PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE EXPOSICIONES

ACCIDENTALES A MATERIAL BIOLGICO

DICIEMBRE 2010

1. ACTUACIN INMEDIATA TRAS LA EXPOSICIN.

A. ACCIDENTES PERCUTNEOS (Pinchazos, cortes)
-

Retirar el objeto causante y desecharlo en el lugar adecuado.

Permitir el sangrado activo de la lesin bajo agua corriente (inducir el sangrado, si es
necesario) durante 2-3 minutos. No restregar.
Limpiar la zona con agua y jabn.
Aplicar un antisptico (povidona yodada, gluconato de clorhexidina). No utilizar leja.
Cubrir la herida con apsito impermeable.
Valorar necesidad de profilaxis antitetnica.

B. SALPICADURA DE SANGRE O FLUIDOS

-

En piel:
- Retirar ropa contaminada.
- Lavar con agua abundante y jabn.

En mucosas:
- Lavar con suero fisiolgico o agua abundante.

C. CONTACTOS SEXUALES DE RIESGO

- Realizar prueba de embarazo:
- en cualquier caso de exposicin sexual.
- Valorar:
- Posibilidad de prescribir profilaxis antibitica para las ETS en una dosis nica:
Ceftriaxona 250 mg (im)
Cefixima 400mg (vo)

Metronidazol 2 g (vo)

Azitromicina 1 g (vo).

- Consulta con ginecologa en caso necesario.

- Seguimiento de otros protocolos especficos, por ejemplo, en caso de agresin sexual.

2. EVALUACIN DE LA IMPORTANCIA DE LA EXPOSICIN

A. Fluidos corporales capaces de transmitir VHB, VHC y VIH:
Fluidos infectados con
alto
riesgo
de
transmisin
Sangre

Fluidos que contengan

sangre

Fluidos infectados con riesgo

intermedio de transmisin
Semen
Secreciones vaginales
LCR
Lquido pleural
Lquido peritoneal
Lquido pericrdico
Lquido amnitico
Leche humana
Tejido corporal
Liquido sinovial

Fluidos usualmente no
infectados (mientras no
llevan sangre)
Saliva (1)
Orina
Heces (incluida diarrea)
Lgrimas
Sudor
Vmitos
Secrecin nasal
Esputo

Adaptado de: Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicion frente al VIH, VHB y
VHC en adultos y nios (Enero 2008)
Disponible en URL: http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/PPE_14-01-08.pdf
(1) Se considera de riesgo intermedio para la transmisin de VHB

B. Tipo de lesin:
Exposicin cutnea
Fluidos sobre piel intacta
Mordedura sin rotura de la piel
Fluidos sobre piel con integridad comprometida
(eccema, dermatitis, abrasin, laceracin, herida
abierta)
Herida cutnea con sangrado en la fuente y el
recipiente
Exposicin percutnea
Araazo superficial con un objeto afilado incluidas las
agujas encontradas en la calle
Herida punzante con una aguja no hueca
Herida punzante con una herida hueca sin sangre
visible
Piercing
Mordedura con rotura de la piel
Herida punzante con una aguja hueca con sangre
visible
Herida punzante con una aguja larga hueca con sangre
visible o con aguja recientemente usada

Riesgo no identificado
Riesgo no identificado
Riesgo bajo-intermedio

Riesgo alto

Riesgo no identificado
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto

Exposicin mucosa
Besos
Sexo oral
Ingestin nica de leche materna infectada
Fluidos en el ojo o en la boca
Recepcin vaginal sin trauma
Recepcin anal
Recepcin vaginal o anal con trauma (abuso sexual)

Riesgo no identificado
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Riesgo alto

Fuente: Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicin frente al VIH, VHB y VHC en
adultos y nios (Enero 2008)
Disponible en URL: http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/PPE_14-01-08.pdf

La utilizacin de guantes disminuye el 50% el volumen inyectado.

El riesgo mximo se produce cuando la exposicin consiste en una puncin profunda con aguja
hueca, contaminada, que previamente estaba en vena arteria y procede de un paciente con
infeccin por VIH, en situacin de enfermedad muy avanzada.

