Urgentna Pedijatrija U Vanbolnickim Uslovima

PRIRUNIK ZA LEKARE
PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZATITE
URGENTNA PEDIJATRIJA
U VANBOLNIKIM USLOVIMA
1
URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIKIM USLOVIMA
P R I R U N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A T I T E
Izdaje:
UNICEF Beograd
Za izdavaa:
Jean-Michel Delmotte, ef Beogradske kancelarije UNICEF-a
Dizajn, ilustracija na koricama i prelom:
Konstantin Petrovi
Ilustracije u knjizi:
Milutin Dragojlovi
Lektura:
Aleksandar Milenkovi
tampa:
Publikum Beograd
Tira:
2000
tampano:
Decembar 2001.
CIP Katalogizacija u publikaciji

Narodna biblioteka Srbije, Beograd
616 053.2 083.98(035)
URGENTNA pedijatrija u vanbolnikim
uslovima : prirunik za lekare primarne
zdravstvene zatite / [Erceg Mladen ... et
al. ]. Beograd : UNICEF, 2002 (Beograd
: Publikum). 188 str. : ilustr. ; 24 cm
Podatak o autorima preuzet sa prelim.
Tira 2 000. Str. 78: Predgovor / Borivoj
Marjanovi. Bibliografija uz svako
poglavlje. Registar.
ISBN 86 82471 32 9
1. Erceg, Mladen
a) Pedijatrija Urgentna stawa
Prirunici
COBISS ID 96350732

PRIRUNIK ZA LEKARE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZATITE
Urednici:
Borisav Jankovi
Aleksandar Milenkovi
Duan Milovanovi
Redakcioni odbor:
Dragana Lozanovi-Miladinovi
Dragoslav Popovi
Ivan Milovi
Oliver Petrovi
Predrag Mini
Zorica Gujanica
Recenzent:
Borivoj Marjanovi
Autori:
Erceg dr Mladen
specijalista anesteziolog
orevi dr Maja
specijalista pedijatar
Jankovi dr Borisav
specijalista pedijatar, vanredni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu
Jankovi dr Ivanka
specijalista anesteziolog, primarijus
Jevti dr Dragana
Kafka dr Dejan
specijalista deiji hirurg
Kaluerovi dr Milo
Kravljanac dr ore
Kravljanac dr Ruica

Lozanovi-Miladinovi dr Dragana
specijalista socijalne medicine, primarijus
Milenkovi dr Aleksandar
specijalista anesteziolog, magistar med. nauka, primarijus
Milovanovi dr Duan
Milovi dr Ivan
specijalista deiji hirurg, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu
Mini dr Aleksandra
specijalista pedijatar, magistar med. nauka
Mini dr Predrag
specijalista pedijatar, docent Medicinskog fakulteta u Beogradu
Pitignjat dr Boris
Rosi dr Radoslav
Savi dr ore
specijalista deiji hirurg, magistar med. nauka
Simi dr Radoje
specijalista deiji hirurg, magistar med. nauka,
asistent Medicinskog fakulteta u Beogradu

Sadraj
I
OPTI DEO
1.
Urgentna stanja u strukturi morbiditeta i mortaliteta dece i adolescenata . . . . . . . . .11
2.
Somatske, fizioloke i psiholoke osobenosti dece i adolescenata . . . . . . . . . . . . . .16
3.
Kliniki pregled teko obolelog ili povreenog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
4.
Prepoznavanje teko obolelog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
5.
Postupak na mestu dogaaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
6.
Osnovni principi transporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
II
AKUTNO OBOLELO DETE
7.
Organizovani pristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko obolelog deteta . . . . . . . . .41
8.
Opstrukcija disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
9.
Anafilaksija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
10.
Neuroloki poremeaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
11.
Poviena telesna temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
12.
Trovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
13.
Gastrointestinalno krvavljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
14.
Bol u trbuhu i povraanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
5
Sadraj
III
POVREENO DETE
15.
Organizovani pristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko povreenog deteta . . . . . .77
16.
Povrede glave i kime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
17.
Povrede grudnog koa i abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
18.
Povrede lokomotornog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
19.
Praktini postupci u osnovnom zbrinjavanju povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
20.
Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
21.
Utopljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
22.
Zlostavljano dete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
23.
Terapija bola u vanbolnikim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
24.
Prevencija povreivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
IV
OSNOVNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA
25.
Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
26.
Praktini aspekti osnovne (bazine) kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . .143
V
DODATAK
27.
Primena lekova u urgentnim stanjima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
6
Predgovor
azvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofiziolokih zbivanja u

ljudskom organizmu, kao i novim metodama dijagostike i intenzivnog praenja
vitalnih funkcija, znatno su poboljani uslovi za leenje ivotno ugroenih bolesnika.
To se naroito odnosi na decu, kojoj je, zahvaljui centralizovanim odeljenjima intenzivne nege, pruena mogunost da preive teka oboljenja i povrede ranije smatrane neizleivim. Na odeljenjima intenzivne terapije, sprovoenjem intenzivne nege i intenzivnog medikamentnog leenja, omogueno je odravanje vitalnih funkcija koje su u manjem ili veem stepenu ugroene uzrocima i poremeajima razliite
prirode. Zahvaljujui modernoj tehnologiji, intenzivnim terapeutima su danas na raspolaganju medicinski aparati za reanimaciju i odravanje vitalnih funkcija koji su prilagoeni dejem organizmu, ukljuujui i novoroeno dete. Novi modeli respiratora,
monitora za praenje sranog rada i respiracija i perkutanog odreivanja parcijanih
pritisaka kiseonika i ugljen dioksida, infuzionih pumpi za precizno doziranje lekova i
tenosti i mnoge druge pogodnosti poslednih godina predstavljaju snano oruje u
borbi za ivot deteta.
Istovremeno, stvarani su timovi intenzivnih terapeuta, osposobljenih da odgovore zahtevima ove visokospecijalizovane grane medicine. Ne treba posebno isticati koliko je za uspean rad ovih odeljenja neophodan tim medicinskih sestara visoke strunosti.
Deiji lekari primarne zdravstvene zatite, koji svoju delatnost obavljaju u vanbolnikoj sredini, esto u nepovoljnim uslovima, takoe se suoavaju s urgentnim
stanjima nastalim usled razliitih oboljenja ili povreda to ugroavaju ivot deteta, a
ponekad i sa detetom bez vitalnih funkcija. U takvoj situaciji, esto lieni svih pogodnosti koje prua savremena medicinska tehnologija, oni su prinueni da na najbolji
i najbri nain pomognu ugroenom detetu.
U udbeniku Urgentna pedijatrija u vanbolnikim uslovima, koji je zbog oigledne skromnosti urednika nazvan prirunikom, sistematino i saeto su iznete
doktrine, zasnovane na prihvaenim i modernim gleditima medicinske nauke, o
zbrinjavanju i leenju urgentnih pedijatrijskih bolesnika. Ono to odmah pada u oi
pri itanju ove knjige jeste jasan i detaljan opis postupaka dostupan i koristan svim
lekarima. Sve je objanjeno precizno, to uz veoma jasnu ilustraciju odgovarajuih
mera medicinske pomoi omoguava njihovo lako izvoenje.
Materija je razvrstana u pet poglavlja, u kojima su sloeni problemi pedijatrijske urgentne medicine, zahvaljujui dobroj strunoj obavetenosti autora i njihovom
bogatom klinikom iskustvu, prikazani na jednostavan i razumljiv nain.
7
Predgovor
U optem delu udbenika posebno su znaajna poglavlja o prepoznavanju i

klinikom pregledu teko obolelog deteta, kao i o postupcima na mestu dogaaja.
Drugo poglavlje posveeno je akutno obolelom detetu, a obuhvata najea urgentna stanja u pedijatriji koja se odnose na respiratorne poremeaje, anafilaksiju, visoku febrilnost i akutna neuroloka stanja.
Povredama dece, koje su prikazane u treem poglavlju, dat je znatan prostor.
U ovom poglavlju prikazani su organizovan pristup i praktini postupci u vanbolnikom zbrinjavanju dece sa povredama glave, grudnog koa, abdomena i drugih delova tela, a takoe i mere prehospitalne pomoi u sluaju opekotina i trovanja. etvrto poglavlje predstavlja pravi primer kako treba izloiti sloenu materiju, a istovremeno i najbolju demonstraciju postupaka (i crteom prikazanih) koji se sprovode u
okviru kardiopulmonalne reanimacije. Posebno je korisno i peto poglavlje knjige,
oznaeno kao Dodatak, koje se odnosi na primenu lekova u urgentnim stanjima.
Urgentna pedijatrija u vanbolnikim uslovima je jo jedan rezultat viegodinje plodne saradnje Instituta za zdravstvenu zatitu majke i deteta Srbije Dr Vukan upi i UNICEF-a.
Daleko od svake konvencionalnosti, elim da istaknem da e ovaj udbenik sigurno zauzeti znaajno mesto u naoj medicinskoj liteteraturi. To nee biti knjiga
bez odjeka, ve nezaobilazno struno tivo neophodno pedijatrima i velikom broju
lekara raznih specijalnosti, koji se bave pored ostalog i pedijatrijskom medicinom u
njihovom svakodnevnom radu.
U Beogradu, 15. X 2001.
Dr Borivoj Marjanovi ScD
8
OPTI DEO
9
10
1.
URGENTNA STANJA U STRUKTURI

MORBIDITETA I MORTALITETA
DECE I ADOLESCENATA
Dragana Lozanovi Miladinovi
kupno posmatrano, samo kod malog broja dece i adolescenata u odmakloj, terminalnoj fazi
neizleivih oboljenja smrt je oekivani, predvidljiv dogaaj. Veina dece sa oboljenjima koja
imaju potencijalno letalni ishod, kao to su kompleksne kongenitalne srane mane, uroeni poremeaji metabolizma ili cistina fibroza, podvrgavaju se leenju ili operaciji, dijeti, transplantaciji ili, odskora, ak i genskoj terapiji. Pristup ovoj deci se sastoji u energinom leenju sekundarnog oboljenja (kao to su respiratorne infekcije), emu su mnogi skloni. Zbog toga neka deca koja dolaze u bolnicu zbog kritinih akutnih oboljenja imaju i osnovnu hroninu bolest.
Znai, u dejem uzrastu, kao i kod ostale populacije, smrtni ishod nastaje:
1. Kod zdrave dece kao posledica akutnog oboljenja ili povrede
2. Kod hronino obolele dece:
zbog izostanka povoljnog odgovora na terapiju (primer su neoplazme
rezistentne na leenje)
pri potencijalno izleivim oboljenjima u toku kojih letalni ishod nastaje usled
sekundarnih komplikacija
AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je definisala indikatore za merenje zdravstvenog
stanja. U ue pokazatelje zdravstvenog stanja stanovnitva, kao tzv. indikatore negativnog
zdravlja, svrstane su i stope smrtnosti u razliitim delovima populacije. SZO i UNICEF koriste
smrtnost novoroenadi, odojadi i dece do 5 godina kao veoma znaajne indikatore za procenu zdravstvenog stanja celokupne populacije, ali i kao pokazatelje osnovnog, opteg razvoja pojedinog regiona ili zemlje u celini.
Kao i u veini drugih zemalja, i kod nas je najvia stopa smrtnosti tokom prve godine ivota (ukljuujui i period novoroeneta), sa prevagom mukog pola. Prema podacima zdravstvene statistike najea oboljenja koja dovode do smrti novoroenadi su respiratorna ugroenost sa ueem od 24,6% bakterijska sepsa koja je zastupljena sa 12.5%, a potom slede
intrauterina hipoksija i poroajna asfiksija sa 12,4%, poremeaji vezani za trajanje trudnoe i
rast ploda sa 10,2% i hemoragini i hematoloki poremeaji ploda i novoroeneta sa 9,7%.
11
I Opti deo
U periodu odojeta, pre svega od 4. do 52. nedelje ivota, u strukturi mortaliteta se kao
vodei uzroci javljaju akutne infekcije respiratornih i gastrointestinalnih organa (pneumonija sa
zastupljenou od 20,6% i dijareja i gastroenteritis sa18,0%). Znaajno mesto takoe imaju i
bakterijske sepse sa 7,3%, dok se sa uestalou od 5,9% u ovom ivotnom periodu kao uzrok
smrti belei i sindrom iznenadne smrti.
Za uzrast izmeu prve i etvrte godine znaajno je da povrede i trovanja postepeno izbijaju na tree mesto po uestalosti uzroka smrti (zastupljenost od 14,2%), a trend porasta zastupljenosti povreda u strukturi mortaliteta raste uporedo sa uzrasnim kategorijama.
POVREDE U DEJEM UZRASTU

Povrede predstavljaju veliki zdravstveni problem u svakom drutvu, posebno u sredinama
u kojima je postignut znaajan stepen kontrole zaraznih bolesti. Povrede kao uzrok mortaliteta,
morbiditeta i invalidnosti imaju relativno vei znaaj u prvoj polovini ivotnog veka pojedinca, a
naroito u detinjstvu i adolescenciji. Kako je mortalitet uzrokovan infekcijama smanjen, nenamerne i namerne povrede, zajedno sa maternalnim mortalitetom, predstavljaju primarne uzroke smrti u drugoj deceniji ivota.
Definicija
Povreivanje dece, nesrean sluaj i akcident su najee korieni sinonimi koji opisuju neki dogaaj to ne nastaje kao posledica medicinske intervencije,
ve je nezavisan od volje oveka, uzrokovan brzodejstvujuim spoljnim silama koje se manifestuju kao mentalne ili telesne povrede.
Povrede u dejem uzrastu su posebno osetljiv pokazatelj u zdravstvenoj zatiti dece, kao i zdravlja nacije i njenog napretka. Razvoj drutva se moe meriti
preduzimanjem i efektima mera zatite dece i graana od povreivanja.
Podele povreda
Povrede se mogu podeliti prema nameri nastanka na:
Nenamerne nesrene sluajeve ili akcidente koji se dalje dele, prema sredstvu to ih je
izazvalo, na: trovanja, opekotine, utopljenja, uguenja, padove.
Namerne povrede ukljuuju ubistva i interpersonalno nasilje, ratove i druge forme masovnih nasilja, kao i samoubistva i druge forme samopovreivanja.
Termin nesrean sluaj ili akcident oznaava neeljeni, nenamerni i neoekivani dogaaj
koji nije mogao biti spreen. To ostavlja pogrean utisak da je u pitanju bila via sila na koju se
nije moglo uticati. Zato je mnogo bolje koristiti termin nenamerno povreivanje umesto nesrean
sluaj.
William Haddon, koji je prvi istakao znaaj povreda kao javno-zdravstvenog problema, definisao je povreivanje kao interaktivni proces u kome fiziko oteenje domaina nastaje kao
posledica prenoenja energije opasnog agensa sredstva (hemijska, mehanika, termika i dr.)
na osetljivog domaina (grafikon 1.1) u pogodnom okruenju (fizikom i socijalnom).
12
URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I

MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA
Grafikon 1.1.
INTERAKTIVNI MODEL
AKCIDENATA KOD DECE
Uzronik
rtva
Fiziko okruenje
Ljudsko okruenje
Za razumevanje uzroka i prirode povreda potrebno je izdvajanje sledeih faktora:

! Povreena osoba (domain): hronoloka starost (uzrast), stepen razvoja i pol su veo-
ma znaajni faktori rizika.

! Uzronik sredstvo (direktan uzrok): predmeti koji se nalaze u okruenju domaina,
kao to su igrake i kuni aparati, mogu biti uzrok povreda, pa ak i smrti.

! Okruenje (mesto i vreme nastanka): fiziko okruenje, odnosno potencijalno mesto
povreivanja (kue koje nisu sigurne, dvorita, vozila, ulice, parkinzi, reke i jezera)
jeste potencijalno mesto povreda. Vodei uzronik smrti kod dece i u razvijenim i u nerazvijenim zemljama su saobraajne nesree i davljenje.
! Nepovoljna socijalna sredina najee podrazumeva mnogolane siromane porodice,
prinudni, neadekvatni smetaj, loenje vatre, nebezbedno uvanje hemijskih sredstava i lekova u domainstvu, i drugo.
! Psihosocijalni faktori, kao to je stres, poveavaju mogunost nastanka povreda.
! Da bi se spreilo povreivanje, neophodno je praenje ravnotee izmeu agenasa domaina i sredine.
POVREDE KAO UZROK SMRTI DECE

Smrt zbog povreda moe da nastupi po tri osnovna mehanizma:
NEPOSREDNA (TRENUTNA) SMRT zbog opsega i/ili lokalizacije povrede, koji su nespojivi sa preivljavanjem. U tom sluaju dete e izdahnuti za nekoliko minuta, ma ta da se preduzme.
ODLOENA SMRT zbog progresivne respiratorne disfunkcije, nedovoljne cirkulacije ili
poveanog intrakranijalnog pritiska, kao sekundarnih posledica povrede. Tada smrt nastupa u toku nekoliko sati ukoliko izostanu odgovarajui terapijski postupci.
KASNA SMRT usled poveanog intrakranijalnog pritiska, infekcije ili prestanka rada nekih organa.
13
I Opti deo
" Pravovremeno i struno sprovedene mere reanimacije, urgentne i intenzivne terapije mogu potpuno prevenirati odloenu i kasnu smrt usled povreivanja
esto se koristi termin - smrt kao posledica spoljnih uzroka. To je usklaeno sa terminologijom Meunarodne klasifikacije bolesti (MKB), koja se koristi za klasifikaciju smrti prema uzroku, i generiki je termin to pokriva mortalitet od povreda, trovanja i nasilja bez obzira na nameru iz koje je proistekao.
Ukupno gledano, uee grupe uzroka oznaene kao povrede i trovanja (XIX grupa po
10. reviziji MKB-a) u strukturi mortaliteta dece od 0 do 18 godina jeste 14,0%. Meutim, izmeu
pojedinih dobnih grupa postoje znaajne razlike, tako da je XIX grupa u strukturi umrle dece mlae od godinu dana zastupljena sa 1,0%, u strukturi umrle dece do 6. godine raste na 18,0% i zauzima 3. mesto na listi uzroka smrti, a potom, od 7. do 18. godine dostie skoro polovinu svih
uzroka smrti (46,0%). Kao i kod ostalih uzroka smrti, muki pol je ee zastupljen: meu umrlom decom dobne grupe od 0 do 18 godina deaci su zastupljeni sa 72,0%, od 1 do 6 godina,
sa 68,0% i od 7 do 18 godina sa 73,0%.
U sluaju letalnog ishoda usled povreivanja, do navrene 18. godine kao neposredni
uzrok smrti na prvom mestu, sa uestalou od 54% (svaki drugi sluaj), nalaze se povrede glave, vrata, grudnog koa i trbuha.
Nevezano za lokalizaciju, povrede priblino ine jednu petinu od ukupnih uzroka smrti dece do 18 godina.
Analizirajui smrtnost dece starosti 0 18 godina, nastalu usled povreivanja u odnosu
na spoljnji uzrok koji je doveo do nesree (tabela 1.1), utvrdili smo da je u Srbiji, kao i u ostalim
zemljama u razvoju i u razvijenim zemljama, najei uzrok smrti saobraajni udes, sa zastupljenou od 42,0%. Svi ostali spoljni uzroci su na drugom mestu sa dvostruko manjom zastupljenou (21,3%). Samopovrede su na 3. mestu sa 17,1%. Nasilje kao uzrok smrti sa dva puta manjom zastupljenou (8,7%) je na 4. mestu, 5. mesto pripada sluajnom i namernom davljenju
sa 6,3%. Sluajna trovanja otrovnim supstancama, izlaganje dimu, vatri i plamenu kao i padovi
zastupljeni su sa manje od 4,5%.
Saobraajne povrede su uzrok smrti svakog drugog umrlog lica starog od 5 do 14 godina,
dok se u uzrastu od 1 do 4 i od 15 do 18 godina javlja kao uzrok u vie od 1/3 umrlih.
Samopovrede su karakteristine za uzrast 15 - 18 godina (vie od 1/4 umrlih), a znatno
su ree kod dece od 5 do 14 godina (5,9%).
Ostali spoljni uzroci su najzastupljeniji kod odojadi (42,9%), i njihova zastupljenost se
smanjuje sa uzrastom umrle dece od 1 do 4 godine (36,8%), od 5 do 14 godina (17,6%) i 19%
u grupi od 15 do 18 godina.
Ubistvo kao uzrok smrti evidentirano je u malom broju umrlih 33 osobe uzrasta od 0 do
18 godina. Najvei broj osoba pripada uzrasnoj grupi od 15 do 18 godina (22), koja je na 4. mestu po uestalosti u okviru te grupe sa 10,5%. Prema ovim statistikim podacima, nasilje je kao
uzrok smrti utvreno u 2 sluaja u uzrasnoj grupi od 0 do 1 i od 2 do 4 godine, dok je u grupi od
5 do 14 godina registrovano kod 7 umrlih.
POVREDE U DEIJEM UZRASTU

KAO UZROK HOSPITALIZACIJE
Za razliku od podataka o mortalitetu po pojedinim dijagnozama iz grupe povreda i trovanja, podaci o morbiditetu od povreivanja, registrovani kao uzrok hospitalizacije, nisu dovoljni da
bi se sagledala razmera problema u odreenoj populaciji. Stvarni broj povreda je mnogo vei od
broja koji se moe sagledati uvidom u registar u vanbolnikoj i bolnikoj zdravstvenoj zatiti. Naj-
14
URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I

MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA
vei deo povreda biva tretiran van zdravstvenih ustanova. Prijem u bolnice zbog povreda nije
objektivni pokazatelj uestalosti povreda, jer se rutinski podaci o posetama zdravstvenoj slubi
zbog njih veoma razlikuju u zavisnosti od mogunosti slubi, primene i razvoja sistema evidentiranja. Takoe, sam broj povreda nije validan pokazatelj teine stanja povreenih i moguih
komplikacija po zdravlje i ivot. Samo na osnovu broja povreda ne treba praviti poreenja. Tamo gde su takvi podaci dostupni, veoma je teko interpretirati varijacije u dijagnostikoj i primenjenoj praksi: prijem zbog odreene povrede ne mora uvek biti istog stepena ozbiljnosti. Poreenje razlika u broju prijema nije objektivan pokazatelj uestalosti povreda.
Prema podacima iz 1997. godine u Republici Srbiji hospitalizovano je zbog povreda i trovanja (XIX grupa) 14.390 dece, od toga 63,0% mukog pola. S obzirom da je prosena hospitalizacija ove dece iznosila 21 dan, lako je izraunati da je ukupan broj bolesnikih dana zbog povreivanja u deijem uzrastu premaivao 300.000. Ovaj podatak se skoro u potpunosti podudara sa proraunom navedenim u publikaciji Emergency medical Services for Children, prema kome svaki sluaj smrti u deijem uzrastu prati hospitalizacija 42 akutno obolela ili povreena deteta, odnosno 1.200 poseta urgentnim ambulantama. Sledei ovu analogiju, godinje se u sredinjoj Srbiji moe oekivati skoro 400.000 urgentnih pregleda u deijem uzrastu. To praktino
znai da e od ukupno blizu 1.500.000 dece i adolescenata iz navedene teritorijalne celine, vie
od etvrtine barem jednom godinje zatraiti neodlonu medicinsku pomo. Inae, u istoj, 1997.
godini u Beogradu je sa dijagnozama iz XIX grupe hospitalizovano 9.428 dece i to preteno mukog pola (58%), sa prosenom duinom leenja od 18 dana. Deca enskog pola su leena u
proseku 4 dana due (20 dana) od dece mukog pola (16 dana), to govori o teini povreda kod
enske dece. Shodno ovim podacima, od ukupnog broja sa teritorije sredinje Srbije, u Beogradu se oekuje priblino 2/3 svih sluajeva povreda i trovanja.
Tabela 1.1.
Struktura grupe spoljni uzroci nasilne smrti po dobnim grupama

i polu u Republici Srbiji u 1997. godini
0-1. g. (%)
1-4. g. (%)
5-14 g. (%) 15-18. g.(%)
161(42)
3 (21)
14 (37)
63 (53)
81(38.6)
Ostali spoljni uzroci
81 (21)
6 (43)
14 (37)
21 (18)
40 (19)
Samopovrede
65 (17)
0 (0)
0 (0)
7 (6)
58 (28)
Nasilje (ubistvo)
33 (9)
2 (14)
2 (5)
7 (6)
22 (10.5)
Sluajno i namerno davljenje
24 (6)
0 (0)
4 (10.5)
14 (12)
6 (3)
Sluajna trovanja otrovnim supstancama
7 (2)
2 (14)
2 (5)
2 (1.7)
1 (0.5)
Izlaganje dimu, vatri i plamenu
6 (1.6)
1 (7)
2 (5)
2 (1.7)
1 (0.5)
Padovi
4 (1)
0 (0)
0 (0)
3 (2.5)
1 (0.5)
Ukupno (%)
Saobraajne povrede
Ukupno
Izvor:
381 (100) 14 (100) 38 (100) 119 (100) 210 (100)
Statistiki godinjak Jugoslavije o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zatiti

1998, 1999.
15
I Opti deo
2.
SOMATSKE, FIZIOLOKE I PSIHOLOKE

OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA
Borisav Jankovi
i sa medicinskog aspekta dete nije odrasla osoba u malom. Osim kvalitativnih razlika u odnosu na spektar oboljenja, pedijatrijsku od adultne medicine razlikuje i razliito ispoljavanje
i drugaiji dijagnostiko-terapijski pristup u istovetnim patolokim stanjima. To posebno vai za
urgentna stanja, kada se procena stepena poremeaja vitalnih funkcija zasniva na razliitim fiziolokim kriterijumima, a terapijski pristup umnogome zavisi od uzrasta, telesne mase i odreenih anatomskih osobenosti dejeg uzrasta. I u oblasti urgentne pedijatrije posebnu panju zasluuje psihologija obolelog ili povreenog deteta.
Telesna masa
S obzirom da se doziranje lekova u pedijatriji skoro bez izuzetka izraunava u odnosu na
telesnu masu (TM), neophodno je podsetiti da tokom detinjstva dolazi do veoma brzih promena
telesnih proporcija.
Za brzu, orijentacionu procenu TM od koristi su podaci da ona na roenju ima prosean
raspon od 3.000 do 3.500 gr, da se sa est meseci udvostruuje, a sa godinu dana dete moe
utrostruiti svoju poroajnu TM.
Od druge do desete godine ivota TM se orijentaciono moe izraunati po sledeoj formuli:
TM (kg) = 2 (uzrast u godinama + 4)
U pedijatrijskoj praksi, posebno posle dojenakog perioda, u cilju prorauna unosa tenosti i doziranja lekova primenjuju se razliiti, jednostavni nomogrami za oitavanje telesne povrine na osnovu TM i telesne duine.
16

Razvojne osobenosti
Osim brzog rasta, deiji uzrast karakterie i razvoj svih organa i organskih sistema, kada
se ispoljavaju odreene anatomske osobenosti. Sa aspekta urgentnog zbrinjavanja posebnu panju zasluuju disajni organi i kardiovaskularni sistem.
Disajni organi
Anatomija i poloaj disajnih organa zavise i od poloaja i grae struktura koje ih okruuju. Primera radi, srazmerno velika glava i kratak vrat odojeta potenciraju fleksiju vrata. U ovom
uzrastu lice je malo, zubi nedostaju ili se prilikom razliitih manipulacija lako oteuju sve do ispadanja. Prolaznost disajnih puteva oteavaju mala donja vilica, a poseban problem moe nastati usled zapadanja velikog jezika.
Osim toga, takoe treba voditi rauna da do 6. meseca ivota deca diu iskljuivo kroz
nos i da srazmerno mala koliina sekreta moe dodatno, ili ak potpuno onemoguiti prolaz vazduha kroz ionako suene nosne hodnike. Kod dece uzrasta 3-8 godina ponekad je problem u
adenotonzilarnoj hipertrofiji. Pri pokuaju uvoenja endotrahealnog tubusa posebne tekoe
mogu proistei usled retropozicije potkoviastog epiglotisa. Postavljen unazad sa uglom od 45
stepeni, epiglotis delimino zatvara visoko postavljen ulaz u larinks (nalazi se u visini drugog ili
treeg vratnog prljena, za razliku od poloaja u nivou C5-C6 kod odraslih osoba).
Traheja je kratka i mekana, tako da prekomerna ekstenzija vrata moe dovesti do njene
kompresije. Usled male duine traheje i simetrine karine, strano telo sa priblinom verovatnoom zapada u oba glavna bronha.
Nezrelost plua u ranom ivotnom dobu vezuje se i za smanjene dimenzije disajnih puteva i broja alveola. Suenje disajnih puteva predisponira dojenad i malu decu mnogo brem nastanku i teem ispoljavanju bronhoopstrukcije.
Mehanika disanja kod odojadi se uglavnom oslanja na dijafragmu, a zamor i iscrpljenje
disajne muskulature nastaju znatno bre nego u kasnijem ivotnom dobu. U prvoj godini ivota
rebra su preteno hrskaviave grae, tako da i znatnija trauma ne dovodi do njihovog preloma.
Zato odsustvo frakture rebara kod traume grudnog koa ne iskljuuje i tee povrede pleure i
plunog parenhima.
Kardiovaskularni sistem
Novoroene ima srane komore podjednake veliine, a tokom prve godine zapoinje
predominacija leve nad desnom komorom. Elektrokardiografski se ove promene ispoljavaju jasnom dominacijom desne komore sve do 4-6. meseca ivota, kada se nalaz menja u obratnom
smislu. EKG nalaz tokom detinjstva obeleava i poveanje P talasa, QRS kompleksa, kao i produenje P-R intervala i trajanja QRS kompleksa.
Mada je volumen krvi novoroenadi i odojadi proporcionalno vei nego u kasnijem uzrastu i kod odraslih osoba (70-80 ml/kg TM), ukupna koliina krvi je mala i, u zavisnosti od uzrasta, ak i gubitak od nekoliko desetina mililitara moe dovesti do teke anemije i/ili znakova iskrvarenja.
17
I Opti deo
Tabela 1.2. Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta

UZRAST
VOLUMEN KRVI (L)
6 meseci
0,5
1 godina
0,7
2-3 godine
1,0
4-5 godina
1,3
6-9 godina
1,7-2,0
10-11 godina
2,5
12-13 godina
3,2
Fizioloke osobenosti
Disanje
Potronja kiseonika i intenzitet energetskog metabolizma su u obrnutoj srazmeri sa uzrastom. S obzirom da je volumen pojedinanog disajnog ciklusa (disajni-tidal volumen) istovetan
kao i kod odraslih osoba (5-7 ml/kg TM), poveanje minutnog volumena u cilju zadovoljenja metabolikih zahteva postie se ubrzanjem frekvencije disanja (tabela 2.2).
Tabela 2.2. Frekvencija disanja prema uzrastu
UZRAST
FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)
odoje
30-40
predkolsko dete
25-30
kolsko dete
20-25
adolescent
15-20
Elastinost zida grudnog koa dovodi do izrazitog uvlaenja mekih tkiva (meurebarni
prostori, natkljune jame, donji deo grudne kosti) kod opstrukcije disajnih puteva ili smanjenog
elasticiteta (komplijanse) samih plua.
Cirkulacija
Srana frekvencija opada, a usled poveanja sistemskog vaskularnog otpora arterijski
krvni pritisak se poveava u odnosu na uzrast deteta (tabela 3.2).
18

Tabela 3.2. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu

UZRAST
Srana frekvencija
(otkucaji u minutu)
Sistolni krvni
pritisak (mmHg)
odoje
110-160 (140)
70-90
predkolsko dete
95-140 (120)
80-100
kolsko dete
80-120 (100)
90-110
adolescent
60-100 (80)
100-120
Tokom prve dve godine ivota prilikom svake kontrakcije komora izbacuje se konstantna
koliina krvi (udarni volumen je fiksiran). Zato, za razliku od dece starijeg uzrasta i odraslih osoba, nadoknada gubitka krvi i/ili tenosti dovodi do ogranienog poveanja udarnog volumena.
Jednostavnije reeno, tokom prve dve godine primena tenosti u reanimaciji imae slabiji efekat. Kasnije, intravenski bolusi tenosti poveavaju minutni volumen na raun porasta udarnog
volumena i bez znatnijeg ubrzanja srane frekvencije. Na taj nain miokard postepeno dobija
funkcionalne odlike adultnog perioda.
Psiholoke osobenosti
Urgentno zbrinjavanje obolelog ili povreenog deteta u znatnoj meri mogu oteati problemi u uspostavljanju komunikacije i oseanje straha.
Komunikacija
Odojad i mala deca ne poseduju ili tek razvijaju sposobnost verbalne komunikacije.
Usled toga iskrsavaju problemi, posebno kada treba lokalizovati i opisati intenzitet bola. Tada se
procena donosi na osnovu izraza lica i/ili poloaja deteta. U tu svrhu, ali pre svega u bolnikoj
sredini koriste se i razliite shematizovane skale za procenu stepena bola (v. poglavlje 23 Terapija bola u vanbolnikim uslovima).
Strah
Svaki poremeaj zdravlja dovodi do veoma izraenog oseanja straha sa poveanjem intenziteta stresa kod deteta i njegovih roditelja. Strah poveava frekvenciju disanja i pulsa i time
dodatno oteava kliniku procenu.
Strah je poseban problem u predkolskom uzrastu, kada su deca sklona da bolest ili povredu pripisuju mistinim silama, dok kasnije, kod kolske dece i adolescenata, oseanje straha
potenciraju saznanja dobijena gledanjem televizije, itanjem stripova ili prisutvom razgovorima
odraslih osoba.
Ublaavanje ili otklanjanje oseanja straha moe se postii paljivim pristupom pri pregledu, odgovarajuim objanjenjima, korienjem igraaka (auskultacija grudnog koa, stavljanje
flastera ili zavoja na lutku i sl.). Od presudnog znaaja je stalno prisustvo roditelja, koje treba angaovati pri zbrinjavanju deteta u skladu sa situacijom i na odgovarajui nain.
19
I Opti deo
3.
KLINIKI PREGLED TEKO OBOLELOG ILI

POVREENOG DETETA
Borisav Jankovi
Procena opteg stanja
Uz odreenu obuku i iskustvo procena opteg stanja deteta paljivom inspekcijom doputa sasvim prihvatljiv uvid u prirodu oboljenja, odnosno povrede, stepen poremeaja (ugroenosti) vitalnih funkcija, i istovremeno moe olakati odluivanje o nejneophodnijim medicinskim intervencijama. Primera radi, prethodno zdravo estomeseno odoje izrazito blede koe, koje
oputeno, mlitavo i bez spontanih pokreta lei u naruju majke, sigurno ima prednost u odnosu
na visoko febrilnog, rumenog vrnjaka zainteresovanog za kontakt sa osobama (pre svega roditeljima) i predmetima iz okoline (raznobojni predmeti i/ili igrake).
Mada postoje razlike vezane za uzrast deteta, u najveem broju sluajeva, posebno kada
se radi o odojadi i deci do kolskog uzrasta, vai pravilo da se mnogo korisnije informacije mogu dobiti jednostavnim, paljivim posmatranjem, nego pokuajima da se po svaku cenu izvri
potpuni kliniki pregled.
U novije vreme postoji tendecija da se izmena opteg stanja kvantifikuje na osnovu procene ponaanja i izgleda deteta (tabela 1.3).
Tabela 1.3. Opservacioni skor za akutno obolelo dete
OCENA
1
SNAAN
MOTIVISAN
JECAV
OSLABLJEN
VRISKAV
STENJANJE
PRESTANAK PLAA
ZADOVOLJNO
RAZDRALJIVO
PLAE U NARUJU
BEZ REAKCIJA
BRZO SE BUDI
OSTAJE BUDNO
TEKO SE BUDI
BRZO TONE U SAN
NE BUDI SE ILI
NE SPAVA
BOJA KOE
RUIASTA
BLEDILO ILI CIJANOZA

OKRAJAKA
EKSTREMITETA
DIFUZNO BLEDILO
GENERALIZOVANA
CIJANOZA
MARMORIZACIJA
HIDRACIJA
NORMALNA
SUVE SLUZNICE
SNIEN TURGOR
HALONIRANE OI
IZRAZ LICA
MOTIVISANO
GRIMASIRANJE
OSMEH
NEZADOVOLJAN
BEZ OSMEHA
NEMOTIVISANO
GRIMASIRANJE
BOLAN
PLA
KONTAKT S
RODITELJIMA
SPAVANJE / BUDNOST
20

POVREENOG DETETA
Pojedinanom ocenom jedan oznaeni su elementi neizmenjenog opteg stanja, ocena

tri oznaava znake umereno teko, a ocena pet veoma teko izmenjenog opteg stanja. Ukoliko dete ima zbirnu ocenu (opservacioni skor) jednaku ili niu od 10, verovatnoa ozbiljnog poremeaja zdravstvenog stanja ne prelazi 2%, dok se u sluaju skora veeg od 10, rizik desetostruko uveava.
Kliniki pregled
Iako nain pristupa bolesnom detetu znaajno zavisi od uzrasta, postoje dva osnovna pravila koja treba potovati da bi se dobili pouzdani podaci za dalju procenu zdravstvenog stanja i
organizovanje terapijskih postupaka. Prvo, uvek kada okolnosti doputaju, dete treba da bude u
istoj visini sa osobom koja vri pregled. Stajanje, odnosno nadnoenje iznad bolesnika deluje zastraujue, posebno na malu i predkolsku decu. Osim toga, bezuslovno treba uloiti napor da
se, bez obzira na okolnosti, kliniki pregled obavi sa punim strpljenjem, panjom, i uz obavezan
osmeh na licu.
Potujui navedena pravila, u cilju postizanja optimalne dijagnostiko-terapijske efikasnosti, savremena urgentna pedijatrija je konvencionalnu kliniku dijagnostiku ukalupila u sistem
ABCD (A = airway disajni putevi; B = breathing disanje; C = circulation cirkulacija; D = disabillity disfunkcija CNS-a). Uprkos jezike neusaglaenosti, ova skraenica je prihvaena ne
samo zbog mnemonikih pogodnosti, ve i zbog svoje pune medicinske, patofizioloke i klinike opravdanosti. Pregled i zbrinjavanje akutno obolelog ili povreenog deteta po sistemu ABCD
detaljno su opisani u poglavljima 4, 7 i 15 (Prepoznavanje teko obolelog deteta; Organizovani
pristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko obolelog deteta; Organizovani pristup u vanbolnikom
zbrinjavanju teko povreenog deteta).
Pregled odojeta
Prva godina ivota je uzrast u kome se procena zdravstvenog stanja u znatnoj meri oslanja na inspekciju. Tada se posebna panja posveuje frekvenciji i nainu disanja, boji koe i reakciji deteta na osobe i/ili predmete iz okoline. Detaljniji kliniki pregled je esto veoma otean
pojavom plaa pri pribliavanju nepoznate osobe. Veina dece ovog uzrasta postaje uznemirena ak do zacenjivanja prilikom skidanja odee i/ili prislanjanja stetoskopa na telo (posebno ako
je zvono hladno). tavie, izostanak plaa, odnosno uznemirenosti, treba da pobudi sumnju na
ozbiljniji poremeaj zdravstvenog stanja.
Ukoliko se radi o bolesnicima starijim od 6 meseci, uvek kada je to mogue pregled treba obaviti dok dete lei u naruju ili sedi na kolenima roditelja. Mada u tom poloaju pregled pojedinih delova tela, posebno abdomena, moe biti otean, ukupan uvid je mnogo pouzdaniji nego u sluaju krajnje uznemirenosti i razdraljivosti deteta usled odvajanja, odnosno gubitka kontakta deteta sa roditeljima (uglavnom majkom). Takoe, osim u sluaju hiperpireksije i/ili pretopljavanja, treba izbegavati istovremeno potpuno skidanje deteta, ve odeu otklanjati deo po deo.
Pregled malog i predkolskog deteta

Uz prethodno istaknute, kod dece ovog uzrasta se javljaju i problemi karakteristini za period intenzivnog doivljavanja sopstvene linosti. Prvo, dolazi do vidnog ispoljavanja nepoverenja i straha od nepoznatih osoba i postupaka, to moe dovesti do upornog, neretko i agresivnog odbijanja pregleda. Mada ovakvo ponaanje sa velikom verovatnoom iskljuuje ozbiljniji
poremeaj zdravstvenog stanja, potpuno zakljuivanje je mogue tek posle detaljnijeg klinikog
21
I Opti deo
pregleda. To e sa veom verovatnoom omoguiti paljiv, strpljiv pristup, uz puno potovanje

linosti deteta. Neophodno je da se pre pregleda, na nain prilagoen uzrastu, uspostavi verbalni kontakt sa detetom. Tokom samog pregleda veoma je korisno da oi deteta i ispitivaa budu
u istoj ravni. Za uspeh ovih postupaka presudni znaaj moe da ima saradnja, odnosno uee
roditelja. ak i u situacijama krajnje uznemirenosti deteta, ispitiva mora da ouva strpljenje i da
uz umirujue rei i postupke (dati detetu stetoskop) pokua da obavi pregled. Ponekad i uz maksimalne napore to nije mogue i tada se bez insistiranja na detaljnom klinikom pregledu treba
osloniti na procenu opteg stanja inspekcijom. Ovakav pristup neizbean je u situacijama kada
se pretpostavlja da uznemirenost deteta moe pogorati poremeaje prouzrokovane osnovnim
oboljenjem. Kao dobar i uobiajeni primer navodi se rizik potpune opstrukcije disajnih puteva
usled uznemirenosti kod epiglotitisa. Zato se u sluaju udruenosti poviene telesne temperature i stridora ne preporuuje insistiranje na pregledu drela.
Pregled kolskog deteta i adolescenta

U grupi kolske dece sa razlogom se moe oekivati vei stepen razumevanja i saradnje
tokom pregleda i medicinskih intervencija. Neretko, meutim, stresna situacija dovodi do regresije u ponaanju. Tada je i ove bolesnike mogue pregledati jedino u roditeljskom krilu. Kod kolske dece, a i kasnije, anksioznost podstiu prethodna saznanja o rizicima koje nosi bolest, kao
i ranija iskustva sa bolnim medicinskim postupcima. U sluaju povreivanja negativne emocije
potencira i oseanje krivice.
U oekivanju da se sa adolescentima komunikacija uspostavlja na istovetan nain kao i
sa odraslim osobama moe se pogreiti ukoliko se ne uzme u obzir da se ipak radi o nedovoljno emotivno zrelim bolesnicima. Veina adolescenata e ipak biti smirena i kooperativna tokom
pregleda, mada uvek treba raunati na pojavu razumljivog straha od mogueg invaliditeta ili oseanja ivotne ugroenosti. I za ovu grupu bolesnika u svim urgentnim stanjima vai pravilo strpljivog i ohrabrujueg pristupa.
U izvesnim situacijama stres pojaava mogunost sukoba sa roditeljima zbog naina ili
okolnosti povreivanja (pokuaj samoubistva, izazivanje saobraajnog udesa, uzimanje alkohola ili droge i sl.). U svim navedenim sluajevima, ak i kada ne postoje znaci teih poremeaja
zdravstvenog stanja, preporuuje se transport u bolnicu gde e se, pored ostalog, obaviti i psiholoko ispitivanje. Prilikom pregleda adolescenta nikako ne treba smetnuti sa uma i injenicu
da se esto radi i o veoma stidljivim osobama.
22

