiv integral,

diagnosticul etiopatogenic este dificil de stabilit fara investigatii paraclinice,

in cazul simptomatologiei la debut este dificil si diagnosticul clinic precoce,

exista dificultatea de a confirma diagnosticul clinic,

medicul are obligatia de a trata pe baza diagnosticului clinic.

Decizia terapeutica
Medicul de familie trebuie sa decida asupra unui pacient diagnosticat la domiciliu:

poate fi tratat acasa?

trebuie internat in spital?

Chiar si in absenta unui diagnostic precis, medicul poate decide in functie de:

gravitatea bolii,

gradul de interesare a functiilor vitale,

posibila evolutie a bolii in urmatoarele ore, zile.

Decizia terapeutica
Medicul va hotara internarea in spital:

in functie de gravitatea bolii urgente medico-chirurgicale, boli ce pun in pericol

viata pacientului: infarct miocardic, tromboembolism pulmonar, accident vascular
cerebral, pancreatita acuta, hemoragie digestiva, etc

in cazul in care intampina dificultati in stabilirea diagnosticului corect,

in cazul in care sunt dificultati in efectuarea si urmarea tratamentului,

in cazul in care trebuie efectuate investigatii speciale tomografie, endoscopie,

monitorizare

la pacientul care necesita tratament special: interventie chirurgicala, protezare,

la pacientul cu evolutie imprevizibila sau complicare a bolii (ex. Abdomen acut ce

poate deveni chirurgical)

cand medicul are incertitudini !!?

Decizia terapeutica
Medicul va hotara tratamentul la domiciliu:

in boli ce nu pun in pericol iminent viata pacientului,

in boli ce nu afecteaza grav functiile vitale ale organismului,

in boli ce nu necesita o interventie chirurgicala iminenta,

in boli ce nu necesita monitorizare permanenta,

in boli ce nu presupun o evolutie nefavorabila,

in boli cu diagnostic de certitudine,

in boli in care medicul are experienta de diagnostic si tratament,

in boli pe care medicul le poate supraveghea optim,

la bolnavi cooperanti,

la bolnavi cu conditii minime de ingrijire la domiciliu

Particularitatile tratamentului la domiciliu:
depinde de gradul de cooperare a bolnavului si familiei,
depinde de conditiile socio-economice ale bolnavului,
nu poate fi supravegheat permanent,
nu poate fi aplicat tuturor bolilor sau bolnavilor

Organizarea asistentei medicale la domiciliu

Medicul va hotara ritmul vizitelor la domiciliul pacientului diagnosticat:

in functie de diagnostic si de particularitatile bolnavului (ex. o pielonefrita acuta

la pacient cu stare generala buna este vazuta la 2-3 zile; o viroza respiratorie la un
varstnic cu insuficienta cardiaca este vazuta zilnic,

in functie de terapia aplicata: unul din membrii echipei medic asistent medical
va efectua terapia ce necesita cadru medical la domiciliu.
Organizarea asistentei medicale la domiciliu presupune:

instruirea echipei de lucru privind asistenta medicala la domiciliu,

organizarea preluarii solicitarilor de asistenta la domiciliu: registru de domicilii,

evidenta bolnavilor ce trebuie vizitati la domiciliu,

trusa medicala de urgenta.

II.

Asistenta medicala a familiei

Etapele de evolutie ale familiei
etapa

evenimentul

varsta

Formarea

casatoria

20-30 ani

Extensia

nasterea primului
copil

20-30 ani

Extensia completa

30-35 ani

Contractia

Contractia completa

Dizolvarea

nasterea
ultimului copil
plecarea primului
copil
plecarea
ultimului copil
moartea sotului