C. Susceptibilidad de la persona que ha sufrido el accidente:

- Vacunacin previa frente a Hepatitis B y respuesta a la vacuna.
- Estado inmunitario frente a VHB, VHC y VIH.
D. Presencia o ausencia de infeccin en la fuente:
Se consideran de alto riesgo:
- Presencia de HBsAg.
- Presencia de anticuerpos VHC.
- Presencia de anticuerpos VIH.
- Otros factores a considerar, sobre todo cuando no es posible realizar serologa al
paciente fuente:
- Prcticas sexuales de riesgo, contacto sexual o sanguneo con caso conocido de
VHB, VHC y VIH.
- Historia de UDVP, presencia de tatuajes o piercing.
- Antecedente de haber recibido sangre o productos sanguneos antes de 1987
para VIH y antes de 1990 para VHC.
- Hemodilisis (VHC).
- Personas procedentes de pases endmicos

3. ANALTICAS QUE REALIZAREMOS AL PACIENTE FUENTE Y AL PACIENTE

EXPUESTO A FLUIDOS BIOLGICOS.

* Si la persona expuesta est inmunizada frente a Hepatitis B (inmunidad natural

o respuesta a la vacuna), no es necesario pedir marcadores.

En todas las peticiones analticas se indicar remitir a Medicina Preventiva los resultados.
Hay que hacer lo posible por intentar disponer de una muestra de sangre del paciente fuente.
Se le informar de las pruebas que se le van a realizar con el fin de obtener su consentimiento
informado (verbalmente).
De lunes a viernes (de 8 a 15 horas):
-

PACIENTE EXPUESTO: el paciente debe acudir al Servicio de Medicina Preventiva.

PACIENTE FUENTE:
Si es posible, debe acudir al Servicio de Medicina Preventiva.
Si est siendo atendido en el Servicio de Urgencias Hospitalarias: se
realizarn en dicho servicio las extracciones de sangre, antes de que sea
dado de alta. Las peticiones las debe realizar el mdico responsable del
paciente en dicho servicio.
Si est ingresado en la planta de Hospitalizacin: se realizarn las
extracciones en dicha planta antes de que sea dado de alta. Las
peticiones las debe de realizar el mdico responsable del paciente en
dicho servicio.
Si el paciente est siendo atendido en Consultas Externas, debe acudir
al servicio de Medicina Preventiva.

De lunes a viernes (de 15 a 8 horas), sbados y festivos:

-

PACIENTE EXPUESTO: el paciente debe acudir al Servicio de Urgencias Hospitalarias.

PACIENTE FUENTE:
Si es posible, debe acudir al Servicio de Urgencias Hospitalarias y ser
atendido por el mdico de la consulta rpida.
Si est siendo atendido en el Servicio de Urgencias Hospitalarias: se
realizarn en dicho servicio las extracciones de sangre, antes de que el
paciente sea dado de alta. Las peticiones de las analticas las realizar el
mdico responsable del paciente.
Si est ingresado en la planta de Hospitalizacin: se realizarn las
extracciones en dicha planta. Las peticiones las debe realizar el mdico de
guardia de Medicina Interna.

ANALITICAS QUE SE LE SOLICITAN AL PACIENTE FUENTE:

*

Marcadores de funcin heptica (AST, ALT).

Serologa VHB (HBsAg, HBcAc, HBsAc*), VHC (anti VHC).
Serologa VIH (Anti VIH), CVP-VIH-1 (carga viral) y test de resistencias de VIH-1.
Si la persona expuesta est inmunizada frente a Hepatitis B (inmunidad natural o respuesta a la vacuna),
no es necesario pedir marcadores.

Si el paciente fuente es VIH + conocido: solicitar Test de resistencias VIH 1 URGENTE

Para lo que se necesitan 2 tubos de bioqumica de 10 ml y 2 tubos EDTA de 10 ml.
En el anexo 1 disponemos de los modelos de todas las peticiones que se deben realizar.
ANALITICAS QUE SE LE SOLICITAN AL PACIENTE EXPUESTO:
*

Hemograma, bioqumica general.

Marcadores de funcin heptica (AST, ALT).
Serologa VHB (HBsAg, HBcAc, HBsAc*), VHC (anti VHC).
Serologa VIH (Anti VIH) y CVP-VIH-1 (carga viral).
Si la persona expuesta est inmunizada frente a Hepatitis B (inmunidad natural o respuesta a la vacuna),
no es necesario pedir marcadores.

Para lo que se necesitan 2 tubos de bioqumica de 10 ml y 1 tubo EDTA de 10 ml.

En el anexo 2 disponemos de los modelos de todas las peticiones que se deben realizar.

Los tubos de sangre extrados se enviarn:

-

De lunes a viernes, de 8 a 15 horas, a Laboratorio General la peticin de analtica

ordinaria y a Microbiologa - Serologa el resto de peticiones con las muestras
correspondientes.