POVREENOG DETETA
Podsetnik optih principa postupanja sa bolesnim

ili povreenim detetom
1. Decu nikada ne lagati. Uz uvaavanje uzrasta, svaki bolni postupak treba na odgovarajui nain predoiti i objasniti detetu. Prva neistina stvorie trajno nepoverenje i prema svim buduim medicinskim intervencijama. Ovako stvoren strah moe se odravati i tokom zrelog doba. La treba izbegavati po svaku cenu.
2. Uvek ukljuiti roditelje. Za decu iz svih uzrasnih grupa fiziki kontakt ili prisustvo
roditelja po sebi deluje umirujue i ohrabrujue. Time se pregled i ostali neophodni postupci znatno olakavaju, a roditeljsko prisustvo i angaovanje umanjuje njihovu bojazan za sudbinu deteta i ublaava esto prisutno oseanje krivice, koje
se moe projektovati kao agresivan stav prema medicinskom osoblju i/ili samom
detetu.
3. Nikada ne razdvajati dete od roditelja. Dete ne moe da shvati razloge za razdvajanje od roditelja. Zato ovaj in po pravilu pojaava postojei stres prouzrokovan boleu ili povredom. Ukoliko se odvoji od roditelja, bolesno, odnosno povreeno dete esto ima oseaj da ih vie nikada nee videti.
4. Nikada ne ispoljavati ljutnju u odnosu na bolesno ili povreeno dete. Bez
obzira na ponaanje deteta i/ili njegovih roditelja, medicinsko osoblje mora da pokae puno razumevanje, strpljenje i saoseanje. Ljutnja e samo potencirati odbojan stav i oteati objektivnu procenu stanja deteta i odluivanje o neophodnim
postupcima.
5. Uvek uskladiti sve postupke sa Konvencijom o pravima deteta.
23
I Opti deo
4.
PREPOZNAVANJE TEKO OBOLELOG DETETA

Dragana Jevti
azmatranja u poglavlju o osnovnoj kardiopulmonalnoj reanimaciji upuuju na to da je prognoza sranog zastoja u deijem uzrastu nepovoljna. Uzimajui u obzir etiologiju kardiorespiratornog aresta, smanjenje mortaliteta i sekundarnog morbiditeta u velikoj meri zavisi od pravovremenog prepoznavanja i zbrinjavanja pretee respiratorne i cirkulatorne insuficijencije, kao i
odreenih poremeaja funkcije centralnog nervnog sistema (CNS).
PREPOZNAVANJE PRETEE RESPIRATORNE

INSUFICIJENCIJE
Poveanje disajnog rada
Poveanje disajnog rada je rani, kliniki najuoljiviji odraz respiratorne nedovoljnosti. Ispoljava se poveanjem frekvencije disanja, uvlaenjem meurebarnih prostora i grudne kosti,
zvunim fenomenima (stridor, zvidanje, stenjanje), upotrebom pomone disajne muskulature i
lepranjem nozdrva.
Frekvencija disanja
Tahipneja u miru ukazuje na neophodnost poveanja ventilacije usled bolesti disajnih puteva i plua ili metabolike acidoze. Normalna disajna frekvencija zavisi od uzrasta deteta i prikazana je u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fizioloke i psiholoke osobenosti dece i adolescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja).
"
Nevezano za uzrast, frekvencija disanja > 60 respiracija/min. je uvek patoloki

nalaz.
Uvlaenje mekih tkiva grudnog koa i sternuma

Interkostalno, supkostalno i sternalno uvlaenje viaju se tokom inspiracijske faze disajnog ciklusa kao odraz poveanog disajnog rada i respiratornog napora. Ovaj znak se lake
uoava kod mlae dece, iji torakalni zid ima veu elastinost (komplijansu). Kada je prisutan
kod starije dece (posle 6-7 godina), ukazuje na tee poremeaje disanja. Izraenost retrakcije
pomenutih delova grudnog koa po pravilu odgovara stepenu respiratorne insuficijencije.
24
Inspiratorni i ekspiratorni zvuci

Tokom disajnog ciklusa mogu se uti stridor, zvidanje i/ili ekspiratorno jeanje.
Stridor se uglavnom javlja tokom inspirijuma i ukazuje na laringealnu ili trahealnu opstrukciju. Kod opstrukcije tekog stepena stridor moe biti i ekspiratorni, ali je inspiratorna komponenta izraenija.
Zvidanje (vizing) odraava suenje distalnih disajnih puteva i zato se uje tokom (produenog) ekspirijuma.
Ekspiratorno jeanje nastaje kada vazduh prolazi kroz delimino zatvoren glotis. Time
se ini pokuaj stvaranja pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (prirodni positive end-expiratory
pressure) u cilju preveniranja kolapsa disajnih puteva i alveola kod dece sa krutim (nekomplijantnim) pluima. Ekspiratorno jeanje je znak teeg respiratornog poremeaja (respiratornog
distresa) i posebno je karakteristino za decu u prvoj godini ivota.
Upotreba pomone disajne muskulature

I kod dece, kao kod odraslih osoba, sternokleidomastoidni mii moe biti korien kao
pomo u sluaju poveanog disajnog rada. Kod odojadi to dovodi do klimanja glavom pri svakom udahu, ime se poveava potronja energije i ubrzava nastanak disajnog zamora.
Lepranje nozdrva
Moe se videti uglavnom kod novoroenadi i odojadi sa respiratornim distresom.
Uprkos razvijenoj respiratornoj nedovoljnosti, znaci povienog disajnog rada

izostaju u sledeim situacijama:
!
!
!
Kod odojadi i male dece sa disajnim zamorom usled dugotrajnog respiratornog

distresa
Kod dece sa depresijom CNS-a zbog povienog intrakranijalnog pritiska, trovanja
ili encefalopatije
Kod dece sa primarnom miinom slabou (neuromiine bolesti)
U sluaju ovih izuzetaka respiratorna insuficijencija se moe prepoznati na osnovu klinikih znakova i simptoma od strane drugih organa i organskih sistema. Osim toga, danas postoji
i mogunost pulsne oksimetrije.
Pulsna oksimetrija je metoda merenja saturacije arterijske krvi kiseonikom, ija primena
zbog jednostavnosti (i srazmerno male cene) dolazi u obzir i u vanbolnikim uslovima. Snienje
saturacije (< 90% kod udisanja vazduha; < 94% pri udisanju kiseonika) znak je odmaklije faze
respiratorne nedovoljnosti. Inae, pulsna oksimetrija je manje pouzdana kada je saturacija nia
od 70%, kao i u prisustvu karboksihemoglobina. Takoe, primena oksimetrije (elektroda se postavlja na okrajke ekstremiteta) po sebi relativizuje rezultate kada usled cirkulatorne insuficijencije i/ili hipotermije postoji periferijska vazokonstrikcija.
25
I Opti deo
Respiratorna insuficijencija i drugi organi

Srce
Inicijalni odgovor na hipoksiju kod odojeta i malog deteta je ubrzanje srane frekvencije.
Meutim, dugotrajna hipoksija dovodi do bradikardije, ija pojava spada u znake preterminalne
respiratorne insuficijencije. Pri proceni srane frekvencije uvek treba uzeti u obzir postojanje uznemirenosti i/ili poviene telesne temperature. U tim stanjima tahikardija je nespecifian znak.
Koa
Hipoksija dovodi do vazokonstrikcije i bledila koe. Cijanoza je kasni i preterminalni znak
hipoksije. Kod bolesnika sa plunim oboljenjima izraena centralna cijanoza (cijanoza usana, jezika, bukalne sluzokoe) predskazuje skori prestanak disanja. Nasuprot tome, u sluaju sranih
mana sa desno-levim antom, odravanje centralne cijanoze je mnogo manje dramatian nalaz.
Orijentaciono razlikovanje plunih od kardiogenih uzroka cijanoze mogue je na osnovu testa hiperoksije. Naime, udisanje istog kiseonika kod plunih oboljenja umanjuje ili otklanja cijanozu,
dok ovakav odgovor izostaje u sluaju cijanogenih uroenih sranih mana (negativan test hiperoksije).
"
U sluaju izraene anemije cijanoza izostaje ak i u stanju izraene hipoksije.
CNS
Dete sa hipoksemijom i hiperkapnijom je uznemireno i/ili pospano. Pospanost moe da
progredira sve do gubitka svesti. Ove znaajne simptome tee je uoiti kod manje dece. Roditelji esto kau da dete ne lii na sebe. U preverbalnom periodu procena stanja budnosti deteta zasniva se na mogunosti vizuelnog kontakta, kao i nainu reagovanja na glas. Izostanak odgovora na navedne postupke opravdava da se procena stanja svesti izvri i primenom bolnih
drai. Hipoksinu depresiju CNS-a po pravilu prati razliit stepen miine hipotonije.
PREPOZNAVANJE PRETEE CIRKULATORNE

INSUFICIJENCIJE (OKA)
Srana frekvencija
Kao inicijalni odgovor na snienje volumena krvi, dolazi do pojaanog izluivanja kateholamina i porasta srane frekvencije. Frekvencija sranih udara, posebno kod mlae dece, moe
biti izuzetno visoka (do 220/min). Normalne uzrasne varijacije srane frekvencije i sistolnog pritiska prikazane su u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fizioloke i psiholoke osobenostu dece i adolescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja).
"
Dugotrajna hipoksija i/ili acidoza usporavaju srani rad.
"
Bradikardija je preterminalni znak i u sluaju izostanka neodlonih terapijskih

postupaka neposredno prethodi asistoliji i sranom zastoju.
26
Kvalitet (punjenost) pulsa

S obzirom na kompenzacijske mehanizme, zadovoljavajui arterijski krvni pritisak se
moe odravati i do odmaklijih faza oka. Zato se u proceni cirkulatornog statusa uvek vri i palpatorna procena kvaliteta (punjenosti) periferijskog i centralnog pulsa. Odsutan periferijski i nedovoljno punjen centralni puls su znaci uznapredovale faze oka i upozoravaju na neposredni
razvoj cirkulatorne dekompenzacije i arterijske hipotenzije.
Kapilarno punjenje
Kapilarno punjenje se procenjuje pritiskom na kou ela ili grudnog koa u trajanju do pet
sekundi. U odsustvu cirkulatorne insuficijencije nakon dve sekunde se vraa normalna (ruiasta) boja koe. Sporije kapilarno punjenje odraava nedovoljnu prokrvljenost koe i, pod odreenim okolnostima, predstavlja jednostavan nain za pravovremeno prepoznavanje cirkulatorne
insuficijencije, posebno u septinom oku. Meutim, adekvatna procena kapilarnog punjenja
zahteva osvetljen i zagrejan ambijent, to je ponekad teko obezbediti u vanbolnikim uslovima.
Praktini znaaj se takoe umanjuje ukoliko se umesto na koi ela ili grudnog koa, kapilarno
punjenje ispituje pritiskom nokatnih ploa (periferija ekstremiteta se bre rashlauje).
Krvni pritisak
Hipotenzija je kasni, preterminalni znak cirkulatorne insuficijencije koji prethodi sranom
zastoju. Oekivane vrednosti sistolnog krvnog pritiska prema uzrastu prikazane su u tabeli 3.2,
a u nedostatku ovih podataka moe se primeniti sledea formula:
Krvni pritisak (mmHg) = 80 +(uzrast u godinama x 2) / 7,5*

(*deljenjem sa 7,5 dobija se iznos krvnog pritiska u kPa)
Procena cirkulatornog statusa na osnovu merenja krvnog pritiska kod dece veoma je oteana u vanbolnikim uslovima. Potrebno je poznavati normalne vrednosti krvnog pritiska za uzrast, meriti pritisak dok je dete mirno i koristiti tano odreenu veliinu manetne (najvea manetna koja moe nesmetano da se postavi oko nadlaktice deteta). S obzirom na inae nizak dijastolni pritisak, merenje, a time i procena stanja cirkukulacije na osnovu tog pokazatelja nisu sasvim pouzdani. Palpatorna procena kvaliteta pulsa je u ambulantim kolima u pokretu takoe nedovoljan oslonac za prepoznavanje cirkulatornog oka. U poodmaklim stadijumima oka, i bez
posebnog iskustva, hipotenzija se moe pretpostaviti na osnovu ubrzanja srane frekvencije i
usporenog kapilarnog punjenja.
Cirkulatorna insuficijencija i drugi organi

Plua
Cirkulatorna insuficijencija je praena ubrzanim disanjem usled metabolike acidoze i tada, po pravilu, izostaju drugi kliniki znaci poveanog disajnog rada (pre svega retrakcija mekih
tkiva grudnog koa).
27
I Opti deo
Koa
Zbog slabe perfuzije koa perifernih delova tela je marmorizirana, hladna i bleda, a sa napredovanjem cirkulatorne insuficijencije sve vea povrina koe poprima navedene karakteristike.
CNS
Uznapredovali ok prati nedovoljna cerebralna perfuzija sa uobiajenom progresijom poremeaja stanja svesti - od uznemirenosti, preko somnolencije, do kome.
PREPOZNAVANJE DISFUNKCIJE CNS-a

Neuroloka procena ima za cilj da ispitivanje i osnovno zbrinjavanje po sistemu ABC (A =
airway disajni putevi; B = breathing disanje; C = circulation cirkulacija) dopuni prepoznavanjem eventualne disfunkcije CNS-a (D).
"
Neuroloki problemi nikada nemaju prioritet u odnosu na ABC pristup
Respiratornu i cirkulatornu insuficijencija esto e pratiti znaci zahvaenosti CNS-a i obrnuto, neuroloki deficit, prouzrokovan povienim intrakranijalnim pritiskom zbog infekcije, traume glave, epileptikog statusa i drugih poremeaja, moe imati nepovoljan uticaj na respiratornu funkciju i cirkulatorni status.
Osnovni postupci neuroloke procene

Stanje svesti
U urgentnim situacijama procena stanja svesti se svodi na postupke koji bolesnika mogu
svrstati u jednu od sledeih grupa:
A.
B.
C.
D.
komunikativno prisebno zainteresovano BUDNO

reaguje na GLAS
reaguje na BOL
BEZ REAKCIJA
Reakcija na bol procenjuje se pritiskom prsta (ruke ili noge) ili upkanjem kose na potiljku, kao i na osnovu reakcije tokom uvoenja intravenske kanile. U sluaju odgovora samo na
bolne drai dete je soporozno, dok odsustvo reakcija ukazuje na razvoj kome. U ovim sluajevima zbirna ocena po Glasgow koma skali bie manja od 8.
Poloaj
Nevezano za osnovni uzrok, kod veine teko obolele dece postoji razliit stepen hipotonije miia. Ukoen vrat i poloaj opistotonusa ukazuju na meningealnu iritaciju usled zapaljenja
modanica. Meutim, kod novoroene dece i odojadi klasini meningealni znaci veinom izostaju i u odmaklom stadijumu bolesti. Dekortikacioni poloaj (flektirani gornji, isprueni donji eks-
28
tremiteti), kao i decerebracioni poloaj (ekstenzija i unutranja rotacija ruku i ekstenzija nogu)
ukazuju na ozbiljnu disfunkciju CNS-a. Dekortikacioni ili decerebracioni poloaj mogu biti spontani, ili provocirani bolnim draima.
Zenice i bulbusi
Veliina i reakcija zenica na svetlost mogu biti izmenjeni u brojnim patolokim stanjima,
kao i usled dejstva brojnih lekova i otrova. Pri pregledu treba tragati za nejednakou, dilatacijom i neadekvatnom reakcijom zenica na svetlost i akomodaciju. Prisutvo navedenih poremeaja odraava tei neuroloki poremeaj. Ukoliko zenica postane fiksirana i/ili dilatirana, veoma je
vano da se odmah notira strana na kojoj je dolo do ove promene. Fiksirane i dilatirane zenice
ukazuju na kompresiju III kranijalnog nerva usled ukljetenja temoralnog renja kroz incizuru tentorijuma (tentorijalna hernijacija). Tada se dilatacija zenice skoro uvek deava na strani lezije.
Na neuroloki deficit takoe ukazuju nekonjugovani pokreti bulbusa, a odsustvo pokretanja onih jabuica pri horizontalnom pomeranju glave (negativan fenomen lutkinih oiju) spada u klinike znake modane smrti.
Neuroloki poremeaji i respiratorni sistem

Povieni intrakranijalni pritisak mogu pratiti razliiti respiratorni poremeaji, najee predstavljeni iregularnim respiracijama, CheynStokes-ovim disanjem, sve do apnoje i prestanka disanja.
Neuroloki poremeaji i cirkulacija

Sistemska hipertenzija i sinusna bradikardija kod bolesnika sa izraenim neurolokim deficitom jesu preterminalna posledica povienja intrakranijalnog pritiska. Javljaju se pri kompresiji produene modine uzrokovane hernijacijom tonzila maloga mozga kroz foramen magnum
(tzv. centralna hernijacija).
Znaaj ponavljane klinike procene

Osim procene klinikog stanja u odreenom trenutku, prepoznavanje teko obolelog deteta se takoe oslanja na praenje dinamike respiratornih, cirkulatornih i/ili poremeaja od strane CNS-a. Takav pristup omoguava uoavanje eventualnog napredovanja poremeaja, kao i
procenu ispravnosti i svrsishodnosti preduzetih terapijskih mera.
29
I Opti deo
5.
POSTUPAK NA MESTU DOGAAJA

Borisav Jankovi
buka za vanbolniko zbrinjavanje urgentnih stanja u pedijatriji kao jedan od prvenstvenih ciljeva ima ovladavanje sistematinim pristupom po redosledu osnovnih postupaka usklaenih sa pravilom ABCD. Meutim, povreda ili pojava akutnih ispoljavanja van zdravstvene ustanove esto nastaju u sloenim, ponekada i veoma neuobiajenim okolnostima. Dovoljno je samo podsetiti da svaka objektivno ozbiljna situacija uvek dobija dodatnu dramatizaciju kada su
deca u pitanju. Emocije zamagljuju profesionalno rasuivanje, oteavaju odgovarajue mere pomoi i ponekad dovode u opasnost medicinsko osoblje i/ili druge prisutne osobe. Zato vanbolnika medicinska pomo kao prioritetni zadatak podrazumeva sistematski pristup sa sledeim ciljevima: uspostavljanje kontrole, procena okolnosti, komunikacija sa najbliom zdravstvenom
ustanovom koja moe da obezbedi odgovarajue leenje, trijaa i organizacija transporta. Posebno delikatnu situaciju predstavlja postupak u sluaju verovatne ili utvrene smrti deteta na
mestu dogaaja.
Uspostavljanje kontrole na mestu dogaaja je sloen zadatak, ije ispunjenje podrazumeva sposobnost brzog odluivanja, simultanog delovanja i autoritetnog, profesionalnog nastupa. Neretko, ukazivanje bilo kakve pomoi povreenom ili obolelom detetu ili adolescentu zahteva da se odstrane sve osobe koje svojim ponaanjem oteavaju taj zadatak (adolescenti pod
dejstvom alkohola ili droge, uspanieni vaspitai ili nastavnici, nametljivi radoznalci i sl.).
U prirodnoj elji da se odgovarajua pomo prui u najkraem roku nikako ne treba zaboraviti linu, kao ni bezbednost samog mesta dogaaja. Lina sigurnost se prvenstveno postie
odgovarajuom zatitnom odeom (plastine ili gumene rukavice, zatitne naoare i dr.). Mada
se navodi da je potrebno da odea obezbeuje zatitu od dejstva vatre i hemijskih sredstava,
ovakav zahtev se, osim u posebnim okolnostima, rutinski ne ispunjava ni u sredinama sa visokim stepenom organizovanosti prehospitalnog urgentnog zbrinjavanja. Meutim, potpuno je
opravdano da se pri pruanju pomoi na otvorenom putu obezbedi posebno, fluorescentno
oznaavanje odee.
Ukoliko medicinska ekipa stigne na mesto dogaaja pre policije, obavezno je da se preduzmu sve mere za ouvanje zateenog stanja, ali samo ako se time ni na koji nain ne usporava ili ne oteava medicinsko zbrinjavanje.
Procena okolnosti podrazumeva paljivo sagledavanje samog mesta dogaaja i prikupljanje podataka relevantnih za neodlonu pomo i dalje postupke. Uz odreeno iskustvo ve i
na prvi pogled mogua je orijentacija o uzrocima povreivanja ili razboljevanja deteta. Meutim, to ne umanjuje obavezu obraanja panje i na prividne sitnice koje mogu ukazati na neuobiajeno i/ili teko povreivanje deteta (zlostavljanje, saobraajna povreda i dr.). Primera radi,
boica sa cuclom na praznom zadnjem seditu prevrnutog automobila mora da uputi na ispadanje odojeta ili malog deteta prilikom udesa (tada se po pravilu radi o veoma tekim povredama). Prikupljanje anamnestikih podataka je takoe apsolutno obavezan postupak ije mesto
30
POSTUPAK NA MESTU DOGAAJA
(po redosledu i obimu) zavisi od procene o prisustvu i stepenu ugroenosti ivotnih funkcija, odnosno od potrebe preduzimanja drugih, prioritetnijih postupaka. Detaljnija ili dopunjena anamneza je mogua i tokom transporta.
U najveem broju sluajeva kompromitovanje vitalnih funkcija sa smrtnim ishodom u detinjstvu nastaje kao posledica nesrenih sluajeva ili razliitih, najee prethodnih oboljenja i
patolokih stanja. Meutim, u sluaju nagle smrti u vanbolnikim uslovima ne moe se odbaciti
mogunost uzroka iz domena policijske istrage (zlostavljanje, ubistvo). Zato obavezno treba notirati sve neuobiajene pojave ili zapaanja.
Uspostavljanje komunikacije sa zdravstvenom ustanovom u kojoj je mogue dopunsko
ili potpuno leenje povreenog, odnosno obolelog deteta, uprkos optedostupnim tehnikim mogunostima (stacionarna ili mobilna telefonija, radio-veza i sl.), esto izostaje, ime se ponekad
moe dovesti u pitanje krajnji ishod. Prethodni ili dogovor tokom transporta predupredie neprijatne i po bolesnika opasne situacije dovoenja u bolnicu koja nije na rasporedu za prijem, koja
uopte ili trenutno ne raspolae odgovarajuom opremom (najee respirator) i/ili nema drugih
dijagnostiko-terapijskih mogunosti (posebno treba voditi rauna o zbrinjavanju bolesnika sa
postojeim ili suspektnim kraniocerebralnim povredama i trovanjima). Takoe nije dovoljna ni
kurtoazna najava bolesnika, ve se pri komunikaciji treba drati standardne, koncizne forme sa
sledeim podacima:
!.
!.
!.
!
!
!
uzrast deteta
pol
kratka anamneza
utvrena ili sumnjiva povreda / oboljenje
aktuelno stanje vitalnih funkcija
oekivano trajanje i nain transporta
Ukoliko transport zahteva dui vremenski period, veoma je korisna svaka naknadna dopuna vezana za eventualnu izmenu opteg stanja, odnosno vitalnih funkcija.
Trijaa je postupak odreivanja prioriteta u pruanju medicinske pomoi pri povreivanju
ili oboljevanju dve i vie osoba. Moe se vriti na osnovu vrste i izgleda povrede, to je u pedijatrijskoj praksi manje pouzdan pristup. Naime, umesto ovog anatomskog u dejem uzrastu se
preporuuje fizioloki princip, kada se odluka donosi na osnovu prisustva i stepena poremeaja vitalnih funkcija. Principi i praktini aspekti trijae i organizacije transporta posebno su obraeni u poglavljima Principi transporta i Organizovani pristup teko povreenom detetu.
Postupak u sluaju smrti deteta

Ishod kardiopulmonalne reanimacije, posebno u vanbolnikim uslovima, kod dece je uvek
neizvestan. Zato se sve medicinsko osoblje, koje moe doi u situaciju da urgentno zbrine teko
obolelo ili povreeno dete ili adolescenata, mora unapred pripremiti za postupanje u sluaju
smrtnog ishoda.
Naelno, roditelji mogu, ukoliko izraze elju, prisustvovati kardiopulmonalnoj reanimaciji.
U idealnim bolnikim uslovima ova stresna situacija za osoblje koje uestvuje u reanimaciji prevazilazi se zahvaljujui prisustvu, odnosno intervenciji psihologa. Van bolnice, meutim, takvu
profesionalnu pomo nije mogue oekivati, ali dobar oslonac ponekad mogu da budu drugi smireni, prisebni lanovi porodice, prisutni poznanici ili susedi.
Ukoliko postoje teke, mutilantne povrede, roditeljima se sugerie da ne vide dete. Meutim, uvek treba potovati njihovu kategorinu suprotnu elju.
31
I Opti deo
Osim kada postoje nesumnjivi znaci smrti (mrtvaka ukoenost), u vanbolnikim uslovima
uvek treba pokuati kardiopulmonalnu reanimaciju i organizovati transport u bolnicu. To naroito vai kada utvrivanje smrti, odnosno odluku o reanimaciji, ne donosi lekar. Kada je zapoeta,
kardiopulmonalna reanimacija se nastavlja i tokom transporta. Ako su tokom transporta prisutni
roditelji, komunikacija se ostvaruje biranim reima uz obavezno korienje imena deteta. U odsustvu jednog ili oba roditelja, preporuuje se pratnja nekog bliskog roaka ili prijatelja.
U sluaju pouzdano utvrene smrti, preporuuje se da se na paljiv, ali jasan i nedvosmislen nain to bez odlaganja saopti roditeljima. Treba imati na umu da u takvoj situaciji od pomoi moe da bude i odgovarajui fiziki kontakt (blago dranje za ruku ili obgrljivanje oko ramena). Ukoliko ne postoje sudskomedicinski razlozi za drugaiji postupak, i u sluaju utvrene
smrti, dete se moe transportovati u bolnicu. U ovom sluaju postoji posebna obaveza prethodne najave.
32
6.
OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

Radoslav Rosi
ransport je bitna, za krajnji ishod esto odluujua komponenta sloene organizacije zbrinjavanja teko obolelog ili povreenog deteta. Opti principi transporta bolesnika u pedijatrijskoj
praksi se prilagoavaju somatskim i fiziolokim osobenostima dejeg uzrasta, a sve u tenji postizanja osnovnog cilja:
"
Stanje obolelog deteta ne bi smelo da se pogora tokom transporta.
Sa praktinog, organizacionog i medicinskog aspekta postoje dva osnovna tipa transporta:

1. prehospitalni (primarni) transport
2. interhospitalni (sekundarni) transport
U prvom sluaju podrazumeva se transport od mesta dogaaja do stacionarne zdravstvene ustanove, a u drugom prevoz obolelih ili povreenih od jedne do druge bolnice (shema 1.6).
Shema 1.6. Mogunosti transporta teko obolele ili povreene dece
A. Prehospitalni transport
B. Interhospitalni transport
33
I Opti deo
PREHOSPITALNI TRANSPORT
Sa organizacionog aspekta, u skladu sa shematskim prikazom, prehospitalni transport se
u zavisnosti od okolnosti moe obaviti na tri naina:
1. od mesta dogaaja do opte ili regionalne bolnice
2. od mesta dogaaja do specijalizovanog klinikog (pedijatrijskog) centra
3. od mesta dogaaja do doma zdravlja, a potom do bolnike ustanove opteg ili specijalizovanog tipa
Prehospitalni transport je u domenu slube hitne pomoi, mada se neretko obavlja i improvizovano, nenamenskim prevoznim sredstvima zateenim na mestu dogaaja. Dalja razmatranja odnosie se na postupke kod profesionalno organizovanog prehospitalnog transporta.
U medicinskom smislu opisuju se dva pristupa prehospitalnom transportu. Prvi se oznaava kao pokupi i vozi, a karakteristian je za nedovoljno razvijenu zdravstvenu slubu sa odsustvom organizovane obuke za prehospitalnu urgentnu pedijatriju. Nasuprot tome, ukoliko je
postignut zadovoljavajui stepen obuenosti medicinskog osoblja (lekara i medicinskih tehniara), moe se desiti paradoksalna situacija neopravdanog odlaganja primarnog transporta usled
tenje da se na licu mesta, ili u vanbolnikoj zdravstvenoj ustanovi, prui vie od najneophodnije pomoi (pristup nazvan stay and play). Naime, sve vee mogunosti prehospitalnog zbrinjavanja nose rizik pogrenog oseanja obaveze da kritino obolelo ili povreeno dete moe da se
ponese sa mesta dogaaja tek po potpunoj stabilizaciji vitalnih funkcija. U sredinama sa veoma
razvijenim sistemom prehospitalnog zbrinjavanja sve ee se skree panja na mogunost obrnute srazmere potpune pomoi na mestu dogaaja i krajnjeg ishoda.
"
"
Potpuno zbrinjavanje kritino obolelog ili povreenog deteta mogue je samo

u bolnikim uslovima !!!
Dilemu kako pomiriti krajnosti pokupi i vozi i stay and play razreava sistem organizovanog pristupa prehospitalnom zbrinjavanju.
Organizovani pristup prehospitalnom zbrinjavanju svodi se na pet elemenata prikazanih u

tabeli 1.6. (problematika organizovanog prehospitalnog pristupa akutno obolelom, odnosno povreenom detetu detaljno je razmotrena u poglavljima 7 i 15).
Tabela 1.6. Organizovani pristupi prehospitalnom transportu
!#
!#
!#
!#
!#
prva (primarna) procena

reanimacija / osnovno zbrinjavanje
druga (dodatna) procena
urgentna (neodlona) terapija
komunikacija sa prijemnom ustanovom
Prvom (primarnom) procenom dobija se uvid u stanje disajnih puteva, disanja i cirkulacije i na samom mestu dogaaja se prepoznaju poremeaji koji mogu ugroziti, ili ve neposredno ugroavaju ivot. U tom cilju primenjuje se pristup po sistemu ABC, uz obaveznu procenu stanja svesti.
Reanimacija / osnovno zbrinjavanje se na mestu dogaaja svodi na obezbeenje prolaznosti disajnih puteva, zapoinjanje vetakog disanja i spoljanje masae srca. Svi ostali postupci (uspostavljanje intravenskog ili intraosalnog puta) mogu se sprovesti tokom transporta.
34
Pomo na mestu dogaaja podrazumeva i mere prevencije sekundarnog povreivanja kod suspektne traume kimenog stuba.
Dopunska (sekundarna) procena dolazi u obzir tokom transporta i to kada postoji potpuna stabilnost vitalnih funkcija i kada nema rizika od dodatnog stresa za dete. Svrha sekundarne procene je blia orijentacija o prirodi oboljenja/povrede sa ciljem valjane odluke o krajnjem
odreditu transporta. Pri odluivanju o tome treba potovati dva pravila:
1. uvek razmotriti potrebu neodlone hirurke intervencije
2. ukoliko postoji dilema u odnosu na prvenstvo dijagnostikih ili terapijskih postupaka,
prednost ima urgentna terapija
Primera radi, bolesnika u komi i/ili sa epileptinim statusom treba transportovati u najbliu ustanovu koja moe da obezbedi neophodnu pomo, nevezano za raspoloivost savremene
neuroradioloke dijagnostike (kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca).
Urgentna terapija u transportnom sredstvu uglavnom se ograniava na uspostavljanje
parenteralnog puta za nadoknadu tenosti i primenu lekova intravenskim ili intraosalnim putem.
Za povoljan krajnji ishod dragocene su srazmerno jednostavne mere ouvanja termike stabilnosti bolesnika (deca, posebno kada su bolesna ili povreena, ispoljavaju izraenu sklonost ka
rashlaenju). Naroitu panju zbog rizika od aspiracije eludanog sadraja zahtevaju bolesnici
sa neurolokim problemima (konvulzije, koma).
Tokom transporta (i u drugim vanbolnikim uslovima) procenu o potrebi reanimacije i urgentne terapije znaajno olakava mogunost istovremenog, kontinuiranog monitoringa frekvencije pulsa i saturacije hemoglobina kiseonikom jednostavnom, neinvazivnom i ekonominom metodom pulsne oksimetrije. Osim toga, transportno vozilo i tim treba da raspolau i odgovarajuom opremom i lekovima prikazanim u tabeli 2.6.
Tabela 2.6. Neophodna oprema i lekovi za prehospitalni transport
LEKOVI *
OPREMA
! disajni putevi
orofaringealni tubusi: 000,00,0,1,2,
endotrahealni tubusi: 2,5 - 7,5 mm
laringoskop sa ravnim i zakrivljenim
patulama (provera baterije i sijalice!!!)
aparat za sukciju sekreta
! rastvori kristaloida
0,9% NaCl
5%, 10% i 50% glukoza
Ringer laktat
8,4% NaHCO3
! oprema za manuelnu ventilaciju

samonaduvajui (Ambu ) baloni od
250, 500 i 1500 ml.
maske za odojad (krune) 0, 1, 2
maske za stariju decu (anatomske) 2 - 5
! lekovi za kardiopulmonalnu reanimaciju

adrenalin
atropin
lidokain
! pouzdana (ispravna) i dovoljno napunjena boca kiseonika (obavezno proveriti!!!)
! antikonvulzivi
diazepam (ili midazolam)
fenobarbiton
! intravenske kanile (18 - 25 G)
! analgetici i sedativi
! igle za intraosalnu infuziju (16 - 18 G)

! setovi za urgentu pleuralnu drenau i
krikoidotomiju
! antihistaminici
! pulsni oksimetar
! bronhodilatatori
* Doze i nain primene lekova prikazani su u poglavlju Primena lekova u urgentnim stanjima.
35
I Opti deo
Komunikacija sa prijemnom bolnicom

Znaaj pravovremenog uspostavljanja kontakta sa odredinom bolnicom istaknut je u prethodnom poglavlju (v. poglavlje Postupak na mestu dogaaja). Ipak treba ponoviti da je uspostavljanje (i odravanje) komunikacije integralni deo ukupnog sistema urgentnog zbrinjavanja teko
obolelog ili povreenog deteta. Kako je ve reeno, najneophodnije informacije podrazumevaju
uzrast i pol deteta, vrstu utvrene ili suspektne povrede / oboljenja, stanje vitalnih funkcija, vrstu
zapoete terapije i trajanje transporta, odnosno oekivano vreme dolaska u bolnicu.
ZA NAJAVU I DOGOVOR O PRIJEMU U INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZATITU
MAJKE I DETETA SRBIJE DR VUKAN UPI MOGU SE KORISTITI TELEFONI:
011-3108-152
Prijemna sluba Hirurke klinike
011-3108-129
011-600-556
Sluba za anesteziju i intenzivnu terapiju Hirurke klinike
011-3108-161
Prijemna sluba Pedijatrijske klinike
011-3108-168
011-606-886
Sluba za intenzivnu negu i leenje Pedijatrijske klinike
INTERHOSPITALNI TRANSPORT
Potreba sloenijeg leenja obolele i povreene dece, koja prevazilazi strune, tehnike i
organizacione mogunosti dejeg odeljenja (i/ili drugih delova opte ili regionalne bolnice), iziskuje prevoenje u specijalizovane pedijatrijske centre. Interhospitalni i prehospitalni transport,
mada delovi istovetnog sistema, ispoljavaju znaajne meusobne razlike u vie organizacionih i
medicinskih elemenata.
Interhospitalni transport se moe obaviti po sledeim sistemima:
!
Od sebe, kada transportno sredstvo i tim obezbeuje zdravstvena ustanova koja

alje bolesnika.
K sebi, to podrazumeva obezbeenje transporta od strane prijemne bolnice. Takoe postoje i razliite kombinacije ovih sistema.
Nevezano za sistem po kome se obavlja, interhospitalni transport za osnovnu pretpostavku ima postizanje i ouvanje potpune stabilnosti vitalnih funkcija obolelog ili povreenog deteta.
To podrazumeva osiguranu prolaznost disajnih puteva (po potrebi i endotrahealnom intubacijom), kao i uspostavljenu pouzdanu vensku liniju za odgovarajuu, parenteralnu primenu tenosti i ostale urgentne terapije.
36
Pre transporta treba izvriti i ostale neophodne intervencije (drenaa pneumotoraksa i sl.).
Tokom transporta posebna panja se obraa na poloaj tubusa, intravenskih ili arterijskih kanila. Transportu mora da prethodi dopunska klinika procena potkrepljena osnovnim hematolokim i biohemijskim analizama. U sluaju traume, ili ako to zahteva priroda poremeaja, pre transporta je poeljno i osnovno rendgenografsko ispitivanje (snimci grudnog koa, dugih kostiju, lobanje i sl.).
Komunikacija izmeu bolnica mora da bude uspostavljena na nain koji e obezbediti potpune informacije o stanju deteta i dogovor o nainu transporta, odnosno mogunosti prijema. Ova obaveza postoji uprkos fiksiranom rasporedu prijemnih dana pojedinih specijalizovanih ustanova. Ne samo da je mogue, ve se i srazmerno esto deava da deurna bolnica
iz brojnih razloga, a uglavnom usled nedostatka mesta ili opreme, nije u stanju da na odgovarajui nain zbrine obolelo ili povreeno dete. Osim toga, samo u neposrednom kontaktu moe se
sa prihvatljivom pouzdanou proceniti eventualni rizik za bolesnika i doneti odluka o neophodnim merama pre i/ili tokom samog transporta. Komunikaciju uspostavljaju i sve odluke donose
iskljuivo lekari specijalisti pedijatrije, deije hirurgije i/ili anesteziologije.
Pored sve opreme i lekova navedenih za prehospitalni transport, tokom prevoenja bolesnika iz jedne u drugu bolnicu u sluaju potrebe treba obezbediti arteficijelnu potporu disanja
ventilatorom, defibrilaciju, pleuralnu drenau, kao i analgosedaciju. Osim toga, zahteva se i oprema za sukciju disajnih puteva (opstrukcija endotrahealnog tubusa sekretom esto ugroava ivot deteta tokom neadekvatnog transporta).
Preporuuje se ograniavanje optimalne razdaljine automobilskog transporta u zavisnosti
od prirode oboljenja ili povrede na 20-100 km, dok se interhospitalni transport na veoj udaljenosti moe obaviti helikopterom ili avionom.
"
Svi postupci koji prethode ili se preduzimaju tokom transporta moraju se pismeno dokumentovati.
"
Sva raspoloiva medicinska dokumentacija (rezultati laboratorijskih analiza,

posebno Rtg snimci !!!) jeste vlasnitvo bolesnika i ostavljaja se na trajni
uvid ekipi prijemne bolnice.
"
Nevezano za etapu (pre- ili interhospitalni transport), prema stavovima iz

prethodnog poglavlja, transport deteta mogu neposredno ili u drugom vozilu da prate roditelji, a u sluaju posebnih okolnosti drugi roaci ili prijatelji.
U svakom sluaju broj pratilaca treba ograniiti na dve, najvie tri osobe.
37
Literatura
Dopunska literatura:
Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999.
Britto J, De Munter C, Habibi P. Specialized Pediatric Interhospital Transfer. In: Tibboel D,
Van der Voort E eds. Intensive care in Childhood: A Challenge to the Future. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York,1996.
Committee on Pediatric Emergency Medical Services for Children. Emergency Medical
Services for Children. Institute of Medicine, Washington DC, 1993.
Flores G, Weinstock DJ: The preparedness of pediatricians for emergencies in the office.
Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 249-60.
IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emerging
themes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44.
Jaineorich D, Vidyassagar D. Transport medicine. Pediatr Clin North Am. 1993; 49:
241-457.
Jewkes F. Prehospital emergency care for children. Arch Dis Child. 2001; 84: 103-5.
Perla D, Santos O. Childhood Injury: A Global Problem. International Child Health 1991;
II (3); 42-48.
Savezni zavod za zatitu i unapreenje zdravlja. Statistiki godinjak, 1998 o narodnom
zdravlju i zdravstvenoj zatiti u SR Jugoslaviji. Beograd, 1999.
The Seventh Asian Congress of Paediatrics. Pre-Congress Workshop. Childhood Injury:
A Regional Threat to child Survival. Perth, Western Australia, 1991.
Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child
Health 1991; II (3); 9-24.
38
II DEO
AKUTNO OBOLELO
DETE
39
40
7.
ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM
ZBRINJAVANJU TEKO OBOLELOG DETETA
Predrag Mini
rojne postupke u zbrinjavanju teko obolelog deteta nije lako na siguran nain provesti u prehospitalnim uslovima, pa zato ovu decu to pre treba transportovati u bolnicu. Za svaku intervenciju koja dovodi do odlaganja ovog transporta mora postojati dobar razlog.
Za efikasno prehospitalno zbrinjavanje bolesnika vano je poznavanje nekoliko faktora:

1.
Potreba za definitivnim zbrinjavanjem. Teko obolelo dete ne moe da bude definitivno zbrinuto u prehospitalnim uslovima. Cilj prehospitalnog zbrinjavanja je da
dete u bolnicu stigne to pre, bez dodatnih oteenja, stabilizovano i, ako je mogue, u boljem stanju nego na poetku transporta.
2.
Udaljenost (prostorna i vremenska) od bolnice. Pre bilo koje intervencije mora

se prosuditi da li je rizik odlaganja transporta u bolnicu manji od koristi od planiranog zahvata. Na primer, ako je za transport deteta koje ne die do bolnice potrebno dva minuta, nije opravdano troiti deset minuta za pokuaj endotrahealne intubacije, ukoliko se ventilacija moe adekvatno odravati i balonom sa maskom. Meutim, ako je za transport takvog deteta do bolnice potreban, na primer, 1,5 sat, endotrahealna intubacija je mogua, bez obzira na dobru ventilaciju balonom sa maskom, imajui u vidu da se ovaj oblik potpore disanja posle dueg vremena moe
komplikovati aspiracijom gastrikog sadraja u disajne puteve.
3.
Raspoloiva oprema. Nivo opremljenosti u razliitim prehospitalnim institucijama

jeste razliit, i nii je nego u bolnicama. Izbor opreme za zbrinjavanje dece je, po
pravilu, manji nego za odrasle.
4.
Obuenost osoblja u prehospitalnoj zdravstvenoj zatiti. Ova obuenost je razliita i u zavisnosti je od naina obuke i uestalosti izvoenja postupaka.
Vreme potrebno da se obolelo dete dopremi u bolnicu trebalo bi da bude to krae,

ali ne po cenu pogoranja opteg stanja deteta.
41
II deo
OSNOVNI PRINCIPI URGENTNOG ZBRINJAVANJA

Organizacija pristupa u leenju teko obolelog deteta ukljuuje:
1. prvu procenu
2. reanimaciju / osnovno zbrinjavanje
3. drugu (dopunsku) procenu
4. urgentno leenje
5. definitivno zbrinjavanje
Prva procena, reanimacija i osnovno zbrinjavanje podrazumevaju orijentacioni uvid u
stanje, odnosno stabilizaciju vitalnih funkcija (uspostavljanje i odravanje prohodnosti disajnih
puteva, disanja i cirkulacije), kao i procenu oteenja funkcije CNS-a.
Drugoj, dopunskoj proceni i urgentnom leenju pristupa se kada su vitalne funkcije
pacijenta stabilne. Ako se stanje deteta posle urgentnog leenja pogorava, treba se vratiti na
prvu procenu i provesti postupke reanimacije.
"
Definitivno zbrinjavanje uvek spada u domen bolnikih ustanova.
PRVA PROCENA I REANIMACIJA