45-50 ani
50-60 ani
70-75 ani

Asistenta medicala a familiei

In functie de cum isi indeplineste scopurile si functiile, familia poate fi:
1.
Familia optimala:
Parintii sunt implicati in relatii afective puternice, cu grad inalt de satisfactie
sexuala, partenerii sunt, in acelasi timp, independenti,
Parintii nu sunt in competitie, au impartit puterea, se completeaza reciproc
2.
Familia disfunctionala:
a). Familia asimetrica: partenerii isi disputa permanent drepturile si indatoririle,
doresc independenta dar sunt dependenti unul de celalalt
b). Relatia complementara: unul din parteneri adopta o pozitie superioara, relatia
devenind patogena in cazul in care acesta il face pe partenerul inferior complet
dependent de el
c). Fenomenul de scapare: un membru al familiei se poate decompensa sub
presiunea celuilalt, iar pe de alta parte, aparitia unei situatii grave scade tensiunea
familiala,
d). Pseudoarmonia: camuflarea conflictelor familiale in vederea conservarii
situatiei sociale a partenerilor
e). Defectele copilului: incapatanarea, nesupunerea, obraznicia, lenea sunt defecte
ce apar cand copilul nu este apt sa raspunda exigentelor la care este supus si se
impotriveste. Acestea se intampla de cate ori educatia familiala tinde sa ia forma
unei lupte la capatul careia trebuie sa fie un invins si un invingator

Asistenta medicala a familiei

3.
Familia patologica:
Familia poate avea disfunctionalitatile si bolile sale, tulburarile aparand in :
Familia conflictuala neantelegeri majore sot-sotie, parinti-copii,
Familia dezorganizata absenta indelungata a unui sot cu neglijarea /dificultati in
ingrijirea copiilor
Violenta in familie violenta fizica, verbala, consumul de alcool, maltratarea
copiilor,
Familia abandonata parasirea familiei de catre un sot, dificultati in ingrijirea
copiilor,
Familia in divort impartirea copiilor si a bunurilor, tensiunea intre soti cu
repercursiuni asupra copiilor,
Consumul de droguri degradarea relatiei intre soti, dificultati in educarea
copiilor

Asistenta medicala a familiei

Factorii de care depinde sanatatea familiei
1.
Membrii familiei : sanatatea biologica a membrilor familiei, sanatatea mintala a
acestora, antecedentele personale si colaterale, arborele genealogic, structura pe
varste, numarul membrilor
2.
Relatiile intre membrii: comunicarea, iubirea, increderea intre soti, relatiile cu
copii
3.
Habitatul familiei: aprovizionarea cu apa, curent electric, incalzirea, conditiile
igienico-sanitare
4.
Alimentatia: obiceiuri, surse de aprovizionare, regimuri adecvate varstei si
activitatii,
5.
Activitatea profesionala: profesia, timpul de lucru, satisfactii, suprasolicitari
profesionale
6.
Odihna si timpul liber: refacerea organismului, petrecerea timpului liber,
7.
Nivelul cultural: nivelul de educatie, preocuparile cultural-educative,
8.
Relatiile sociale: relatiile cu prietenii, cu biserica, apartenenta la asociatii sau
societati

III.

Asistenta medicala a comunitatii

Factorii naturali si artificiali care pot influenta sanatatea comunitatii

categoria
Factori naturali

factori

exemple

Fizici

Temperatura, umiditate, curenti de aer, radiatii

luminoase, ionizate, ultraviolete

Chimici

Aer: curat/ poluat industrial: hidrocarburi, aldehide,

oxizi de plumb, sulf, azot, pulberi de arsen, cadmiu,
mercur,cupru; poluanti ai mijloacelor de transport

Biologici

Bacterii, virusuri,paraziti,
Vectori; rozatoare, insecte,animale salbatice

Factori artificiali Economici, nevoi

fundamentale,
someri

Venit pe cap de locuitor

Stratificarea sociala

Culturali

Nivel de educatie, obiceiuri, arta, religie

Legislatie, ingrijirea sanatatii

Profesionali

Pregatire profesionala, suprasolicitare, conditii de

munca

civilizatie

Aglomeratie, zgomot, poluare, sedentarism, stress

psiho-social, starea drumurilor, stilul constructiilor

Asistenta medicala a comunitatii

Deosebiri intre asistenta medicala a individului si comunitatii
Asistenta medicala individuala