De lunes a viernes de 15 a 8 horas, sbados y festivos, al Laboratorio de Urgencias,

junto con los volantes de analticas solicitadas, claramente identificados con los datos del
paciente fuente para que sean remitidos al Laboratorio General el primer da laborable.

4. ACTITUD POSTEXPOSICIN CON RIESGO DE HEPATITIS B

Situacin vacunal
y
ttulo
de
anticuerpos de la
persona expuesta
No vacunada

Vacunada
Respuesta
positiva
Respuesta
negativa

Respuesta
desconocida

Fuente HbsAg
negativa

Fuente
positiva

HbsAg

Fuente
HbsAg
(1)
desconocida

Comenzar pauta
de vacunacin(2)

Administrar
HBIG(3) en las
primeras 24 horas
y comenzar pauta
de vacunacin

Comenzar pauta de
vacunacin

No tratamiento

No tratamiento

No tratamiento

No tratamiento

HBIG
en
las
primeras 24 horas
y comenzar pauta
de vacunacin(4)
Titulacin HBsAc
>10
U/L:
No
necesita
tratamiento
Titulacin HBsAc
<10 U/L: HBIG en
las primeras 24
horas y comenzar
pauta
de
vacunacin

No tratamiento

No tratamiento

Titulacin
HBsAc
adecuada:
no
necesita tratamiento
Titulacin
HBsAc
inadecuada:
comenzar pauta de
vacunacin.

(1)

Si la fuente HbsAg desconocida se considera de alto riesgo (apartado 2.D previo), debe aplicarse la misma pauta que si fuese
HbsAg positiva.
(2)

Pauta de vacunacin:
- en mayores de 14 aos: 3 dosis de 20 gr (0-1-6/12 meses)
- en menores de 14 aos: 3 dosis de 10 gr (0-1-6/12 meses)
- en pacientes con insuficiencia renal: 4 dosis de 40 gr (0-1-2-6/12 meses)
(3)

HBIG: Inmunoglobulina de la Hepatitis B; Dosis de 0.06 ml/kg (12-20 UI/kg) por va intramuscular. Se debe administrar lo antes
posible despus de la exposicin, preferiblemente en las primeras 24 horas. No se ha demostrado su eficacia si se administra
despus de 7 das de la exposicin.
(4)

Para los que completaron una primera serie vacunal y no respondieron se recomienda iniciar una segunda serie vacunal, a dosis
doble de la recomendada para su edad. Para los que completaron una segunda serie vacunal y no respondieron, se recomienda
administrar una dosis de HBIG y una segunda dosis de HBIG un mes despus de la primera, no iniciar 3 serie vacunal.

5. ACTITUD POSTEXPOSICIN CON RIESGO DE HEPATITIS C

No se dispone de profilaxis post-exposicin a Hepatitis C.

6. ACTITUD POSTEXPOSICIN CON RIESGO DE VIH

Se debe de valorar el riesgo de transmisin segn las tablas 1 y 2 para recomendar la profilaxis
farmacolgica postexposicin (PPE).
Tabla 1: Recomendaciones generales para profilaxis postexposicin ocupacional frente al
VIH
Tipo de exposicin

Tipo de material

Percutnea

Sangre (1)
Riesgo muy alto
Riesgo alto
Riesgo no alto
Lquido que contiene sangre, otros
lquidos infecciosos (2) o tejidos
Otros lquidos corporales
Sangre
Lquido que contiene sangre, otros
lquidos infecciosos (2) o tejidos
Otros lquidos corporales
Sangre
Lquido que contiene sangre, otros
lquidos infecciosos (2) o tejidos
Otros lquidos corporales

Mucosas

Piel alto riesgo

(3)

RECOMENDACIN
DE PROFILAXIS
Recomendar
Recomendar
Ofrecer
Ofrecer
No recomendar
Ofrecer
Ofrecer
No recomendar
Ofrecer
Ofrecer
No recomendar

Fuente: Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicin frente al VIH, VHB
y VHC en adultos y nios (Enero 2008)
Disponible en URL: http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/PPE_14-01-08.pdf
(1)

Riesgo muy alto: se define como un accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja que se ha utilizado en
un acceso vascular del paciente) y que contenga carga viral VIH elevada (seroconversin del paciente o fase avanzada de la
enfermedad)
Riesgo alto: se define como accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene carga viral de VIH elevada.
Riesgo no alto: ni exposicin a alto volumen de sangre ni a sangre con carga viral de VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura a
partir de un paciente en fase asintomtica de la infeccin por VIH con carga viral baja o indetectable)
(2)

Incluye semen, secreciones vaginales, LCR y lquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y amnitico.