Kod teko obolelog deteta najpre je potrebno uiniti brzu procenu vitalnih funkcija prema
principima ABCD pristupa.
A: Disajni put
Prva procena
Procena prohodnosti disajnog puta se mora uiniti odmah. Ne sme se zaboraviti da metod za ovu procenu Gledaj, sluaj, oseti! vredi samo kada postoji spontana ventilacija.
Ako dete moe da govori ili da plae, disajni put je prolazan.
Reanimacija i osnovno zbrinjavanje
Kada se disajni pokreti ne uoavaju, potrebno je uiniti manevar podizanja brade i pomeranja donje vilice unapred. Ako i pored toga nema disajnih pokreta, ini se manevar otvaranja
usta i poinje se sa vetakim disanjem (v. poglavlje Praktini aspekti kardiopulmonalne reanimacije). Ukoliko se prohodnost disajnog puta moe uspostaviti manevrom podizanja brade i pomeranja donje vilice unapred, onda se odravanje te prohodnosti postie postavljanjem orofarinksnog tubusa - erveja.
B: Disanje
Prva procena
Sama prohodnost disajnog puta ne osigurava i dovoljnu ventilaciju. Za to su potrebni: ouvan cenar za disanje u CNS-u, ouvani struktura i funkcija disajnih puteva i plua, kao i usklaenost pokreta dijafragme, pomone disajne muskulature i zida grudnog koa.
Procena disanja se moe uiniti na osnovu parametara prikazanih u tabeli 1.7.
42

Tabela 1.7. Parametri za procenu dovoljnosti disanja

! Disajni rad
Uvlaenje mekih tkiva grudnog koa

Frekvencija disanja
ujnost inspirijuma i ekspirijuma
Stenjanje
Upotreba pomone disajne muskulature
Lepranje nozdrva
! Efikasnost ventilacije
Disajni zvuci
irenje grudnog koa
Abdominalno disanje
! Efikasnost razmene gasova
Srana frekvencija
Boja koe
Stanje svesti
Rasponi normalnih vrednosti frekvencije disanja prema uzrastu prikazani su u tabeli 2.7.
Tabela 2.7. Frekvencija disanja prema uzrastu
UZRAST
FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)
odoje
30-40
predkolsko dete
25-30
kolsko dete
20-25
adolescent
15-20

Svakom detetu sa izrazito oteanim disanjem treba dati da udie kiseonik pod visokim
protokom. Oksigenoterapija je takoe neophodna ukoliko postoje kliniki znaci koji ukazuju na
hipoksemiju, odnosno kada je mogue da se pulsnom oksimetrijom utvrdi snienje saturacije hemoglobina kiseonikom ispod 90% pri udisanju sobnog vazduha, ili kada je saturacija manja od
94% pri udisanju kiseonika.
Detetu koje nije intubirano kiseonik treba davati preko maske sa otvorima, vezane za rezervoar kiseonika. Ukoliko postoje znaci nedovoljnosti ventilacije, disanje treba podrati balonom sa maskom (v. poglavlje Praktini aspekti kardiopulmonalne reanimacije).
43
II deo
C: Cirkulacija
Prva procena
U zavisnosti od okolnosti, pri prvoj proceni cirkulatornog statusa treba izmeriti frekvenciju
sranog rada, proceniti punjenost pulsa i ispitati kapilarno punjenje. Uvek kada stanje bolesnika
daje vremensku mogunost, treba izmeriti krvni pritisak. Takoe treba obratiti panju na moguu udruenost cirkulatorne nedovoljnosti i poremeaja funkcije drugih organa i organskih sistema (v. poglavlje Prepoznavanje teko obolelog deteta).
Normalne vrednosti parametara cirkulacije prikazani su u tabeli 3.7. Sranu frekvenciju i
ispunjenost pulsa treba meriti i proceniti i na periferijskim i na centralnim krvnim sudovima. Vreme kapilarnog punjenja normalno treba da bude krae od dve sekunde, a najpouzdanije je ispitivanje na koi ela ili nad sternumom.
Tabela 3.7. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu
"
UZRAST
Srana frekvencija
(otkucaji u minutu)
Sistolni krvni
pritisak (mmHg)
odoje
110-160 (140)
70-90
predkolsko dete
95-140 (120)
80-100
kolsko dete
80-120 (100)
90-110
adolescent
60-100 (80)
100-120
Krvni pritisak ne treba meriti ako se time bitno odlau osnovno zbrinjavanje,
poetak transporta deteta do bolnice i/ili urgentna terapija.
Reanimacija i osnovno zbrinjavanje dece sa razliitim oblicima cirkulatorne nedovoljnosti

detaljno su opisani u poglavljima 25 i 26 (Uzroci i prevencija sranog zastoja i Praktini aspekti
osnovne kardiopulmonalne reanimacije).
D: Disfunkcija CNS-a
"
Pre nego to se zakljui da je disfunkcija CNS-a nastala usled primarno neurolokog poremeaja, kao mogue razloge treba iskljuiti neprohodnost disajnog puta, nedovoljnost disanja i/ili nedovoljnost cirkulacije.
Ostale pojedinosti koje se odnose na prvu procenu i osnovne postupke zbrinjavanja u sluaju disfunkcije CNS-a razmotrene su u poglavljima Prepoznavanje teko obolelog deteta i Neuroloki poremeaji.
44

DRUGA PROCENA I URGENTNO LEENJE

Druga, dopunska procena vri se posle inicijalnog uvida u stanje vitalnih funkcija i otklanjanja poremeaja koji neposredno ugroavaju ivot bolesnika. U ovoj fazi zapoinje se i urgentno leenje odreenih patolokih stanja (na primer vizinga) ili procesa (povienje intrakranijalnog
pritiska). Postavljanje krajnje dijagnoze i potpuna terapija po pravilu spadaju u domen hospitalnog zbrinjavanja.
"
Druga procena nema za cilj dovrenje dijagnostikog procesa, ve prepoznavanje stanja koja zahtevaju dopunsko urgentno leenje.
Orijentacija o osnovnom uzroku prisutnih poremeaja i zapoinjanje ispravnog urgentnog

leenja u znatnoj meri zavise od anamneznih podataka. Ove podatke najee daju roditelji u
pratnji, a kada je mogue, to ine deca sama. Osoblje koje je zbrinulo dete u prehospitalnim
uslovima takoe mora biti spremno da prui informaciju o poetnom stanju deteta i njegovom reagovanju na leenje u toku transporta. Za dalje leenje deteta mogu biti korisni i podaci o psihomotornom razvoju, imunizaciji i socijalnim prilikama. Osim toga, treba registrovati lekove koje je
dete uzimalo ili trenutno uzima, a zbog mogunosti trovanja od znaaja su podaci o dostupnim
lekovima, odnosno drugim potencijalno toksinim materijama.
U daljem tekstu sledi pregled simptoma i klinikih znakova od strane pojedinih organskih
sistema ije prepoznavanje pri drugoj, dopunskoj proceni zahteva mere urgentnog leenja.
Poremeaji sistema za disanje

Druga (dopunska) procena
U tabeli 4.7. prikazani su znaci i simptomi poremeaja respiratornog sistema, kao i predlog ispitivanja koja bi u urgentnim poremeajima ovog sistema trebalo uiniti.
Tabela 4.7. Druga procena: respiratorni sistem
Znaci
Simptomi
Oteano disanje
Kaalj
Sekrecija, promuklost
Nemogunost pijenja zbog bola
Bol u trbuhu
Bol u grudnom kou
Oteano hranjenje
Apneja
Cijanoza
Stridor
Lepranje nozdrva, stenjanje
Tahipneja
Uvlaenje mekih tkiva pri disanju
Dislokacija traheje
Promena perkutornog zvuka
Vizing
Tahikardija, bradikardija
Agitacija, letargija
Ispitivanje
Vrni ekspirijumski protok ako se
sumnja na astmu
45
II deo
Urgentna terapija
! Vlani zvuci pri auskultaciji ukazuju na prisustvo sekreta i potrebu ienja disajnih
puteva aspiracijom.
! Stridor praen lavenim kaljem i znacima teke respiratorne ugroenosti ukazuje na
naglu opstrukciju gornjih disajnih puteva usled tee forme akutnog subglotisnog laringitisa. Potrebno je neodlono transportovati dete u bolnicu, u kojoj sve mora biti
spremno za prihvat ovakvog bolesnika.
! Tihi stridor kod naizgled teko bolesnog deteta je verovatno posledica epiglotitisa. Tada se disajni put ne sme pregledati patulom zbog mogunosti refleksnog laringospazma. Obolelo dete treba hitno transportovati u bolnicu, u kojoj ekipa za prihvat mora
biti unapred obavetena o dolasku bolesnika.
! Naglo guenje uz podatak o moguoj prethodnoj aspiraciji stranog tela ukazuje da se
ono zaustavilo u larinksu ili u traheji. Dete treba odmah transportovati u bolnicu, bez
prethodnog izlaganja neprijatnim procedurama pregleda disajnih puteva. Meutim,
ako je dolo do apneje i ivot deteta je ugroen, u zavisnosti od uzrasta vre se postupci opisani u poglavlju Praktini aspekti kardiopulmonalne reanimacije. Ponekad je
potrebna direktna laringoskopija i uklanjanje stranog tela iz larinksa Magilovim forcepsom.
! Stridor koji je nastao posle ingestije ili inhalacije alergena ukazuje na moguu anafilaktiku reakciju. Ovoj deci treba odmah dati adrenalin supkutano (10 mcg/kg).
! Vizing praen oteanim disanjem, smanjenje oekivanih vrednosti vrnog ekspirijumskog protoka i znaci hipoksemije kod deteta koje boluje od astme zahtevaju urgentnu
primenu inhalacije beta-2 agonistima (na primer, salbutamol 2,5-5mg u fiziolokom
rastvoru NaCl), poeljno rasprenog istim kiseonikom.
Poremeaji kardiovaskularnog sistema (cirkulacija)

U tabeli 5.7. prikazani su simptomi i znaci eih poremeaja kardiovaskularnog sistema.
Tabela 5.7. Druga procena: kardiovaskularni sistem
Znaci
Simptomi
Guenje
Preznojavanje
Tekoe u hranjenju
Letargija
Mlitavost
Palpitacije
Gubitak cirkuliueg volumena
Nenormalna boja koe i perfuzija

Nenormalni punjenost pulsa i ritam
Tahikardija ili bradikardija
Periferijski edemi / dehidracija
Hipotenzija / hipertenzija
Poveanje pritiska u jugularnim venama
um na srcu
Hepatomegalija
Poremeaj frekvencije i dubine disanja
Poremeaj svesti / hipotonija
46

Urgentno leenje kardiovaskularnih poremeaja (sa izuzetkom nastavka suzbijanja cirkulatornog oka) uglavnom spada u domen hospitalnog zbrinjavanja (terapija srane insuficijencije, leenje aritmija i dr.).
Druga (dopunska) procena i urgentno leenje neurolokih poremeaja detaljno su opisani u odgovarajuem poglavlju (v. poglavlje Neuroloki poremeaji).
Koa i vidljive sluznice

Druga procena
Pojedina oboljenja koja zahtevaju urgentno zbrinjavanje mogu biti praena sledeim promenama:
!
petehije ili purpura
!# #urtikarija
!# #oticanje usana ili jezika
!# #poviena temperatura
"
U sluaju istovremene pojave cirkulacijskih i neurolokih poremeaja kod deteta sa petehijama ili purpurom uvek treba pretpostaviti meningokokusnu
sepsu.
"
Poremeaji cirkulacije i disanja kod deteta sa urtikarijom ili angioedemom

ukazuju na anafilaksu.
Gastrointestinalni poremeaji
Urgentna stanja vezana za poremeaje gastrintestinalnog sistema ispoljavaju se kao cirkulacijski ok nastao najee zbog gubitka tenosti, a ree zbog krvarenja. U posebnim poglavljima ovog prirunika obraena je problematika gastrointestinalnog krvarenja, bola u trbuhu i povraanja (v. poglavlja 13 i 14).
47
II deo
8.
OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA
Predrag Mini
kutni poremeaji respiratornog sistema kod dece, posebno one mlae od godinu dana, jedan su od najeih razloga za hospitalizaciju.
Nedovoljnost funkcije respiracijskog sistema u dece nastaje lake zbog:
!
Vee sklonosti ka infekcijama za koje odrasli imaju formiran efikasan imunski odgovor.
!
Srazmerno manjeg promera disajnih puteva, usled ega lake nastaje opstrukcija
sekretom, otokom ili stranim telom.
!
Manje vrstine grudnog koa, pa zbog toga, kada postoji opstrukcija disajnih puteva, dolazi do uvlaenja mekih tkiva grudnog koa pri disanju.
!
Nedovoljne efikasnosti disajne muskulature, posebno tokom prve dve godine ivota, kada su pomoni miii za disanje manje angaovani. Tada dijafragma obavlja
najvei deo disajnog rada. Zato se zamor disajnih miia i nedovoljnost respiracijske funkcije mogu razviti znatno bre nego u kasnijem ivotnom dobu.
U vanbolnikim uslovima poremeaji vezani za respiracijski sistem mogu se podeliti na:

1. opstrukciju gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis i strano telo)
2. poremeaje donjih disajnih puteva (astma, bronhiolitis i pneumonija)
OPSTRUKCIJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA

Uzroci
Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva prikazani su u tabeli 1.8.
Tabela 1.8. Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva
Uestalost
Dijagnoza
Vrlo est
Akutni (virusni) subglotisni laringitis
est
Akutni (recidivni, spazmodiki) laringitis
Rei
Strano telo
Epiglotitis
Bakterijski laringotraheobronhitis
Udisanje vrelih gasova
Angioneurotski edem
Trauma
Infektivna mononukleoza
Retrofarinksni apsces
Difterija
48
Akutni subglotisni laringitis

Akutni subglotisni laringitis (ASL) je najei uzrok opstrukcije gornjih disajnih puteva kod
dece. Dva do tri dana posle, obino manjeg, povienja telesne temperature i curenja iz nosa bolest se ispoljava bifaznim inspiracijskim stridorom, lavenim kaljem i razliitim stepenom respiracijske ugroenosti. Akutni subglotisni laringitis je najee izazvan virusom parainfluence, bolest obino ima relativno laka klinika ispoljavanja, tako da se kod manje od 2% ovih bolesnika
javlja potreba za endotrahealnom intubacijom.
Tabela 2.8. Klinika procena teine opstrukcije u akutnom subglotisnom laringitisu
STRIDOR
bez
inspiratorni
bifazni
KAALJ
bez
promukao
laveni
normalan
smanjen
znatno smanjen
LEPRANJE
NOZDRVA /
RETRAKCIJE
bez
lepranje
retrakcija
juguluma
jugularne,
interkostalne
i supkostalne
BOJA KOE I
SLUZNICA
normalna
cijanoza na
sobnom vazduhu
cijanoza pri
udisanju 40% O2
SIMPTOM
ULAZAK VAZDUHA
Skor
04
57
>7
Leiti
ambulantski
bolniki
u odeljenju intenzivne nege
Deci sa blagom formom ASL-a terapija nije potrebna ili je dovoljno dati inhalaciju 3-4 ml
0,9% NaCl preko inhalatora. Deca sa umereno tekom formom ASL-a, stridorom u miru i
poveanim disajnim radom treba da dobiju inhalacije adrenalinom: 0,5 ml/kg TM, maksimalno 5
ml rastvora 1:10.000, a u tekoj formi ASL-a se moe primenjivati i rastvor 1:1000 (takoe 0,5
ml/kg, maksimalno 5 ml). Osim toga, deci sa umereno tekom i tekom formom ASL-a potrebno
je dati i deksametazon, 0,4 mg / kg TM, maksimalno 4 mg, u jednoj dozi, intramuskularno.
Akutni epiglotitis (supraglotitis)

Akutni epiglotitis se moe javiti u bilo kom ivotnom dobu, ali je uestalost najvea kod dece uzrasta od dve do est godina. Opstrukcija disajnih puteva nastaje usled zapaljenskog edema epiglotisa, ariepiglotisnih nabora, valekule i piriformnih sinusa, dok glotis i subglotis nisu zahvaeni otokom.
Najei prouzrokova epiglotitisa je Haemophilus infulenzae tip b. Rei izazivai su
Staphylococcus aureus, beta hemolizni streptokok, Streptococcus pneumoniae i, vrlo retko, respiratorni virusi.
49
II deo
Kod prethodno zdravog deteta bolest poinje naglo, visokom telesnom temperaturom, guoboljom i oteanim gutanjem. Dete je intoksicirano, razdraljivo, sedi nagnuto napred, isturene
brade i otvorenih usta iz kojih curi pljuvaka. Glas je priguen i ispred usta je ujan utav inspirijumski stridor, a kaalj obino ne postoji. Zapaa se retrakcija mekih tkiva pri inspirijumu, a
teka opstrukcija gornjih disajnih puteva praena je cijanozom i tahikardijom, koje su posledica
hipoksemije.
Direktan pregled usne duplje je zabranjen jer pritisak na jezik dovodi do sputanja uveanog epiglotisa i zatvaranja ulaska u larinks.
Kada se posumnja na epiglotitis, dete treba to je mogue manje uznemiravati (ne vaditi
krv ili davati intravenske infuzije), dati prvu dozu antimikrobne terapije (ceftriakson ili hloramfenikol) i hitno organizovati transport u ustanovu u kojoj postoji mogunost timskog zbrinjavanja
deteta (anesteziolog, otorinolaringolog i pedijatar).
Transport treba da bude u sedeem poloaju, uz primenu oksigenoterapije preko maske.
Poeljno je da dete bude transportovano u pratnji anesteziologa koji raspolae balonom sa maskom i priborom za endotrahealnu intubaciju.
Osnovno zbrinjavanje i urgentna terapija

Glavni cilj u prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa znacima opstrukcije gornjih disajnih
puteva jeste da se u toku transporta u bolnicu ne izazove pogoranje stanja ili provocira respiratorni zastoj. Dete se ne sme uznemiravati, a pregled usne duplje patulom treba izbegavati.
Postavljanje intravenske linije i uzimanje analiza treba odloiti do stizanja u bolnicu. Kliniki pregled treba da bude minimalan i ogranien samo na postupke koje dete doputa. Pla dovodi do
poveanja potrebe za kiseonikom i pogoranja otoka larinksa. Detetu treba dopustiti da odabere poloaj u kom e sedeti, ako eli i u krilu roditelja, sa omiljenom igrakom koju izabere da ponese od kue. Roditelji su u ovoj fazi oslonac zbrinjavanja, poto njima najlake polazi za rukom
da umire svoje dete. Kiseonik treba primenjivati preko maske koja, ako je dete ne podnosi na licu, moe biti i lako odmaknuta od njega.
Inhalacije rastvora adrenalina (5 ml rastvora 1:1000) u prehospitalnim uslovima poeljno
je da primenjuju lanovi tima za zbrinjavanje koji u tome imaju iskustva. U sluajevima tekog
stridora ove inhalacije e umanjiti smetnje u toku 30-60 minuta. Iako primena ovog naina leenja ne utie na konani ishod bolesti, ona moe da bude korisna u kupovini vremena do dolaska u bolnicu. Sa druge strane, treba znati da postupak inhalacije moe uznemiriti dete, kao i da
primena adrenalina u uslovima hipoksije miokarda moe dovesti do aritmije.
Ako dete kod koga se sumnja na aspiraciju stranog tela moe nesmetano da die, ne
smeju se initi pokuaji vaenja jer oni mogu dovesti do pomeranja stranog tela i potpune opstrukcije disajnog puta. Ako, ipak, doe do respiratornog zastoja, treba primeniti postupke opisane u poglavlju Praktini aspekti kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlje 26).
Endotrahealna intubacija kod dece sa stridorom moe biti vrlo oteana, i esto je mogua
samo endotrahealnim tubusom manjih dimenzija od onih predvienih za uzrast deteta. Kod bolesnika sa epiglotitisom intubacija je ponekad nemogua zbog stepena opstrukcije disajnog puta, pa je uspostavljanje vetakog disajnog puta najbolje odloiti do dolaska u bolnicu. Tim za
zbrinjavanje u bolnici mora biti spreman da ovakvog bolesnika zbrine. Dete sa epiglotitisom je
najbolje intubirati u hirurkoj sali uz prisustvo otorinolaringologa, zbog mogue potrebe za traheotomijom.
"
Dokle god je mogua ventilacija balonom i maskom, ne treba pokuavati

intubaciju kod deteta sa stridorom!
50
OPSTRUKCIJA DONJIH DISAJNIH PUTEVA

Opstrukcija donjih (periferijskih) disajnih puteva kod dece nastaje ili zbog napada astme
ili usled infekcija, ee virusnih nego bakterijskih. Akutna pogoranja astme su najei razlog
za prijem dece u bolnicu u veini zemalja.
Leenje opstrukcije donjih disajnih puteva se organizuje prema uobiajenom postupku
(ABCD). U prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa astmom mora se spreiti nastanak hipoksemije i leiti bronhokonstrikcija. Daje se stopostotni kiseonik preko maske sa otvorima, a obino je
za to potrebna i saradnja, odnosno neposredna pomo roditelja. Stalno se prate frekvencija disanja, srana frekvencija i stanje svesti, a ako postoji mogunost, i saturacija hemoglobina kiseonikom uz pomo pulsnog oksimetra.
Bronhokonstrikcija se lei bronhodilatatorima (2-agonistima) u obliku inhalacija. Daje se
salbutamol (2,5 mg ili 0,5 ml 0,5% rastvora pomean sa 2,5 - 3 ml 0,9% NaCl) preko inhalatora
ili, kada je mogue, raspren kiseonikom pod protokom od oko 6 l/min. Inhalacija se moe ponoviti posle jednog sata. Ako je dete obueno da koristi mernodozni raspriva (pumpicu) sa
komorom, u prvom satu leenja napada astme moe da dobije 6 udaha (svakih 20 minuta po 2
udaha) salbutamola. Ukoliko je dete i ranije imalo teke napade, ve u kui se moe dati prednison per os (1 mg/kg telesne mase, maksimalno 40 mg). Dete sa tekim napadom astme treba
odmah transportovati u bolnicu. U tabeli 3.8. prikazani su neki znaci i simptomi koji su vani za
procenu teine napada astme. U shemi 1.8. prikazan je postupak sa detetom u napadu astme,
a u tabeli 4.8. nabrojane su indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringitisom i napadom astme.
Tabela 3.8. Procena teine napada astme
BLAGA
Bez daha kada
TEKA
UMERENA
PRETEI RESP.
ZASTOJ
Moe da lei
Govori
Malo dete - pla je
tii i isprekidan
Radije sedi
U miru
Malo dete prestaje
da jede
Naginje se napred
Govori u
Reenicama
Frazama
Reima
Frekvencija
disanja
Poveana
Poveana
esto > 30/min
Korienje
pomone muskulature, retrakcije
Bez
Uobiajeno
Uobiajeno
Paradoksno disanje
Vizing
Umeren, na kraju
ekspirijuma
Glasan
Obino glasan
Bez
Puls/min.
<100
100-120
>120
Bradikardija
Pulsus paradoxus
Bez
(<10mmHg)
Ponekad
(10-25mmHg)
esto
(20-40mmHg)
Odsustvo =
respiratorni zamor
PEF (posle
bronhodilatora)
>80%
60-80%
<60%
odgovor traje < 2h
Pa02 (na sobnom

vazduhu)
Pac02
Normalan
>60 mmHg
<60 mmHg
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg
Sat02 (na sobnom

vazduhu)
>95%
91-95%
<90%
Hoda
51
II deo
Shema 1.8.
Postupak sa detetom u napadu astme
R frekvencija disanja
PEF (Peak Expiratory Flow) vrni ekspirijumski protok
Tabela 4.8.
Indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim

laringitisom i akutnim napadom astme
INDIKACIJE ZA UPUIVANJE U BOLNICU

Dete sa akutnim subglotisnim
laringitisom
Dete sa akutnim napadom astme
Stridor u miru
Nepotpun odgovor ili ponovno

pogoranje posle terapije adrenalinom
Nedovoljan odgovor na inicijalnu

terapiju posle 1-2 h
Perzistentna teka bronhoopstrukcija

(PEF < 50%)
Teka respiratorna ugroenost pri

prijemu
Prethodna hospitalizacija zbog tekog

napada
Postojanje anatomske abnormalnosti

larinksa
Dugo trajanje simptoma pre napada
Anamneza o prethodnim tekim ASL
Velika udaljenost mesta stanovanja

bolesnika od zdravstvene ustanove
Psihosocijalni faktori
!
!
!
52
9.
ANAFILAKSIJA
Aleksandra Mini
nafilaksija je alergijska reakcija rane preosetljivosti, u kojoj se razvija generalizovani odgovor brojnih organskih sistema, sa moguim smrtnim ishodom.
Antigen je strani molekul koji nakon ulaska u organizam moe da izazove imunski odgovor i stvaranje specifinih antitela. Do anafilaksije dolazi kada se antigen vee za dva ili vie molekula IgE antitela koji se nalaze na povrini mastocita i bazofila. To dovodi do oslobaanja medijatora od kojih je najznaajniji histamin. Najei pokretai anafilaksije su lekovi, kontrastna
sredstva koje se koriste u radilogiji, ubod insekta i hrana (kotunjavo voe, koljke i dr.). Od lekova anafilaksiju najee prouzrokuju antibiotici, i to penicilin, cefalosporini i vankomicin.
U tabeli 1.9 prikazani su simptomi i znaci anafilaksije.
Tabela 1.9. Simptomi i znaci anafilaksije
SIMPTOMI
ZNACI
Laki
Svrab i peckanje
Oseaj toplote
Curenje iz nosa
Munina
Bol u trbuhu
Urtikarija
Angioedem
Konjunktivitis
Umereno izraeni
Kaalj / vizing
Grenje creva
Znojenje
Iritabilnost
Bronhospazam
Tahikardija
Bledilo
Teki
Oteano disanje
Kolaps
Povraanje
Nekontrolisana defekacija
Teki bronhospazam
Edem larinksa
ok
Prestanak disanja
Srani zastoj
53
II deo
Osnovno zbrinjavanje
"
Osnovna i prva mera leenja je najhitnije prekidanje izloenosti potencijalnom alergenu.
Cirukulacijski ok u anafilaksiji je distributivnog tipa. Nastaje zbog nagle vazodilatacije i

poveane propustljivosti kapilara, to dovodi do gubitka intravaskularnog volumena tenosti.
Prema principima ABCD pristupa, treba odmah proceniti stanje disajnog puta, disanje i cirkulaciju, i dati detetu da udie kiseonik pod visokim protokom. Po potrebi se primenjuju i ostale
mere (vetaka ventilacija, nadoknada tenosti) opisane u poglavljima Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja i Praktini aspekti kardiopulmonalne reanimacije.
Osnovno zbrinjavanje podrazumeva i primenu adrenalina kada postoje znaci cirkulatorne
nedovoljnosti. Uz bolus kristaloidne ili koloidne tenosti u koliini od 20 ml/kg, adrenalin treba dati u dozi od 10 mcg/kg supkutano. Doza adrenalina moe da se ponavlja svakih 15 minuta ukoliko je to potrebno.
Ako su na raspolaganju, mogu se dati i preparati prometazina (Phenergan) i hidrokortizona (v. poglavlje 27 Primena lekova u urgentnim stanjima).
Uz stalnu kontrolu vitalnih funkcija dete se neodlono transportuje u bolnicu.
54
10.
NEUROLOKI POREMEAJI
Ruica Kravljanac
KONVULZIJE
Konvulzije nastaju usled abnormalnih paroksizmalnih pranjenja modanih neurona.
Febrilne konvulzije oznaavaju konvulzivne napade udruene sa povienom temperaturom kod dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina, a u odsustvu intrakranijalne infekcije, neurolokih abnormalnosti ili nekog drugog poznatog uzroka.
Tipine ili jednostavne febrilne konvulzije imaju sledee klinike karakteristike: javljaju se
u vidu generalizovanih napada, traju do 15 minuta, ne ponavljaju se u toku 24 h. Zastupljene su
kod oko 80% dece sa febrilnim konvulzijama.
Atipine ili kompleksne febrilne konvulzije se karakteriu parcijalnim ili fokalnim napadima,
trajanjem preko 15 minuta, ponavljanjem dva ili vie puta u toku 24 h. Javljaju se kod oko 20%
dece sa febrilnim konvulzijama.
Epileptini status vremenski traje dovoljno dugo ili se dovoljno uestalo ponavlja, tako da
dovodi do odravanja dugotrajnog konvulzivnog napada.
Generalizovani konvulzivni status se definie kao epileptini napad koji traje 30 ili vie minuta, ili kao vie napada u trajanju od 30 ili vie minuta koji se ponavljaju u kratkim vremenskim
intervalima, tokom kojih bolesnik ne dolazi svesti.
Refrakterni epileptini status oznaava epileptini status koji, uprkos optimalnoj terapiji,
traje due od 60 minuta.
Najea forma epileptinog statusa je toninoklonini status i javlja se u 1-5% obolelih
od epilepsije. Uestalost febrilnog epileptinog statusa meu decom sa febrilnim konvulzijama
iznosi oko 5%. Tonino-klonini epileptini status ima visoku stopu smrtnosti, koja dostie 10%.
Do smrtnog ishoda dolazi zbog komplikacija izazvanih konvulzijama, kao to su opstrukcija disajnih puteva nastala usled aspiracije povraanog sadraja, predoziranja lekova ili zbog osnovne bolesti u sklopu koje se javio epileptini status. Priblino 2/3 dece koja su doivela epileptini status u trajanju duem od 60 minuta imae ireverzibilna neuroloka oteenja.
Najei uzroci epileptinog statusa kod dece prikazani su u tabeli 1.10.
55
II deo
Tabela 1.10. Najei uzroci epileptinog statusa kod dece
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Febrilni epileptini status

Naglo smanjenje doze ili ukidanje antiepileptinih lekova
Povrede glave
Idiopatski epileptiki status
Infekcije centralnog nervnog sistema
Encefalopatije (ukljuujui Reye-ov sindrom)
Trovanja
Hipoksino-ishemina encefalopatija
Intrakranijalno krvarenje
Osnovno zbrinjavanje deteta sa napadom konvulzija u vanbolnikim uslovima ima dva
osnovna cilja: odravanje vitalnih funkcija po sistemu ABCD (v. poglavlja Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja i Praktini aspekti kardiopulmonalne reanimacije).
Prekidanje napada konvulzija treba zapoeti pre ili u toku transporta do bolnice primenom
diazepama u dozi 0,5 mg/kg rektalno ili midazolama 0,15-0,2 mg/kg im. Ukoliko konvulzije
ne prestanu, ista doza se ponavlja posle 5 minuta.
"
Transport u bolnicu ne treba odlagati iako se dete osea ili izgleda oporavljeno.
Ako dete ima povienu telesnu temperaturu, u cilju rashlaenja treba skinuti odeu. Ukoliko se nastave konvulzije, treba obavestiti bolnicu o dolasku pacijenta sa navedenim tegobama.
Ako febrilne konvulzije prestanu pre dolaska u bolnicu, neophodno je da dete bude pregledano
od strane lekara da bi se ustanovio uzrok poviene telesne temperature. Obino su roditelji veoma uplaeni, tako da je opravdan prijem deteta u bolnicu (hospitalizacija se moe svesti i na
nekoliko sati opservacije).
KOMA
Stanje svesti moe biti izmenjeno usled razliitih oboljenja infektivne ili neinfektivne etiologije, povrede ili intoksikacije. Stepen poremeaja moe biti u rasponu od pospanosti do potpunog gubitka svesti. S obzirom na razlike u definisanju termina koji se koriste u opisivanju stepena kome, u cilju olakavanja komunikacije medu lekarima primenjuju se koma-skale kao semikvantitativne mere za procenu poremeaja svesti. Opte je poznato da se kod odraslih primenjuje Glasgow koma skala (GCS). Meutim, kod dece je mnogo vei problem napraviti adekvatnu procenu stepena kome ocenjivanjem odreenih funkcija. Zbog toga postoji vie modifikacija
Glasgow koma skale koje su prilagoene dejem uzrastu, a ini se najprihvatljivijom skala prikazana na tabeli 2.10.
56
NEUROLOKI POREMEAJI
Tabela 2.10. Modifikovana Glasgow koma skala za decu*
Uzrast preko 5 godina
Uzrast do 5 godina
OTVARANJE OIJU (E)

E
E
E
E
4
3
2
1
spontano
na poziv
na bol
ne otvara oi na bol
E
E
E
E
4
3
2
1
spontano
na poziv
na bol
ne otvara oi na bol
VERBALNI ODGOVOR (V)

V
V
V
V
V
5
4
3
2
1
orijentisan
konfuzan oskudan govor
neadekvatni odgovori na pitanja
neartikulisani glasovi
nema odgovora na bol
V
V
V
V
V
5
4
3
2
1
rei i reenice, prema uzrastu, gue

spontan iritabilan pla
plae na bolne drai
jei, stenje na bolne drai
MOTORNI ODGOVOR (M)

M
M
M
M
M
M
6
5
4
3
2
1
izvrava naloge
lokalizuje bolne drai
otklanja, brani se od bola
abnormalna fleksija na bol
abnormalna ekstenzija na bol
M
M
M
M
M
M
6
5
4
3
2
1
normalna spontana pokretljivost

lokalizuje bolne drai
otklanja, brani se od bola
abnormalna fleksija na bol
abnormalna ekstenzija na bol
* Napomene
Odgovor na bol se ispituje pritiskom vrha olovke na koren nokta.
Izostavljeno je procenjivanje grimasiranja koje se primenjuje kod intubirane dece umesto procene
verbalnog odgovora.
Brojevi uz skraenice oznaavaju bodove za odgovarajui odgovor. Maksimalan broj bodova je 15.
Procena poremeaja svesti pomou navedene skale se ne primenjuje na decu koja su pod
dejstvom sedativa ili ako je od primene lekova za sedaciju prolo manje od 2 h.
"
Glasgow koma skor 8 i/ili progresivno snienje ukazuju na lou prognozu.
Patofiziologija i etiologija
Koma je znak znaajne modane insuficijencije i zahteva urgentno leenje da bi se preveniralo ili smanjilo dalje oteenje CNS-a. U pedijatrijskoj praksi koma je kod 95% bolesnika
uzrokovana difuznim metabolikim insultom kada, kao uzrok i/ili posledica, postoje hipoksija i ishemija CNS-a. Samo u preostalih 5% sluajeva radi se o strukturnim lezijama mozga. Metaboliki poremeaji mogu da se ispolje u vidu difuznih, nekompletnih i asimetrinih neurolokih ispada. Rani znaci mogu da budu neupadljivi, u vidu redukovane panje ili poremeaja afekta.
Najei uzroci kome su prikazani u tabeli 3.10.
57
II deo
Tabela 3.10. Najei uzroci kome kod dece
!
!
!
!
!
!
!
!
Hipoksija ishemija
(kod respiratorne ili cirkulatorne insuficijencije)
Epileptini napadi
Trauma (intrakranijalna hemoragija, edem mozga)
Infekcije (meningitis, encefalitis)
Trovanja
Metaboliki poremeaji
(hipo-, hiperglikemija, renalna, hepatina insuficijencija, Reye-ov sindrom)
Vaskularne lezije
(krvavljenje, AV malformacije, arterijske i venske tromboze)
Hipertenzivna encefalopatija
Najvaniji inicijalni postupci kod deteta sa poremeajem svesti usmereni su ka odravanju prohodnosti disajnih puteva, disanja i cirkulacije, po istim pravilima i postupcima opisanim u
delu o konvulzijama.
Leiti izleivo kod komatoznog bolesnika sa stabilizovanom kardiorespiratornom funkcijom znai da ve tokom transporta treba preduzeti specifine mere leenja kod sumnje na sledea patolokih stanja:
1.
2.
3.
4.
Hipoglikemija primena 10% rastvora glukoze 5 ml/kg (terapija se primenjuje i ukoliko nema mogunosti za laboratorijsko odreivanje glikemije)
Trovanje opijatima nalokson
Trovanje organofosfatima atropin
Meningokokna sepsa kristalni penicilin 100.000 ij/kg i.v. (ili ceftriakson 50 mg/kg)
uz mere suzbijanja septinog oka (v. cirkulatornu insuficijenciju)
Nain davanja i doze naloksona i atropina navedenih lekova nalaze se u poglavlju 27 (Primena lekova u urgentnim stanjima).
Potrebno je napraviti brzu procenu poremeaja stanja svesti i ispitati reakciju zenica. Deca koja ne reaguju ili odgovaraju samo na bol imaju teak stepen kome, sa ocenom niom od 8
po Glasgow koma skoru.
Pri dopunskom uzimanju anamneznih podataka treba insistirati na podacima o traumi, epilepsiji, ingestiji otrova, hroninim bolestima, putovanjima u inostranstvo, a sve relevantne podatke treba zapisati.
Nain transporta bolesnika sa poremeajem svesti zavisi od stepena poremeaja i prirode osnovnog poremeaja. Ako se radi o blaem poremeaju svesti netraumatske etiologije, bolesnik se postavlja u tzv. koma-poloaj: lei na desnom boku sa ekstenzijom desne ruke i noge,
sa fleksijom leve ruke u laktu i leve noge u kuku i kolenu, ispod kojih bi trebalo postaviti mekanu podlogu (jastuk i sl.). Ispruena desna ruka se moe postaviti ispod glave, ili iza lea bole-
58
NEUROLOKI POREMEAJI
snika, ime se spreava njegovo vraanje u centralni poloaj. Uz postavljanje orofaringealnog

tubusa, opisanim poloajem se otklanja rizik aspiracije povraenog sadraja iz eluca. Na istovetan nain se transportuju i bolesnici sa konvulzijama (v. slike 25 i 26 u poglavlju 26).
Ukoliko postoji tei poremeaj svesti (MGCS<7), uz obezbeenje prolaznosti disajnog puta, glava i telo bolesnika se postavljaju u centralni poloaj. Ako uzrok kome nije trauma, glava i
gornji deo grudnog koa se mogu uzdii do 300.
Do prijema u bolnicu treba obratiti panju na mogunost produbljivanja kome sa pojavom
znakova koji ukazuju na nepovoljan tok, odnosno upozoravaju na rizik kardiorespiratornog zastoja (tabela 4.10).
Tabela 4.10. Nepovoljni znaci kod dece u komi
!
!
!
!
Glasgow koma skor 8

Smanivanje Glasgow koma skora
Razvoj anizokorije
Povienje krvnog pritiska praeno usporenjem pulsa
59
II deo
11.
POVIENA TELESNA TEMPERATURA
Aleksandra Mini
oviena telesna temperatura je centralno regulisani fenomen, koji nastaje kao posledica dejstva patolokih stimulusa na termoregulacioni centar. On se nalazi u preoptikom regionu
prednjeg hipotalamusa i odreuje raspon normalne telesne temperature, stepen produkcije i gubitka telesne toplote.
Povienje telesne temperature je posledica direktnog dejstva takozvanih endogenih pirogena na preoptiki region prednjeg hipotalamusa. Endogeni pirogeni su proteini male molekulske
mase koje produkuju fagocitne elije (polimorfonukleari i makrofagi). Danas se smatra da citokini, kao to su interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6) i faktor nekroze tumora (TNF) imaju ulogu endogenih pirogena. Ove supstance su posrednici izmeu egzogenih pirogena (bakterijski endotoksini, virusi, gljivice, spirohete, lekovi itd.) i centra za regulaciju telesne temperature.
Deca imaju neto viu telesnu temepraturu nego odrasli. Telesna temperatura ima cirkadijalne varijacije i najnia je u jutarnjim satima, a via u popodnevnim satima, posle obroka ili posle fizike aktivnosti.
"
"
Gornja granica normalne telesne temperature izmerene aksilarno jeste 37,50C.