Asistenta medicala colectiva

orientata predominant catre bolnav

orientata predominant spre cei sanatosi

orientata predominant spre organism

orientata predominant spre mediu

initiativa apartine, de obicei, pacientului

initiativa apartine, de obicei, medicului

diagnosticul medical al individului

diagnostic interdisciplinar integral

predomina masurile terapeutice

predomina masuri preventive

tratament individualizat

programe de combatere colectiva

sunt implicate specialitati medicale si

paraclinice

implicate specialitati preventive si de

sanatate publica

rezultatele sunt apreciate de bolnavi

rezultate apreciate de sanatosi

posibilitati mari de afirmare profesionala

posibilitati mici de afirmare

Asistenta medicala a comunitatii

Evaluarea starii de sanatate a colectivitatii
Aprecierea starii de sanatate a colectivitatii se face prin intermediul unor indicatori:

categoria

Factorii demografici

indicatorii
1.
2.
3.
4.
5.

Natalitate
Fertilitate
Spor natural
Nuptialitate
divortialitate

Mortalitatea

I.
II.
III.
IV.

Generala
Infantila
Specifica
Dupa cauze medicale

Morbiditatea

1)
2)
3)

Incidenta
Prevalenta
Morbiditatea individuala

Dezvoltarea

fizica: inaltime, greutate,

neuropsihica, performante individuale

Asistenta medicala a comunitatii

Evaluarea starii de sanatate a colectivitatii
Formule de calcul a principalilor indicatori de sanatate ai colectivitatii
indicatorul

Natalitatea

formula de calcul
nr. nascuti vii
X 1. 000
N = nr mediu locuitori

Fecunditatea

Fc =

Mortalitatea
infantila
Mortalitatea
generala
Incidenta

M inf =

nr decese copii 0-1 an

nr nascuti vii in interval t

M. g. =

nr decese
nr nascuti vii in interval t

Prevalenta

nr. sarcini
nr femei 15-49 ani

X 1.000

I=

nr cazuri noi de boala

nr total persoane

P=

nr cazuri noi + vechi

nr persoane examinate

X 1.000

X 1.000
X 100 000
X 100

IV.

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

Relatiile medicului cu pacientii sunt speciale:

incep odata cu nasterea persoanei,

ingrijirea se deruleaza toata viata pacientului pana la deces,

ingrijirea pacientului se adreseaza perioadelor de deplina sanatate dar si de boala,

medicul cunoaste cel mai bine pacientul si il ghideaza in sistemul de sanatate.

Calitatile pe care le apreciaza pacientul la relatia medic-pacient sunt:

competenta si profesionalismul medicului,

interesul manifestat de medic pentru rezolvarea problemelor pacientului,

mentinerea unui climat prietenos, amabilitatea, implicarea medicului,

accesibilitatea medicului la solicitarilor pacientului,

alocarea unui timp suficient consultatiei,

increderea, sinceritatea pe care o cultiva medicul in relatia cu pacientul,

capacitatea de a asculta cu interes pacientul,

capacitatea de a explica intr-o maniera accesibila.

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

In relatiile medicului cu pacientii sai exista cateva aspecte particulare:
1. Asimetria relatiilor medic pacient:

Pacientul este anxios, afectat, preocupat pentru sanatatea lui

Medicul este/trebuie sa fie in deplinatatea fortelor fizice si psihice

2.

Puterea medicului de a vindeca:

pacientul confera medicului virtuti de vindecator, traieste cu speranta ca medicul

ii rezolva problemele medicale si psihologice,
reversul medicul are credinta ca poate vindeca pacientul si depune toate
eforturile sa-si valorifice tot potentialul profesional.

3.

Personalitatea pacientului:

medicul se confrunta cu 2 mari tipologii de pacienti: tipologia morfologica si

psihologica,
tipologia unei persoane este determinata de factori caracteriali innascuti (genetici)
si factori caracteriali castigati, in relatia medic pacient o importanta deosebita o
are tipologia psihologica a pacientului,
in cadrul tipologiei psihologice exista multitudine si variabilitate dovedind cat de
maleabil trebuie sa fie medicul in a crea si consolida cadrul relational.