(3)

Los contactos cutneos se consideran de alto riesgo cuando se trata de lquidos con carga viral de VIH elevada, el contacto es
muy prolongado, el rea es extensa o hay zonas de piel no ntegra.

Tabla 2: Condiciones que debe cumplir una exposicin no ocupacional para considerar el
empleo de profilaxis antirretroviral
Fuente
Tipo de exposicin

Infeccin por el VIH conocida, o desconocida con factores

de riesgo (1)
Exposicin percutnea (pinchazo, corte), exposicin
mucosa, o exposicin cutnea con piel no intacta
(dermatitis, abrasiones, heridas)
Exposicin con un riesgo elevado: relacin anal receptiva
no protegida con eyaculacin, intercambio de agujas o
jeringuillas inmediatamente despus de haber sido
usadas(2)
Exposicin con un riesgo apreciable: relacin vaginal
receptiva no protegida, relacin anal receptiva no protegida
sin eyaculacin, relacin vaginal o anal insertiva no
protegida, relacin orogenital receptiva no protegida con
eyaculacin(3)

Tiempo
transcurrido desde
la exposicin

Menos de 72 horas

Fuente: Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicin frente al VIH,

VHB y VHC en adultos y nios (Enero 2008)
Disponible en URL: http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/PPE_14-01-08.pdf

(1)

Usuario de drogas por va parenteral o perteneciente a colectivos con una prevalencia elevada de infeccin por el VIH. La
profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo.
(2)

Debe recomendarse profilaxis.

(3)

Debe considerarse profilaxis, especialmente si la fuente tiene una infeccin por el VIH no controlada (carga viral elevada,
paciente sintomtico o con primoinfeccin).

Plan de actuacin segn el riesgo de transmisin:

-

(A) PPE
Iniciar PPE tan pronto como sea posible, preferiblemente entre las 2 - 6 horas
post- exposicin. Siempre antes de las 72 horas, ya que se considera que
transcurrido este tiempo, la administracin de la profilaxis es ineficaz.
Administrar PPE durante cuatro semanas.
Antes de la administracin de PPE se le debe proporcionar al paciente la hoja de
consentimiento informado: Profilaxis postexposicin con antirretrovirales,
disponible en anexo 3 y en intranet: enlaces / urgencias / hojas / consentimientos
informados usados en urgencias.
TRATAMIENTO A ADMINISTRAR DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS O
DESDE EL SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA:

Combivir
(lamivudina 150 mg +
zidovudina 300 mg)

1 comp/12 horas VO

Kaletra
(lopinavir 200 mg +
+ritonavir 50 mg)

2 comp/12 h VO.

La medicacin se solicitar al Servicio de Farmacia con prescripcin

individualizada (hoja amarilla) y se dispensar tratamiento hasta el siguiente da
hbil, cuando el paciente pueda ser valorado por el Servicio de Medicina
Preventiva la Unidad de Enfermedades Infecciosas. En la prescripcin se
indicarn todos los medicamentos que recibe el paciente para que el farmacutico
valore posibles interacciones farmacolgicas con significacin clnica y lo
comunique al mdico prescriptor. Esta pauta de tratamiento antirretroviral no est
contraindicada durante el embarazo.
En el Servicio de Urgencias o Medicina Preventiva, no se realizarn
consideraciones sobre el rgimen de PPE a administrar, se recomendar la pauta
de urgencia arriba expuesta.

(B) CAT
Formulario de Comunicacin de Accidente de Trabajo en el caso de accidente si es un
trabajador de nuestro centro hospitalario: anexo 4.
Este formulario lleva 4 hojas autocopiables.
Lo debe rellenar:

De lunes a viernes laborables, de 8 a 15 horas:

- Si el paciente expuesto es mdico: jefe de servicio
- Si el paciente expuesto es enfermero, auxiliar o tcnico:
supervisor del servicio
- Si el paciente expuesto es celador: jefe de celadores.