Kod novoroene dece febrilnost postoji ako je rektalna temperatura 380C i vie.
Telesnu temperaturu treba meriti ivinim termometrom. Kod dece je najpogodnije meriti aksilarnu temperaturu. Toplomer treba drati u aksili ne manje od tri i ne due od pet minuta. Kod
novoroene dece temperaturu treba meriti rektalno, ali ukoliko osoba koja meri temperaturu nema dovoljno iskustva sa ovim nainom merenja, onda je i kod novoroeneta bolje meriti aksilarnu temperaturu. U tom sluaju, gornja granica normalne telesne temperature je takoe 37,5 0 C.
U prve tri godine ivota poviena telesna temperatura je jedan od najeih razloga za
preglede u pedijatrijskim ambulantama. Sa aspekta praktinog postupanja u primarnoj zdravstvenoj zatiti, korisan je pristup koji se oslanja na uzrast deteta unutar pomenute grupe do navrenih 36 meseci ivota.
POVIENA TELESNA TEMPERATURA KOD DECE U PRVA

DVA MESECA IVOTA
Kod dece mlae od dva meseca povienje telesne temperature moe da bude jedini znak
bakterijske infakcije. Uestalost bakterijemije kod febrilne dece u prva dva meseca ivota je izmeu 2 i 3%.
U ovom uzrastu postoji nedovoljna imunska kompetentnost - u odnosu na stariju decu manji su opsonizacija, aktivnost makrofaga i neutrofila, kao i produkcija IgG antitela za inkapsulirane
bakterije. Uzronici bakterijemije u ovom uzrastu: (beta hemolitiki streptokoki grupe B, gram negativne crevne bakterije i Listeria monocytogenes) retko se viaju posle drugog meseca ivota.
60
Odluku o dijagnostikim i posebno terapijskim postupcima kod febrilne dece tokom prva
dva meseca ivota u znatnoj meri oteava dobar izgled u ranom stadijumu bakterijskih infekcija. Zato u poetku bolesti, kao mogue uzroke povienja telesne temperature, esto nije mogue razlikovati bakterijske od infekcija virusne etiologije. Prema tome, dobro opte stanje deteta
u ovom uzrastu ne znai obavezno i odsustvo bakterijske infekcije. Osim toga, kod dece u najranijem ivotnom dobu i brojni virusi mogu prouzrokovati infekcije sa veoma tekim tokom i nepovoljnim ishodom.
S obzirom na navedene osobenosti, postupak sa febrilnim detetom u prva dva meseca ivota razlikuje se od postupanja u sluaju poviene telesne temperature kod dece starijih uzrasnih grupa.
Postupak sa febrilnim novoroenim detetom

Novoroene je febrilno ukoliko je rektalno izmerena telesna temperatura 380 C i vie (febrilnost postoji i ako aksilarna temperatura prevazilazi 37,50). S obzirom na podlonost telesne
temperature spoljnim uticajima, u cilju pouzdanog utvrivanja febrilnosti predlae se ponavljanje
merenja posle 30 minuta.
"
Sva febrilna deca uzrasta do 30 dana treba da budu hospitalizovana.
Dete treba hospitalizovati u uslovima koji omoguavaju sprovoenje kompletnog dijagnostikog postupka i leenje, a prema potrebi i intenzivnu negu i terapiju.
Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 30 do 60 dana

"
Kod sve febrilne dece uzrasta od 30 do 60 dana treba uiniti detaljno kliniko i
laboratorijsko ispitivanje mogue bakterijske infekcije.
Posle detaljne anamneze i klinikog pregleda u vanbolnikim uslovima obavezno laboratorijsko ispitivanje mora da obuhvati:
! kompletnu krvnu sliku
! rutinski pregled urina
! urinokulturu
! rendgenski snimak plua (ukoliko postoje kliniki znaci plune bolesti)
! koprokulturu (ukoliko postoji dijareja)
Na osnovu klinikog pregleda i rezultata uinjenih laboratorijskih analiza mogue je u ovoj
grupi dece izdvojiti decu sa malim rizikom za postojanje bakterijske infekcije (tabela 1.11).
Tabela 1.11. Kriterijumi za decu sa malim rizikom za razvoj bakterijske infekcije
!
!
!
!
!
!
Dete dobrog opteg stanja, bez respiratornih, cirkulatornih i neurolokih poremeaja

(nije intoksicirano)
Klinikim pregledom se ne utvruje lokalizacija infekcije
Nema imunodeficijenciju
Broj leukocita u periferijskoj krvi do 15x109/l
U sedimentu urina <10 Le
Rtg snimak plua bez patolokih promena
61
II deo
Ukoliko su zadovoljeni svi navedeni kriterijumi, onda se moe smatrati da kod febrilnog
deteta uzrasta od 30 do 60 dana postoji mali rizik bakterijske infekcije. U tom sluaju dete ne
mora biti obavezno hospitalizovano.
Dalje praenje deteta moe da se nastavi ambulantno, a do prve kontrole (zakazuje se
najkasnije posle 24 h) dolazi u obzir intramuskularna primena jedne doze ceftriaksona (50 mg/kg
TM). U sluaju ovakvog pristupa obavezno se pre primene antibiotika mora uzeti urin za bakterioloki pregled (urinokultura). Odluka o ambulantnom praenju zavisi i od procene spremnosti
roditelja za punu saradnju.
Ukoliko kod febrilnog deteta iz ove uzrasne grupe nije zadovoljen bilo koji od navedenih
kriterijuma za decu sa niskim rizikom, onda je obavezna hospitalizacija sa istovetnim dijagnostikim i terapijskim postupcima kao i kod novoroeneta sa povienom telesnom temperaturom.
SHEMA POSTUPKA SA FEBRILNIM DETETOM UZRASTA 30 DO 60 DANA
62
POVIENA TELESNA TEMPERATURA KOD DETETA OD 3 DO 36 MESECI

Pored estih virusnih infekcija, za ovaj uzrast deteta je karakteristino da povienu telesnu temperaturu moe da prouzrokuje okultna bakterijemija.
Okultna bakterijemija podrazumeva izolaciju bakterijskog uzronika iz krvi prethodno zdravog febrilnog deteta koje nema klinike znake sepse (intoksiciranost, ok, purpura itd.), uz odsustvo jasne lokalizacije infekcije posle klinikog pregleda (osim nalaza zapaljenja srednjeg
uva). Incidencija okultne bakterijemije kod dece sa telesnom temperaturom viom od 390C iznosi 2-3%, a unutar prvih 36 meseci u najveem riziku su deca tokom druge godine ivota. Najei prouzrokova okultne bakterijemije je Streptococcus pneumoniae, a dolaze u obzir i Haemophilus influenzae, Salmonella i Neisseria meningitidis.
Najvei broj epizoda okultnih bakterijemija prolazi spontano, ali se mogu komplikovati i nastankom tekih bakterijskih infekcija kao to su pneumonija, septini artritis, osteomijelitis i meningitis. U priblino 3-6% pneumokoknih bakterijemija dolazi do razvoja meningitisa sa znaajnim rizikom tekih sekvela ili smrtnog ishoda. Okultna meningokokna bakterijemija je retka, ali je
njen znaaj veliki zbog visoke stope morbiditeta i mortaliteta. Meu decom sa dokazanom meningokoknom infekcijom 25 do 50% je na poetku febrilnosti imalo okultnu bolest i kontrolisano
je ambulantno.
Kliniki pregled
Senzitivnost klinikog pregleda u razlikovanju febrilne dece uzrasta od 3 do 36 meseci sa
ili bez bakterijemije je mala. Ono to treba proceniti jeste da li je dete intoksicirano ili ne. Intoksicirano odoje ili dete ispoljava kliniku sliku tzv. septinog sindroma (letargija, slaba perfuzija
periferijskih delova ekstremiteta sa usporenim kapilarnim punjenjem, hipo- ili hiperventilacija, cijanoza).
"
Sva febrilna intoksicirana deca uzrasta do 36 meseci treba da budu hospitalizovana radi ispitivanja i leenja mogue sepse ili meningitisa.
Klinikim pregledom mogu se utvrditi i najee oigledne virusne infekcije koje su razlog za povienu temperaturu, kao to su varicela, laringitis, gingivostomatitis i bronhiolitis. Verovatnoa za postojanje okultne bakterijemije kod dece sa ovim infekcijama veoma je mala (manja od 1%). Izuzetak od ovog pravila predstavlja bakterijemija izazvana beta-hemolitikim streptokokusom grupe A, koja se ponekad udruuje sa varicelom. Ova bakterijemija najee nije
okultna, no ipak deca sa varicelom, koja imaju dugotrajnu ili ponovnu pojavu febrilnosti posle petog dana bolesti, zasluuju posebnu panju.
Znaajno je istai da kod dece sa zapaljenjem srednjeg uha ili pneumonijom moe da postoji istovremeno i okultna bakterijemija.
Poviena telesna temperatura je osnovni uslov za razmatranje mogunosti okultne bakterijemije. Kod dece ija telesna temepratura ne prelazi 38,90C rizik od okultne bakterijemije veoma je mali, ali se uveava sa porastom telesne temperature preko 390C.
"
Hiperpireksija (telesna temperatura > 410C) znaajno poveava rizik od okultne

bakterijemije i predstavlja indikaciju za bolniko leenje.
63
II deo
Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 3 do 36 meseci

Kada se kod febrilnog deteta uzrasta od 3 do 36 meseci klinikim pregledom utvrdi da nije intoksicirano i da nema lokalizovanu infekciju, da telesna temperatura ne prelazi 38,90C, a da
je broj leukocita nii od 15x109/l, hospitalizacija i antimikrobna terapija nisu indikovane. Treba savetovati terapiju paracetamolom u dozi od 15 mg/kg pro dosi na svaka 4 h kada se odrava poviena temperatura, a ponovni pregled je obavezan ukoliko temperatura traje due od 24 h, odnosno u sluaju bilo kakvog pogoranja opteg stanja.
apsolutni broj neutrofila
Poviena telesna temperatura praena ospom

Pojava petehijalne ospe (promene na koi koje se ne gube na pritisak) kod febrilnog deteta uvek treba da pobudi sumnju na sepsu koju najee izaziva Neisseria meningitidis. Udruenost poviene telesne temperature i samo jedne petehijalne promene dovoljna je da se neodlono (ak i bez prethodne bakterioloke obrade) zapone antimikrobna terapija jednom dozom kristalnog penicilina (100.000 ij/kg TM i.v.), ili ceftriaksona (50 mg/kg TM i.v. ili i.m.), i da se
bolesnik na najbri raspoloivi nain transportuje u ustanovu sa svim mogunostima intenzivne
terapije (arteficijelna respiratorna i cirkulatorna potpora, kompletna laboratorijska dijagnostika,
neinvazivni i invazivni hemodinamski monitoring i dr.).
I u sluaju bilo kakve ospe lekar sa manje iskustva moe da uputi febrilno dete na konsultativni pregled.
64
12.
TROVANJA
Maja orevi
rovanja kod dece su esta i mogu da nastanu na vie naina, digestivnim putem, udisanjem,
preko koe i sluznica i dr. Veliki broj preparata koji se koriste u domainstvu sadri veoma jake otrove, kao to su natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, natrijum hipohlorit, metil alkohol i drugo. Primera radi, Rer, Sanitar, Varikina i praak za mainsko pranje sudova imaju korozivno dejstvo, ista za staklo sadri metil alkohol, otrov za glodare izaziva poremeaj hemostaze, ista
nametaja i parketa sadri destilirane hidrokarbonate, u kozmetikim preparatima se nalazi etil
alkohol, a u hemikalijama za zatitu biljaka organofosfati.
Akcidentalna trovanja su uglavnom karakteristina za decu uzrasta od dve do tri godine. Ona se javljaju kada deca ostanu bez kontrole makar i vrlo kratko vreme. To se najee deava kada u kui postoji novoroene, u toku selidbe ili ako je majka depresivna. Paracetamol i
drugi antipiretici, analgetici, antibiotici i oralni kontraceptivi, kao i korozivna sredstva koja se koriste u domainstvu, najee bivaju ingestirani od dece ovog uzrasta. Proizvodnja specijalnih
pakovanja za lekove odnosno preparate namenjene kunoj upotrebi smanjila je broj akcidentalnih trovanja.
Pokuaj suicida i zloupotreba alkohola su najei vid trovanja kod adolescenata. Otrovani se moraju odmah odvesti u bolnicu, gde im se pored toksikoloke potpore moe pruiti psihijatrijska i socijalna pomo.
Jatrogeno trovanje nije retko. Jedan od primera je prekoraenje doze digoksina koji ima
malu terapijsku irinu.
Namerna (nasilna) trovanja od strane odraslih osoba uglavnom su mogua kod manje
dece. U postavljanju dijagnoze postoje tekoe s obzirom da, kao i kod drugih oblika zlostavljanja, nedostaju heteroanamnestiki podaci.
Klinika slika i dijagnoza

U veini sluajeva dijagnoza se postavlja na osnovu anamneznih podataka. Dobro uzeta
anamneza, podaci o konzumiranoj hrani u toku proteklog dana i okolnosti pod kojima je bolesnik
naen od velikog su znaaja za postavljanje dijagnoze. Prilikom uzimanja anamneznih podataka znaajno je utvrditi vreme kada je dolo do trovanja. Ukoliko anamneza nedostaje, na akutno trovanje treba misliti kada se naglo nastala klinika slika ne moe objasniti drugim uzrocima.
Najznaajniji nespecifini simptomi i znaci koji upuuju na trovanje su:
! pospanost ili koma
! konvulzije
! tahipneja
! tahikardija ili uznemirenost
65
II deo
!
!
!
srane aritmije ili hipotenzija

neuobiajeno ponaanje
obostrane promene dimenzija pupila
Ako se utvrdi da je ingestija tableta dovela do trovanja, vano je da se utvrdi broj popijenih tableta, odnosno koliko se zaostalih nalazi u originalnom pakovanju preparata. Lekar uvek
treba da se ponaa kao da je dete uzelo najveu moguu dozu. Ukoliko postoje uslovi, uzorak
povraanog sadraja se donosi u bolnicu na toksikoloku analizu. Pored povraanog sardaja i
uzorak mokrae moe biti od znaaja.
Ve smo naveli opte simptome i znake koji mogu ukazivati na trovanje, a u tabeli 1.12.
prikazani su specifini simptomi i znaci koji su karakteristini za odreenu vrstu trovanja.
Tabela 1.12. Klinika ispoljavanja najeih trovanja
Acetaminofen (paracet)
Povraanje, pospanost, konfuzija, hipotenzija, utica,

akutna insuficijencija jetre i / ili bubrega
Alkohol
Muka, povraanje, smanjenje inhibicije, euforija,

agresivnost, slabljenje vida i koordinacije pokreta,
dizartrija, agitiranost, razliit stepen poremeaja
svesti, obostrani Babinski
Antiholinergici
Midrijaza, suva usta, halucinacije, agitiranost, e,

ataksija, tahikardija, miini grevi, konvulzije, koma
Barbiturati i trankilizatori
Nerazumljiv govor, nistagmus, bledilo, cijanoza,

ataksija, respiratorna paraliza, ok, koma
Opijati
Euforija, mioza, ataksija, respiratorna paraliza, koma
Organofosfati i neke gljive
SLUD sindrom (salivacija, lakrimacija, uriniranje,

dijareja), mioza, pluna kongestija,
konvulzije, fibrilacije, bradikardija, koma
Reglan, haloperidol, fenotijazini
Tetanika rigidnost muskulature, okulogirne krize,

hipotenzija, ataksija, poremeaj vida (neuroleptiki
sindrom)
Salicilati
Hiperventilacija, glavobolja, tinitus, poremeaj vida,

povraanje, tahikardija, poviena temperatura, ok,
koma
Triciklini antidepresivi
Nejasan vid, tahikardija, aritmija, halucinacije,

horeoatetoza, konvulzije, koma
Teki metali
Ataksija, horeiformni pokreti, koma
Hepatotoksini otrovi
utica, koma
66

Kada se kod suspektnog ili dokazanog trovanja po sistemu ABCD utvrdi poremeaj odnosno zatajivanje vitalnih funkcija, pristupa se reanimaciji postupcima opisanim u poglavlju 26
(Praktini aspekti kardiopulmonalne reanimacije).
Izazivanje povraanja je apsolutno kontraindikovano kod trovanja korozivnim materijama,
a ne preporuuje se ni u brojnim drugim sluajevima, tako da ovaj postupak ne treba primenjivati pre nego to dete dospe u bolnicu, gde se dekontaminacija digestivnog trakta vri gastrinom lavaom, apsorbentnim ili purgativnim sredstvima, i gde postoje drugi uslovi za pruanje pomoi otrovanom.
Specifina terapija se u veini sluajeva, dok dete ne stigne u bolnicu, obino ne primenjuje. Meutim, treba naglasiti da ovo opte pravilo ima, sa aspekta prehospitalnog zbrinjavanja,
dva znaajna izuzetka. Prvi se odnosi na bolesnike sa ispoljenim poremeajem svesti nepoznate etiologije, kod kojih postoji mogunost da je trovanje izazvano opijatima. Tada treba primeniti
nalokson, a poto se ovaj lek moe dati i intramuskularno, nije neophodno da se obezbedi intravenska linija. S obzirom na to da poluivot opijata prevazilazi poluivot naloksona, njegovo davanje se ponekad u toku transporta mora ponoviti. U diferencijalnoj dijagnozi opijatne intoksikacije treba razmatrati trovanje hlorpromazinom, alkoholom i diazepamom. Prehospitalno zapoinjanje specifine terapije indikovano je i kod sumnje na trovanje organofosfatima, posebno ako
je prisutan SLUD sindrom (v. tabelu 1.12). Tada je indikovana, po potrebi i viekratno ponavljana primena atropina.
"
Doze naloksona i atropina nalaze se u poglavlju 27 (Primena lekova u urgentnim stanjima).
Prva pomo kod trovanja korozivnim sredstvima obezbeuje se ispiranjem koe i dostupnih sluznica. Bolesnik se hitno transportuje do bolnice uz obustavljanje peroralnog unosa.
Kod trovanja ugljen monoksidom, otrovanog treba to pre izneti iz kontaminirane prostorije, a u toku transporta se primenjuje oksigenoterapija istim kiseonikom.
Uslove transporta treba prilagoditi stanju deteta. Treba imati na umu da je potpuno zbrinjavanje mogue jedino u zdravstvenim ustanovama sa potpunim uslovima, ukljuujui i sve mogunosti intenzivne terapije. Uvek kada je to mogue, sa bolesnikom treba poneti i uzorke preostalog sadraja za koji se sumnja da moe biti uzrok trovanja.
Sva dodatna obavetenja mogu se dobiti u Nacionalnom centru za trovanja

pri Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu.
U okviru Slube za intenzivnu negu i leenje Instituta za zdravstvenu zatitu
majke i deteta Srbije Dr Vukan upi zbrinjavaju se otrovana deca i adolescenti svakog dana tokom 24 h.
Najava na telefone 011-3108-168; 011-606-886.
67
II deo
13.
KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG
TRAKTA
Duan Milovanovi
rvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je relativno est problem u pedijatrijskoj populaciji. Sreom, najei uzroci su benigni patoloki supstrati i obino se ne radi o masivnom
krvarenju. To prua dovoljno vremena i lekaru u primarnoj zdravstvenoj zatiti da, uzimajui u
obzir uzrast i opte stanje deteta, pretpostavi verovatnu dijagnozu na osnovu anamneze i srazmerno jednostavnih klinikih postupaka (palpacija, perkusija trbuha, rektalni tue). Pouzdano
utvrivanje uzroka krvavljenja ponekad zahteva dodatne dijagnostike postupke, pri emu je danas od dragocene pomoi mogunost endoskopskih ispitivanja u specijalizovanim ustanovama.
Sa aspekta praktinih postupaka u vanbolnikim uslovima bitne su dve injenice. Prvo,
uestalost razliitih i brojnih uzroka krvavljenja iz GIT-a u vrstoj je korelaciji sa uzrastom deteta. Osim toga, odluka o potrebi i stepenu hitnosti hospitalnog zbrinjavanja u znatnoj meri zavisi
od opteg stanja deteta i lokalnog nalaza pri inspekciji i palpaciji abdomena.
U odnosu na povezanost etiologije i uzrasta korisna je podela dece sa krvavljenjem iz
GIT-a u etiri grupe:
1.
2.
3.
4.
novoroene
odoje
deca uzrasta od 1 do 2 godine
deca starija od 2 godine
Novoroene
Krvavljenje iz gornjih delova GIT-a (proksimalno od Treitz-ovog ligamenta) ispoljava se
povraanjem svee krvi ili sadraja boje crne kafe, a najei uzroci su:
!
!
!
hemoragina bolest novoroenadi

progutana majina krv
gastritis
Hemoragina bolest novoroenadi se ispoljava krvavljenjem iz GIT-a uglavnom u

svom klasinom obliku koji odlikuje pojava izmeu 2. i 7. dana ivota. Po pravilu se javlja kod
dece koja nisu dobila profilaktinu dozu vitamina K u porodilitu (prema struno-metodolokom
uputstvu svako terminsko novoroene dobija 1 mg, a preterminsko 0,5 mg vitamina K1 intramuskularno odmah po roenju). Stepen gubitka krvi obino ne ugroava bolesnika i opte stanje
veinom nije izmenjeno. U tom sluaju doputeno je da se terapija (1 mg vitamina K1) primeni i
68
KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA
u vanbolnikim uslovima. U sluaju krvavljenja iz GIT-a posle prve nedelje ivota, treba pretpostaviti mogunost tzv. kasnog oblika hemoragijske bolesti novoroeneta, kada je neophodno da
se dete odmah uputi u bolnicu.
Progutana krv potie iz krvareih ragada na majinim bradavicama. Po pravilu se radi o
deci sa urednom perinatalnom anamnezom i sasvim dobrim optim stanjem tako da, osim opservacije, leenje novoroeneta nije potrebno.
Gastritis je uglavnom posledica tee perinatalne asfiksije i to uglavnom kod prevremeno
roene dece. S obzirom da se krvavljenje javlja rano, za vreme boravka deteta u porodilitu, ovaj
entitet samo izuzetno treba uzeti u razmatranje u vanbolnikim uslovima.
Krvavljenje iz donjih delova GIT-a (distalno od Treitz-ovog ligamenta) najee prouzrokuju:
!
!
!
perianalna fisura
nekrotizirajui enterokolitis
malrotacija sa volvulusom
Perianalna fisura je najei uzrok pojave krvi u stolici kod novoroenadi i odojadi. Karakterie se pojavom svee krvi na stolici u vidu traka ili kapi krvi na peleni, a dijagnoza se postavlja jednostavnim pregledom analne regije, kada se uoava uzduni, pukotinasti kono-sluzokoni rascep sa spontanim ili kontaktnim krvavljenjem. Povoljni rezultati mogu se postii ambulantnom terapijom (lokalna primena analgetskih krema, razmekavanje stolice parafinskim
uljem), a samo izuzetno je potrebna rektalna dilatacija buiranjem. U tom sluaju dete treba uputiti hirurgu.
Malrotacija sa volvulusom je najakutnije stanje u dejoj hirurgiji, prouzrokovano zastojem u normalnoj rotaciji i fiksaciji creva. Moe se javiti i po otpustu deteta iz porodilita, a ispoljava se iznenadnom melenom (tamnija krv pomeana sa sluzavom stolicom) i bilijarnim povraanjem. Kod prethodno naizgled zdravog deteta dolazi do naglog i progresivnog pogoranja opteg stanja (septina slika). Abdominalna distenzija je obino odsutna.
Neohodno je neodlono upuivanje u ustanovu koja ima uslove za urgentnu hirurku intervenciju u ovom uzrastu.
Nekrotizirajui enterokolitis je osoben kliniki entitet svojstven pre svega prevremeno
roenoj deci sa teim stepenom izmene opteg stanja usled perinatalne asfiksije i/ili sistemskih
infekcija. Dijagnoza i zbrinjavanje su u domenu neonatalne intenzivne nege.
"
"
"
U priblino 50% novoroenadi uzrok gastrointestinalnog krvarenja ostaje neotkriven.

Svako novoroene sa krvavljenjem iz GIT-a MORA da dobije 1 mg vitamina K1
parenteralno.
U sluaju bilo kakve dijagnostike dileme, krvavljenje iz GIT-a u neonatalnom
periodu opravdava dopunsku konsultaciju dejeg hirurga i neonatologa.
Odojad
Do navrene prve godine ivota najei uzroci krvarenja iz gornjih delova GIT-a su ezofagitis (uglavnom kao posledica gastroezofagusnog refluksa) i gastritis. Dijagnoza ovih entiteta je u domenu specijalizovanih ustanova. Veinom se preporuuje konzervativna terapija, koja
se moe sprovesti u saradnji lekara specijalizovane i primarne zdravstvene zatite.
Kod odojadi (i dece do navrenih 18 meseci ivota) sa krvavljenjem iz donjih partija GITa uvek treba uzeti u obzir mogunost intususcepcije (invaginacije). Mada etiologija ovog ozbilj-
69
II deo
nog poremeaja nije u potpunosti razjanjena, usled povienog venskog pritiska u zidu invaginisanog dela creva dolazi do sluzavo-krvave sekrecije u samom invaginatu, a potom i do pojave
stolica istovetnog izgleda (stolica se opisuje kao ele od ribizle). Neretko, meutim, boja stolice
moe varirati od svetlocrvene do crne, a sluzava komponenta ponekad izostaje. Osim opisanog
izgleda stolica, klinikom slikom dominiraju napadi kolinih bolova i povraanja sa prostracijom.
Na invaginaciju upuuje i nalaz boudina, tj. palpabilnog invaginata u vidu kobasice. Navedeni
kliniki znaci i simptomi obavezuju da se dalji dijagnostiko-terapijski postupci obave u ustanovi
sa mogunostima visoko specijalizovanog zbrinjavanja od strane deijeg hirurga.
Gangrena creva je najee posledica volvulusa bilo koje etiologije, ispoljava se rektalnim krvarenjem (melena ili hematohezija) i znacima veoma teke izmene opteg stanja. Zbrinjavanje je u domenu urgentne deje hirurgije.
Deca uzrasta od 1 do 2 godine

est uzrok krvarenja iz gornjeg GIT-a je peptiki ulkus kao posledica teke traume (Cushing-ov ulkus), opekotina (Curling-ov ulkus), malignih bolesti ili sistemskih infekcija, kada se govori o sekundarnoj peptikoj bolesti (primarni peptiki ulkusi su veoma retki u ovom uzrastu). Po
prirodi etiopatogeneze dijagnostika i leenje su u domenu hospitalnog prostora.
Pojava krvi u stolici, odnosno krvavljenje iz donjih delova GIT-a uglavnom se pripisuju polipima ili Mekelovom divertikulumu.
Polipi su preteno juvenilnog tipa i lokalizovani su na rektosigmoidnom delu kolona. Subjektivne tegobe obino izostaju, a na polipe ukazuje pojava traka svee krvi u ili na povrini sadraja stolice. Sumnja se moe postaviti na osnovu digitalnog rektalnog pregleda, a krajnja dijagnoza i leenje zahtevaju specijalizovane hospitalne uslove.
Mekelov divertikulum je embrionalni zaostatak ductus omfaloentericusa. Moe sadravati ektopinu gastrinu mukozu, podlonu nastanku krvareeg peptinog ilealnog ulkusa sa
bezbolnim, obilnim rektalnim gubitkom svetlocrvene ili hematinizirane (crne) krvi. Dijagnoza i leenje zahtevaju neodloni smetaj u bolnicu.
Deca starija od 2 godine

Posle druge godine ivota, kod krvavljenja iz gornjih partija GIT-a, osim ranije navedenih
uzroka diferencijalno dijagnostiki dolaze u obzir i variksi ezofagusa. Sloenost dijagnostikog
postupka, a posebno rizik naglog, veoma obilnog krvarenja sve do znakova iskrvarenja, neizostavno nameu potrebu hospitalizacije.
U sluaju nalaza krvi u stolici, pored polipa o kojima je bilo rei, treba takoe u bolnikim
uslovima razmotriti mogunosti akutnih ili hroninih inflamatornih bolesti creva (ulcerozni kolitis,
Crohn-ova bolest).
"
Kod svakog deteta sa krvarenjem iz donjih delova GIT-a mora se uzeti u obzir
i trauma, pre svega usled seksualnog zlostavljanja.
70
14.
BOL U TRBUHU I POVRAANJE
Dejan Kafka
ve pojave su uz povienu telesnu temperaturu najei razlozi traenja lekarske pomoi u

primarnoj zdravstvenoj zatiti. Mada su u praksi barem sa podjednakom uestalou posledica pedijatrijskih bolesti, ovo poglavlje e imati za cilj da prui osvrt na bol u trbuhu i povraanje sa aspekta moguih patolokih stanja, ija dijagnostika, i pogotovo leenje spadaju u domen
deije hirurgije.
"
Kod hirurkih oboljenja bol u trbuhu i povraanje po pravilu se javljaju udrueno.
U pokuaju da se u vanbolnikim uslovima to pre pretpostavi uzrok bola u trbuhu i povraanja, kada konsultacija i eventualna intervencija dejeg hirurga postaju neophodne, od pomoi mogu biti odgovori na sledea tri pitanja:
1. Kako pristupiti detetu koje boli trbuh i/ili koje povraa?
Odgovor se nalazi u jednostavnim pravilima paljivo i detaljno uzete anamneze i detaljnom klinikom pregledu koji mora da obuhvati pregled abdomena, genitalija i rektalni tue.
Prenebregavanje ovih postupaka (nepoznavanje tehnike, otpor roditelja i/ili deteta i dr.) doputa
ozbiljne propuste u prepoznavanju osnovnog oboljenja (preponske kile, torzije testisa, i dr.).
"
Rektalni tue je obavezan deo ambulantnog pregleda svakog deteta sa bolom

u trbuhu i povraanjem.
Rektalni tue daje podatke o tome da li je anus pravilno razvijen, kakav je sadraj ampule rektuma (ako ga ima), kakvi su zidovi rektuma, kakva je peritonealna refleksija, a kod devojica ukazuje i na stanje unutranjih genitalija.
Poseban problem proistie iz potekoa prepoznavanja bola kod dece u preverbalnom
periodu. Dijagnoza i procena stepena bola u ranom ivotnom periodu opisani su u poglavlju 23
(Terapija bola u vanbolnikim uslovima).
2. Koja su najtipinija stanja praena bolom i povraanjem u hirurkoj praksi?
S obzirom na izuzetno brojna oboljenja i patoloka stanja koja su praena bolom i povraanjem, pouzdan i definitivni odgovor na ovo pitanje esto je veoma teko dati. U orijentaciji, pored postupaka o kojima je bilo rei, od pomoi su i uzrast deteta, izgled povraanog sadraja,
prisustvo poviene telesne temperature, a posebno treba obratiti panju na opte stanje deteta.
Primera radi, povraanje penuavog, pljuvanog sadraja kod novoroeneta sugerie
atreziju jednjaka, dok se povraanje unog ili crevnog sadraja moe smatrati patognomoninim znakom za opstrukciju intestinalnog trakta novoroeneta.
71
II deo
"
Povraanje UTOG ILI UTOZELENOG sadraja u periodu novoroeneta

UVEK zahteva pregled hiruga sa iskustvom u neonatalnoj hirugiji.
Srazmerno esti razlozi povraanja u ranom ivotnom dobu (novoroene ili mlae odoje) jesu gastroezofagusni refluks (halazija) ili hipertrofina stenoza pilorusa.
Gastroezofagusni refluks karakteriu bljuckanje i zastoj u napredovanju. Osim toga,
novoroene ili odoje moe imati ponavljane respiratorne probleme po tipu bronhoopstrukcije
i/ili infekcija. Usled refluksnog ezofagitisa u povraanom sadraju se mogu nai primese krvi (v.
poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta), javlja se anemija, a bol dovodi do uznemirenosti deteta koje, po pravilu, ne napreduje.
Hipertofinu stenozu pilorusa odlikuje tipino povraanje u mlazu, obino sa poetkom
u treoj nedelji ivota.
Invaginacija najee nastaje posle 4. meseca ivota, karakterie je pojava grevitih
bolova u trbuhu koji su obino praeni povraanjem. Bolovi mogu biti veoma intenzivni, rekurentni i izmeu bolnih faza sa vriskavim plaem nastupaju mirni intervali kada se dete moe uspavati. Obino je palpabilan invaginat, a rektalnim tueom se najee nae krv na prstu rukavice
(v. poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta).
Do bolova i povraanja kod dece svih uzrasta mogu dovesti i okluzije intestinalnog trakta,
zbog inkarceracija spoljanjih, preponskih hernija, ili znatno reih unutranjih paraduodenalnih,
i kila mezenterijalnih duplikatura.
"
U diferencijalno-dijagnostiko razmatranje uvek uzeti i TORZIJU TESTISA.
Akutni apendicitis je najea hirurka bolest praena abdominalnim bolom i povraanjem. To je i najei uzrok sekundarnih peritonitisa kod dece. Dijagnoza je po pravilu oteana,
posebno u ranijem uzrastu, tako da je pre 5. godine ivota procenat perforacija veoma visok. Na
dijagnozu, pored bola i povraanja, upuuju izostanak stolice, palpatorna osetljivost ileocekalne
regije, a od pomoi mogu biti leukocitoza, kao i povienje rektalne u odnosu na aksilarno izmerenu telesnu temperaturu (> 10C).
"
"
Osim povraanja i bola u trbuhu, ponekada izostaju ostali klasini znaci akutnog apendicitisa.
U svim nejasnim sluajevima pouzdanost klinike dijagnostike se znaajno
uveava kontinuiranom opservacijom deteta i ponavljanim pregledima.
Peritonitis kao sekundarna posledica moe pratiti mnogobrojna abdominalna oboljenja u

svim uzrasnim grupama. Sekundarni peritonitisi najee prate perforaciju inflamiranog apendiksa, a takoe komplikuju tok nekrotizirajueg enterokolitisa, kao i hroninih inflamatornih bolesti
creva. Dijagnoza i leenje su u domenu specijalizovanog zbrinjavanja.
Adhezivni ileusi su ponekad rane ili kasne posledice upala u peritonealnoj duplji. Karakterisani su klasinim trijasom znakova: bolom u trbuhu, povraanjem i izostankom stolice. To su
vrlo urgentna stanja, koja ozbiljno ugroavaju ivot deteta. Za pravovremenu dijagnozu je znaajna anamneza o prethodnoj hirurkoj bolesti (intervenciji).
3. Kako izvriti prehospitalno zbrinjavanje?
Odgovor na ovo pitanje zavisi od brojnih inilaca, ukljuujui uzrast i opte stanje deteta,
iskustvo osoblja, opremljenost, mogunosti i trajanje transporta. Posebno treba uzeti u obzir zahteve hitnosti zbrinjavanja pretpostavljenog poremeaja.
72
BOL U TRBUHU I POVRAANJE
U osnovi, treba se pridravati pravila ABCD pristupa, a ukoliko stanje deteta to doputa,
izvriti i detaljnu dodatnu kliniku procenu. Osim toga, osnovno zbrinjavanje kod svih stanja ileusa podrazumeva uvoenje nazogastrine sonde i aspiraciju sadraja. Takoe, kod znakova
okluzije gastrointestinalnoga trakta, ukoliko nema krvavljenja, treba aplicirati klizmu.
Ukoliko postoji sumnja da je uzrok bola u trbuhu i/ili povraanja hirurko oboljenje, preporuuje se konsultacija, odnosno transport bolesnika u ustanovu specijalizovanu za hirurko zbrinjavanje dece i adolescenata.
73
Literatura
Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am. 1999;
46: 1061-72.
Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR et al. Practice guideline for the management of infants
and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92: 1-12.
Ein SH, Stephens CA. Intussusception: 354 cases in 10 years. J Pediatr Surg.1971; 6: 16-25.
Gateche WA, Kaufman DB. Infectious Diseases. In: Siberry KG, Iannone R eds. The Harriet Lane Handbook (The Johns Hopkins Hospital). 15 th Edition,. Mosby, St Louis, Philadelphia, London, Sydney, Toronto, 2000; 375-406.
Grant IS, Andrews JD. ABC of intensive care. Neurological support. BMJ 1999; 319: 110-13.
Jaffe DM, Tanz RR, Davis AT et al. Antibiotic administration to treat possible occult bacteriemia in febrile children. N Engl J Med 1987; 317: 1175-80.
Kuppermann N. Occult bacteriemia in young febrile children. Pediatr Clin North Am. 1999;
46: 1073-1108.
Marjanovi B., Levi Z. Febrilne konvulzije. U: Epilepsije i epileptini sindromi. Zavod za
udbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1997; 78-99.
Ronevi N. Zbrinjavanje trovane dece. U: Akutna trovanja kod dece. Izdavaka knjiarnica Zorana Stojanovia, Novi Sad, 1996, 21-3.
Stojanov Lj., Vulovi D., Marjanovi B., Zamurovi D., Popovi S. Akutno trovanje u dece.
U: Marjanovi B. ur. Problemi u pedijatriji, 87. Nauna knjiga, Beograd, 1988, 63-86.
Welch K, Randolph J, Ravitch M, O Neill J.Jr, Rowe M. Pediatric surgery (Fourth Edition).
Year Book Medical publisher, Inc. Chicago, London, 1986.
74
III
POVREENO DETE
75
76
15.
ORGANIZOVANI PRISTUP POVREENOM
DETETU U VANBOLNIKOM ZBRINJAVANJU
Ivan Milovi
ovrede u dejem dobu se razlikuju od povreda odraslih. Izolovane ili udruene zatvorene povrede dejstvom tupe sile mnogo su ee kod dece i ine oko 80 procenata svih povreda. U
oko tri etvrtine sluajeva postoje povrede glave. Poto su unutranji organi dece slabije zatieni zidom grudnog koa i trbuha, ee su povrede jetre, slezine i bubrega. Iz istog razloga lake se povreuje i mokrana beika, koja se kod dece veim delom nalazi u trbuhu umesto u karlici. Posle povrede dete najee ne moe da opie ni da lokalizuje simptome.
Ciljevi pri pruanju prehospitalne pomoi povreenom detetu jesu brzo uklanjanje svih
uzroka koji neposredno ugroavaju ivot i to bri transport u odgovarajuu bolnicu, jer su definitivna pomo i zbrinjavanje mogui samo u bolnikim uslovima. Postupcima ne sme da se pogora povreda, a tokom transporta treba da se stabilizuje opte stanje deteta.
Udaljenost od bolnice je najvaniji inilac prilikom racionalne prehospitalne pomoi.
Primera radi, ukoliko povreeno dete ne die, a nalazi se samo nekoliko minuta od bolnice, ne treba troiti vreme na intubaciju. S druge strane, ako se predvia transport od nekoliko
sati, pouzdanije je da se ventilacija, umesto preko maske, obezbedi prethodnom endotrahealnom intubacijom. Identian primer je i pneumotoraks ako je bolnica blizu, tokom transporta dovoljna je primena kiseonika, dok je u suprotnom neophodno stavljanje torakalnog drena.
Kao i kod teko obolelog, organizovani pristup zbrinjavanju povreenog deteta podrazumeva sledee:
1.
2.
3.
4.
prvu (inicijalnu) procenu

reanimaciju / osnovno zbrinjavanje
drugu (dopunsku) procenu
urgentno i definitivno zbrinjavanje povrede
PRVA PROCENA, REANIMACIJA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE

Cilj prve procene je da se prema poznatim principima ABCD pristupa prepoznaju poremeaji koji neposredno ugroavaju ivot deteta. U kratkom vremenskom intervalu treba stei uvid
u stanje disajnih puteva (A), disanje (B), cirkulaciju (C), kao i eventualnu disfunkciju CNS-a (D).
77
III deo
Disajni putevi
Kod traumatizovanog deteta uvek treba uzeti u obzir mogunost povrede kime, posebno
njenog vratnog dela. Zato prvu procenu uvek prati istovremena imobilizacija vrata akama obe
ruke. Prohodnost disajnog puta procenjuje se prema sledeim principima:
GLEDAJ SLUAJ OSETI !
Na taj nain u ustima i/ili nozdrvama mogu da se vide strana tela, povraeni sadraj i krv.
Nadnoenjem uva nad lice deteta mogu da se uju oteano disanje ili stridor. Postavljanjem svog
obraza nad lice deteta ispitiva moe da oseti strujanje vazduha (v. sliku 5 u poglavlju 26).
Pla deteta je pouzdan znak prolaznosti disajnih puteva. Ukoliko ispitiva utvrdi odsustvo
disajnih pokreta, vri se manevar podizanja brade i pomeranje donje vilice unapred bez pomeranja glave, zbog opasnosti od povrede cervikalnog dela kimenog stuba. Istovremeno se imobilie vratni deo kime akama, vreicama sa peskom uz fiksaciju zavojem, flasterom ili odgovarajuim kragnama za imobilizaciju (imobilizacija vratne kime je detaljnije opisana u poglavljima o povredama kime i praktinim postupcima u zbrinjavanju povreda). Osim povrede vratne
kime, u sluaju traume treba raunati i sa iskrvavljenjem, tako da je od koristi poznavanje klinikih elemenata za orijentacionu procenu gubitka krvi (tabela 1.15).
Tabela 1.15. Orijentaciona procena gubitka krvi
Gubitak krvi u %
do 25
25-40
preko 40
Srana frekvencija
Tahikardija
Izraena tahikardija
Bradikardija
Kapilarno punjenje
normalno ili malo

produeno
produeno
vrlo produeno
(normalno <od 2 sec)
Koa
hladnija
hladna,
marmorizovana
hladna, bleda
Stanje svesti
uznemireno
pospano
reaguje samo
na bol
Pri inicijalnom zbrinjavanju povreenog deteta moe postojati problem kontrole spoljanjeg krvarenja. Krvarenje iz poglavine je esto vrlo obilno. Lako se zaustavlja kompresijom, ali
se pri tom pazi u sluaju preloma lobanje da se ne utisnu fragmenti. Metode privremene hemostaze pri povredama ekstremiteta opisane su u odgovarajuem poglavlju (v. Povrede lokomotornog aparata).
U ostalim elementima, prva, inicijalna procena, reanimacija, odnosno osnovno zbrinjavanje povreenog deteta ne razlikuju se od postupaka opisanih u poglavljima o organizovanom pristupu u zbrinjavanju teko obolelog deteta i praktinim aspektima kardiopumonalne reanimacije
(v. poglavlja 7 i 25).
78
ORGANIZOVANI PRISTUP POVREENOM

DETETU U VANBOLNIKOM ZBRINJAVANJU
DRUGA (DOPUNSKA) PROCENA

Dodatni uvid sledi tek posle prve procene i stabilizacije vitalnih funkcija, odnosno poto se
uklone svi poremeaji koji neposredno ugroavaju ivot. Sprovodi se tokom transporta ili u ambulanti, ali se zbog nje transport ne odlae. Ako se tokom ove dopunske procene pojave poremeaji koji neposredno ugroavaju ivot, pregled se prekida i sprovodi se odgovarajua reanimacija.
Dopunska procena oslanja se na klinike postupke (inspekcija, paljiva palpacija, perkusija, auskultacija) i ima za cilj da po principu od glave do pete ispita ili utvrdi:
Glava
! postojanje krvnih podliva, rana, curenja likvora iz nosa i uiju
! znaci impresionih preloma lobanje
! refleksi zenica
Lice
! postojanje krvnih podliva, rana, deformacija
! inspekcija usnica, usne duplje i zuba
Vrat
! otok, potkoni emfizem, krvni podlivi, rane (bez pokretanja vratne kime)
! izgled i stanje velikih vena na vratu
Grudni ko
! pokretljivost oba hemitoraksa, krvni podlivi, rane, deformiteti
! potkoni emfizem, paradoksalni pokreti disanja
! perkusiona tmulost, timpanizam
! auskultacija plua i srca
Abdomen
! pokretljivost prilikom disanja
! otok, krvni podlivi, rane
! osetljivost, defans
! auskultacija peristaltike
Karlica
! deformiteti, hematomi, rane
"
Kod sumnje na prelom kostiju karlice ne treba palpirati mesto preloma zbog
opasnosti od krvarenja.
Ekstremiteti
! hematomi, otok, rane
! bolna osetljivost (ne provocirati krepitacije na mestu preloma ili deformiteta)
! procena periferne cirkulacije
! procena senzibilteta
79
III deo
TRIJAA POVREENE DECE

U svim sluajevima kada broj povreenih prevazilazi mogunost pruanja medicinske pomoi sprovodi se trijaa. ANATOMSKA TRIJAA (svlaenje celog deteta i pregled s ciljem da se
uoe sve vidljive povrede) nije dobra: gubi se dragoceno vreme da bi onaj koji pregleda, na
primer, ustanovio da postoji rana ili prelom ekstremiteta, dok istovremeno postoji neadekvatna
ventilacija. Bolji je metod FIZIOLOKE TRIJAE, kojim se procenjuju posledice traume.
Za praksu se preporuuje kombinacija fizioloke i anatomske trijae, a u prvi red hitnosti
svrstavaju se deca sa:
!
!
!
!
!
!
!
!
!
TM 20 KG (odojad i mala deca)

OPSTRUKCIJOM DISAJNIH PUTEVA
IZRAZITO POVEANIM DISAJNIM RADOM
ZNACIMA ZAMORA (ISCRPLJENJA) DISAJNE MUSKULATURE
USPORENIM KAPILARNIM PUNJENJEM (>2 SEC)
POREMEAJEM SVESTI
ZNACIMA ISKRVARENJA
PENETRANTNIM RANAMA
MULTIPLIM / OTVORENIM FRAKTURAMA
80
16.
POVREDE GLAVE I KIME
Boris Pitignjat
POVREDE GLAVE
Povrede glave su najei pojedinani uzrok smrti dece uzrasta od 1 do 15 godina. U mortalitetu te uzrasne grupe uestvuju sa 15%, a kada se izdvojeno posmatraju deca uzrasta 5-15
godina, povrede glave su kao uzrok smrti zastupljene sa 25%.
Povrede glave najee nastaju u saobraajnim udesima. Deca su najugroenija kao peaci, biciklisti i putnici u vozilima. Drugo mesto po uestalosti pripada raznim vrstama padova, a
u toku prve godine ivota glavni uzrok povreda glave je zlostavljanje deteta.
Patofiziologija
Oteenje mozga moe biti posledica primarnog ili sekundarnog efekta povrede.
Primarna povreda nastaje kao posledica tupe ili penetrantne traume i ukljuuje:
! laceraciju mozga
! kontuziju mozga
! rascep dure
! difuzne povrede aksona
Sekundarna povreda moe biti posledica osnovne povrede mozga ili nastaje usled dejstva povreda druge lokalizacije. Uzroci sekundarne povrede mogu biti:
! hipoksija usled centralne hipoventilacije i/ili opstrukcije disajnih puteva kod povreda
toraksa
! ishemija CNS-a prouzrokovana nedovoljnom perfuzijom usled povienog intrakranijalnog pritiska, hipotenzije i/ili gubitka krvi
! hipoglikemija i drugi poremeaji metabolizma
! hipotermija
! poviena telesna temperatura
! dugotrajne konvulzije
Kada se izmeu 12. i 18. meseca ivota suture zatvore, lobanja deteta, kao i kod odraslih
osoba, ima nepromenljivu zapreminu. Posttraumatski edem mozga i intrakranijalno krvarenje
razliite lokalizacije zato brzo dovode do porasta intrakranijalnog pritiska sa posledinim smanjenjem cerebralne perfuzije. Naime, cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) jednak je razlici izmeu
srednjeg arterijskog pritiska (SAP) i intrakranijalnog pritiska (IKP).
CPP = SAP - IKP
81
III deo
Potpuno zbrinjavanje bolesnika sa znacima intrakranijalne hipertenzije je u domenu specijalizovanih postupaka intenzivne terapije, a neretko zahteva i hirurku intervenciju (evakuacija
hematoma i sl.).
Na udruenost povrede glave sa lezijom mozga ukazuju:
! povrede nastale dejstvom jake sile
! tei poremeaj svesti
! poremeaji miinog tonusa i/ili motorike
! konvulzije
! penetrantne rane na glavi
Inae, kod povreda poglavine u prvoj godini ivota moe doi do iskrvarenja sa hemoragijskim okom. Posle ovog perioda ok udruen sa povredom glave sa veom verovatnoom
ukazuje na istovremeno postojanje ekstrakranijalne hemoragije.
Prva procena i osnovno zbrinjavanje

Prva, inicijalna procena vri se po principima ABCD pristupa, sa usmeravanjem panje na
znake intrakranijalne hipertenzije (promena frekvencije i dubine disanja, bradikardija, arterijska
hipertenzija), pregled zenica i procenu stanja svesti postupcima opisanim u poglavlju o neurolokim poremeajima.
Prioritet kod osnovnog zbrinjavanja imaju obezbeenje prolaznosti disajnih puteva i imobilizacija vratne kime.
"
Osnovno zbrinjavanje svake povrede glave zahteva i imobilizaciju vratnog dela kime.
Glavni cilj zbrinjavanja kraniocerebralnih povreda jeste prevencija sekundarnog oteenja

mozga. To se postie uspostavljanjem normalne ventilacije i cirkulacije i spreavanjem razvoja
intrakranijalne hipertenzije.
Pogoranje stanja svesti, uprkos obezbeenju i odravanju odgovarajue ventilacije i cirkulacije, moe se pripisati povienom intrakranijalnom pritisku. Traumu glave moe komplikovati pojava konvulzija, koje se prekidaju ranije opisanim terapijskim postupcima (v. poglavlje Neuroloki poremeaji).