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

Exemple de tipologii ale pacientilor:
A.

Tipologia bazata pe atitudinea fata de viata (C. Jung):

Introvertit, extrovertit
Hiperemotiv, hipoemotiv,
Inhibat, excitabil,
subiectiv, obiectiv,
Rational, concret, superficial,analitic,
Tahipsihici, bradipsihici,
Cerebroton, vosceroton

B.

Tipologia clinica bazata pe anomalii de personalitate (Kurt Schneider):

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Depresiv, anxios
Impulsiv
Isteroid,
Egocentric, mitoman, tendinta la fabulatie,
Exploziv, violent, agresiv,
Apatic, insensibil, rece,
Abulic, influentabil,
Astenic, indecis, suspicios,
Instabil, cu dispozitie variabila

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

C.

Tipuri aflate la limita dintre normal si patologic (Karl Leonard):

o
o
o
o

Personalitate demonstrativa gesturi, gusturi teatrale, laudaros,insistent, hipocondriac

Personalitate hiperperseverenta: banuitor, incapatanat, cu idi proprii pe care cauta sa le impuna,
Peronalitate nestapanita: irascibil, agresiv,
Personalitate hipertimica: anxios, exaltat, emotiv, distins

D.

Personalitati ale pacientului care afecteaza relatia medic pacient( M.

Lazarescu):

Suspiciosul lupator: se considera persecutat, neglijat

Hipersocialul euforic: realizeaza usor gesturi sociale
Ambivalentul nehotarat: oscileaza, nu e perseverent
Banuitorul evitant: evita angajarea in orice problema, crispat,
Insinguratul pesimist: relatiile sale sunt restranse, depresiv,
Dominatorul exclusivist: transant, se impune
Supusul: se lasa condus, nu are convingeri,
Indiferentul detasat: suparator, nu se implica, nu se bucura,
Astenicul hipoergic ambitios: putin social, perseverent
Adezivul perseverent: adera la grup, fara intuitie, fara spontaneitate, rigid
Formalist perfectionist: se bazeaza pe principii abstracte, este distant

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

4.

Personalitatea medicului:

Medicul, in relatia cu pacientul, trebuie sa indeplineasca urmatoarele:

sa fie amabil, apropiat, prietenos, respecutos,
sa nu faca diferenta intre pacienti, sa fie accesibil tuturor,
sa accepte si sa inteleaga limbajul pacientului, sa ofere informatiile intr-un mod
usor de inteles pentru pacienti,
sa creeze un climat de siguranta, sa aiba pregatire psihologica, sa fie un model
etico-moral, un factor de referinta in colectivitate
Relatia medic pacient depind de tipurile de personalitate ale medicului:

Comunicativ,

Leptosom,

Laudaros,

Hiperperseverent,

Susceptibil,

Ambitios,

Enigmatic, nesociabil.
Medicul trebuie sa-si cunoasca particularitatlile si deficientele si sa aiba puterea de a le
corecta in vederea imbunatatirii relatiei cu pacientii.

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

Profesionalismul medicului poate fi:

Rational formuleaza diagnostice pe date si argumente obiective,

Intuitiv formuleaza diagnostice pe date mai mult sau mai putin inconstiente,

Teoretician, abstractionist formuleaza diagnostice bazate pe ipoteze si teorii,

Empiric se foloseste de simptome si semne concrete,

Obiectivist formuleaza diagnostice supraapreciind examenul obiectiv si cel

paraclinic.
Din punct de vedere al relatiilor cu pacientul, medicul poate fi (P. Freeling):

Autoritar nu colaboreaza prea mult cu pacientul,

Consilier il orienteaza pe pacient in conduita terapeutica,

Socratic colaboreaza cu pacientul in stabilirea diagnosticului si terapiei.