De lunes a viernes de 15 a 8 horas, sbados y festivos:

- Si el paciente expuesto es mdico: jefe de guardia o mdico
adjunto de guardia
- Si el paciente expuesto es enfermero, auxiliar o tcnico:
supervisor de guardia
- Si el paciente expuesto es celador: jefe de turno

Con el formulario rellenado, el paciente expuesto debe acudir al Departamento de

Personal (2 planta del Edificio Principal), el primer da laborable, aunque no cause baja
laboral.
En el departamento de personal se registrar el incidente y se cuarn todas las copias
del formulario CAT:
La copia 1 del formulario, el paciente expuesto la debe de llevar a la Unidad de
Prevencin de Riesgos Laborales (5 planta del Edificio Gris), el primer da
laborable de 8 a 15 horas.
La copia 2 se la quedar el Departamento de Personal.
La copia 3 el paciente expuesto se la entregar a su mando directo.
La copia 4 se la quedar el paciente expuesto.

(C) Remitir al paciente Medicina Preventiva y Hospital de Da de Enfermedades

Infecciosas (UEI). A Medicina Preventiva acudir el primer da laborable posterior a la
exposicin. La cita de para la consulta de UEI, se puede solicitar en consultas externas
o en el servicio de admisin de urgencias.

10

7. REALIZAR ASESORAMIENTO
En exposiciones a Hepatitis Virales, durante al menos tres meses:
- La persona expuesta debe abstenerse de donar sangre, rganos, tejidos o semen.
- No necesita modificar prcticas sexuales o abstenerse de quedarse embarazada.
- Si est lactando, no necesita suspenderlo.
- Si se trata de personal sanitario: no es necesario restringir la actividad asistencial. Deben
seguir las prcticas recomendadas de control de infecciones, incluyendo las precauciones
estndar.
En exposiciones al VIH, durante al menos tres meses:
- La persona expuesta debe abstenerse de donar sangre, rganos, tejidos o semen.
- Abstinencia sexual o uso de preservativo para prevenir la transmisin sexual y evitar el
embarazo.
- Si est lactando, debe ser asesorada sobre el riesgo de transmisin de VIH a travs de la
leche materna y valorar su interrupcin en exposiciones de alto riesgo.
- Si se trata de personal sanitario: no es necesario restringir la actividad asistencial. Deben
seguir las prcticas recomendadas de control de infecciones, incluyendo las precauciones
estndar.
- En exposiciones en las que se prescribe profilaxis postexposicin debe informarse acerca de la
posible toxicidad medicamentosa y la necesidad de monitorizacin.

8. REALIZAR SEGUIMIENTO POSTERIOR

A)

Exposiciones al VHB:
-

B)

Realizar extraccin basal para conocer situacin respecto a Hepatitis B y repetir a las 6
semanas, 3 meses y 6 meses en los casos en que no exista inmunidad natural ni
vacunal al inicio del seguimiento.
Realizar test de HBsAc 1-2 meses despus de la ltima dosis de vacuna de Hepatitis B,
en las personas en que sta se administra.
Exposiciones al VHC:

C)

Realizar prueba basal de anti-VHC y ALT.

Realizar determinacin de RNA del VHC a las 4-6 semanas para diagnstico temprano
de infeccin.
Realizar determinacin de anti-VHC a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y al ao.
En caso de fuente desconocida respecto a Hepatitis C, realizar determinacin de antiVHC a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses.
Exposiciones al VIH:

Realizar test de anticuerpos anti-VIH basal, seis semanas, 3 meses, 6 meses y al ao.
En caso de fuente desconocida respecto a VIH, realizar determinacin de anti-VIH a las 6
semanas, 3 meses y 6 meses.

11

Anexo 1

PACIENTE FUENTE:
- Consentimiento informado
verbalmente
- VHB, VHC, VIH, CVP-VIH 1 y
Test de resistencias VIH 1
Necesitamos:
- 1 tubo de bioqumica (tapn
amarillo de 10 mL) para VHB y
VHC
- 1 tubo de bioqumica (tapn
amarillo de 10 mL) para VIH
- 1 tubo de EDTA (tapn morado
de 10 mL) para CVP-VIH 1
- 1 tubo de EDTA (tapn morado
de 10 mL) para el test de
resistencias VIH 1
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13

14

15

16

Anexo 2

PACIENTE EXPUESTO:
- VHB, VHC, VIH y CVP-VIH 1
Necesitamos:
- 1 tubo de bioqumica (tapn
amarillo de 10 mL) para VHB y
VHC
- 1 tubo de bioqumica (tapn
amarillo de 10 mL) para VIH
- 1 tubo de EDTA (tapn morado de
10 mL) para CVP-VIH 1

17

18

19

20

Anexo 3

21

22

Anexo 4

23