Lobanju treba paljivo pregledati i palpirati kako bi se utvrdile eventualne laceracije poglavine ili impresione frakture lobanje. Simptome i znake preloma baze lobanje, kao to su hematomi u vidu naoara, krvarenje iz nosa, likvoreja ili likvoragija, ili hematom u predelu mastoida,
ne treba oekivati u neposrednom posttraumatskom periodu.
POVREDE KIME
Mada povrede kime nisu este u deijem uzrastu, to ne umanjuje obavezu poznavanja
osnovnih principa zbrinjavanja. Time se spreavaju mogue lezije kimene modine, to je neposredni i najozbiljniji rizik kod povrede kotanih delova kimenog stuba.
"
Prehospitalni pristup svakom teko povreenom detetu podrazumeva pretpostavku o povredi kime.
82
POVREDE GLAVE I KIME
Povrede vratne kime

Kod dece su obino povreena tri gornja prljena, dok su kod odraslih ee povrede donjih prljenova vrata. Mala uestalost ovih povreda tumai se pokretljivou deje vratne kime,
koja apsorbuje veliku silu i rasporeuje je na vei broj segmenata.
Povrede torakalne i lumbalne kime

Najee se javljaju kod politraumatizovane dece. U drugoj dekadi ivota 44% ovih povreda deava se prilikom sportskih i rekreativnih aktivnosti. Neke povrede kime deavaju se i bez
znaajnije traume.
Usled rasporeivanja sile moe doi do povrede vie segmenata fleksibilne deje kime.
Inae, izraena pokretljivost i fleksibilnost kimenog stuba kod dece objanjavaju mogunost lezije kimene modine i u odsustvu znaajnijih skeletnih povreda.
Ako doe do povrede kimene modine, deca imaju iste simptome kao i odrasli. Pored
toga, povreda zona rasta kimenih prljenova moe dovesti do progresivnog posttraumatskog
deformiteta kime.
Prva procena i osnovno zbrinjavanje

S obzirom da je osnovni mehanizam povrede hiperfleksija, opis naina povreivanja po
sebi moe da izazove sumnju na traumu kime. Dete koje je palo, ili koje je bilo izloeno dejstvu
jake traumatske sile i ima multiple povrede, treba neodlono imobilisati na dugakim, ravnim nosilima.
U inicijalnom pristupu prioritet imaju obezbeenje disanja i imobilizacija vratne kime. Posebno treba voditi rauna da se i tokom kompletnog pregleda deteta zatiti kima od eventualne dalje povrede. Znaci koji ukazuju na moguu povredu kime su:
! bol u leima u mirovanju ili pri pokretima
! osetljivost na palpaciju kime ili nekog njenog dela
! deformitet i otok
! oteana pokretljivost vrata ili lea
! paralize
! utrnulost
! oseaj bockanja
"
Svako dete sa suspektnom povredom kime treba da bude stabilno i sigurno

imobilisano dok se ne obavi detaljan neurohirurki i ortopedski pregled.
Usled straha deca su esto uznemirena i ne sarauju u toku imobilizacije kime. Strpljivo
objanjenje i panja su esto dovoljni da olakaju osnovne terapijske postupke. est problem
predstavlja i otpor deteta pri pokuaju stavljanja imobilizacione trake preko ela i/ili imobilizacione kragne. Tada je manuelna imobilizacija vratne kime najsigurniji nain da se izbegnu tea
oteenja usled forsiranog pokuaja stavljanja kragne. Imobilisanom detetu sa ouvanom sveu treba omoguiti da vidi i razgovara sa roditeljima i/ili zdravstvenim osobljem. Sve rizike postojee ili naknadne povrede kime treba paljivo objasniti roditeljima, a pri proceni panja i strpljenje se usredsreuju na razlikovanje uznemirenosti i straha deteta od poremeaja ponaanja
prouzrokovanog lezijom CNS-a.
"
Svako dete sa suspektnom povredom kime zahteva neodloan transport u bolnicu.
83
III deo
17.
POVREDE GRUDNOG KOA I ABDOMENA
ore Savi
POVREDE GRUDNOG KOA

Trauma grudnog koa, bilo izolovana ili nastala u sklopu politraume, esto neposredno
ugroava ivot i po pravilu zahteva neodlono zbrinjavanje. Znaajno je skrenuti panju na to da,
zbog elastinosti grudnog koa dece, diskretna spoljanja povreda ne iskljuuje znatna oteenja intratorakalnih organa.
U 80-90% sluajeva povrede grudnog koa u deijem uzrastu posledica su tupe mehanike sile, a samo izuzetno se radi o penetrantnoj traumi. Nezavisno od mehanizma nastanka, torakalna trauma moe dovesti do poremeaja disanja i cirkulacije, i time neposredno ugroziti ivot deteta. Poseban praktian znaaj ima injenica da smrtni ishod u veini sluajeva nastaje
posle prijema u bolnicu. Shodno tome, postoji mogunost efikasne prevencije neeljenog ishoda odgovarajuim prehospitalnim dijagnostikim i terapijskim postupcima.
"
Do 85% svih sluajeva torakalne traume moe se efikasno inicijalno zbrinuti

srazmerno jednostavnim i dostupnim postupcima.
Na povredu grudnog koa treba sumnjati kod deteta koje je bilo izloeno delovanju opsene, intenzivne sile povreivanja, i u tim sluajevima esto postoje znaci neposredne ugroenosti ivota.
Povrede grudnog koa koje neposredno ugroavaju ivot

U ovu grupu spadaju:
! tenzioni pneumotoraks
! opseni (masivni) hematopneumotoraks
! otvoreni pneumotoraks
! torakalni kapak
! tamponada srca
Zajednika karakteristika navedenih povreda je neposredno ugroavanje disanja i cirkulacije, zbog ega je neophodno neodlono zbrinjavanje istovremeno sa prvom, inicijalnom procenom.
Tenzioni pneumotoraks podrazumeva nakupljanje vazduha u pleuralnom prostoru pod
pritiskom veim od atmosferskog. U tom sluaju razvija se mehanizam jednosmernog protoka
vazduha od malih disajnih puteva ili plunog parenhima prema pleuralnom prostoru, sa progresivnom kompresijom plunog parenhima, pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu, smanjenim venskim prilivom u srce i nedovoljnim sranim izbaajem.
84
Pri prvom, inicijalnom pregledu:

! prisutni su znaci respiratorne i cirkulatorne insuficijencije
! smanjena je pokretljivost zahvaene strane grudnog koa, uz oslabljen disajni zvuk i
perkutornu hiperrezonanciju
! postoji nabreklost vratnih vena
! traheja moe biti pomerena na suprotnu stranu od pneumotoraksa (kasni znak)
Osnovno zbrinjavanje podrazumeva:
! urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26)
! hitnu dekompresiju plasiranjem torakalnog drena (i bez RTG potvrde)
! ukoliko se ne moe trenutno staviti torakalni dren - vrenje torakocenteze debelom
iglom, radi pretvaranja tenzionog pneumotoraksa u obini (v. poglavlje o praktinim
postupcima kod traume)
! transport u odgovarajuu bolniku ustanovu
Masivni hematopneumotoraks se javlja pri istovremenom nakupljanju vazduha i krvi u
pleuralnom prostoru. Posledica je povrede intratorakalnih krvnih sudova ili interkostalne arterije,
a usled prisustva vazduha dolazi do kompresije plunog parenhima sa pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu. Respiratorna insuficijencija moe biti pogorana hipovoleminim okom.
Pri
!
!
!
!
prvom, inicijalnom pregledu:

pokretljivost zahvaene strane je smanjena, a disajni zvuci su oslabljeni
postoji perkutorna tmulost
vratne vene su zaravnjene
prisutni su znaci hipoksije i hemoragijskog oka

! urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26)
! nadoknadu cirkuliueg volumena (v. poglavlja 25 i 26)
! postavljanje torakalnog drena
! hitan transport u odgovarajuu bolnicu (gde se u sluaju masivnog hemotoraksa moe izvriti urgentna torakotomija)
Otvoreni pneumotoraks nastaje kada usled penetrantne povrede doe do gubitka dela
torakalnog zida i do direktne komunikacije spoljanje sredine sa pleuralnim prostorom. Usled toga vazduh pri svakom disajnom ciklusu slobodno ulazi i izlazi iz pleuralnog prostora, ventilacija
istostranog plunog krila je kompromitovana, a moe doi i do pomeranja medijastinuma.
Inicijalni znaci i osnovno zbrinjavanje su istovetni kao i kod tenzionog pneumotoraksa.
Razlika se odnosi na mogunost (i potrebu) posebnog postupka pokrivanja penetrantne povrede, sa ciljem pretvaranja otvorenog u zatvoreni pneumotoraks (v. poglavlje o praktinim postupcima kod traume).
Obini (zatvoreni) pneumotoraks nastaje pri tupoj traumi grudnog koa, a ispoljava se
smanjenom pokretljivou i oslabljenim disajnim zvukom na zahvaenoj strani. Zahteva neodlonu drenau zbog rizika nastanka ventilnog mehanizma.
Torakalni kapak je posledica serijske frakture rebara, kada deo torakalnog zida izgubi
kontinuitet sa ostatkom kotanog dela grudnog koa. Pokreti torakalnog kapka prate promene
intratorakalnog pritiska i ne zavise od dejstva respiratornih miia. Tako se u inspirijumu, kada
se grudni ko iri, torakalni kapak uvlai, dok u ekspirijumu, kada se grudni ko skuplja, dolazi
do izboenja torakalnog kapka. Kolaps torakalnog kapka u inspirijumu dovodi do pomeranja medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije kontralateralnog plunog krila.
85
III deo
Pri prvom, inicijalnom pregledu zapaaju se asimetrini, neusklaeni pokreti zida grudnog koa, a mogu se palpirati krepitacije i paradoksalni pokreti torakalnog kapka.
! oksigenoterapiju
! analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolnikim uslovima)
! stavljanje dlana ili vree sa peskom na torakalni kapak radi smanjenja nestabilnosti
torakalnog zida
Tamponada srca je posledica traume koja dovodi do nagomilavanja krvi u perikardijalnoj
kesi. Time se smanjuju punjenje srca u dijastoli i srani izbaaj.
Pri prvom, inicijalnom pregledu postoje znaci cirkulatornog oka sa nabreklim vratnim
venama (nabreklost vena moe izostati kod tee cirkulatorne insuficijencije). Mada po pravilu postoji, auskultacijska tmulost sranih tonova se teko registruje u vanbolnikim uslovima.
Osnovne mere zbrinjavanja se ograniavaju na oksigenoterapiju i hitan transport u bolnicu. Perikardocenteza dolazi u obzir, ali je ovaj postupak veinom izvan domena prehospitalnog zbrinjavanja.
Osim opisanih, postoje i povrede ija dijagnoza najee nije mogua na mestu dogaaja. U tu grupu spadaju:
! kontuzija plua
! laceracija plua
! pluni hematom
! povrede traheobronhijalnog stabla
! ruptura dijafragme
! ruptura jednjaka
! ruptura aorte
Kontuzija plua je najea povreda plunog parenhima, koja moe dovesti do akutnog
respiratornog distresa. Hipoksemija je posledica arteriovenskog antovanja u nagnjeenom i
ateletaktinom plunom krilu.
Terapija se sastoji u energinoj respiratornoj potpori, bez hiperhidracije.
Laceracija plua je uglavnom posledica frakture rebara i esto je udruena sa hemopneumotoraksom.
Terapija se sastoji u oksigenoterapiji i stavljanju torakalnog drena, dok je torakotomija retko indikovana.
Pluni hematom se teko razlikuje od kontuzije plua. Hematomi ne zahtevaju operativnu evakuaciju, ali nastaje rezidualni oiljak. Retko moe doi do likvefakcije hematoma, njegove kavitacije i apscediranja, kada je neophodna otvorena drenaa.
Povrede traheobronhijalnog stabla nastaju pri direktnoj traumi traheje i bronha. Penetrantna trauma je esto praena povredama jednjaka i velikih krvnih sudova, zbog ega ima vrlo visoku smrtnost. Pri pregledu dominiraju znaci delimine ili potpune opstrukcije disajnih puteva (ujno, stridorozno ili odsutno disanje), a u sluaju lezije bronha javljaju se hemoptizije, potkoni emfizem i/ili znaci tenzionog pneumotoraksa. Neposredne mere zbrinjavanja pre svega
podrazumevaju odravanje prolaznosti disajnih puteva i to hitniji transport u bolnicu.
Ruptura dijafragme, ruptura jednjaka i ruptura aorte su srazmerno retke povrede. Povrede dijafragme i jednjaka se uglavnom dijagnostikuju i zbrinjavaju u bolnikim uslovima. Uprkos svim terapijskim merama, smrtnost od rupture aorte prelazi 90%.
86
POVREDE ABDOMENA
Povrede abdomena kod dece su u 95% sluajeva posledica tupe traume, najee nastale u saobraajnom udesu ili igri. Zbog slabije razvijenosti muskulatura trbunog zida nedovoljna
je zatita abdominalnih organa, tako da vrsta i opseg njihove povrede esto nisu srazmerni stepenu sile povreivanja. Mogue su veoma ozbiljne, potencijalno letalne povrede trbunih organa i kod naizgled banalnih okolnosti povreivanja (udarac u trbuh upravljaa bicikla, pad pri sankanju i sl.). Zato pri prvom pregledu punu panju treba posvetiti anamnezi i svaku opravdanu
sumnju na povredu abdominalnih organa proveriti dopunskom dijagnostikom u hospitalnim uslovima. Inae, leenje povreda abdominalnih organa, uz prethodno osnovno zbrinjavanje eventualnih udruenih povreda druge lokalizacije, obavezuje da se povreeno dete transportuje u odgovarajuu bolniku ustanovu.
Iz praktinog aspekta mogu se, uzimajui u obzir uestalost, klinika ispoljavanja i prioritete u zbrinjavanju, izdvojeno razmatrati povrede slezine i jetre, upljih abdominalnih organa,
pankreasa i duodenuma, kao i trauma dijafragme.
Povrede slezine i jetre

Povrede slezine spadaju u najee, a povrede jetre u znatno ree posledice traume abdomena. Inae, izolovano ili u sklopu politraume, povrede po pravilu nastaju pri saobraajnim
udesima ili tokom igre, i sa etiolokog aspekta predstavljaju prototipove abdominalne traume.
Pri prvom pregledu mogu se registrovati bolna osetljivost i lokalni defans ispod levog (povrede slezine) ili desnog (povrede jetre) rebarnog luka. Ponekad, posebno kod drastinih okolnosti povreivanja, ve pri inicijalnom pregledu postoje znaci tekog hemoragijskog oka.
"
Neposredno po povreivanju mogu u potpunosti izostati znaci lezije slezine

i/ili jetre.
Konana i pouzdana dijagnoza neretko zahteva sloenije postupke, ukljuujui preglede

abdomena ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom, a ponekad i scintigrafiju tehnecijumom.
Osnovne mere zbrinjavanja u vanbolnikoj sredini svode se na nadoknadu cirkuliueg
volumena i neodloan transport u odgovarajuu bolnicu.
Povrede upljih abdominalnih organa

U ovu grupu spadaju povrede eluca, tankog creva, kolona i rektuma. Najee se radi o
laceraciji ili rupturi zida nastaloj usled tupe ili penetrantne traume. U odnosu na etiologiju, treba
imati u vidu i mogunost jatrogeneze (barijumske klizme, rektalno merenje telesne temperature),
a kod povreda anorektalne regije dolazi u obzir i seksualno zlostavljanje.
Pri prvom pregledu povrede upljih organa mogu dati oskudan nalaz sa eventualnom bolnom osetljivou, uveanjem obima trbuha i znacima krvarenja iz gornjih ili donjih delova gastrointestinalnog trakta (v. poglavlje o krvarenju iz gastrointestinalnog trakta). Ve pri samoj sumnji
indikovan je transport u bolnicu, koja omoguava potpunu dijagnostiku i zbrinjavanje.
U izvesnom smislu zaseban entitet je intramuralni duodenalni hematom, retka komplikacija tupe povrede abdomena ili naglog prekida kretanja tela (pad sa velike visine, sudar vozila i
sl.), pri emu dolazi do pritiska duodenuma na kimeni stub. Intramuralni hematom se ispoljava
simptomima visoke intestinalne opstrukcije. Leenje je konzervativno nazogastrinom sukcijom,
infuzijom, pareneteralnom ishranom i antibiotskom profilaksom. Do spontane sanacije dolazi u
roku od tri nedelje.
87
III deo
Povrede pankreasa i duodenuma

Pankreas i duodenum su retroperitonealni organi koji su unekoliko podloni traumatskim
lezijama usled fiksirane transferzije preko kimenog stuba.
Povrede ovih organa nisu este, a mogu biti prouzrokovane uglavnom tupom traumom
(saobraajni udesi, naglo usporenje kretanja, upravlja bicikla, udar pesnicom i dr.). Dijagnoza i
leenje su u domenu specijalizovanog, hospitalnog zbrinjavanja.
Povrede dijafragme
Uglavnom nastaju snanom tupom, ree penetrantnom traumom abdomena ili donjeg dela toraksa.
U morfolokom smislu podrazumevaju spektar od kontuzije do potpune laceracije dijafragme, sa evisceracijom abdominalnih organa u trbunu duplju. U klinikoj slici moe dominirati respiratorna simptomatologija, kada je indikovan neodloan transport u bolnicu sa ciljem pouzdane dijagnoze i urgentne hirurke intervencije.
88
18.
POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA
Boris Pitignjat
ovrede lokomotornog sistema spadaju u najee oblike traumatizma u dejem uzrastu sa

kojim se lekar sree u vanbolnikim uslovima. Osim poznavanja principa ope prevencije,
uvek treba imati u vidu da, pored otklanjanja neposredne ivotne opasnosti, postupci osnovnog
zbrinjavanja ove vrste povreda mogu u znatnoj meri doprineti spreavanju kasnih komplikacija,
odnosno to potpunijoj anatomskoj i funkcionalnoj restituciji ekstremiteta.
Kod povreda lokomotornog sistema direktna i neposredna opasnost po ivot postoji pri povredama velikih krvnih sudova i sledstvenih masivnih krvavljenja, koja nastaju i kod ne tako estih traumatskih amputacija ekstremiteta, odnosno viestrukih kominutivnih i otvorenih preloma.
Znatno su ee odloene komplikacije, koje mogu nastati i kao posledica neodgovarajueg inicijalnog, prehospitalnog zbrinjavanja primarnih povreda.
Povrede lokomotornog aparata podrazumevaju udruene ili izolovane lezije:
! mekih tkiva (koa, miii, neurovaskularna, tetivna i druga meka potkona tkiva)
! kotano-zglobnih elemenata
POVREDE MEKIH TKIVA

Povrede mekih tkiva mogu biti zatvorene, kontuzione, bez prekida kontinuiteta koe, ili
otvorene, kada postoji defekt koe (i potkonih struktura).
Zatvorene povrede ispoljavaju se hematomima razliite veliine i bolovima uglavnom
umerenog intenziteta. Pokretljivost ekstremiteta obino je normalna ili lako ograniena. Osim primene leda i elevacije ekstremiteta najee nije potrebno drugo leenje. Izuzetak predstavljaju
povrede nastale dejstvom snane sile (gaenje tokom vozila i sl.), kada i bez prekida kontinuiteta koe moe doi do ozbiljnih povreda dubljih struktura. To se odnosi i na povrede u predelu
skonog zgloba (kod dece esto nastaju usled zapadanja noge u toak bicikla). Tada, pored
znatnih oteenja potkonih mekih tkiva, esto dolazi i do preloma kostiju potkolenice.
Otvorene povrede mekih tkiva (rane) prouzrokuje tupa ili otra mehanika sila, dovodei do prekida kontinuiteta koe i do, u manjoj ili veoj meri, povreda dubljih struktura (potkono
masno tkivo, fascije, miii, tetivni i neurovaskularni elementi).
U primarnoj obradi neophodno je uiniti sledee:
! zaustaviti krvavljenje koje moe da ugrozi ivot povreenog
! spreiti dalju kontaminaciju rane
! zatititi sebe (raditi u rukavicama)
Zaustavljanje krvavljenja je prva mera koju treba primeniti kod rane koja jae krvavi. Blagovremeno i efikasno zaustavljenje krvavljenja spada u mere neposrednog spasavanja ivota i
spreavanja, odnosno zapoinjanja leenja traumatskog oka.
89
III deo
U cilju olakanja procene gubitaka u tabeli 1.18. prikazan je orijentacioni volumen krvi kod
dece raznog uzrasta.
Tabela 1.18 Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta
uzrast
volumen krvi (l)
meseci
0,5
godina
0,7
2-3
godine
1,0
4-5
godina
1,3
6-9
godina
1,7-2,0
10-11
godina
2,5
12-13
godina
3,2
U zavisnosti od vrste povreenog krvnog suda krvavljenje moe biti:

Arterijsko krv je svetlocrvena, izbija u mlazu sinhrono sa sranom radnjom i to obino
iz srcu blieg, proksimalnog dela krvnog suda. Meutim, kod razvijene kolateralne cirkulacije krvavljenje moe poticati i iz distalnog dela krvnog suda.
Vensko krv je tamnocrvena, istie lagano, ravnomerno i to preteno iz distalnog dela
krvnog suda.
Kapilarno iz bezbrojnih malih, kapilarnih krvnih sudova. Obino se radi o takastom krvavljenju koje kod povreda lokomotornog sistema po pravilu nema kliniki znaaj.
Meovito kada postoji kombinacija prethodno navedenih oblika.
Metode privremenog zaustavljanja krvavljenja

Pre nego to se dete uputi u ustanovu gde e povreda biti definitivno zbrinuta, primenjuju se sledee metode mehanikog, privremenog zaustavljanja krvavljenja:
Fiksacija ekstremiteta u prinudnom poloaju dolazi u obzir kod povrede a. axillaris
(nadlaktica se fiksira za lea), kao i u sluaju povrede a. femoralis (natkolenica flektirana prema
trbuhu).
Digitalna kompresija postie se pritiskom iznad (kod arterijskog krvavljenja) ili ispod
mesta povrede (kod venskog krvavljenja). Postupak se moe primeniti kod povrede svakog dostupnog krvnog suda, a vremenski je ogranien zamorom prstiju.
Kompresivni zavoj preko sterilno previjene rane zavojem se vrsto fiksira deblji sloj
smotane gaze i vate. Pri postavljanju kompresivnog zavoja pritisak se ograniava samo na krvni sud koji krvavi. Ako ekstremitet pomodri ili je hladan, treba popustiti ili popraviti zavoj.
"
Kompresivni zavoj je metoda izbora za hemostazu u vanbolnikim uslovima.
Elastina poveska koristi se kod povreda velikih perifernih krvnih sudova sa obilnim arterijskim krvavljenjem. Metoda podrazumeva postavljanje pneumatske (najbolja mogunost) ili
improvizovane elastine poveske neposredno iznad povreenog krvnog suda, uz prethodnu elevaciju ekstremiteta.
90
"
Poveska se nikada ne postavlja neposredno na kou.
Pri postavljanju poveske postoji rizik sledeih propusta:

postavljanje bez prave indikacije
oteenje koe i potkonih tkiva
nedovoljna zategnutost sa odravanjem krvavljenja i razvojem venske staze
distalna ishemija
Kod odgovarajueg postavljanja poveske:
! ekstremitet je bled
! krvavljenje je prestalo
! nema bolova
Kod nepravilno postavljene poveske:
! ekstremitet je modar
! odrava se krvavljenje
! odravaju se (ili se javljaju) jaki bolovi
Ekstremitet sa poveskom treba imobilisati. Posle dva sata poveska se za kratko poputa,
to se nadalje za kratko vri svakih pola sata. Povesku uvek poputati polako, zbog opasnosti
od oka pri naglom skidanju.
POVREDE KOSTIJU I ZGLOBOVA

Razlike izmeu skeleta odraslih i nezrelog kotanog sistema dece imaju znaajan uticaj i
na razliit inicijalni pristup i na konani ishod leenja. Istovetan pristup povreenoj odrasloj osobi i detetu moe dovesti do dijagnostikih i terapijskih propusta. Iz praktinog aspekta najvanije razlike odnose se na postojanje zone rasta odnosno fiza, kao i na samu strukturu kosti. Naime, povreda zone rasta moe da uzrokuje kompletan ili parcijalni zastoj u rastu povreenog segmenta, to dovodi do stvaranja i progresije deformiteta. Osim toga, zbog vee elastinosti kosti,
kod dece se mogu javiti posebni tipovi preloma. Iz istog razloga deja kost moe da podnese veu silu pre nego to doe do preloma, tako da oteenja mekih tkiva mogu da budu opsenija
od oekivanih. Takoe treba uzeti u obzir i injenicu da kosti u fazi rasta zarastaju bre nego kod
odraslih osoba. Zato postoji mogunost remodeliranja kostiju, to dozvoljava tolerantniji pristup
u odnosu na poloaj fragmenata prelomljene kosti.
Povrede ekstremiteta ograniene na prelome kostiju obino ne ugroavaju ivot ak i politraumatizovane dece. U prvom pregledu i osnovnom zbrinjavanju prvenstvo zato imaju
udruene, potencijalno letalne povrede drugih lokalizacija. Izuzetak predstavljaju traumatske
amputacije ekstremiteta, multipli, posebno otvoreni prelomi velikih kostiju, kao i prelomi karlice
(ova vrsta povrede je srazmerno retka u dejem uzrastu). U svim navedenim sluajevima postoji, odnosno moe nastati hipovolemiki ok (ak i izolovani otvoreni prelom femura dovodi do gubitka 40% cirkulirajueg volumena krvi). Zato se osnovne mere zbrinjavanja svode na opisane
postupke zaustavljanja krvavljenja, analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolnikin uslovima) i neodloan transport u odgovarajuu bolnicu.
Pri drugom, naknadnom pregledu deteta koje je svesno dijagnoza preloma ekstremiteta postavlja se na osnovu:
! anamneze (podaci o povredi)
! prisustva lokalnog otoka
! palpatorne osetljivosti na mestu preloma
91
III deo
!
!
!
deformiteta ekstremiteta (angulacija, skraenje)

patoloke pokretljivosti (neretko izostaje)
krepitacije prelomljenih fragmenata
Na detaljnom klinikom pregledu ne treba insistirati zbog rizika produbljivanja oka ili straha i odbojnosti deteta.
Ouvanje vitalnosti povreenog ekstremiteta

Trajna oteenja ekstremiteta mogu se oekivati kod traumatske amputacije, udruenih
vaskularnih povreda, kompartment sindroma i otvorenih preloma.
Traumatske amputacije mogu biti delimine ili kompletne, a zasluuju poseban osvrt iz
dva razloga. Prvo, treba istai da su delimine amputacije praene obilnijim krvarenjem (za razliku od potpuno preseenih, kod parcijalno lediranih krvnih sudova izostaje refleksni spazam).
Neophodno je to pre zaustaviti krvavljenje kompresijom ili poveskom. Povreenog treba transportovati u bolnicu to hitnije, po mogustvu u centar za replantacionu hirurgiju. Osim toga, izuzetan znaaj ima injenica da amputirana tkiva ostaju vitalna do 8 h na sobnoj temperaturi, a
ak 18 h ukoliko su izloena hlaenju. Zato amputirani deo ekstremiteta treba nakon toalete sterilno spakovati i u kontejneru sa izlomljenim ledom i vodom transportovati istovremeno sa povreenim detetom (led ne sme da bude u direktnom kontaktu sa tkivom, nego preko tkanine).
Vaskularne povrede se pored vidljivog krvavljenja mogu prepoznati i na osnovu naglog
poveanja otoka, bledila ekstremiteta, gubitka senzibiliteta i/ili odsustva perifernog pulsa.
" Vaskularne povrede su esto udruene sa povredama okolnih nerava.

" Prisustvo pulsa NE ISKLJUUJE povredu krvnih sudova.
" ODSUSTVO PULSA SE NIKAKO NE SME PRIPISATI SPAZMU!!!
Povrede vaskularnih elemenata najee komplikuju suprakondilarne prelome nadlaktice,

prelome femura u nivou spoja srednje i donje treine (Hunterov kanal), kao i prelome potkolenice.
Kompartment sindrom nastaje kada tkivni pritisak u interfascijalnim prostorima nadraste kapilarni pritisak, usled ega dolazi do lokalne ishemije muskulature. Ako se ovo stanje ne
prepozna, moe doi do Folkmanove ishemine kontrakture, to je ozbiljna, trajna komplikacija
vaskularnih povreda ekstremiteta. Ovaj sindrom se obino razvija nekoliko asova posle preloma, obino kod velike dislokacije, mada se njegova pojava ne iskljuuje i kod najbanalnijih fraktura bez dislokacije.
Na kompartment sindrom ukazuju: bol koji se pojaava pri pasivnoj ekstenziji zahvaenih miia, smanjen povrni i duboki senzibilitet, pojava otoka, kao i odsustvo distalnog pulsa
(kasni znak poremeaja arterijske cirkulacije i moguih ireverzibilnih tkivnih lezija).
Ukoliko se posumnja na kompartment sindrom, vano je smanjiti hemostaznu i/ili imobilizacionu kompresiju esktremiteta i po cenu remeenje poloaja fragmenata.
Otvoreni prelomi se definiu prisustvom svake rane u neposrednoj blizini preloma.
Osnovno zbrinjavanje podrazumeva toaletu rane, postavljanje kompresivnog zavoja u sluaju krvavljenja i, po mogustvu, imobilizaciju sa to optimalnijom korekcijom meusobnog odnosa prelomljenih delova kosti.
92
Svaka fraktura sa izraenom angulacijom treba da bude ispravljena, odnosno kosti treba da budu priblino dovedene u pravac koji ine kod nepovreenog ekstremiteta, ukoliko postoje znaci kompromitovane cirkulacije. To se postie nenom trakcijom povreenog ekstremiteta, pre privremene imobilizacije. Imobilizacija treba da obuhvati dva susedna zgloba. Perfuzija
ekstremiteta, to znai puls, boja koe, lokalna temperatura i neuroloki status, moraju da se
procene pre i posle bilo kakve manipulacije povreenim ekstremitetom. Svako odsustvo pulsa,
hladne, poplavele prste, odsustvo senzibiliteta i bol pri pasivnoj ekstenziji prstiju treba obavezno
notirati i u propratnom izvetaju upozoriti lekara kome se dete alje na dalji ili konaan tretman.
To je izuzetno vano da bi se odgovarajue mere preduzele to ranije i da bi se tano znao period ishemije.
93
III deo
19.
PRAKTINI POSTUPCI U OSNOVNOM
ZBRINJAVANJU POVREDA
Boris Pitignjat
snovno zbrinjavanje povreenog deteta neretko poinje brzim uklanjanjem sa mesta

povreivanja. To je indikovano kada mesto gde se povreda dogodila na bilo koji nain rizikuje dalju traumu za dete i/ili pruaoca pomoi, zatim kada neophodne intervencije usmerene ka spasavanju ivota nisu izvodljive na licu mesta, ili ako povreeni svojim poloajem spreava pristup drugim osobama u ivotnoj opasnosti. Za bezbedno uklanjanje povreenog sa mesta povrede potrebno je vie ljudi, pri emu je neophodno potovanje svih mera bezbednog pokretanja i prenoenja povreenog, o kojima je ve bilo rei. Na slikama 1.19. i 2.19. prikazano je
kako povreenog treba izneti iz automobila i postaviti na adekvatnu podlogu za kimu.
Slika 1.19. Iznoenje povreenog iz vozila
94

Slika 2.19. Postavljanje povreenog na adekvatnu podlogu za kimu

Srazmerno est vid saobraajnog traumatizma kod kolske dece i adolescenata jeste pad,
ili drugi incident vezan za vonju bicikla ili motorcikla. Ukoliko povreeni nosi zatitnu kacigu,
njeno uklanjanje treba izvriti bez bilo kakvih nepotrebnih pokreta vratne kime. Za to su potrebne najmanje dve osobe. Poto se uzmu podaci o nainu povreivanja i objasni roditeljima procedura, posle kratkog, orijentacionog neurolokog pregleda, jedan od spasilaca obezbeuje poloaj glave i vrata u liniji, a drugi otkopava i iri kacigu skidajui je od nazad prema napred
preko potiljka povreenog (slike 3.19. i 4.19). Posle toga se vrat imobilie jednim od postupaka
opisanim u daljem tekstu.
Slike 3.19. i 4.19. Uklanjanje zatitne kacige
95
III deo
Optimalno osnovno zbrinjavanje veine povreda u deijem uzrastu uglavnom podrazumeva praktino ovladavanje postupcima usmerenim ka otklanjanju neposrednih i/ili odloenih
posledica traume grudnog koa i kime (tabela 1.19).
Tabela 1.19. Osnovno zbrinjavanje povreda grudnog koa i kime
!
!
!
!
!
!
zatvaranje ventilnog pneumotoraksa

torakocenteza iglom
postavljanje cervikalne kragne
postavljanje jastuia i trake za imobilizaciju vrata
okretanje pacijenta po sistemu kao klada
postavljenja pacijenta na nosila-dasku za imobilizaciju kime
OTVORENE POVREDE GRUDNOG KOA

Otvorena rana na grudnom kou po pravilu je praena ventilnim pneumotoraksom koji neposredno ugroava ivot, tako da zahteva zbrinjavanje odmah posle obezbeenja prohodnosti
disajnog puta. Cilj je da se otvorena rana na grudnom kou zatvori, da se viak vazduha evakuie i da se ne dozvoli ulaz novog vazduha u grudni ko.
Zatvaranje ventilnog pneumotoraksa

Uobiajeno je da se rana sa ventilnim pneumotoraksom zatvara upotrebom plastinog pokrivaa zalepljenog sa tri strane, tako da vazduh moe da izlazi kroz stranu koja nije zalepljena
za kou, ali da ne moe da ulazi. U novije vreme se koriste i posebni sistemi sa ventilima koji jo
uvek nisu u upotrebi u naoj sredini. Bitno je da se, bez obzira na upotrebljenu metodu, postigne progresivni oporavak opteg stanja, posebno disanja i cirkulatornog statusa.
Torakocenteza iglom (dekompresija grudnog koa)

Torakocenteza iglom moe spasti ivot jer se izvodi brzo i sa minimumom opreme. Indikovana je kod tenzionog (ventilnog) pneumotoraksa.
Minimum neophodne opreme:
! gaze natopljene alkoholom
! velika kanila (G 16) sa iglom
! pric od 20 ml
! traka za fiksaciju
Opis postupka:
1. Identifikujte drugi meurebarni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji ili etvrti meurebarni prostor u prednjoj aksilarnoj liniji na strani suspektnog ili dokazanog pneumotoraksa.
2. Oistite mesto uboda odgovarajuim dezinfekcionim rastvorom i alkoholom.
3. Poveite pric sa kanilom.
96

4.
5.
Ubacite iglu u grudni ko tano iznad gornje ivice rebra aspirirajui sve vreme.
Kad je vazduh evakuisan, izvadite iglu ostavljajui kanilu u grudnom kou i privrstite je trakom.
Ako je uinjena torakocenteza iglom u odsustvu tenzionog pneumotoraksa, rizik njegovog

jatrogenog nastanka je 10-20%. Torakocenteza iglom u bolnici se posle rendgenografije zamenjuje torakalnim drenom.
Postupak torakocenteze iglom prikazan je na slici 5.19.
Slika 5.19. Torakocenteza iglom
POSTUPCI KOD SUMNJE NA POVREDU KIME

Imobilizacija vratne kime
Iako najvei broj povreenih nema lezije vratne kime, iskljuenje takve povrede nije mogue na samom mestu povreivanja. Zato se savetuje da se svako povreeno dete inicijalno
zbrine kao da ima povredu vratne kime. Imobilizacija vrata se zadrava sve dok se odgovarajuim klinikim (neurolokim, ortopedskim) i dopunskim ispitivanjem sa apsolutnom pouzdanou ne iskljui povreda ove lokalizacije.
"
U vanbolnikim uslovima nikada se ne moe sa sigurnou iskljuiti povreda

vratne kime.
Manuelna stabilizacija u liniji, pokazana na slici 6.19. treba da se primeni dok se ne

obezbedi odgovarajua kragna ili druga vrsta imobilizacije. Glava deteta treba da se dovede u
ravnu liniju sa telom, u neutralnom poloaju, sa licem okrenutim nagore, i takav transport je mnogo bolji i bezbedniji nego transport sa glavom okrenutom ili nagnutom na jednu stranu (slika 6.
19). Postavljanje glave u neutralan poloaj omoguie i postavljanje imobilizacione kragne. Svaki pokuaj da se glava deteta dovede u neutralan poloaj treba prekinuti ukoliko:
97
III deo
postoji otpor pri pokretanju glave

pokreti izazivaju bol
pri pokuaju ispravljanja glave dolazi do pojave bilo kakvog neurolokog deficita
Slika 6.19. Imobilizacija vratne kime u liniji
Vano je da se pri manuelnom postavljanju glave u neutralan poloaj akama ne pokriju

ui pacijenta, jer to oteava komunikaciju i plai povreeno dete.
Treba znati da deca, pogotovo mlaa od 12 godina, imaju srazmerno vei potiljani deo
lobanje i time izraeniju tendenciju ka fleksiji vrata. Mali jastuk postavljen ispod ramena e pomoi da glava ostane u neutralnom poloaju.
Ako dovoenje glave u liniju sa telom nije mogue, manuelna imobilizacija se ini u poloaju u kome su se glava i vrat zatekli, uz korienje improvizovanih sredstava kao to su pekiri ili ebad.
Postavljanje cervikalne kragne podrazumeva odreenu opremu, odnosno izbor posebno izraenih kragni razne veliine. Uspeh u postavljanju kragne najvie zavisi od izbora odgovarajue veliine. Same za sebe cervikalne kragne ne imobiliu glavu u potpunosti.
Opis postupka:
1. Obezbedite da se glava nalazi u neutralnom poloaju u liniji uz pomo druge osobe.
2. Odredite tano veliinu kragne.
3. Potpuno razvijte kragnu.
4. Bez pokreta vrata i glave zadnji deo kragne provucite iza vrata.
5. Prednji, savijeni deo kragne savijte i postavite ispod obraza.
6. Poveite prednji i zadnji deo kragne trakama ugraenim na samoj kragni.
7. Proverite da li kragna stabilno stoji.
8. Ako je kragna postavljena pravilno i glava je u liniji, imobilizacija se uvruje bonim
jastucima i trakom.
98

Postavljenje jastuia i trake

Neophodna oprema je prikazana na sl. 7.19:
1. dva ebeta ili jastuka
2. jaka uzana traka za vezivanje
Slika 7.19. Oprema za imobilizaciju vratne kime
Opis postupka:
1. Obezbedite da glava bude pravilno postavljena (u liniji).
2. Postavite ebad ili jastuke sa obe strane glave.
3. Traku za vezivanje postavite preko ela i privrstite za nosila ili spinalnu dasku na kojoj povreeni lei (slika 8.19).
4. Postavite traku i kroz deo ispod obraza na cervikalnoj kragni i nju takoe privrstite za
spinalnu dasku.
Slika 8.19. Nain imobilizacije vratne kime jastucima i trakom
99
III deo
Izuzetak od pravila su uplaena, nekooperativna, kao i deca sa znacima hipoksije sa paradoksalno pojaanim pokretima vratne kime koji se javljaju kada se postave jastuci i traka. U
ovim sluajevima se postavlja samo cervikalna kragna.
Vreice sa peskom, koje se u bolnicama koriste za imobilizaciju vrata i glave, ne koriste
se pri transportnoj imobilizaciji jer izazivaju jau traumu vrata pri transportu.
Pedijatrijska spinalna nosila (daske) su razliito konstruisana pomagala namenjena
imobilizaciji kime. Ona omoguavaju laku i bolju imobilizaciju, mada su u njihovom nedostatku dobra i sva druga priruna sredstva. Treba znati da pokuaj nasilnog fiksiranja deteta koje je
uznemireno i koje se brani moe doneti vie tete nego koristi.
Ukoliko se povreeno dete nalazi u dejem seditu u automobilu, nekad je bolje imobilisati ga jastucima u samom seditu i u njemu ga odneti u bolnicu.
Okretanje povreenog po sistemu kao klada na najmanju meru svodi opasnost od
pogoranja neprepoznate povrede kimene modine. Zbog toga se pacijent okree ili postavlja
na ravna nosila i daske kao klada, odravajui na taj nain u svakom trenutku pravac kime i
spreavajui rotaciju prljenova. Ovaj postupak zahteva dovoljan broj lica ukljuenih u pruanje
pomoi. Kod vee dece potrebne su etiri, kod manje dece dovoljne su i tri osobe. Kod manje
dece jedna osoba dri glavu u liniji, druga grudni ko, a trea karlicu i noge, dok kod vee dece trea osoba dri karlicu, a etvrta noge. Potrebno ja da svaka osoba tano zna ta je njen zadatak i ta se od njih oekuje.
Osoba koja dri glavu prihvata je sa obe strane i stalno odrava pravac prema telu u svakoj
fazi okretanja. Ta osoba takoe komanduje kada e okretanje da pone i kada e da se zavri.
Osoba koja dri grudni ko to ini takoe sa obe ruke i okree ga u isto vreme i paralelno
sa glavom.
Osoba koja dri karlicu postavlja ake na obe ilijane kosti. Ako je dete malo, ista osoba
hvata detetove noge izmeu svojih podlaktica i pokree ih zajedno pratei pokrete grudnog koa i glave. Ako je dete vee, etvrta osoba hvata noge i prati pokrete drugih delova tela (slike 9.
19. i 10.19).
Slika 9.19. Okretanje povreenog
100

Slika 10.19. Postavljanje povreenog na podlogu za kimu

Potom sledi postavljanje na odgovarajuu podlogu (dasku) za kimu prema sledeem
postupku:
1. Glavu postaviti u neutralan poloaj.
2. Okrenuti pacijenta kako je malopre opisano.
3. Postaviti nosila za imobilizaciju kime pored povreenog ili na zemlju, ili pod uglom, ili
direktno uz lea povreenog koga drimo podignutog i okrenutog na bok (slika 11.19).
Ovaj nain nosi najmanju opasnost od suvinih pokreta kime, ali zahteva vie asistenata.
4. Postaviti povreenog na sredinu nosila.
5. Postaviti ruke povreenog pored tela.
6. Imobilisati povreenog poveskama.
7. Imobilisati glavu i vrat kako je ranije opisano.
101
III deo
Slika 11.19. Drugi nain postavljanja povreenog na podlogu za kimu

Neizostavan elemenat u postupku zbrinjavanja povreenog deteta je i analgezija. Opti
principi terapije bola u vanbolnikim uslovima opisani su u poglavlju 23 (Terapija bola u vanbolnikim uslovima).
IMOBILIZACIJA NAJEIH PRELOMA EKSTREMITETA

U prehospitalnom zbrinjavanju najeih preloma ekstremiteta dolaze u obzir sledei postupci: kljuna kost i rame imobiliu se zavojem u vidu osmice, trouglom maramom, Kramerovom inom (slike 12.19, 13.19. i 14.19).
Slika 12.19. Imobilizacija klavikule ramena osmicom
102

Slika 13.19. Imobilizacija trouglom maramom

Nadlaktica i podlaktica imobiliu se Kramerovom inom ili prirunim sredstvima (slika 15.19).
Slika 14.19.
Imobilizacija
Kramerovom inom
Slika 15.19.
Imobilizacija prirunim
sredstvima
Donji ekstremiteti imobiliu se Kramerovom inom, Tomasovom udlagom, pneumatskim ili

plastinim udlagama, prirunim sredstvima (slike 16.19, 17.19, i 18.19, 19.19. i 20.19).
103
III deo
Slika 16.19. Imobilizacija natkolenice prirunim sredstvima
Slika 17.19. Imobilizacija potkolenice daicama i vatom
Slika 18.19. Imobilizacija potkolenice gotovom plastinom udlagom
104

Slika 19.19. Imobilizacija potkolenice pneumatskom udlagom
Slika 20.19. Imobilizacija skonog zgloba jastuetom

Imobilizacija treba da bude postavljena tako da ne izaziva bol niti da kompromituje cirkulaciju, uvek u najudobnijem poloaju za pacijenta. Pri tome prsti treba da budu slobodni radi praenja periferne cirkulacije.
105
III deo
20.
OPEKOTINE
Radoje Simi
pekotina predstavlja oteenje koe (i drugih tkiva) prouzrokovano dejstvom toplote, elektriciteta, hemikalija ili zraenja (ultravioletno i radioaktivno).
Prema veini studija, oteenja vrelim tenostima (oparotine) se javljaju u 85% sluajeva,
opekotine plamenom i vrelim predmetom u 13%, dok je do 2% lezija prouzrokovano hemijskim,
odnosno dejstvom strujnog udara. Posebnu grupu predstavljaju opekotine kod zlostavljanog deteta. One su netipine po izgledu i lokalizaciji i mogu se prepoznati na osnovu elemenata opisanih u odgovarajuem poglavlju (v. poglavlje o zlostavljanju dece).
U naoj sredini oparotine su najee u uzrastu od jedne do pet godina (period prohodavanja i velikog interesovanja za okolinu) i izazvane su prolivanjem tenosti (voda, aj, kafa) iz
posude sa poreta i stola (povlaenjem stolnjaka), ili sedanjem u sud sa vrelom vodom. Starija
deca zadobijaju oparotine pri inhalaciji ili samostalnom kupanju. Dodirom vrelog predmeta (rerna, ringla, pegla, valjak za peglanje) najee se povreuju mala deca (tek prohodala). Od plamena stradaju starija deca koja se igraju vatrom. Deca svih uzrasta se mogu opei u zapaljenom stanu ili kui.
Za pubertetski period, posebno mukarce, karakteristino je povreivanje udarom struje
visokog napona (penjanje na vagon sa elektrinim pogonom, na dalekovode, igranje oko transformatora). Mala deca se povreuju stavljanjem metalnih predmeta u utinice u zidu. Previe
radoznala, najee hiperaktivna deca sklona su da u kuhinji ili kupatilu popiju ili proliju po sebi
razliita sredstva za pranje i izbeljavanje. U praksi, posebno kod dece u dojenakom uzrastu,
mogu se sresti i vrlo neobini primeri povreivanja. Tako opekotine mogu nastati pri zagrevanju
deteta pretoplim termoforom, pokuaju otklanjanja pireksije stavljanjem arapa ispunjenih pepelom i alkoholom, nepaljivim ostavljanjem zapaljene cigarete u deji krevetac i dr.
Sa epidemiolokog i klinikog aspekta znaajna je esta povezanost izmeu opekotina u
deijem uzrastu i nepovoljnog porodinog socioekonomskog statusa.
Patofiziologija
Za nastanak i dubinu opekotine znaajni su visina temperature i duina delovanja termikog agensa. Temperatura do 45oC naruava funkciju elija, dok povienje iznad 45oC (50oC) koagulie proteine i dovodi do nekroze elija. Tako e duboku opekotinu izazvati voda temperature 50oC u trajanju od 2 minuta, 55oC za 20 sekundi, i 60oC za 5 sekundi.
Oparotinu, i to za krae od etiri sekunde, najee izaziva voda (ak i kada nije dostignuta taka kljuanja). Oparotinu takoe mogu prouzrokovati i druge pregrejane tenosti (jestivo
ulje ili mast). Inae, ove povrede ee nastaju i imaju tei stepen ukoliko dete nije u mogunosti da skrati vreme kontakta (mala i/ili hendikepirana deca).
Opekotine plamenom po sebi podrazumevaju produeno delovanje visoke temperature i
zato se, po pravilu, radi o tekim povredama.
106
OPEKOTINE
Do smrtnog ishoda u prvim satima nakon povreivanja najee dolazi kod inhalacionih
opekotina.
PRVA PROCENA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE

Osnovno zbrinjavanje opekotina oslanja se na preporuke koje vae pored medicinskog
osoblja i za laike koji se zateknu na mestu povreivanja. Naime, opti principi postupanja su univerzalni, dok su specifinosti vezane za pojedine uzroke i okolnosti povreivanja, kao i za opseg
i dubinu opekotine, odnosno opte stanje povreenog deteta.
Redosled osnovnog zbrinjavanja opekotina

Uklanjanje uzroka povreivanja (izvora toplote):
! Opeenu osobu treba izvui iz zatvorenog prostora.
! Kod paljenja odee dete treba poloiti na podlogu i pokriti velikim pokrivaem (kaput).
Lice treba da je okrenuto ka podlozi (izbegavanje nastajanja opekotine lica i inhalatornih povreda).
! Odmah treba izvui dete iz posude sa vrelom tenou.
! Kod povrede elektrinom strujom, na najsigurniji nain po spasioca treba odvojiti povreenog od kontakta sa icom, predmetom sa neprovodnim svojstvima (suvo drvo i
sl.) ili prekidanjem strujnog kola.
Procena prema pravilu ABCD (E)

A: DISAJNI PUT I VRATNA KIMA
Disajni put moe biti kompromitovan kod inhalacionih povreda ili tekih opekotina lica.
Opekotina lica je kliniki jasna, a oteano disanje kod inhalacionih lezija se razvija postepeno.
Svaka sumnja na inhalacionu leziju i oteano disanje zahteva neodloan transport u ustanovu u
kojoj je mogua endotrahealna intubacija povreenog.
U tabeli 1.20. prikazani su elementi koji ukazuju na inhalacionu termiku povredu.
Tabela 1.20.
!
!
!
!
Znaci inhalacione termike povrede
Anamneza o izloenosti plamenu dimu u zatvorenom prostoru

Mrke naslage oko usta i nosa
Mrko prebojen sputum
Promuklost i stridor
Ako postoji sumnja na povredu vratne kime, primenjuju se odgovarajue mere opisane u
poglavlju 19.
B: DISANJE
Osim kod inhalacionih, poremeaji disanja mogu biti posebno izraeni i kod dubokih opekotina veeg dela zida grudnog koa, kada kao oklop mehaniki ograniavaju disajne pokrete.
Svi povreeni sa tekim opekotinama, a posebno sa inhalacionim, u inicijalnom zbrinjavanju zahtevaju oksigenoterapiju.
107
III deo
C: CIRKULACIJA
U prvim satima nakon zadobijanja opekotine ne razvijaju se znaci hipovolemijskog oka.
Ako oni postoje, u tom periodu treba posumnjati na unutranje krvarenje.
Venska linija se uvek uspostavlja na neopeenoj povrini, a samo izuzetno dolazi u obzir
da se u tu svrhu koristi i opeena regija.
D: DISFUNKCIJA CNS-a
Poremeaj svesti kod opeenih moe biti posledica hipoksije (kod inhalacionih povreda),
edema mozga, povrede glave i/ili hipovolemije.
E: IZLOENOST SPOLJANJOJ SREDINI
Opeene osobe, posebno mala deca sklona gubitku telesne temperature, moraju biti to
krae izloene spoljnoj sredini. I jednostavnim pokrivanjem istim aravom istovremeno se postie zatita od rashlaenja i infekcije.
! Kardiopulmonalna reanimacija vri se postupcima opisanim u poglavlju 25.
! Postojanje udruenih povreda (spoljanje i unutranje krvavljenje, povrede glave, kime i/ili lokomotornog aparata): povrede prioritetnog reda hitnosti u odnosu na opekotine reavaju se ranije.
! Skida se nezapaljena, ili odea natopljena hemikalijama.
! Hladi se opeena povrina.
Manje povrine je mogue hladiti ledom (uz oprez da ne doe do smrzotine) i hladnom vodom. U drugom sluaju dolazi u obzir polivanje ili potapanje opeenog dela tela u vodu, odnosno stavljanje vlanih obloga. Primenjuje se voda iz vodovoda (izvora, bunara), temperature 8oC
23oC u trajanju od 30 do 60 minuta od povreivanja ili do trenutka kada, po prestanku hlaenja, izostaje ponovni oseaj bola. Hlaenjem se uklanja viak toplote, sniava temperatura povreenog tkiva, smanjuje bol i produkcija medijatora zapaljenja.
Primena vode u inicijalnom zbrinjavanju opekotina zahteva potovanje sledeih pravila:
! Zbog rizika hipotermije odojad i malu decu sa opsenim opekotinama ne treba potapati u hladnu vodu, niti hladiti na drugi nain.
! Velike opeene povrine ne treba hladiti due od 5 minuta.
! Hemijske opekotine treba ispirati vodom 15-30 minuta (smanjuje se koncentracija hemikalije i neutralie stvorena toplota u hemijskoj reakciji).
! Povreda oka hemikalijama ispira se vodom 30 minuta (od medijalne ka lateralnoj strani).
Ostali postupci osnovnog zbrinjavanja

!
Uklanjanje garderobe i nakita (prstenje, lanii, obua) koji mogu usled razvoja edema da dovedu do konstriktivnog efekta.
! Pokrivanje opekotine istim platnom (pekir, arav). Tako se smanjuje kontaminacija bakterijama i bol usled izloenosti vazduhu.
! Postavljanje opeenog deteta u leei poloaj sa imobilizacijom i elevacijom opeenih ekstremiteta i glave.
! Transport povreenog deteta do najblie zdravstvene ustanove (ambulanta, dom
zdravlja, bolnica). U toku transporta treba voditi rauna o mogunosti razvoja oka,
hipotermije i bola, a dolazi u obzir peroralno davanje malih koliina mlakih bistrih tenosti (aj) i analgetika (paracetamol). Kod intenzivnijih bolova dolazi u obzir i primena snanijih analgetika (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolnikim uslovima).
Osobenosti osnovnog zbrinjavanja opeene dece ogledaju se i u potrebi prehospitalnog zapoinjanja intravenske nadoknade tenosti, ukoliko je zahvaeno vie od 10% telesne povrine.
Tada treba primeniti kristaloidne rasvore (Ringer laktat), a za orijentacioni proraun dvadesetetvoroasovnih potreba moe se primeniti Parklandova formula, po kojoj koliina Ringer laktata (u
ml) iznosi:
108
OPEKOTINE
4 X TM (kg) X % opeene povrine

Polovina izraunate koliine daje se u prvih 8 h
DOPUNSKA PROCENA I URGENTNO ZBRINJAVANJE

Cilj dopunske procene je pre svega utvrivanje teine opekotine na osnovu njenog opsega, dubine i/ili lokalizacije. Na osnovu toga donosi se odluka o mestu (vanhospitalno ili hospitalno) i nainu zbrinjavanja.
Opseg odnosno povrina opekotine se odreuje prema procentualnoj zastupljenosti u odnosu na celokupnu povrinu tela. U odreivanju povrine raunaju se samo opekotine II i III stepena (eritem kod I stepena ne dovodi do cirkulatornih poremeaja, osim kod zahvaenosti ekstremno velikih povrina).
Pri odreivanju procentualne zastupljenosti pojedinih delova tela u celokupnoj telesnoj povrini, za kolsku decu i pogotovo adolescente, kao i kod odraslih osoba, moe da poslui Wallas-ovo pravilo devetke. U tom sluaju rauna se da pojedini delovi tela imaju procentualnu povrinu koja se mnoi sa 9, tako da glava i vrat imaju 9%, prednja i zadnja strana trupa po 18%,
ruka 9%, noga 18% i genitoperinealna regija 1% od ukupne telesne povrine. Meutim, zbog
srazmerno vee povrine glave u odnosu na ekstremitete, kod dece mlaeg uzrasta pogodnija
je i pouzdanija procena po Lund-Browder-ovoj shemi, koja prikazuje povrinu tela u zavisnosti
od uzrasta. Za brzu orijentaciju shema se moe modifikovati, tako da kod prorauna glava odojeta ini 19%, a jedna noga 13% ukupne povrine tela. Sa svakom godinom povrina glave i vrata se smanjuju za 1%, a noge uveava za 0,5%. Tako dete sa 10 godina dostie relativne razmere odraslog (slika 1.20. i tabela 2.20).
Slika 1.20. Povrina tela prema uzrastu po Lund-Browder-u
109
III deo
Tabela 2.20. Povrina pojedinih telesnih regija u odnosu na uzrast
UZRAST (u godinama)
REGIJA TELA
0
10
15
odrasli
A = 1/2 glave
9 1/2
8 1/2
6 1/2
5 1/2
4 1/2
3 1/2
B = 1/2 natkolenice
2 3/4
31/4
4 1/4
4 1/2
4 3/4
C = 1/2 potkolenice
2 1/2
2 1/2
2 3/4
3 1/4
3 1/2
U proceni povrine manjih opekotina moe se koristiti pravilo da veliina dlana povreenog deteta sa ispruenim i skupljenim (adukovanim) prstima iznosi do 1% ukupne povrine tela.
U zavisnosti od zahvaene povrine opekotine se orijentaciono dele na: male (do 5%),
srednje (5-15%) i velike (preko 15% opeene povrine).
Prema dubini do koje postoji zahvaenost koe i drugih tkiva, opekotine se dele na tri stepena. Procena dubine opekotine je nepouzdana odmah nakon povreivanja, osim u jasno povrnim (I stepen) i evidentno dubokim (bela ili mrka karbonifikovana koa) opekotinama. Najsigurnija je procena oko treeg dana nakon povreivanja.
U proceni dubine koriste se razne tehnike: izazivanje bola ubodom igle (kod povrnijih
opekotina postoji, dok je kod dubokih odsutan oseaj bola), termografija (merenje temperature
koe), bojenje nekrotinog tkiva, primena Doppler metode tokom ultrasonografskog pregleda i
dr. Meutim, za svakodnevni rad je dovoljno poznavanje elemenata za kliniku procenu. U tom
sluaju glavni kriterijum je procena izgleda opeene povrine (boja, postojanje bula i dr.).
Opekotina I stepena je crvena, edematozna, bolna. Mogu da postoje sitne vezikule. Primer je opekotina nastala dugim izlaganjem sunevim zracima.
Opekotina povrnog drugog stepena (IIo A) je sa crvenom ili ruiastom, edematoznom,
vlanom i bolnom koom. Karakterie je i postojanje intaktnih ili prsnutih bula. Na pritisak se javlja bledilo opeene povrine.
Opekotina dubokog drugog stepena (IIo B) je tamnoruiasta do sivkasto-beliasta, vlana, najee bez bula i umereno bolna. Na pritisak ne bledi.
Opekotina III stepena je uto-smea, bela, mrka ili crna (karbonifikacija), suva i bezbolna.
Mogu se videti trombozirane potkone vene.
Opekotine prvog i drugog A stepena svrstavaju se u povrne, drugog B stepena su granine, a kod treeg stepena se radi o dubokim opekotinama.
Prema lokalizaciji, zbog neizvesnosti funkcionalnog i estetskog ishoda, potrebe sloenijih
metoda leenja i/ili bolnosti, izdvajaju se kao tee opekotine glave, vrata, aka, stopala, genitoperinealne regije i zglobova.
Za nain urgentnog zbrinjavanja takoe je znaajno vreme proteklo od povreivanja, i u
tom pogledu opekotine su svee (iste) (povreivanja nastalo < 48 h), ili stare (najee inficirane) (povreivanje nastalo > 48 h). Osim toga, opekotine mogu biti izolovane (nekomplikovane
opekotine), ili udruene sa povredama razliite prirode i lokalizacije (komplikovane opekotine).
Uzimajui u obzir sve prethodno navedene elemente, opekotine mogu biti:
110
OPEKOTINE
1.
2.
3.
Male (lake), u koje spadaju svee opekotine, sa zahvaenou do 5% povrine, ukoliko po dubini ne prelaze drugi stepen i nisu prouzrokovane elektrinim udarom ili hemijskim sredstvima. Uslov za svrstavanje u lake opekotine je i odsustvo zahvaenosti funkcionalnih (neurogenih) regija. Mogu se leiti u ambulantnim uslovima.
Srednje teke jesu svee, nekomplikovane opekotine na 5-15% telesne povrine (zona duboke opeenosti ne sme da prelazi 5%), odnosno kada su i na manjoj povrini
zahvaene neurogene ili funkcionalne zone. Po pravilu zahtevaju hospitalizaciju.
Teke opekotine na vie od 15% telesne povrine (ili ako duboka opeenost prelazi 5% telesne povrine, opekotine usled strujnog udara bez obzira na opseg - dok se
ne iskljue sistemski poremeaji usled udara struje), opekotine komplikovane drugim,
udruenim povredama, odnosno nastale kod prethodno bolesne dece, kao i sve opekotine na vie od 5% telesne povrine kod dece do navrene prve godine ivota.
Uvek zahtevaju hospitalizaciju.
U pedijatrijskim ambulantama leenje malih opekotina podrazumeva previjanje (na 2 3

dana) neadherentnom gazom (vazelinska, stanicid, balsam ili silikonska gaza) preko koje se stavlja gaza natopljena antiseptinim (povidon jodid), ili fiziolokim rastvorom natrijum hlorida. U
ambulatnim uslovima, kod opekotina IIb i III stepena iji opseg ne prelazi 2 2,5 cm dolazi u obzir primena enzimskih masti (Fibrolan) u razmacima od 8 h i srebrosulfodiazin (Sanaderm) svaki
dan.
"
Osnovno zbrinjavanje opekotina podrazumeva i razmatranje potrebe antitetanusne zatite.
Indikacije za hospitalizaciju opeene dece prikazane su u tabeli 3.20.

Tabela 3.20. Indikacije za hospitalizaciju dece sa opekotinama
!
!
!
!
!
!
!
Srednje teke i teke opekotine

Opekotine II0i III0 neurogenih i funkcionalnih regija bez obzira na opseg
(glava, vrat, ake, stopala, genitalije, perineum, veliki zglobovi)
Opekotine izazvane elektrinom strujom ili hemijskim sredstvima
Inhalacione opekotine
Komplikovane opekotine
Opekotine kod prethodno hronino tee obolele, odnosno dece iz nepovoljne socijalne sredine
Velike opekotine I0 (opekotine usled izlaganja suncu)
111
III deo
21.
UTOPLJENJE
Borisav Jankovi
topljenje dovodi do smrti usled asfiksije prouzrokovane prisustvom tenosti u pluima. U medicinskoj literaturi anglosaksonskog porekla koristi se termin izbegnuto utopljenje, koji podrazumeva makar i prolazni oporavak kod davljenika.
Incidencija izbegnutog utoljenja kod nas nije pouzdano utvrena, ali u SAD utopljenje zauzima tree mesto na listi uzroka nasilne smrti kod dece i adolescenata (posle saobraajnih udesa i opekotina).
Patofiziologija
Odmah posle potapanja disajnih puteva u tenost dolazi do refleksnog zadravanja disanja praenog tahikardijom, a potom i hipertenzijom sa razvojem acidoze. U intervalu od 20 sekundi do najkasnije 2,5 minuta posle primarne apneje nastaje snaan udah sa dospevanjem
tenosti u velike disajne puteve, to provocira kratkotrajni, refleksni spazam glotisa. Ta sekundarna apneja snano i brzo stimulie disajne pokrete u tenoj sredini i voda, esto sa razliitim
otpacima (mulj, trava, sadraj septikih jama i dr.) ispunjava disajne puteve i alveole. Slede bradikardija i aritmija, neposredno predskazujui srani zastoj i smrt.
Deca koja preive zahvaljujui prekidanju opisanog lanca patofiziolokih zbivanja ne samo da, po pravilu, zahtevaju kardiopulmonalnu reanimaciju, ve i otklanjanje esto prisutne hipotermije, elektrolitnih poremeaja i povreda (posebno vratne kime).
Prva procena i reanimacija

Uvek, a posebno kada postoji podatak o skoku u vodu i/ili ronjenju, treba pretpostaviti povredu vratnog dela kime i izvriti, odnosno zadrati, imobilizaciju vrata do iskljuenja ove vrste
traume.
Kod utopljenika se takoe preduzimaju sve mere za spreavanje naknadne aspiracije tenosti iz eluca.
Stepen respiratorne i cirkulatorne nedovoljnosti procenjuje se sistemom ABCD, a po potrebi se preduzimaju mere kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlja 25 i 26).
to pre treba izmeriti centralnu (rektalnu) temperaturu. U uslovima hipotermije (T<300C)
ee se javljaju refrakterni poremeaji sranog ritma. Reanimaciju sa postupcima zagrevanja
treba sprovoditi sve do postizanja centralne temperature od najmanje 320C.
Zagrevanje se obino postie jednostavnijim postupcima ukoliko je poetna centralna
temperatura via od 320C. Prilikom zagrevanja treba voditi rauna o mogunosti toplotnog oka usled nagle periferijske vazodilatacije. Inae, u vanbolnikim uslovima zagrevanje se postie uklanjanjem vlane odee, uvijanjem deteta u toplu ebad, a dolazi u obzir i intravenska primena tenosti zagrejane do normalne telesne temperature (370C).
112
UTOPLJENJE
"
Tokom transporta obavezan je kontinuirani monitoring sranog rada.
U hipotermiji teeg stepena povoljan efekat se moe postii u bolnici nizom sloenijih terapijskih mera (gastrina lavaa fiziolokim rastvorom zagrejanim do 420C, peritoneumska dijaliza zagrejanim rastvorima, ekstrakorporalno zagrevanje krvi).

Po stabilizaciji vitalnih funkcija, u zagrejanoj prostoriji (ili ambulantnim kolima) podrazumeva se potpuni detaljan dopunski pregled sa posebnom panjom usmerenom ka eventualnim
udruenim povredama.
"
Kod utopljenika se mogu oekivati najrazliitije, a posebno povrede vratnog

dela kime!
Prognostiki pokazatelji i krajnji ishod

Za neposredan i udaljeni ishod posebno je znaajno trajanje utopljenja i u veini sluajeva sa nepovoljnim, smrtnim ishodom, taj interval je bio dui od 3 do 8 minuta.
Povoljan prognostiki znak je pojava prvih spontanih respiracija najkasnije 3 minuta po zapoinjanju reanimacije. Ukoliko se disanje ne uspostavi ni posle 40 minuta potpune kardiopulmonalne reanimacije, verovatnoa preivljavanja se svodi na teorijski minimum (izuzetak je depresija CNS-a usled istovremenog trovanja barbituratima ili alkoholom). U nepovoljne prognostike pokazatelje ubrajaju se i inicijalna rektalna temperatura nia od 320C, kao i odravanje dubljeg poremeaja svesti po uspostavljanju disanja i sranog rada. Inae, ishod se ne razlikuje
kod utopljenja u slatkoj i morskoj vodi.
Ukoliko se na licu mesta sprovedu osnovne mere kardiopulmonalne reanimacije, povoljan
ishod se oekuje kod 70% utopljenika. Odlaganje reanimacije do prijema u bolnicu smanjuje stopu preivljavanja na 40%. Priblino 70% dece preivljava bez neurolokih sekvela, do 25% preivelih e imati blai, a preostalih 5% tei neuroloki deficit. Meutim, po analogiji sa neposrednim ishodom i udaljena prognoza neposredno zavisi od brzine zapoinjanja profesionalne
osnovne kardiopulmonalne reanimacije.
113
III deo
22.
ZLOSTAVLJANJE DECE
Maja orevi, ore Savi
lostavljanje i zanemarivanje dece je problem koji postoji u svakom drutvu. Jo u najranijim civilizacijama deca su koriena za razliite teke fizike poslove i neretko bila fiziki maltretirana.
Problem zlostavljanja se posmatra iz aspekta fizikog zlostavljanja i iz aspekta zanemarivanja.
Zanemarivanje postoji kada je dete nezatieno od mnogih spoljnih uticaja, kao to su
hladnoa ili glad. Ovakav stav prema detetu dovodi do poremeaja u njegovom fizikom i mentalnom razvoju. Emocionalno zlostavljanje je posledica. Fiziko zlostavljanje podrazumeva fiziko i
ili seksualno nasilje nad decom, koje deci moe naneti teke fizike povrede, a emocionalni poremeaj je gotovo uvek prisutan. U veini sluajeva fiziko zlostavljanje je proces koji traje, a retko kada se zasniva na jednom inu bilo kakvog fizikog razraunavanja sa detetom. Upravo je u
tome dilema da li se svaki fiziki akt nad detetom moe nazvati zlostavljanjem. Najee zlostavljana deca su mentalno retardirana, prevremeno roena i deca iz loih socijalnih sredina. Majke
i oevi alkoholiari i narkomani neretko zlostavljaju svoju decu. Poseban entitet predstavlja Minhauzenov sindrom koji najee ine roditelji ili stratelji, a koji je poznat u literaturi kao Mnchausens syndrome by proxy. U ovom sluaju, za razliku od Minhauzenovog sindroma svojstvenog
za decu i odrasle koji simuliraju bolest, starije osobe na razliite naine izazivaju bolest kod dece
(trovanjem, simulirajui bolesti trae hirurke intervencije, smiljaju simptome i trae medikamente za decu koja su zdrava), a sve u cilju line koristi (uglavnom novane nadoknade).
U naoj zemlji stvarna incidenca nije poznata. Kriterijumi da bi se neko dete smatralo fiziki zlostavljanim razlikuju se zavisno od sredine. Smatra se da je kod nas proseno oko 3-5%
traumatizovane dece zlostavljano. Dete je uglavnom povreeno od strane nekog ko mu je blizak
ili poznat, a to su najee roditelji, staratelji (karakteristino je zlostavljanje od strane ouha) ili
drugi lanovi ue porodice.
Dijagnozu zlostavljanja je teko postaviti. Heteroanamnestiki podaci su u veini sluajeva lani ili nepotpuni, deca su nekooperativna i uplaena. U svim sluajevima kada postoji diskrepanca izmeu klinikog nalaza i objanjenja roditelja, neadekvatna reakcija roditelja, zakasnelo dovoenje deteta na pregled, higijenski i nutritivno zanemareno dete, ili prisustvo starih povreda koje se ne napominju u anamnezi - treba misliti na zlostavljanje tog deteta.
Seksualno zlostavljana deca mogu biti razliitog uzrasta i pola. Veliki broj dece ne prua
otpor ovakvom vidu seksualne aktivnosti i nisu svesni ta se zapravo deava, i nekada smatraju da je to prirodni vid ponaanja. Seksualno zlostavljanje moe imati razliite forme i oblike. Moe se ispoljavati samo dodirivanjem genitalija i grudi, masturbacijom deteta koju izaziva odrasla
osoba ili obrnuto (masturbacija odrasle osobe na koju se primorava dete), telesni kontakt sa genitalijama odraslog, seksualni in sa odraslom osobom, bilo da je u pitanju hetero- ili homoseksulani odnos, to podrazumeva vaginalnu, analnu ili oralnu penetraciju, egzibicionizam i ukljuivanje dece u pornografiju i prostituciju. U velikom broju sluajeva deca oseaju krivicu za sve to
im se deava, a najvei broj njih dugo svoje probleme nikome ne govori i do istine se dolazi tek
kada neko posumnja u mogunost seksualnog zlostavljanja.
114
ZLOSTAVLJANJE DECE
Najee manifestacije fizikog zlostavljanja jesu:

1.
2.
3.
4.
Povrede mekih tkiva nanete akom, nogom, kaiem, elektrinim ili telefonskim kablovima. Povrede su obino lokalizovane u predelu glave i lica (obraza i usana), stranjice, genitalija, butina i trupa. Ova trauma se manifestuje krvnim podlivima, ekhimozama i oguljotinama, obino u razliitim fazama razvoja i zaleenja, esto u kombinaciji sa kotanim povredama. esto postoje mesta hiperpigmentacije i oiljci, kao
posledica starih povreda. Neretke su i povrede sluzokoe usana i usne duplje, kao i
povrede zuba.
U povrede mekih tkiva spadaju i kontaktne opekotine, nanete upaljenom cigaretom
ili, ree, vrelim metalnim predmetom ili vrelom tenou.
Povrede kotanog sistema su obino udruene sa sveim i starim mekotkivnim povredama. Frakture su esto multiple i u razliitim fazama zaleenja. Prelomi su lokalizovani uglavnom na dugim kostima, ree na kljunjai, lopatici, kostima lobanje, rebrima i prljenovima. Prelomi nastaju kao posledica uvrtanja, jakog tresenja ili povlaenja ekstremiteta, ree direktnog udarca.
Pri ovoj traumi dolazi do kotanih povreda, najee u vidu epifizioliza, fraktura metafiza ili subperiostalnih hemoragija dugih kostiju. Obino se pri rendgen-dijagnostici
svee frakture mogu nai periostalne reakcije, kalusi i deformiteti kao posledica ranijeg zlostavljanja deteta. Prisustvo multiplih, sveih i starih, kotanih povreda, u kombinaciji sa mekotkivnim povredama i bez adekvatnog roditeljskog objanjenja snano
ukazuje na zlostavljanje deteta.
Povrede centralnog nervnog sistema ponekad dovode i do smrtnog ishoda, a
mnogo ee do psihomotorne retardacije. Povrede su posledica tupe traume, a najee se radi o udarcu akom ili pesnicom po glavi. Neretko postoje udruene, svee ili stare, mekotkivne ili skeletne povrede glave ili trupa.
Povrede CNS-a variraju od subgalealnih i ekstraduralnih hematoma, preko akutnih ili
hroninih subduralnih hematoma, do intracerebralnih krvarenja.
Sem simptoma akutne povrede CNS-a, esti su simptomi hroninog subduralnog hematoma izraeni u vidu razdraljivosti ili letargije deteta, oteane ishrane, zastoja u
napredovanju, sve do mentalne retardacije.
Povrede unutranjih organa (torakalni ili abdominalni organi) viaju se kod oko
15% zlostavljane dece. Zbog zanemarivanja ili pokuaja skrivanja povreda od javnosti, deca sa visceralnim povredama esto ne stignu do bolnice, pa je mortalitet ovih
bolesnika oko 50%. Obino je uzrok tupa trauma. Najee su ledirani parenhimatozni abdominalni organi (jetra, slezina i bubrezi), tako da, uz znake peritonealne iritacije, dominiraju znaci hipovolemije i anemije. Torakalne povrede se manifestuju kontuzijom i krvarenjem u plunom tkivu i obino su praene hemato- ili pneumotoraksom.
U okviru sindroma zlostavljanog deteta javljaju se i smrzotine, trovanja i davljenja.

Kod svakog povreenog deteta, kada postoji neslaganje izmeu klinikog nalaza i anamnestikog ili heteroanamnestikog podatka i ako postoje tragovi starih povreda koji se vide golim okom ili rendgenografskim pregledom, neophodno je posumnjati na zlostavljanje. U takvim
situacijama potrebno je obratiti se nadlenom centru za socijalni rad ili dete uputiti u ustanovu
koja se bavi problemima zlostavljanja ili zanemarivanja dece.
"
U cilju efikasnijeg zbrinjavanja, odnosno pouzdane dijagnostike i terapije, u Institutu za zdravstvenu zatitu majke i deteta Srbije je osnovan tim strunjaka
(pedijatar, deiji hirurg, rendgenolog, psiholog, socijalni radnik).
115
III deo
23.
TERAPIJA BOLA U VANBOLNIKIM USLOVIMA
Milo Kaluerovi
ol kod dece, naroito u ranom ivotnom periodu, esto nije dovoljno ozbiljno shvaen i efikasno reavan problem. Deca uglavnom ne mogu i/ili ne umeju da saopte oseaj, preciznu
lokalizaciju, kao ni karakteristike bola. Njihovo izraavanje bola je dobrim delom neverbalno, i u
izvesnoj meri je pomeano sa izmenjenim ponaanjem drugog porekla (zbunjenost, strah, panika, tuga, ljutnja, inat i sl.). Znajui za razliite faze u psihikom razvoju deteta i tumaei njegovo ponaanje na prvi pogled jasnim uzrocima te vrste, esto zaboravljamo da pomislimo na bol,
ili ga potcenjujemo. Osim toga, borba protiv bola je kod dece mnogo komplikovanija i tea nego
kod odraslih.
Sve navedene potekoe su izraenije u vanbolnikim uslovima, uglavnom usled nepotpunih saznanja o znaaju i mogunostima analgezije u prehospitalnom zbrinjavanju obolelog, a
naroito povreenog deteta. Problemi mogu biti vezani i za nedostatak lekova (nabavka i uvanje opioida!) i opreme, kao i za nedovoljnu obuenost (npr. uspostavljanje intravenskog puta).
Razloge za odreenu odbojnost prema analgeziji u osnovnoj pedijatrijskoj zdravstvenoj zatiti
treba potraiti i u bojazni od maskiranja vanih simptoma i klinikih znakova (npr. poremeaj
svesti, stanje oka, povrede torako-abdominalnih organa i sl.). Mada uglavnom neopravdan, moe postojati strah od neeljenih dejstava analgetika, posebno kod nepoznavanja pravilnog doziranja i naina davanja odreenih lekova u deijem uzrastu.
Neodgovarajua analgezija ne znai samo perzistiranje, pa ak i poveavanje subjektivne patnje ugroenog deteta, ve ga i dodatno objektivno ugroava. Bol, preko raznih patofiziolokih mehanizama, pogorava stanja koja su ga izazvala, pa moe, po principu pozitivne povratne sprege, pacijenta uvesti u opasan zaarani krug (circulus vitiosus). To znai da terapija
bola u ovakvim situacijama nije samo stvar humanosti, ve i vaan element borbe za preivljavanje pacijenta i smanjenje trajnih posledica osnovnog oboljenja, odnosno patolokog stanja.
PREPOZNAVANJE I PROCENA BOLA

Bol
!
!
!
!
se kod deteta moe prepoznati na etiri glavna naina:

izjava i opis koje daju dete ili roditelj
promene u ponaanju (pla, zatita povreenog dela tela, grimase, itd.)
fizioloke promene (bledilo, tahikardija, tahipnea, itd.)
pretpostavka da postoji bol u skladu sa konkretnim patolokim stanjem (fraktura, opekotina, rana, itd.)
Osim samog postojanja bola, njegove karakteristike, a naroito lokalizacija, jesu dragocen
dijagnostiki putokaz. Poto mala deca nedovoljno precizno lokalizuju bol, opasno je previe se
116
oslanjati na taj pokazatelj. Da se ne bi previdele pojedine povrede, neophodno je uvek, osim na

prvi pogled oiglednih, aktivno potraiti i eventualne udruene povrede. Uvek se mora posebno
proveriti vratna kima.
Praktian cilj procene intenziteta bola je utvrivanje potrebnog nivoa analgezije. Pomono sredstvo za tu procenu su skale, kao to je ona prikazana na slici 1.23. Njihova upotrebna
vrednost je vea u bolnikim nego u vanbolnikim uslovima, pa ih treba koristiti kao jedan od elemenata u izgradnji najpriblinije pretpostavke.
Slika 1.23. Lestvica bola, koja ukljuuje i skalu lica, pogodna za sve uzraste
TERAPIJA BOLA
Nefarmakoloki metodi
Okolina
Bol moe biti pogoran strahom, a na njega moe snano uticati okolina u kojoj se dete
nalazi. Iako je ta okolina nametnuta, a ne izabrana, treba se maksimalno potruditi da se smanje njeni negativni uticaji. Osnovno je malog pacijenta zatititi od stranih prizora i od manifestacija histerije. Roditeljima ili osobama bliskim detetu treba objasniti da e mu najbolje pomoi ako
ostanu smireni i pruaju mu oseaj sigurnosti. Poto prisutni posmatrai mogu dete dodatno da
plae, ne samo onim to kau ve i samim intenzivnim posmatranjem, treba ih ukloniti ako ne
pomau na neki konkretan nain. Kada se dete nae u nekom medicinskom prostoru (npr. sanitetskom vozilu), razne invazivne instrumente (npr. igle) treba to vie drati van njegovog vidnog polja, a rane koliko god je mogue pokrivati.
117
III deo
Psihofiziki metodi
1.
2.
3.
4.
Odvraanje panje. Ako se moe obezbediti, vrlo je vano prisustvo roditelja. Roditeljima treba objasniti da e najvie pomoi time to e biti uz dete, na njega delovati
umirujue i pruati mu oseaj sigurnosti. Oni e tako, osim to mu i objektivno pomau, imati oseaj da neto rade za svoje dete u trenutku kad ele da uine sve da mu
pomognu, a istovremeno se oseaju krajnje bespomono. Treba dozvoliti i podsticati
dodir (npr. dranje za ruku) i omoguiti prisustvo roditelja u detinjem vidnom polju (npr.
naginjanje nad imobilisano dete). Dragoceno je uee roditelja i u raznim lukavstvima za odvraanje panje, kao to su zajedniko razgledanje knjige ili igrake.
Zadaci. Razni jednostavni zadaci, kao to je dranje maske, ne samo to e efikasno
okupirati i skoncentrisati detinju panju, ve e mu omoguiti i oseaj kontrole nad situacijom. S druge strane, ovo moe olakati praenje promena, na prvom mestu stanja svesti. I u ovom segmentu korisno je i poeljno aktivno uee prisutnih roditelja.
Smirivanje i pruanje oseaja sigurnosti. Kao to je ve reeno, strah pogorava
bol. U situaciji u kojoj se nalo, dete se moe plaiti zbog mnogih razliitih stvari.
Osim objektivno zasnovanih, za dete mogu biti podjednako realni i krajnje iracionalni strahovi za koje je odraslima ponekad teko da pretpostave da postoje. Treba delovati umirujue u odnosu na izreene strahove, kao i pokuati da se anticipiraju jo
neverbalizovani. Poto su neizvesnost, neznanje i zbunjenost moni generatori straha, detetu treba blagovremeno i prilagoeno objanjavati situaciju i nae aktivnosti.
Poverenje je od neprocenjive vrednosti. Ono se teko zadobija, a vrlo lako i nepovratno gubi. Zato se dete ne sme nikada slagati, naroito ako moramo da mu uradimo
neto bolno. Jedini izuzetak od ovog pravila je ukoliko dete pita da li e uskoro umreti. Veoma je vano i kod takvog pitanja zadrati pozitivan stav, delovati umirujue i
pruati oseaj sigurnosti.
Imobilizacija. Kao i kod odraslih, imobilizacija delova tela (kod fraktura, dislokacija,
itd.) moe vrlo efikasno ublaiti bol. Ako je prisutno obueno osoblje, prethodno se
mogu izvesti i neke repozicije. Poto takva manipulacija moe biti kratkotrajno bolna,
ne sme se zaboraviti na obavezu da se to detetu najavi i objasni.
Farmakoloki metodi
Od neprocenjive vrednosti su podaci o eventualnim alergijama. Treba ih, ako je mogue,
pribaviti pre primene bilo kog leka. Ni u bolnikim, a naroito u vanbolnikim uslovima ne sme
se dati lek za koji smo mogli da znamo da e izazvati alergijske reakcije.
Lokalni anestetici
Povrinska anestezija i infiltrativna lokalna anestezija, kao i blokovi perifernih nerava, veoma su efikasne metode analgezije.
Povrinska anestezija. EMLA krem (meavina lidokaina i prilokaina) i Ametop gel (tetrakain) se aplikuju na kou na mestu gde se planira punkcija periferne vene. Neophodnost da stoje
na koi bar 20 minuta do ispoljavanja punog dejstva im ograniava upotrebu u hitnim vanbolnikim
uslovima. Njihova vanbolnika primena na mestu punkcije, koja e se izvriti po stizanju u bolnicu,
mogla bi da utedi deo vremena potrebnog za definitivno zbrinjavanje. Povrinska anestezija kod
nas nije ire primenjivana uglavnom zbog potekoa pri nabavci navedenih preparata.
Infiltrativna lokalna anestezija i blokovi perifernih nerava. Kao i druge vrste regionalne anestezije, i ove vrlo sloene i potencijalno rizine intervencije na prvi pogled izgledaju jed-
118
nostavne. Za njihovo izvoenje su neophodni odreeni uslovi (na prvom mestu je obavezan
aseptian rad), zbog trajanja procedura mogu prouzrokovati odlaganje transporta, za neke je
neophodna saradnja pacijenta, a efikasno i bezbedno ih mogu sprovoditi samo usko specijalizovani kadrovi. Sve ovo im znatno ograniava primenu u hitnim vanbolnikim uslovima. Ipak, ako
je prisutno odgovarajue obueno osoblje i uz ispunjavanje osnovnih uslova, njihova efikasnost
bi im primenu svakako uinila opravdanom. Najizrazitiji primer je blok femoralnog nerva u sluaju preloma butne kosti.
Neopioidni analgetici
Paracetamol, ibuprofen i diklofenak imaju blai, dok ketorolak ispoljava neto snaniji
analgetski efekat. Njegova prednost se ogleda i u mogunosti parenteralne, intramuskularne ili
intravenske primene sa znatno brim ispoljavanjem dejstva. Svi navedeni lekovi su vrlo bezbedni u preporuenim dozama. Pored peroralnog puta, paracetamol i diklofenak se mogu primeniti
i per rectum. Doze i nain primene navedenih lekova prikazani su u tabeli 1.23.
Opioidni analgetici
Ovo je grupa najmonijih, ali potencijalno i najopasnijih analgetika. Njihova sporedna dejstva ne zavise samo od primenjene doze, nego i od opteg stanja pacijenta i od raznih posebnih faktora (meu kojima je ak i jaina bola, jer su bol i opioidi meusobni antagonisti, pa se u
sluaju naglog prestanka bola mogu ispoljiti znaci predoziranja dotle dobro doziranog analgetika). U ta dejstva (razliito izraena kod raznih predstavnika grupe) spadaju: munina, povraanje, hipotenzija, bradikardija, mioza, sedacija, euforija, inhibicija refleksa kalja, bronhokonstrikcija, rigiditet torakalne muskulature, spazam Odijevog sfinktera, a najopasnija i u manjoj ili veoj
meri skoro redovno prisutna je respiratorna depresija. Zbog toga ove lekove sme da primenjuje
samo medicinsko osoblje kompetentno za procenu deijeg vazdunog puta i disanja, kao i za reavanje eventualno nastalih poremeaja. Ove lekove parenteralno treba davati samo intravenski ili intraosalno. Resorpcija intramuskularno datog leka je neizvesna (naroito kod pacijenta u
oku), pa posle popravljanja cirkulacije moe doi do naglog i izraenog predoziranja. Ne praktikuje se rutinsko davanje antiemetika uz opioide, jer je kod male dece pratee povraanje ree
nego kod odraslih. Za primenu opioida je neophodna stalna dostupnost njihovog specifinog antagonista - naloksona*.
Sedativi
Mada neposredno ne deluju na bol, primena lekova iz ove grupe kod povreenog deteta
ima opravdanja s obzirom na to da umanjenje straha i uznemirenosti po sebi poveavaju efikasnost nefarmakolokih i farmakolokih postupaka analgezije.
Od vie lekova iz ove grupe, veinom se primenjuju benzodiazepini. U novije vreme prednost se daje midazolamu, to se objanjava bezbednim postizanjem sedacije sa istovremenom
amnezijom. Iako poseduje relativno veliku terapijsku irinu, midazolam nije lien mogunosti neeljenih efekata (respiratorna depresija, hipotenzija, itd.). Lek se moe dati peroralno, intravenski i intramuskularno, a dolazi u obzir i intranazalni, kao i rektalni nain primene. Pojedinana doza midazolama iznosi 0,5 mg/kg. Bezbednost primene midazolama znatno poveava dostupnost
specifinog antagonista flumazenila.
* Lek za sada nije registrovan u naoj zemlji.
119
III deo
Opti anestetici
Iako su neki od njih vrlo efikasni analgetici, smatramo da za sada kod nas ne postoje uslovi za njihovu masovnu bezbednu primenu u vanbolnikim uslovima.
Tabela 1.23. Analgetici za vanbolniku primenu
Analgetik
Jaina bola
Doza
Paracetamol
blag
15 mg/kg PO, (PR 30 mg/kg)
Ibuprofen
blag
5 mg/kg PO
Diklofenak
blag
1 mg/kg PO, PR
Ketorolak
umeren
0,5-2 mg/kg PO
0,4-1 mg/kg IV, IM
Morfin
jak
3 mes.1 god. 0,05-0,1 mg/kg

IV >1god 0,1-0,2 mg/kg IV
Fentanil
jak
2-5 mcg/kg IV
5-15 mcg/kg PO
Alfentanil
jak
10-150 mcg/kg IV
Butorfanol
umeren/jak
0,01-0,04 mg/kg IV
Petidin
jak
0,5-1 mg/kg IV
Tramadol
umeren
1-2 mg/kg IV, PO, PR.
PO = peroralno; PR = rektalno; IV = intravenski; IM = intramuskularno; IN = nazalno
Izbor analgetika
Pri izboru analgetika u hitnim vanbolnikim uslovima treba potraiti odgovore i na sledea pitanja:
Koliko je jak bol? Proceniti prema datim uputstvima.
Koji analgetik je dostupan? Razlikuje se od situacije do situacije. Ne sme se zaboraviti
da su jednostavni, nefarmakoloki metodi borbe protiv bola svima dostupni. Treba uzeti u obzir
nain primene, sporedna dejstva, dostupnost antidota i obuenost i iskustvo prisutnog osoblja.
Da li se analgetik mora primeniti po cenu odlaganja transporta? Primenu nefarmakolokih metoda, kao deo standardnog zbrinjavanja, treba zapoeti odmah po stizanju na lice mesta. Indikacije za farmakoloke procedure su znatno ue, i ne smeju da prouzrokuju odlaganje
transporta. Samo se zbog intervencija iz neposrednih vitalnih indikacija sme odlagati transport.
Izuzetak (i to u ogranienom trajanju) su samo neophodno uspostavljanje venskog puta i situacije kada je transport bez analgezije nedopustivo bolan. Procedure se mogu i samo zapoeti na
licu mesta, a definitivna analgezija sprovesti u toku puta do bolnice.
120
Da li e analgezija oteati monitoring i dijagnostiku? Ne sme se dozvoliti ni da dete

pati radi lake procene njegovog stanja, a ni da nam primenjeni analgetici maskiraju kliniku sliku, izazovu previd neke od udruenih povreda ili onemogue blagovremeno uoavanje bitnih
promena. Moramo uzeti u obzir uticaje izabranog leka, najintenzivnije mogue sprovesti neophodan nadzor, i ostale uesnike u zbrinjavanju i leenju obavestiti o primenjenom leku, kao i o
zapaanjima pre njegove primene.
Moemo li ve na licu mesta sprovesti pripremu bolnikog tretmana? U najmanju ruku, detetu se moe ve u transportu objasniti ta e se deavati u bolnici, to e mu umanjiti
strah od nepoznatog. Svoje mesto u ovakvoj pripremi mogu nai i neki od farmakolokih metoda (npr. EMLA krem).
Svaka konkretna situacija u praksi se mora sagledati i razreiti na njoj primeren, najbolji
mogui nain. Pri tome ne treba zaboraviti sledee injenice:
! Borba protiv bola je kod dece vana bar isto toliko kao kod odraslih.
! Nefarmakoloki metodi su svima dostupni i treba da su standardni deo zbrinjavanja
ugroenog deteta.
! Primena farmakolokih metoda e zavisiti od konkretne situacije.
! Kvalitetno vanbolniko zbrinjavanje anticipira bolniko, koje predstavlja logian nastavak procesa zapoetog od prvog kontakta sa ugroenim detetom.
121
III deo
24.
PREVENCIJA POVREIVANJA
Dragana Lozanovi-Miladinovi
ovreivanje je javno-zdravstveni problem, posebno zbog toga to su najee rtve deca. Za

razliku od odraslih osoba, povrede u ranom ivotnom periodu mogu prouzrokovati poremeaje rasta i razvoja, a time i dugotrajnije i izraenije anatomske, funkcionalne i estetske posledice praene brojnim psihosomatskim i emocionalnim problemima.
Najei uzrok povreivanja dece i u razvijenim i u zemljama u razvoju jeste saobraajni
udes. Prevencija dejeg traumatizma znaajna je zbog toga to:
!
!
!
!
povrede su najei uzrok smrti u uzrastu od 5 do 18 godina kod nas, dok su u razvijenim zemljama u uzrastu od 1 do 14 godina
povrede uzrokuju polovinu smrtnih ishoda u uzrastu od 15. do 18. godine i 1/3 smrtnih ishoda u uzrastu od 5. do 14. godine u Srbiji
od ukupnog broja hospitalizovane dece u 1/5 sluajeva radi se o povredama, a traumatizam u istovetnoj srazmeri uestvuje u strukturi dece koja zahtevaju intenzivnu
negu i terapiju
znaajan broj dece ostaju doivotni invalidi svake godine
Uprkos ovim zabrinjavajuim podacima, nesreni sluajevi esto mogu da se preveniraju.

Oni nisu nepredvidljivi, esto su tesno vezani uz linost, okruenje i razvoj deteta. Postoje mere
koje u potpunosti mogu da spree akcident ili da eliminiu ili smanje njegove posledice.
Faktori rizika za nastanak povreda

Pol: Deaci se ee povreuju nego devojice, razlika se naroito ispoljava posle 2. godine. Pored toga to su deaci aktivniji, mogue je da kod devojica ranije sazrevaju sposobnosti percepcije i koordinacije.
Uzrast: Povreivanje je u neposrednoj vezi sa stepenom (fazom) psihosomatskog razvoja
deteta. Primeri radi, pad novoroeneta sa visine dolazi u obzir samo u sluaju isputanja ili istovremenog pada osobe koja nosi bebu. Odoje poseduje sposobnost okretanja, tako da se nepanjom roditelja (ili druge osobe koja uva dete) rizikuje pad sa kreveta ili stoia za povijanje, dok
u fazi puzanja moe doi do raznovrsnog povreivanja. U kasnijem uzrastu do povreivanja dolazi i usled padova sa vee visine (prozor, terasa, drvo i sl.). Uzrast deteta je povezan i sa mestom povreivanja. Tako se deca do pet godina obino povreuju kod kue, dok kod kolske dece dominiraju saobraajne, kao i povrede nastale u koli tokom igre ili sportskih aktivnosti.
Socijalne razlike i socijalna sredina: U svetu postoje istraivanja koja ukazuju da su deca iz viih socijalnih struktura manje sklona povreivanju. Kod nas takve analize nisu raene i
svaki zakljuak u tom smislu bi, bez pravih pokazatelja, bio proizvoljan.
122
Urbane ili seoske lokacije mogu imati uticaj na pojavu povreda delom kroz razliitu izloenost riziku (npr. pristup pesticidima, to moe imati veze sa samoubistvom ili nenamernim trovanjem, vei je u seoskim podrujima; protok saobraaja moe biti znatno manji u seoskim podrujima, ali brzina kojom vozila prolaze kroz delove na kojima se igraju deca moe biti vea).
MERE PREVENCIJE
Deca imaju pravo na sigurno okruenje bez prisustva opasnosti koje mogu izazvati smrt
ili ozbiljnu povredu. Problem socijalnih bolesti ne moe se reiti izolovanom terapijskom aktivnou zdravstvene slube. Za to je potrebno, pored medicinskih, niz drugih, razliitih mera koje kao
integrisan sistem ine intervenciju usmerenu u pravcu suzbijanja ili eradikacije vodeih faktora
rizika. Intervencije treba da doprinose smanjenju morbiditeta i mortaliteta.
Kao i drugi neeljeni dogaaji vezani za zdravlje ljudi, tako i povreivanje moe biti spreeno merama primarne, sekundarne i tercijarne prevencije.
Primarna prevencija
Veoma mali broj povreda je u potpunosti posledica sluajnosti. Najee postoje oigledni uzroci koji su mogli biti izbegnuti. Primeri za to su neoprezni vozai, neobezbeene maine,
nedovoljna panja u prisustvu deteta, plivalita bez organizovanog spasavanja, deja igralita
kroz koja prolazi prometna saobraajnica ili se na njemu nalaze neobezbeene maine, lekovi
koji se svuda ostavljaju, korienje opasnih nestabilnih lampi na kerozin itd.
Primarna prevencija podrazumeva onemoguavanje da doe do neeljenog dejstva tetnog
agensa na ljude. To praktino znai potpuno spreavanje merama unapreenja i ouvanja zdravlja
i suzbijanja oboljenja: zatita okoline, izbegavanje rizinog ponaanja, obrazovanje, vii lini i drutveni standard, stil ivota, zdravstveno vaspitanje, intervencije za smanjenje povreivanja.
Mogui primeri jesu ugradnja posebnih detektora dima ili akcija uvara koji spreava pristup
vatri u sluaju poara, ime se onemoguava situacija koja bi mogla dovesti do povreivanja.
Na sledeoj tabeli date su rizine situacije i tipini nesreni sluajevi, karakteristini za odreene uzraste dece, koji mogu biti spreeni obinim merama primarne prevencije (tabela 1.24.)
123
III deo
Tabela 1.24. Prevencija nesrenog sluaja u razliitim uzrasnim grupama

Uzrast
1. GODINA
Razvojne
karakteristike
Nakon nekoliko meseci dete
moe da se prevre i kotrlja,
puzi i podie se.
Stavlja u usta razliite predmete iz okruenja.
Bespomono je u vodi.
2. GODINA
Sposobno da istrauje u uspravnom poloaju.

Penje se i silazi niz stepenice.
Veoma je radoznalo.
Stavlja u usta razliite predmete iz okruenja.
Bespomono je u vodi.
Tipine vrste
povreda
Padovi
Unoenje stranih
predmeta
Trovanja
Opekotine
Utopljenje
Preventivne mere
Ne ostavljajte dete samo na stolu i sl.
Drite podignute stranice kreveca.
Drite van domaaja deteta sitne predmete i opasne supstance.
Ne ostavljajte dete u kadi sa vodom bez
stalnog nadzora.
Padovi
Utopljenje
Saobraajni udes
Trovanja
Opekotine
Drite prozore zatvorene.

Postavite vrata na vrhu stepenica.
Pokrijte elektrine prekidae, a elektrine
instalacije drite van domaaja deteta.
Smestite dete u ograeni prostor kada je
napolju ili kada nema odraslih u blizini.
Ne unosite dete u kuhinju.
Izbegavajte sintetiku odeu.
Drite lekove, otrovne supstance, otre
predmete, ruke lonaca i tiganja na poretu van domaaja deteta, a posude sa
vrelim jelima dalje od ivice stola.
U kadi ili bazenu zatitite dete od vode.
2 DO 4
GODINE
Moe da otvara vrata.

Tri i penje se.
Moe da vozi tricikl.
Istrauje ormane i fioke.
Igra se sa mehanikim napravama.
Moe da baci loptu i druge
predmete.
Padovi
Utopljenje
Saobraajni udes
Trovanja
Opekotine
Drite oruje zakljuano.

Postavite zatitnu ogradu na prozore.
Uite dete osnovnim pravilima zatite na
ulici.
Drite noeve i elektrine sprave van domaaja deteta.
Upozoravajte dete na opasnosti od otrih
predmeta i istravanja za loptom na ulicu.
5 DO 9
GODINA
Smelo i eljno avantura.

Kontrola nad dugim miiima
koji su razvijeniji od kratkih.
Saobraajni udes:
posebno vonja bicikla
Utopljenje
Opekotine
Vatreno oruje
Uite dete pravilnoj tehnici vonje bicikla

i saobraajnim pravilima.
Saobraajni udes
Utopljenje
Opekotine
Vatreno oruje
Padovi
Vonja bicikla
Uite dete pravilima za bezbednost peaka, tehnici vonje bicikla i saobraajnim pravilima.
Poveano interesovanje za grupne igre, lojalnost grupi sa spremnou da sledi sugestije voe.
10 DO 14
GODINA
Potreba za napornijim fizikim

aktivnostima.
Igra na opasnim mestima
(ulica, reka, eleznika pruga)
uprkos obezbeenim objektima za adekvatnu rekreaciju.
Potreba za potvrivanjem vodi
smelosti ili opasnim podvizima.
Podstiite vetinu plivanja.

Drite oruje zakljuano, a dete stalno
upozoravajte na rizike povreivanja.
Mada vatreno oruje treba da bude zakljuano, doputene su osnovne instrukcije za rukovanje.
Obezbedite sigurne i prihvatljive objekte
za rekreaciju i drutvene aktivnosti.
Pripremite dete za upravljanje automobilom dobrim primerom o dunosti
odraslih i stalnim nadgledanjem.
124
Sekundarna prevencija
Podrazumeva rano otkrivanje i blagovremeno i adekvatno pruanje pomoi, kao i leenje
sa ciljem spreavanja razvoja oboljenja i posledica invaliditeta i/ili umiranja. Primer: inoviranje
znanja medicinskih neprofesionalaca za ukazivanje prve pomoi (vaspitai, nastavnici, vozai,
policajci i dr.), odnosno dopunska edukacija zdravstvenih radnika za strunu pomo u prehospitalnim i hospitalnim uslovima, transport povreenog i slino.
Najzad, tercijarna prevencija oznaava blagovremenu pravilnu rehabilitaciju.
PRAKTINI ASPEKTI PREVENCIJE

Postoje tri osnovna pristupa prevenciji:
1. Edukacija, sa dobrim informisanjem o problemu i reenjima, promenom pristupa i
navika, organizovanim vladinim programima za spreavanja povreivanja dece
bezbednost u kui.
2. Tehnika bezbednost podrazumeva izradu i korienje bezbednih proizvoda koji ne
mogu da povrede dete, na primer bezbedne igrake, nametaj itd.
3. Zakonska regulativa za potovanje odreenih standarda zatite stanovnitva bezbednost u saobraaju, u industriji lekova, izgradnji, sportskim aktivnostima, proizvodnji bezbednih proizvoda.
Intervencije za smanjenje povreivanja

U cilju smanjenja povreivanja neophodno je stalno prilagoavanje modela preventivne
strategije, to pretpostavlja upoznavanje sa nainima spreavanja akcidenata, deskriptivna i
eksperimentalna epidemioloka istraivanja, a sve u cilju donoenja nacionalnih programa u
skladu sa programima prevencije akcidenata SZO. Poseban znaaj ima i povezivanje sa nevladinim i vladinim organizacijama za bezbedost i sigurnost lokalne zajednice (Integrated National
Injury Prevention Programe NIPP, WHO 1990-91).
Razni naini kojima lekari i drugo zdravstveno osoblje mogu uticati na smanjenje traumatizma uglavnom se svode na kontrolu sredine i uticanje na navike i ponaanja ljudi. U tom smislu preporuujemo Haddon-ov model strategije (tabela 2.24).
Pedijatri i udruenje pedijatara treba da se ukljue u kontrolu povreivanja dece kroz neke
od sledeih aktivnosti: prikupljanje informacija za formiranje baze podataka; planiranje mera kontrole; primena i jaanje mera kontrole; evaluacija efektivnosti i primene kontrolnih mera; zalaganje za prevenciju povreivanja i kontrolu (glavni cilj treba da bude osigurati da kontrola povreivanja postane jedna od osnovnih briga drutva u celini); podsticanje interdisciplinarne saradnje
zainteresovanih za kontrolu povreda, uz obrazovanje Nacionalnog saveta za bezbednost ili nekog slinog tela koje bi koordiniralo aktivnosti na prevenciji povreda i izradi programa posebnih
fondova; konkretno zalaganje pedijatara; potrebu za bazom podataka; potrebu za naunim pristupom; koristi od sigurne izgradnje objekata; obuku lica koja rade na prevenciji povreda. Uz to je
neophodno edukovanje zdravstvenih radnika, roditelja i lica koja profesionalno dolaze u kontakt
sa decom razliitog uzrasta, kako bi se primarno spreio nastanak neeljenih posledica, kao i
edukacija o prvoj pomoi. Zdravstvene radnike treba obuiti za urgentnu, neodlonu pomo.
125
III deo
Tabela 2.24. Haddon-ov model strategije

Postupak
Primer
Vid intervencije
Spreiti nastanak opasnosti
Zabraniti opasne sportove, npr. boks;

spreiti odigravanje odreenih opasnih
aktivnosti
Smanjiti broj postojeih opasnosti
Ograniiti brzinu kojom se vozilo pokree;

smanjiti teinu predmeta koje moe da
nosi pojedinac
Spreiti pristup
Zakljuavanjem spreiti mogunost pristupa vatrenom oruju, obezbediti sigurnosna pakovanja lekova i drugih hemikalija
Modifikovati stepen prostorne

distribucije osloboene opasnosti iz njenog izvora
Spreiti odreene oblike sportskih aktivnosti u kojima moe doi do povreda, npr.
staviti zabranu na neke vrste udaraca u
fudbalu koji mogu dovesti do povrede
Prostorno odvojiti potencijalne

izvore opasnosti
Odvojiti deo za peake od dela za vozila,

npr. postavljanjem ivinjaka ili mostova
preko puteva; odrediti sigurne oblasti gde
ljudi mogu da plivaju i ograditi opasna
mesta; postaviti ograde oko bazena
Omoguiti odgovarajuu zatitu od opasnosti
Obavezati motorcikliste i bicikliste da nose zatitne kacige; omoguiti da se rutinski koriste vazduni jastuci i za vozaa i
za putnike; obezbediti sigurnosne pojaseve za mesta gde se ljudi kupaju
Umanjiti dejstvo potencijalnog

uzroka povrede
Odravati temperaturu tople vode u bojlerima ispod one koja izaziva tee opekotine
Poveati otpornost na povrede
Rekreativno ili aktivno bavljenje sportom,

poveanje fizike kondicije, uenje pravilne tehnike plivanja
Edukovati o zbrinjavanju povreda
Promovisati novine u prvoj pomoi, prehospitalnoj nezi, hitnom transportu i zdravstvenom sistemu
10
Stabilizovati, oporaviti i rehabilitovati povreene osobe
Poboljati kvalitet medicinske i rehabilitacione nege omoguene povreenim osobama
126
Literatura
Baljozovi A. Hirurgija praktina nastava. Zavod za udbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1986.
Committee on Trauma. American College of Surgeons: Advanced Trauma Liffe Support.
Dallas, TX, American Heart Association, 1997.
Herndon ND, Pierre Je. Treatment of burns. In: O,Neill Aj, Rose IM, Grosfeld LJ, Fonkalsrud WE, Coran GA eds. Pediatric Surgery. Mosby, St Louis, New York, Toronto, Sydney,
1998, 343-58.
IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emerging
themes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44.
Jankovi I., Milenkovi A., Pavlovi P. Bol i analgezija u dece. U: Marjanovi B. ur. Problemi u pedijatriji 94, Zavod za udbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1995; 45-58.
Latarjet J. A simple guide to burn treatment. Burns. 1995; 21: 221-5.
Marinkovi O., Simi R. Uloga pedijatra u leenju opekotina dece. U: Marjanovi B. ur.
Problemi u pedijatriji 93. Medicinska knjiga, Beograd; 213-9.
Neweberger E. Child physical abuse. Primary care. 1993; 20: 317.
Sharard WJW. Paediatric Orthopedic and Fractures. Blackwell Scientific Publications.
London, 1976.
Simi R. Opekotinska bolest. Bilten Instituta za zdravstvenu zatitu majke i deteta Srbije.
1999; 15/16: 43-4.
Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child Health 1991; II (3); 9-24.
127
128
IV
OSNOVNA
KARDIOPULMONALNA
REANIMACIJA
129
130
25.
UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I
SRANOG ZASTOJA
Ivanka Jankovi, Aleksandar Milenkovi
DEFINICIJA
Srani zastoj kod dece podrazumeva prestanak srane radnje najee udruen sa prethodnim, odnosno istovremenim izostankom disajnih pokreta. Usled nedostatka kiseonika nastaju brzi poremeaji funkcije modanih elija i klinika smrt, kada pored odsustva cirkulacije i disajnih pokreta dolazi i do gubitka svesti.
Ireverzibilne promene u CNS-u zapoinju 3,5-5 minuta od prestanka srane radnje, odnosno prekida cirkulacije i dotoka kiseonika. Krajnji ishod ovih procesa je bioloka smrt. Zato je
neophodno da se tokom prvih minuta od prestanka srane radnje sprovedu vetako disanje i
vetaka cirkulacija.
Terapijski postupci, iji je neposredni cilj uspostavljanje spontane srane radnje, a zatim i
povratak svih funkcija nakon klinike smrti, oznaavaju se kao kardiopulmonalna reanimacija
(KPR) i u prvom redu obuhvataju vetako disanje i spoljanju sranu masau.
Osnovna ili bazina KPR se izvodi bez specijalne opreme i za neposredan cilj ima da do
uspostavljanja spontane srane radnje zatiti mozak od ireverzibilnih hipoksino-isheminih
oteenja, odravajui cirkulaciju i razmenu gasova spoljanjom sranom masaom, odnosno
vetakom ventilacijom.
Specijalizovana ili proirena KPR podrazumeva korienje dodatne opreme uz medikamentoznu i elektroterapiju (defibrilaciju).
ETIOLOGIJA
Srani zastoj u dejem uzrastu retko nastaje iznenada. Iz praktinih razloga posebno treba istai da prestanku sranog rada kod dece po pravilu prethode ekstrakardijalni, respiratorni
i/ili cirkulatorni poremeaji sa kraim ili duim periodom progresije respiratorne, odnosno cirkulatorne insuficijencije. Samo izuzetno, kod srazmerno malog broja pedijatrijskih bolesnika sa sloenim uroenim sranim manama, postoji rizik od naglog sranog zastoja, usled fibrilacije komora. U tom smislu deca i adolescenti znaajno se razlikuju od odraslih osoba, kod kojih je srani zastoj esto neoekivana, inicijalna manifestacija nagle, uglavnom ishemine disfunkcije
miokarda. Mehanizmi nastanka sranog zastoja kod dece sa primerima osnovnih etiolokih
uzroka dati su u tabeli 1.25.
131
IV deo
Tabela 1.25.
Srani zastoj kod dece

ETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA
POREMEAJI TENOSTI
POREMEAJI DISANJA
GUBITAK
TENOSTI
POREMEAJI
RASPODELE
TENOSTI
Hemoragija
Septini ok
Povraanje
Dijareja
RESPIRATORNI
DISTRES
RESPIRATORNA
DEPRESIJA
Konvulzije
Anafilaksa
Strana tela u
disajnim
putevima
Srana slabost
Krup
Porast
intrakranijalnog
pritiska
Astma
Trovanja
Opekotine
Peritonitis
CIRKULATORNA INSUFICIJENCIJA
RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA
SRANI ZASTOJ
Respiratorna insuficijencija (koja se kliniki manifestuje kao respiratorni distres ili respiratorna depresija) najee dovodi do hipoksije i respiratorne acidoze. Ova kombinacija izaziva
oteenje i propadanje elija prvo u osetljivijim organima (mozak, jetra, bubrezi), a zatim i u miokardu, to dovodi do prestanka srane radnje.
Cirkulatorna insuficijencija je drugi patofizioloki mehanizam koji dovodi do sranog zastoja. ok zbog gubitka tenosti ili krvi, ili zbog redistribucije tenosti u okviru cirkulacije, u svojoj progresiji dovodi do ishemije, i slino respiratornoj insuficijenciji do razvoja tkivne hipoksije i
acidoze, to se moe zavriti sranim zastojem. U stvari, oba puta koja vode ka razvoju sranog
zastoja (respiratorna i cirkulatorna insuficijencija) mogu biti posledica jedinstvenog patolokog
procesa, odnosno oboljenja. Spreavanje razvoja hipoksije i ishemije od izuzetnog je znaaja u
prevenciji nastanka sranog zastoja.
Vie od 50% dece kod koje se javlja srani zastoj mlae je od godinu dana. Najei razlozi njegovog nastanka su oboljenja respiratornog sistema, sluajno i nasilno povreivanje, infekcije, u prvom redu sepsa, a u pojedinim sredinama se posebno istie sindrom iznenadne dojenake smrti (SIDS). Trauma je vodei uzrok smrti dece starije od godinu dana. Na prvom mestu po uestalosti je saobraajna trauma. Za njom slede trovanja, opekotine i utopljenja, a u grupi adolescenata ubistva i samoubistva.
Epidemioloki podaci o sranom zastoju kod dece su nedovoljni i nepotpuni. Ipak, procenjuje se da je incidencija 1 : 50.000 ukupne populacije. To bi znailo da godinje u Beogradu moe da se oekuje 40, a u Jugoslaviji do 200 sluajeva sranog zastoja u dejem i adolescentnom periodu.
132

SRANOG ZASTOJA
Najnovija istraivanja pokazuju da 13% dece nakon sranog zastoja doivi otpust iz bolnice, pri emu 62% tih bolesnika ima povoljan neuroloki ishod. I u sredinama sa razvijenom slubom urgentne medicine prognoza se znaajno razlikuje u zavisnosti od toga da li se srani zastoj dogodio u bolnikim (stopa preivljavanja do 24%) ili vanbolnikim uslovima (stopa preivljavanja do 8,4%). Istovremeno, uspeh KPR-a u znatnoj meri zavisi i od osnovnog uzroka sranog
zastoja. Primera radi, stopa preivljavanja se kree u rasponu od 0,2-4% (SIDS, trauma) do 26%
kod utopljenja.
Mada su izgledi za preivljavanje nakon sranog zastoja jo uvek srazmerno mali, postoje
podaci koji ohrabruju i podstiu na organizovanje programa za edukaciju u ovoj oblasti. Naime,
danas se samo kod 30% dece sa sranim zastojem postie neodlona i srazmerno efikasna KPR,
sa stopom preivljavanja do 26%. Ovo govori da bi uspeh mogao da bude viestruko bolji.
Dalji prostor za oekivanje boljih rezultata jeste rano prepoznavanje preteeg sranog zastoja i zapoinjanje kardiopulmonalne reanimacije u momentu kada sa sigurnou moe da se
predvidi neposredni prestanak vitalnih funkcija. Dobar primer za to predstavlja studija koja je pokazala preivljavanje bez neurolokih sekvela kod 60-70% bolesnika, u sluaju kada je reanimacija zapoeta zbog prestanka disanja uz, mada teko poremeen, jo uvek prisutan srani ritam.
PREVENCIJA
Istovremeno sa sticanjem znanja i vetina za sprovoenje osnovne kardiopulmonalne reanimacije, jedan od ciljeva ovog kursa je usmeravanje panje na preventivne postupke, odnosno rano prepoznavanje bolesti ili stanja koja neposredno prethode sranom zastoju.
Imajui u vidu da je srani zastoj samo izuzetno iznenadni dogaaj, i da kod dece gotovo
uvek prethodi period progresivne respiratorne i/ili cirkulatorne insuficijencije, jasno je da prevencija predstavlja jednu od najznaajnijih mera u pedijatrijskoj reanimatologiji. Pod prevencijom se podrazumeva prepoznavanje ranih znakova respiratornih i/ili kardiocirkulatornih poremeaja i sprovoenje hitnih terapijskih postupaka, u prvom redu oksigenacije, ventilacije i potpore cirkulacije.
Vremenski period u kome terapijski postupci mogu da preveniraju srani zastoj veoma je
kratak. Zbog toga, kliniki pregled i procena funkcije respiratornog i kardiocirkulatornog sistema
moraju da budu izvedeni brzo (unutar 30 sekundi, najvie 1 minut), sa istovremenim, sinhronizovanim planiranjem i energinom, neodlonom terapijskom akcijom.
Prvi kontakt sa bolesnikom omoguava da se, uz iskustvo i poznavanje principa prevencije sranog zastoja, prepozna teko obolelo dete. Opti utisak o stanju vitalnih funkcija dobija
se kao integrisana slika koja se formira na osnovu procene funkcije respiratornog, cirkulatornog
i centralnog nervnog sistema. U skladu sa stavovima iz poglavlja Prepoznavanje teko obolelog
deteta i Organizovani pristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko obolelog deteta, posle brze prve inicijalne klinike procene slede hitni i odgovarajui terapijski postupci reanimacije. Inicijalni postupci klinike dijagnostike i urgentna terapija organizuju se po principu ABCD (A = airway
= disajni putevi; B = breathing = disanje, C = circulation = cirkulacija; D = disfunkcija CNS-a). Koristei ovakav pristup, bie izloeni najznaajniji elementi klinikog pregleda, osnovni kriterijumi
za procenu stepena disfunkcije i hitni terapijski postupci kod izolovanih respiratornih i cirkulatornih, kao i kompleksnih kardiopulmonalnih poremeaja.
133
IV deo
RESPIRATORNI SISTEM
Kliniki pregled respiratornog sistema
Kliniki pregled respiratornog sistema omoguava brzu procenu respiratorne funkcije fokusiranjem panje na sledee elemente: prolaznost disajnih puteva (A = airway), disajni rad i efikasnost disanja i gasne razmene (B = breathing).
1.
Prolaznost disajnih puteva

!
!
2.
Disajni rad
!
Ubrzanje frekvencije disanja je prvi znak poveanog disajnog rada, a praeno je

uvlaenjem mekih tkiva grudnog koa, upotrebom pomone disajne muskulature, stenjanjem i lepranjem nozdrva (u tabeli 4.2. prikazana je normalna frekvencija disanja, sranog rada i sistolnog pritiska u zavisnosti od uzrasta).
"
Broj respiracija > 60 u minuti u svim uzrastima predstavlja tahipneju.
Tahipneja je kompenzatorni mehanizam i uvek je prisutna u respiratornom distresu. I pored izraene tahipneje, mogu je snien minutni volumen disanja u
sluaju izrazitog snienja disajnog volumena.
Bradipneja i agonalno disanje su alarmantna stanja, neposredno prethode prestanku disanja i nameu potrebu hitnog terapijskog postupka.
3.
Mirno disanje ukazuje na prolazne disajne puteve.

Oteano, stridorozno disanje, interkostalno uvlaenje, paradoksalni disajni pokreti ukazuju na moguu opstrukciju disajnih puteva.
Efikasnost disanja i gasne razmene

!
!
!
!
!
!
!
Na osnovu pokreta grudnog koa i auskultacije procenjuje se disajni volumen

(udahnuti volumen vazduha u toku jednog inspirijuma).
Obraa se panja na simetrinost podizanja grudnog koa.
Orijentacioni auskultatorni pregled treba obaviti brzo, najbolje u aksilarnim regijama.
Respiratorni distres je praen bledilom.
Cijanoza je kasni i nespecifini znak koji ukazuje na insuficijenciju kako respiratornog, tako i kardiocirkulatornog sistema.
Poremeaj stanja svesti prati nedovoljnost gasne razmene.
Saturacija hemoglobina kiseonikom (SaO2) < 90% na sobnom vazduhu ili < 94%
pri udisanju O2 = hipoksija.
134

SRANOG ZASTOJA
Tabela 2.25. Vitalni znaci
UZRAST
FREKVENCIJA
DISANJA
FREKVENCIJA
PULSA
SISTOLNI KRVNI
PRITISAK (mmHg)*
ODOJE
30-40
110-160 ( 140)
70-90
PREDKOLSKO
DETE
25-30
100-140 ( 120)
90-100
KOLSKO DETE
20-25
80-120 ( 100)
100-110
ADOLESCENT
15-20
60-100 ( 80)
110-120
* Kod dece preko godinu dana sistolni pritisak (mmHg) = 80 + 2 x uzrast u godinama
Dijastolni pritisak = 2/3 sistolnog pritiska
Pulsni pritisak = sistolni dijastolni pritisak. Suenje pulsnog pritiska (pulsni pritisak <
20 mmHg) je pored tahikardije vaan znak cirkulatorne insuficijencije
Respiratorna insuficijencija
Na osnovu prve, inicijalne klinike procene respiratorna nedovoljnost (insuficijencija) moe imati sledee oblike (stepene) ispoljavanja:
1. Kompenzovana respiratorna insuficijencija
! Karakteristike: znaci poveanog disajnog rada i napora sa tahipnejom, uvlaenjem mekih tkiva grudnog koa, stenjanjem, bledilom. SaO2 ne mora biti sniena.
2.
3.
Dekompenzovana respiratorna insuficijencija

! Karakteristike: znaci nedovoljnog, neefikasnog disanja sa nedovoljnim odizanjem
zida grudnog koa, oslabljenim ili neujnim disajnim zvukom, poremeajem svesti i promenom boje koe (sivopepeljasta boja ili cijanoza). SaO2 sniena.
Agonalno disanje
! Neposredno prethodi prestanku disanja, prepoznaje se po usporenim i nedovoljnim disajnim pokretima i karakteristinim hvatanjem vazduha.
Terapijski postupci kod respiratorne insuficijencije

Prvi, poetni terapijski postupci ne zavise od uzroka koji je doveo do respiratornih poremeaja. Nema dovoljno vremena, a nije ni neophodno ustanoviti uzrok. Potrebno je pruiti hitnu
i adekvatnu potporu disanja. Potpora zavisi od stepena poremeaja.
135
IV deo
1.
2.
3.
Kompenzovana respiratorna insuficijencija

! Terapija kiseonikom: sprovodi se preko maske ili nazalnog katetera. Bira se nain koji detetu najvie odgovara i ne ini ga uznemirenim. Uznemirenost poveava disajni rad i potronju kiseonika. Dete se smeta u udoban poloaj, najbolje uz majku.
! Obustavlja se ishrana.
! Odrava se normotermija.
! Neophodne su este procene efekta terapije i dinamike osnovnog poremeaja.
Dekompenzovana respiratorna insuficijencija
! Prolazanost disajnih puteva (posebno kod somnolentnog i komatoznog bolesnika) odrava se po principima koji su opisani u reanimaciji sranog zastoja.
! Obezbeuje se maksimalni procenat kiseonika (kiseonina maska).
! Ukoliko prethodne mere ne dovedu do poboljanja, neophodno je sprovoenje
asistirane ventilacije maskom i reanimacionim balonom, vodei rauna da asistirani disajni ciklusi budu usklaeni sa spontanim disajnim pokretima.
! Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i kliniki.
! Stalna procena klinikog stanja i efekata terapije. Poboljanje se manifestuje gubitkom bledila i cijanoze, mirnijim disanjem, poboljanjem stanja svesti itd.
! Ukoliko je potreban dui transport bolesnika, neophodna je endotrahealna intubacija (pozvati osobu koja je vina intubaciji dece).
Agonalno disanje
! Alarmantno stanje koje zahteva najhitnije terapijske mere.
! Obezbeuje se prolaznost disajnih puteva.
! Manuelna ventilacija maskom i balonom sa maksimalnim procentom kiseonika.
! Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i kliniki.
! Endotrahealna intubacija (pozvati osobu koja je vina intubaciji dece).
! Obezbeuju se optimalni uslovi za transport bolesnika do najblieg odeljenja intenzivne terapije uz prethodnu stabilizaciju stanja i telefonsku najavu.
CIRKULATORNI SISTEM
Kliniki pregled cirkulatornog sistema
Brza klinika procena cirkulatorne funkcije je mogua sticanjem uvida u sledee parametre cirkulacije:
1.
Srana frekvencija
! Tahikardija je rani, ali i nespecifian znak oka. (Uznemirenost, bol i poviena telesna temperatura mogu da budu uzrok tahikardiji. Ovi uzroci se nazivaju benignim razlozima tahikardije.)
! U ranoj fazi oka, kliniki teko prepoznatljivoj, tahikardija je prvi znak poremeaja cirkulacije.
! Tahikardijom se smatra ritam > 180 kod deteta mlaeg od 5 godina, i ritam > 160
kod deteta starijeg od 5 godina.
! Alarmantni znak je normalni srani ritam ili bradikardija kod bolesnika koji evi-
136

SRANOG ZASTOJA
2.
3.
4.
5.
dentno ima izraenu, dekompenzovanu cirkulatornu insuficijenciju.

! Treba razmiljati o supraventrikularnoj tahikardiji ukoliko srana frekvencija iznosi (bez obzira na uzrast) > 220/min.
Perfuzija koe
! Smanjenje perfuzije perifernih organa (koa) nastaje rano u oku kao posledica
kompenzatorne periferne vazokonstrikcije, odnosno poveanja sistemske vaskularne rezistencije.
! Hladne ake i stopala su znak snienog minutnog volumena srca. (Sniena temperatura ambijenta moe da dovede do rashlaenosti. Vano je napraviti pravilnu procenu da se rashlaenost ne proglasi okom!)
! Test povratka kapilarne cirkulacije (izvodi se tako to se pritiskom na nokatnu
plou deteta izazove ishemija, odnosno bledilo, a zatim se meri vreme povratka
boje). Normalno se boja vraa za manje od 2 sekunde. Produeno vreme kapilarnog punjenja, odnosno povratka kapilarne cirkulacije, ukazuje na lou perifernu perfuziju. Postoje sugestije da se ovaj test izvodi na elu ili grudnom kou deteta, jer su ovi delovi tela manje podloni uticaju temperature ambijenta u odnosu na prste.
! Boja koe:
a) ruiasta (dobra perfuzija koe)
b) bleda (ishemija)
c) lividna (smanjena perfuzija i poveana ekstrakcija kiseonika i/ili hipoksija)
Kvalitet pulsa
! Palpacija pulsa, i procena njegovog kvaliteta, jedan je od najznaajnijih klinikih
pregleda pri proceni cirkulatorne funkcije. (Auskultacija sranih tonova ima minimalni znaaj.)
! Oslabljen ili odsutan periferni puls ukazuje na snien udarni volumen srca i/ili poveanu sistemsku vaskularnu rezistenciju.
! Prvo se gubi puls nad perifernim arterijama (a. radialis, a. dorsalis pedis), u sluaju dalje progresije cirkulatorne insuficijencije nastaje hipotenzija, a na kraju se
gube pulsevi nad centralnim arterijama (a. axilaris, a. femoralis).
Stanje svesti
! Nedovoljna perfuzija i dopremanje kiseonika kortikalnim strukturama CNS-a ima
za posledicu poremeaj njegove funkcije, koji se kliniki manifestuje kao poremeaj stanja svesti.
! Postoji paralela izmeu stepena hipoperfuzije, odnosno disfunkcije, i klinikog
ispoljavanja poremeaja svesti.
! Klinika gradacija poremeaja stanja svesti:
1. ouvano stanje svesti (dete je budno, odgovara na pitanja, prati pogledom)
2. pospano, reaguje na poziv
3. ne prepoznaje roditelje, reaguje na bol (test osetljivosti na bol se izvodi tako
to se vrhom nokta ispitivaa blago pritisne koren nokta deteta)
4. ne reaguje na bol
Arterijski pritisak
! Normotenzija ne iskljuuje ok.
! Hipotenzija:
sistolni pritisak < 60 mmHg u 1. mesecu
sistolni pritisak < 70 mmHg u 1. godini
sistolni pritisak < 70 mmHg + 2 x uzrast u godinama posle 1. godine
137
IV deo
Cirkulatorna insuficijencija (ok)

ok predstavlja akutnu insuficijenciju cirkulatorne funkcije. To je kliniki sindrom koji nastaje kao posledica nemogunosti da se tkivima dopremi dovoljno kiseonika za osnovne metabolike potrebe. Nedovoljno dopremanje kiseonika tkivima ima kao posledicu promenu elijskog
metabolizma, poremeaj elijske funkcije i strukture, i ukoliko se ne lei, elijsku smrt.
Patofizioloka osnova oka je smanjenje minutnog volumena srca na koji najznaajnije
utiu: kontraktilnost miokarda, vaskularni tonus (sistemska vaskularna rezistencija) i cirkulatorni
volumen.
Prema tome, ok nije isto to i hipotenzija. Cirkulatorna disfunkcija moe biti izraena i uz
normalne vrednosti arterijskog pritiska. Isto tako, hipotenzija moe da se registruje uz normalnu
cirkulatornu funkciju. Tek zajedniki efekti minutnog volumena srca i sistemske vaskularne rezistencije odreuju visinu arterijskog pritiska. Drugim reima, minutni volumen srca moe biti izrazito smanjen, ali uz snanu perifernu vazokonstrikciju, arterijski pritisak moe i dalje zadrati normalne vrednosti. Pad arterijskog pritiska ukazuje na veoma izraen pad minutnog volumena srca, odnosno na poznu fazu oka. Mnogo raniji pokazatelj cirkulatorne disfunkcije od pada arterijskog pritiska jeste poveanje sistemske vaskularne rezistencije (periferna vazokonstrikcija).
Minutni volumen srca odreuje stanje cirkulatorne funkcije. Kako minutni volumen srca nije mogue izmeriti jednostavnim, kliniki dostupnim metodama, njegova vrednost se procenjuje
na osnovu kvalitativne procene perfuzije: praenjem stanja svesti (perfuzija CNS-a), prokrvljenosti koe (perfuzija perifernih organa), palpacijom pulsa (kvalitativno se procenjuje udarni volumen srca, sistemska vaskularna rezistencija i meri se arterijski pritisak i srana frekvencija). Diureza je veoma znaajan pokazatelj perfuzije, ali u uslovima kada je potrebna brza procena stanja cirkulatorne funkcije, za tu vrstu procene i merenja nema dovoljno vremena.
Procena stepena cirkulatorne insuficijencije

S obzirom na etiologiju i patofizioloke razlike, ok se uobiajeno deli na: hipovolemijski,
distributivni (u koji se svrstavaju septini, anafilaktini i neurogeni) i kardiogeni ok. I mada postoje specifinosti u klinikom ispoljavanju i patofiziolokoj osnovi, zajednike klinike karakteristike dozvoljavaju njegovu podelu kao dinaminog i progresivnog procesa u dve faze:
1. Rana faza ili kompenzovani ok (refleksi simpatikusa pokuavaju da sauvaju funkciju
vitalnih organa)
! Fizikalni nalaz: tahikardija, umerena tahipnea, palpabilni pulsevi, usporeno kapilarno punjenje, sistolni arterijski pritisak je normalan. Dijastolni pritisak je normalan ili neto povien. Blaga uznemirenost ili konfuzija. Hladna i bleda koa na
ekstremitetima.
2. Dekompenzovani ok (poputanje kompenzatornih mehanizama)
! Fizikalni nalaz: poremeaj svesti, nepalpabilni pulsevi nad perifernim arterijama,
hipotenzija, tahikardija, tahipnea, oteano disanje, hladni ekstremiteti, cijanotina ili bleda koa.
Najei kliniki znaci koji ukazuju na ok-sindrom su:
! ubrzanje pulsa
! oslabljeni periferni pulsevi
! sivopepeljasta koa (naroito oko usana)
! znojenje
! hladni ekstremiteti
! slabost
138

SRANOG ZASTOJA
!
!
!
!
!
!
nagon na povraanje
e
ubrzano disanje
hvatanje vazduha
uznemirenost
poremeaj svesti
Svi ovi znaci ukazuju na cirkulatornu insuficijenciju i mogui nastanak sranog zastoja!
Pruanje prve pomoi sastoji se u:
! postavljanju deteta u leei poloaj uz korienje prostirke i blago podignute donje ekstremitete
! oslobaanju dela odee koja stee vrat, grudni ko, struk
! pozivanju hitne pomoi uz davanje obavetenja o uzroku oka, ako je on poznat
! praenju disanja i pulsa na desetak minuta, uz pripremu za eventualnu reanimaciju
Osnovni terapijski postupci u cirkulatornoj insuficijenciji

Osnovni terapijski zadatak u cirkulatornoj insuficijenciji je da se obezbedi:
1. Ventilacija
! Obezbeivanje prolaznosti disajnih puteva
! Asistirana ili kontrolisana ventilacija preko maske i reanimacionog balona
! Endotrahealna intubacija kada je potreban transport, naroito one dece kod koje se ne javlja poboljanje posle primene dva uzastopna bolusa tenosti
2. Oksigenacija
! Neophodan je maksimalni procenat kiseonika u udahnutom vazduhu
3. Perfuzija
! Obezbeivanje venskog pristupa (periferna vena, intraosalna infuzija)
! Brza infuzija kristaloidnih rastvora (Ringer laktat ili fizioloki rastvor) u ponavljanim bolusima od 20 ml/kg TM najveom moguom brzinom. Jedan bolus predstavlja 25% cirkulatornog volumena
! Stalna klinika procena efekata primenjene terapije
! Obezbeivanje optimalnih uslova transporta u najblie odeljenje intenzivne terapije
Primena kiseonika je od znaaja u svim vrstama ok-sindroma. Kod anafilakse adrenalin
je glavni lek, mada je potrebna i nadoknada cirkulatornog volumena infuzijom kristaloida. Kod
kardiogenog oka treba primeniti kiseonik, ali ne davati infuzije tenosti, jer one mogu da pogoraju sranu insuficijenciju. U vanbolnikim uslovima, infuzije tenosti se mogu dati u hipovoleminom i distributivnom oku, kada postoje jasni znaci i uzroci oka (na primer: krvarenje, meningokokna purpura). Uzimajui u obzir vrstu i uzrok oka, teinu cirkulatorne insuficijencije, lakou uspostavljanja pristupa cirkulaciji, vreme potrebno za transport deteta do bolnice i raspoloivost u opremi i personalu, potrebno je proceniti svaki sluaj posebno. Ne treba odlagati transport radi uspostavljanja venskog puta, osim ako korist od uspostavljanja infuzije preovlada nad
brzim transportom do bolnice bez nadoknade cirkulatornog volumena. Kompenzovani septini
ok nije lako prepoznatljiv jer su ekstremiteti deteta topli, a pulsevi puni (zbog hiperdinamskog
139
IV deo
stanja). Meutim, hiperpireksija, hiperventilacija, tahikardija i mentalna konfuzija ukazuju na septini ok-sindrom. Svako febrilno dete sa hemoraginom ospom treba pre transporta da dobije
kristalni penicilin od 4.000.000 IJ/m2 i.v. i po mogustvu jedan do dva bolusa tenosti pre i za vreme transporta do odeljenja pedijatrijske intenzivne nege. Rana agresivna nadoknada cirkulatornog volumena je od vitalnog znaaja kod ovih bolesnika.
Kardiorespiratorna insuficijencija
U prethodnom tekstu respiratorna i cirkulatorna insuficijencija su izloene kao da se radi
o poremeajima izolovanih sistema. Meutim, u poznim fazama kako respiratorne, tako i cirkulatorne insuficijencije dolazi do poremeaja i oksigenacije, i ventilacije, i perfuzije. Njihova meuzavisnost i intereakcije dovode do razvoja klinikog sindroma koji se oznaava kao kardiorespiratorna insuficijencija.
Istovremeno prisustvo klinikih znakova teke respiratorne insuficijencije i dekompenzovanog oka namee potrebu veoma brze orijentacije prema fizikalnom nalazu. Imajui u vidu
progresiju ovog stanja ka terminalnim poremeajima, agonalnom disanju i bradikardiji, koji u sluaju izostanka hitnih terapijskih mera neizostavno dovode do prestanka disanja i sranog rada,
izuzetno je vaan racionalan pristup pregledu to podrazumeva:
1. Inspekciju
2. Palpaciju perifernog pulsa
3. Orijentacioni auskultatorni pregled disanja
4. Merenje frekvencije sranog rada, disanja i arterijskog pritiska
Neretko, ovi pregledi se izvode istovremeno sa preduzimanjem sledeih hitnih terapijskih
postupaka:
1. Oksigenacija
2. Ventilacija
3. Potpora cirkulacije
Navedeni postupci su ve opisani i praktini principi primene su istovetni kao u respiratornoj i cirkulatornoj insuficijenciji. Podrazumevaju primenu 100% kiseonika, obezbeivanje prolaznih disajnih puteva, asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju maskom i balonom, i veoma brzu nadoknadu cirkulatornog volumena kristaloidnim rastvorima (Ringer laktat ili fizioloki rastvor).
Neophodna je stalna procena efekata terapije.
"
Ukoliko uprkos adekvatnoj terapiji perzistira teak kardiorespiratorni poremeaj,

sa razvojem bradikardije (srana frekvencija < 80 kod novoroeneta i odojeta,
< 60 u ostalim uzrastima), to predstavlja terminalni srani ritam, neposredno pre
nastanka sranog zastoja zapoinje se kardiopulmonalna reanimacija.
Jo jednom, u prevenciji sranog zastoja od posebnog je znaaja brza klinika procena

deteta sa disajnim tegobama.
140

SRANOG ZASTOJA
Brza klinika procena respiratornog sistema
A)
(AIRWAY) prolaznost disajnih puteva

- gledati, sluati, oseati
- prisustvo inspiratornog stridora i ekspiratornog vizinga
B)
(BREATHING) disanje
! Disajni rad
-
retrakcije grudnog koa

upotreba pomone disajne muskulature
frekvencija disanja (ubrzane, usporene ili plitke respiracije)
ekspiratorno jeanje
lepranje nozdrva
! Efikasnost disanja
- disajni zvuci
- ekspanzije grudnog koa, ekskurzije abdomena
! Dejstva poremeaja disanja na:
-
sranu frekvenciju
boju koe
mentalni status (poremeaj svesti i ponaanja)
pulsnu oksimetriju
(pri udisanju atmosferskog vazduha i pri udisanju kiseonika)
Takoe je od znaaja i brza klinika procena kardiovaskularnog sistema kod sumnje na

cirkulatornu insuficijenciju.
141
IV deo
Brza klinika procena cirkulatornog sistema

A)
B)
C)

(BREATHING) disanje
(CIRCULATION) cirkulacija
! Kardiovaskularni status
- srana frekvencija
- punjenje (volumen) pulsa
- kapilarno punjenje
- krvni pritisak
! Dejstvo neadekvatne cirkulacije na druge organe
- frekvencija i nain disanja
("acidotini uzdasi" u vidu brzog i dubokog disanja)
- boja i temperatura koe (bleda ili lividna boja koe, hladna koa)
- mentalni status (poremeaj svesti i ponaanja)
- diureza: smanjena
! Traiti znake srane insuficijencije
- porast jugularnog venskog pritiska
- galopni ritam
- krepitacije na pluima pri auskultaciji
- uveana jetra
- postojanje patolokih sranih umova
Brza klinika procena centralnog nervnog sistema
A)
B)
C)
D)

(BREATHING) disanje
(CIRCULATION) cirkulacija
CENTRALNI NERVNI SISTEM
- poremeaj svesti i ponaanja (Glasgow coma scale)
- zenice (veliina, reaktivnost)
- poloaj deteta (dekortikacija, decerebracija, miini tonus)
Opti reanimacioni postupci

! REANIMACIJA POREMEAJA DISANJA
- primena kiseonika
- ventilacija balonom preko maske (ako za to postoji potreba)
- endotrahealna intubacija
(ako je osoba koja prua pomo vina ovoj proceduri)
! REANIMACIJA POREMEAJA CIRKULACIJE
- primena kiseonika
- uspostavljanje infuzije i primena bolusa kristaloida ili koloida
- osnovna (bazina) kardiopulmonalna reanimacija u sluaju sranog zatoja
! REANIMACIJA POREMEAJA CNS-a
- primena kiseonika
- ventilacija balonom preko maske, ako za to postoji potreba
- endotrahealna intubacija (ako je Glazgov koma skala < 8 i ako je
osoba koja prua pomo vina ovoj proceduri)
- po potrebi korekcija hipoglikemije
- po potrebi antikonvulzivna terapija
Brza klinika procena, adekvatna terapijska akcija i brzi transport u odgovarajuu ustanovu predstavljaju osnovne karike u prevenciji nastanka sranog zastoja.
142
26.
PRAKTINI ASPEKTI OSNOVNE (BAZINE)
KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE
Aleksandar Milenkovi, Ivanka Jankovi
Najdramatinije stanje u pedijatriji je prestanak disanja i sranog rada. Ne samo laici, ve

i visoko obrazovani medicinski strunjaci, ukoliko nisu posebno uvebani za pruanje prve pomoi osnovnom (bazinom) kardiopulmonalnom reanimacijom (KPR), esto ispoljavaju strah da
svojim postupcima ne dovedu do pogoranja. Usled toga dolazi do oklevanja i nepotrebnog odlaganja srazmerno jednostavnih postupaka KPR-a, ime se znatno umanjuju izgledi povoljnog
ishoda. Meutim, KPR je jednostavna metoda i treba da je poznaju svi koji se staraju o deci: roditelji, uitelji, vaspitai, nastavnici, lekari opte medicine i pedijatri u primarnoj zdravstvenoj zatiti. U svojoj osnovi KPR ima dva jednostavna postupka:
$
$
Disanje za dete (vetako disanje)

Pumpanje krvi, vetaka cirkulacija (spoljanja srana masaa)
Ova dva postupka se vre kontinuirano sve do uspostavljanja regularne srane aktivnosti
i spontanog disanja.
U zavisnosti od naina izvoenja i raspoloive opreme, razlikuju se osnovna (bazina) i
specijalizovana (proirena) KPR. Osnovna KPR, odnosno vetako disanje i spoljanja srana
masaa, sprovode se odmah, na mestu gde se srani zastoj dogodio i, po prirodi stvari, bez specijalne opreme. Ovo je baza na koju se nadovezuje i bez koje nije mogue uspeno sprovoenje proirene kardiopulmonalne reanimacije. Uz osnovne, bazine postupke, proirena KPR
podrazumeva medikamentoznu i/ili elektroterapiju uz dodatnu opremu. U ovom delu prirunika
prikazani su praktini aspekti, odnosno objanjenja i uputstva za postupke tokom osnovne (bazine) KPR.
Praktino izvoenje KPR predstavlja simultane postupke koji su vezani za utvrivanje
sranog zastoja, odravanje prolaznosti disajnih puteva, vetaku ventilaciju i spoljanju sranu
masau. U tabeli 1.26. je u vidu protokola izneta sinteza svih postupaka po hronolokom redu
njihovog sprovoenja.
143
IV deo
Tabela 1.26. Protokol pedijatrijske osnovne kardiopulmonalne reanimacije
144

S.O.S.
U trenutku kada se ugleda dete koje moe da bude ugroeno, pre nego to se zapone
sa sprovoenjem KPR-a, izuzetno je vano da se uine tri veoma bitna, a jednostavna postupka: da se pozove pomo, da se izbegne eventualna opasnost i da se utvrdi stanje svesti.
! S.O.S. (pomo!) Snanim glasom treba dozivati pomo.
! Opasnost? Sagledava se da li eventualno jo uvek postoji opasnost od povreda (vatra, gas, struja, otrovne supstance). Kada je potpuno sigurno da takva opasnost ne
postoji ili je uklonjena, paljivo se pristupa detetu imajui uvek na umu da spasilac ne
sme da postane druga rtva.
! Svest? Na prvi pogled prepoznatljiv znak kardiorespiratornog zastoja je gubitak svesti. Dijagnoza respiratornog i sranog zastoja treba da bude postavljena u najkraem
vremenu (nekoliko sekundi). Sticanjem znanja i vetina to moe da se uini jednim
pogledom i sa tri ciljana postupka:
! utvruje se verbalnom stimulacijom postavljajui pitanje: Da li ti je dobro?
! istovremeno se utvruje blagom taktilnom stimulacijom (najbolje tapanjem po
obrazu)
! vano je izbei snano drmusanje kod teih povreda
Ukoliko se potvrdi da je dete bez svesti, trenutno se postavlja u poloaj za reanimaciju.
Znai, prvo S.O.S. (poziv za pomo, izbegavanje druge rtve i procena svesti), pa reanimacija po ABC redosledu.
Postavljanje deteta u poloaj za reanimaciju

Neophodno je postaviti dete na ravnu i vrstu podlogu. Kod povreene dece (saobraajne povrede, pad sa velike visine) potrebna je posebna panja da glava, vrat i grudni ko ostanu
u istoj ravni pri pokretanju i postavljanju u reanimacioni poloaj!
Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva

Najvanija komponenta kardiopulmonalne reanimacije u dejem uzrastu jeste uspostavljanje i odravanje prolaznosti gornjih disajnih puteva. Kod osoba bez svesti dolazi do gubitka
tonusa miia orofarinksa, zapadanja jezika (faringealni blok) i do delimine ili potpune opstrukcije gornjih disajnih puteva. Ako je dete somnolentno ili bez svesti, usled fleksije vrata, relaksacije donje vilice, zapadanja jezika prema krovu usne duplje i kolapsa hipofarinksa nastaje delimina ili potpuna opstrukcija gornjih disajnih puteva. Na nivou farinksa, opstrukcija je najee
posledica zapadanja jezika, a na nivou larinksa pomeranja epiglotisa. Gornji disajni putevi mogu biti opstruirani i edemom mekih tkiva, sekretom, krvlju i povraenim sadrajem.
Kod opstrukcije gornjih disajnih puteva promena poloaja glave moe biti sve to je potrebno da dete pone spontano da die. Ako je dete svesno a oteano die, treba zadrati poloaj koji je ono samo izabralo i hitno ga u tom poloaju transportovati u bolnicu.
Postoje dva naina da se uspostavi prolaznost gornjih disajnih puteva:
1. Zabacivanje glave i povlaenje brade navie
! Stepen zabacivanja glave zavisi od uzrasta deteta. U prvoj godini ivota glava se postavlja u neutralan (ravan) poloaj. Izraena ekstenzija glave se ne preporuuje kod
novoroeneta zbog mogue opstrukcije meke hrskavice traheje. Deci preko godinu
dana glava se postavlja u ekstenzorni poloaj (sniffing, poloaj mirisanja). Na slikama 1.26. i 2.26. prikazana su oba ova poloaja.
145
IV deo
!
!
!
!
!
Jednom rukom se zabacuje glava i vri ekstenzija vrata. Kaiprstom druge ruke se
povlai brada, a time i mandibula navie.
Prsti za podizanje brade ne smeju da vre pritisak na meka tkiva vrata.
Ovim postupkom se mogu zatvoriti usta. Ako se to desi, palcem iste ruke blago razmaknuti usne.
Ovaj metod se ne koristi kod sumnje na povredu glave i vrata.
Deci bez svesti koja spontano diu na ovaj nain se omoguava mirno disanje.
Slika 1.26.
Poloaj glave i podizanje brade kod novoroenadi i odojadi

(neutralan poloaj)
Slika 2.26.
Poloaj glave i podizanje brade kod dece starije od godinu dana

(sniffing poloaj)
146

2. Povlaenje donje vilice napred i navie

! Disajni putevi se otvaraju podizanjem ugla mandibule. Dva ili tri prsta obe ake koriste se za podizanje donje vilice, dok ostali prsti usmeravaju vilicu napred i navie (slika 3.26).
! Povlaenje donje vilice se vri uz blagu ekstenziju glave (ako se ne radi o povredi
glave i vrata) ili bez ekstenzije glave (ako je mogua povreda vratnog dela kime).
! Oslanjanjem na laktove olakava se izvoenje ovog postupka (slika 4.26).
Slika 3.26.
Slika 4.26.
Provera disanja
GLEDAJ! SLUAJ! OSETI!
Odsustvo disanja se potvruje ukoliko se:
! ne vide pokreti grudnog koa i/ili abdominalnog zida
! ne uju disajni zvuci (umovi)
! ne osea strujanje izdahnutog vazduha pri pribliavanju lica spasioca ustima deteta
(slika 5.26). Ova provera traje do 10 sekundi.
Slika 5.26. Utvrivanje disajne funkcije (gledaj, sluaj, oseti). Uho reanimatora se
postavlja blizu nosa deteta, obraz iznad usta deteta, a pogled se usmerava na liniju grudnog koa. Zabacivanje glave i povlaenje brade slue za uspostvaljanje
prolaznosti gornjih disajnih puteva.
147
IV deo
Vetako disanje
Ako postupci za uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva za 10 sekundi ne dovedu do pojave spontanih disajnih pokreta, treba zapoeti vetako disanje.
Vetako disanje usta na usta i usta na usta i nos

U odsustvu spontanog disanja sprovodi se vetako disanje izdahnutim vazduhom ili pomou maske i reanimacionog balona sa ili bez dodatnog kiseonika. Najee se vri metodom
pozajmljenog daha, izdahnutim vazduhom. Postoje dva naina:
1. Usta na usta i nos
!
!
Koristi se kod novoroeneta i odojeta.

Usne spasioca se postave na usta i nos deteta, glava deteta je u neutralnom poloaju ili lako zabaena, u blagoj ekstenziji, jedna ruka se postavlja na elo, a kaiprstom
druge se brada povlai navie (slika 6.26).
Slika 6.26. Vetako disanje metodom usta na usta i nos
2. Usta na usta
!
!
Koristi se kod vee dece.

Prstima jedne ake se pridrava brada, a prstima druge, koja je na elu zbog odravanja ekstenzije glave, zatvaraju se nozdrve (slika 7.26).
148

Slika 7.26. Vetako disanje metodom usta na usta

Vetako disanje se zapoinje primenom do pet sporih udaha u plua deteta. Nakon sopstvenog dubokog inspirijuma, spasilac sopstveni izdahnuti vazduh udahne sporo u plua deteta.
I pre drugog udaha, ponavlja se sopstveni duboki inspirijum (time se poveava procenat kiseonika). Svaki udah vazduha u plua deteta traje po 2 sekunde. U toku ovih pet sporih udaha prati se podizanje grudnog koa deteta. Efikasna ventilacija se postie samo ukoliko je vidljiva ekspanzija, podizanje grudnog koa (od 5 udaha, barem 2 moraju da imaju vidljive ekskurzije grudnog koa). Sporiji udasi i udasi manje snage smanjuju pojavu distenzije eluca, ali moraju da budu dovoljno snani da omogue podizanje grudnog koa.
U toku vetakog disanja moe da se postavi maramica preko usta i nosa deteta. Postoje maske sa jednosmernim ventilom preko kojih je mogua ventilacija izdahnutim vazduhom. To
je nain da se izbegne direktni kontakt sa licem deteta.
Ako se palpira puls i ako njegova frekvencija odgovara uzrastu deteta, a dete ne die, vetako disanje se izvodi pomenutim metodama 20 puta u minutu, do uspostavljanja spontanog
disanja.
Ventilacija preko maske i reanimacionog balona

Smatra se da su maske i reanimacioni baloni (Ambu, Laerdal), uz bocu sa kiseonikom,
aparatom za aspiraciju (elektrini ili mehaniki), orofaringealnim tubusima, nazogastrinim sondama, kateterima za faringealnu aspiraciju i intravenskim kanilama, obavezni sastavni deo opreme svake pedijatrijske ambulante.
Postoje maske razliitih veliina i oblika, tako da moe da se pronae maska koja se dobro adaptira na svako lice. Postavlja se izmeu korena nosa i udubljenja na bradi, poto je glava prethodno nametena u poloaj koji omoguava prolaznost disajnih puteva. Prislonjena uz lice deteta, pridrava se palcem i kaiprstom, pri emu trei (ili trei i etvrti) prst povlai kotani
deo donje vilice nagore. Maska ne sme da vri pritisak na one jabuice.
Postoje tri veliine reanimacionih balona. Mali (250 ccm) i srednji (500 ccm), koji se koriste za novoroene i odoje, dok je vei (1000 ccm) pogodan za sve ostale uzraste. Pored ventila, ija je funkcija ograniavanje inspiratornog pritiska na 30 40 cm H2O (njegovim iskljuiva-
149
IV deo
njem iz funkcije dozvoljava se postizanje mnogo viih inspiratornih pritisaka), na reanimacionom

balonu postoji mesto prikljuivanja dodatnog kiseonika. Reanimacioni balon se preko posebnog
kiseoninog balona ili samo preko plastine cevice spaja sa bocom za kiseonik. Ukoliko je protok kiseonika 10 15 l/min, ostvaruje se 100% koncentracije kiseonika ako postoji kiseonini rezervoar, ili 50% koncentracije kiseonika ako se koristi balon bez rezervoara.
U postupku ventilacije preko maske i reanimacionog balona veoma je vaan poloaj glave deteta. Glava se postavlja u blagu ekstenziju, dok je vrat u neutralnom poloaju (slika 8.26).
Pet uzastopnih i sporih pritisaka na balon treba da dovedu do ekspanzije grudnog koa. Ukoliko nema podizanja grudnog koa, a time i efikasne ventilacije, preduzimaju se sledei postupci.
Najpre se vri repozicija glave, i ukoliko ova mera nije dovoljna, postavlja se orofaringealni tubus koji ima cilj da ukloni opstrukciju disajnih puteva mekim tkivima i jezikom. Izbor tubusa neadekvatne veliine moe da izazove dodatnu opstrukciju. S obzirom na postojanje tubusa razliitih duina (od 4 do 10 cm) i oznaka (od 000 do 4), pravilno izabran tubus treba da ima veliinu
koja odgovara rastojanju od ugla usne do ugla mandibule (slika 9.26). Ponekad sve prethodne
mere, zamena maske ili dranje maske sa dve ruke dok druga osoba ventilira (slika 10.26), ne
dovode do dobre ekspanzije grudnog koa. U tom sluaju vraanje na ventilaciju usta na usta
ili usta na usta i nos moe da bude bolje.
Slika 8.26. Vetako disanje preko maske i reanimacionog balona
Slika 9.26. Izbor veliine orofaringealnog tubusa
150

Slika 10.26. Dranje maske sa dve ruke

U toku ventilacije preko maske i reanimacionog balona obino dolazi do insuflacije eluca. Postavljanjem nazo-gastrine sonde i pranjenjem eluca reava se ovaj problem koji moe
dodatno da otea ventilaciju, i da povea rizik od regurgitacije ili povraanja.
Izostanak podizanja grudnog koa pri udahu vazduha u plua namee potrebu provere
prolaznosti disajnih puteva. Prvo se vri promena poloaja glave, po opisanom postupku (zabacivanje glave i podizanje brade ili povlaenje donje vilice napred i navie), a zatim se ponavlja
udah. Ukoliko se i tada ne podie grudni ko, vrlo je verovatno da je opstrukcija gornjih disajnih
puteva uslovljena stranim telom. Zbog toga se bez odlaganja izvode postupci za njegovo uklanjanje.
Uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva kod opstrukcije stranim telom

Aspiracija stranog tela je najea u prvoj godini ivota, a retko se deava posle pete godine. Rano prepoznavanje simptoma, ukljuujui dobru heteroanamnezu i pruanje prve pomoi, izuzetno je vano za preivljavanje. Simptomi zavise od prirode i lokalizacije stranog tela u disajnim putevima. Strana tela veih dimenzija (kotice voa, delovi igraaka, bombone) obino se
zaustave na nivou larinksa i dovode do dramatine klinike slike neposredno po aspiraciji. Iznenada nastaje oteano disanje, oseaj guenja, intenzivni kaalj, crvenilo lica i vrata u poetku, a
kasnije nastaje cijanoza, to moe da prouzrokuje cirkulatorne poremeaje i gubitak svesti. Treba hrabriti dete da kalje! Spontani kaalj je efikasniji za uklanjanje stranih tela iz gornjih disajnih puteva od bilo kakvog manevra.
Oslobaanje disajnih puteva od stranog sadraja izvodi se u sluaju potpune opstrukcije
koja se manifestuje sledeim znacima:
! kaalj postaje slabiji
! izuzetno oteano, stridorozno disanje
! pri vetakoj ventilaciji izostaje podizanje grudnog koa
! gubitak svesti
Manuelno uklanjanje bez vizualizacije stranog tela (na slepo) se ne preporuuje, jer obino dovodi do potiskivanja stranog tela i tee opstrukcije. Postupak za uklanjanje stranog tela iz
disajnih puteva zavisi od uzrasta deteta.
151
IV deo
1.
Udarci po leima i pritisci na grudni ko kod odojeta
Odoje se okree licem nadole, naslonjeno na podlakticu spasioca i glavom postavljenom nie od trupa. Glava se pridrava vrstim dranjem vilice.
Izvodi se 5 snanih udaraca korenom ake izmeu lopatica (slika 11.26).
Drugi deo postupka se sastoji u okretanju deteta na lea, uz pridravanje rukom potiljka i lea (podlaktica je i dalje oslonac). Glava se postavlja u nii poloaj od tela (slika 12.26).
Vri se 5 uzastopnih pritisaka na grudnu kost (kao kod spoljanje srane masae), ali
su oni snaniji i sa sporijim ritmom (jedan pritisak svake 3 sec).
Strano telo se uklanja ukoliko je vidljivo.
Ukoliko vetako disanje ne dovede do podizanja grudnog koa, postupak se ponavlja.
Udarci po leima se mogu primeniti i kod malog deteta, tako to se ono postavi preko kolena spasioca koji sedi. Glava deteta gleda prema dole i nia je u odnosu na
ostali deo tela (slika 13.26).
Udarci po leima i pritisci na grudni ko mogu se primeniti i kod deteta koje stoji. Treba traiti od deteta da snano kalje, saviti ga prema napred i primeniti do 5 udaraca akom izmeu lopatica. Posle toga treba obuhvatiti grudni ko, ake postaviti na
donji deo sternuma i izvriti pritisak na grudnu kost do 5 puta (slike 14.26. i 15.26).
!
!
!
!
!
!
!
Slika 11.26. Udarci po leima, odoje
Slika 12.26. Pritisci na grudni ko, odoje
Slika 13.26. Udarci po leima, malo dete
152

Slika 14.26. Udarci po leima,

veliko dete
Slika 15.26. Pritisci na grudni ko,

veliko dete
2.
Hajmlihov zahvat
a)
!
Hajmlihov zahvat, dete starije od 1 godine koje stoji ili sedi

U poloaju iza deteta i sa obe ruke ispod pazuha deteta obuhvata se grudni ko, ruka stisnuta u pesnicu postavlja se na sredinu trbuha, malo iznad pupka, drugom rukom se obuhvati stisnuta pesnica.
Izvodi se 5 uzastopnih pokreta nagore (slika 16.26), izbegavajui pritisak na ksifoidni nastavak i donju ivicu rebara.
Zbog razlika u visini, odrasla osoba moe da podigne dete, da klekne iza deteta ili da
dete postavi na stolicu.
!
!
Slika 16.26. Hajmlihov zahvat kod deteta koje stoji
153
IV deo
b)
Hajmlihov zahvat dete koje lei (bez svesti)
!
!
Dete je u poloaju sa licem okrenutim nagore (slika 17.26).

Spasilac opkorauje noge deteta, koren jedne ake postavlja na trbuh deteta u srednjoj
liniji (iznad pupka, nie od vrha ksifoidnog nastavka i rebarnih lukova), drugu aku postavlja preko prve i korenom ake izvodi 5 uzastopnih pritisaka usmerenih nagore.
Manuelno se izvlai strano telo tek kada postane vidljivo.
Ukoliko posle ovog manevra izostaje spontano disanje, nastavlja se vetako disanje.
Hajmlihov manevar se ponovo pokuava ukoliko vetako disanje ne dovede do podizanja grudnog koa.
!
!
!
Slika 17.26. Hajmlihov zahvat dete koje lei

U tabeli 2.26. dat je algoritam uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva.
Tabela 2.26. Protokol uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva
154

PROVERA PULSA
Posle primene do 5 udaha, od kojih bar dva treba da dovedu do podizanja grudnog koa,
pristupa se proceni cirkulacije u trajanju do 10 sekundi.
!
!
!
!
Srani zastoj potvruje odsustvo pulsa nad velikim krvnim sudovima (odsustvo centralne cirkulacije).
Kod novoroeneta se palpira brahijalni puls (slika 18.26). Na sredini nadlaktice palac se postavi sa spoljne, a kaiprst i srednji prst sa unutranje strane iznad brahijalne arterije. Palpacija se obavlja blagim pritiskom prstiju i traje do desetak sekundi.
Kod odojeta se palpira brahijalni ili femoralni puls.
Kod deteta starijeg od godinu dana palpira se karotidni puls (slika 19.26). Srednjim
prstom i kaiprstom se identifikuje Adamova jabuica, zatim se sa lateralne strane
vrata, povlaei prste prema udubljenju izmeu larinksa i miia vrata, nalazi mesto
gde je karotidna arterija najdostupnija palpaciji.
Slika 18.26. Palpacija brahijalnog pulsa
155
IV deo
Slika 19.26. Palpacija karotidnog pulsa

Palpiranje centralnog pulsa sprovodi se 10 sekundi. Bilo da je puls odsutan, veoma usporen (< 60 kod odojeta) ili da nismo sigurni da li palpiramo puls, zapoinje se spoljanja srana
masaa i nastavlja vetaka ventilacija.
SPOLJANJA SRANA MASAA

Spoljanja srana masaa se izvodi ritminim kompresijama grudnog koa sa namerom
da se u odsustvu spontane srane radnje krv vetaki pumpa do vitalnih organa. Elastini grudni ko deteta dozvoljava direktnu kompresiju srca izmeu sternuma i kimenog stuba. Od presudnog je znaaja da se u toku prvih 3-5 minuta od prestanka srane radnje uspostavi vetaka cirkulacija, uz vetako disanje, kako bi se izbegla ireverzibilna oteenja elija centralnog
nervnog sistema. Kao to vetako disanje mora da bude efikasno da bi se ostvarila gasna razmena, isto tako od pravilnog izvoenja spoljanje srane masae zavisi perfuzija i dotok kiseonika u vitalne organske sisteme. Pravilno izvoenje spoljanje srane masae podrazumeva
pravilan izbor mesta, naina, dubine i brzine kompresije sternuma, kao i usklaivanje kompresije sa ventilacijom.
156

Mesto kompresije sternuma

Mesto kompresije grudnog koa tokom spoljanje srane masae zavisi od uzrasta.
a. Kod novoroeneta
! srednja treina sternuma
! neposredno ispod intermamilarne linije (slika 20.26).
Slika 20.26. Spoljna srana masaa kod novoroeneta

b. Kod odojeta
! donja treina sternuma
! jedan popreni prst ispod intermamilarne linije (slika 21.26).
Slika 21.26. Spoljna srana masaa kod odojeta
157
IV deo
c.
!
!
Kod dece starije od godinu dana i mlae od 8 godina

donja treina sternuma
jedan popreni prst iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 22.26).
Slika 22.26. Spoljna srana masaa kod dece od 1 do 8 godina

d. Kod dece starije od 8 godina
! donja treina sternuma
! dva poprena prsta iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).
Slika 23.26. Spoljna srana masaa kod dece starije od 8 godina
158

Nain kompresije sternuma

a.
Spoljanja srana masaa kod novoroeneta izvodi se palevima koji se postave tako da dodiruju intermamilarnu liniju i vre kompresiju sternuma prema kimenom stubu (kod novoroenadi male telesne mase palevi se postavljaju jedan preko drugog). Pri tome se akama obuhvata grudni ko (slika 20.26). Vano je da se mimo
kompresije grudni ko ne stee, naroito tokom ventilacije, jer bi to moglo da ograniava ekspanziju grudnog koa. S obzirom da se ovako opisanom obuhvatnom tehnikom postie dobar srani izbaaj, ovaj nain spoljanje srane masae treba uvek
da se sprovodi kada je akama mogue obuhvatanje grudnog koa, a to je obino
kod dece do 5 kg telesne mase. Metoda se primenjuje samo kad dve osobe uestvuju u reanimaciji (druga vri vetako disanje). Ako reanimaciju vri jedna osoba, onda se ona vri kaiprstom i srednjim prstom kao kod odojadi.
b.
Kompresija sternuma kod odojeta se izvodi sa dva prsta (kaiprst i srednji prst) (slika 21.26). aka druge ruke se postavlja ispod lea deteta. Ovo ima dodatnu prednost zbog anatomskih karakteristika odojeta. Naime, zbog velikog potiljka, zabaena glava dovodi do podizanja ramena i grudnog koa, pa ruka postavljena pod lea
popunjava ovu prazninu i daje vrstu podlogu za srane kompresije. Ukoliko se reanimacija vri u toku prenoenja deteta, odoje se postavlja na podlakticu, a glava se
pridrava da ostane u nivou grudnog koa (slika 24.26).
Slika 24.26. Spoljanja srana masaa u toku prenoenja deteta

c.
Spoljanja srana masaa kod dece starije od godinu dana i mlae od 8 godina vri
se korenom ake koja se postavlja jedan popreni prst iznad mesta gde se rebarni
lukovi spajaju sa sternumom. Druga ruka se postavlja na elo, ime se odrava ekstenzija glave (slika 22.26).
159
IV deo
d.
Spoljanja srana masaa kod vee dece (starije od 8 godina) vri se korenima obe
ake, koje se postavljaju jedna na drugu. Mesto kompresije je dva poprena prsta iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).
Dubina kompresije sternuma

Kompresije grudnog koa tokom spoljanje srane masae moraju da budu snane. Njihova dubina iznosi treinu promera grudnog koa. Strah od povreda grudnog koa nije opravdan jer u dejem uzrastu nisu opisane frakture rebara tokom kompresija. Preciznije preporuke
za dubinu kompresije jesu: kod dece do 1 godine 1,5 do 2,5 cm, kod dece od 1 do 8 godina
2,5 do 3,5 cm, kod dece starije od 8 godina 4 do 5 cm.
Brzina kompresije sternuma

Ciklus kompresije podrazumeva fazu kompresije i fazu dekompresije grudnog koa. Obe
faze traju podjednako dugo. U fazi dekompresije ruke se ne sklanjaju sa grudnog koa, ali ne vre nikakav pritisak i ne ometaju ekspanziju grudnog koa.
Ciklusi kompresije kod novoroeneta se izvode brzinom od 120 u minuti. Razumljivo je
da e efektivan broj ciklusa kompresije biti manji i iznosie 90 u minuti, zbog repetitivnih prekidanja kompresija tokom ventilacije.
Kod dece tokom i posle prve godine brzina ciklusa kompresije iznosi 100 u minuti, a efektivan broj kompresionih ciklusa je 80 u minuti.
Usklaivanje ciklusa kompresije sa ventilacijom

Srana masaa i vetaka ventilacija, odnosno kompresije sternuma izvode se naizmenino.
Kod novoroeneta se izvode tri ciklusa kompresije, a zatim jedan udah, odnosno ventilacija. Prema tome, odnos kompresija prema ventilaciji iznosi 3 : 1. Obino spasilac koji vri spoljanju sranu masau glasno broji (jedan, dva, tri) i potom daje znak za jedan udah.
Kod odojeta i deteta starijeg od godinu dana vri se pet ciklusa kompresije, a zatim jedan udah, odnosno ventilacija. Odnos izmeu broja ciklusa kompresije i ventilacije iznosi 5 : 1.
Spasilac koji vri kompresiju grudnog koa glasno broji (jedan, dva, tri, etiri, pet) i potom daje znak za jedan udah.
Kod dece starije od 8 godina odnos kompresija i ventilacija iznosi 15 : 2 kad reanimaciju
vri jedna osoba, a 5 : 1 kad reanimaciju vre dve osobe. Ima i miljenja da se treba drati odnosa 15 : 2 i kad reanimaciju vre dve osobe.
Neposredno u reanimaciji uestvuju jedna ili dve osobe. Ukoliko jedna osoba sprovodi reanimaciju, ona se nalazi sa strane deteta i naizmenino izvodi kompresije i vetako disanje.
Ukoliko su prisutne dve osobe, jedna vri spoljanju sranu masau, a druga ventilaciju i kontrolu pulsa, i nalazi se iznad glave deteta. Dobra usklaenost i koordinacija kompresija i ventilacija
odrava se i u situaciji kada, usled zamora spasilaca, treba da se zamene uloge. Spasilac koji
je vrio ventilaciju, na znak o promeni uloga, udahne vazduh u plua deteta, tokom pauze u disanju (tokom koje spasilac koji vri spoljanju sranu masau nastavlja 3 ili 5 kompresija) prie
sa strane deteta i nastavlja kompresije. Sa zamenjenim zaduenjima, sada spasilac koji je vrio
kompresije nastavlja ventilacije, prethodno proveravajui puls deteta.
160

POZIVANJE HITNE POMOI

Nakon 1 do 2 minuta efikasne KPR, odnosno posle desetak KPR ciklusa (jedan KPR ciklus podrazumeva seriju kompresija i jednu ventilaciju), dete moe na trenutak da se ostavi zbog
telefonskog poziva hitne pomoi. Novoroene i odoje mogu da se nose (nosei se nastavlja
reanimacija) do telefona, kada se saoptava razlog poziva i mesto. Ukoliko je dete bez svesti,
ali sa prisutnim disajnim pokretima, pre odlaska do telefona treba ga postaviti na stranu u koma ili postanestetiki poloaj. To je poloaj na boku, pri emu se aka gornje ruke, savijene u
laktu, postavlja ispod brade, a gornja noga, savijena u kolenu, ispred donje noge. Ovim poloajem spreava se opstrukcija gornjih disajnih puteva zapadnutim jezikom ili povraenim sadrajem (slike 25.26 i 26.26).
Slika 25.26. Koma poloaj, odoje
Slika 26.26. Koma poloaj, vee dete
Kontrola reanimacije
Kontrola efikasnosti reanimacije se sprovodi kontrolom pulsa velikih krvnih sudova. Vri
se posle prvog minuta reanimacije i svakih par minuta kasnije. Prati se podizanje grudnog koa,
pojava spontanih disajnih pokreta, boja koe i vidljivih sluzokoa i promena irine zenica.
Ciklusi kompresije i ventilacije se prekidaju kad dete pone spontano da die i da se pokree.
161
IV deo
Tabela 3.26. Tehnike osnovne kardiopulmonalne reanimacije

UZRAST
NOVOROENE
0-30 dana
ODOJE
1-12 meseci
MALO DETE
1-8 godina
VEE DETE
> 8 godina
POLOAJ
GLAVE
NEUTRALAN
NEUTRALAN
EKSTENZIJA
EKSTENZIJA
OTVARANJE
GORNJIH
DISAJNIH PUTEVA
- POSTAVLJANJE
GLAVE U
NEUTRALNI
POLOAJ I
POVLAENJE
BRADE
- POVLAENJE
DONJE VILICE
POSTAVLJANJE
GLAVE U
NEUTRALNI
POLOAJ I
POVLAENJE
BRADE
- POVLAENJE
DONJE VILICE
ZABACIVANJE
GLAVE U
EKSTENZORNI
POLOAJ I
POVLAENJE
BRADE
- POVLAENJE
DONJE VILICE
ZABACIVANJE
GLAVE U
EKSTENZORNI
POLOAJ I
POVLAENJE
BRADE
- POVLAENJE
DONJE VILICE
DISANJE
USTA NA USTA
I NOS
INICIJALNO DO 5
SPORIH UDAHA
USTA NA USTA
I NOS
INICIJALNO DO 5
SPORIH UDAHA
USTA NA USTA
INICIJALNO DO 5
SPORIH UDAHA
USTA NA USTA
INICIJALNO DO 5
SPORIH UDAHA
CIRKULACIJA
PROVERA PULSA
BRAHIJALNI ILI
FEMORALNI
BRAHIJALNI ILI
FEMORALNI
KAROTIDNI
KAROTIDNI
KOMPRESIJE
GRUDNOG KOA
MESTO
INTERMAMILARNA
LINIJA
POPRENI PRST
IZNAD INTERMAMILARNE LINIJE
POPRENI PRST
IZNAD KSIFOIDNOG NASTAVKA
DVA POPRENA
PRSTA IZNAD
KSIFOIDNOG
NASTAVKA
TEHNIKA
OBUHVATNA
OBUHVATNA ILI
SA DVA PRSTA
JEDNA RUKA
OBE RUKE
DUBINA (cm)
12
1,5 2,5
2,5 3,5
45
ODNOS
KOMPRESIJA I
VENTILACIJA
3:1
5:1
5:1
15 : 2
(JEDNA OSOBA)
5 : 1 (DVE OSOBE)
BRZINA
KOMPRESIJA
(U MINUTI)
120
100
100
80
30
20
20
16 (DVE OSOBE)
4 (JEDNA OSOBA)
1:1
1:1
1:1
1:1
BROJ CIKLUSA
KOMPRESIJA I
VENTILACIJA
(U MINUTI)
ODNOS
KOMPRESIJE I
DEKOMPRESIJE
A = AIRWAY = DISAJNI PUT

B = BREATHING = DISANJE
C = CIRCULATION = CIRKULACIJA
162

INTRAVENSKI ILI INTRAOSALNI PRISTUP CIRKULACIJI I

PRIMENA LEKOVA
Uspostavljanje spontane srane radnje uz pomo lekova
Primena lekova u toku KPR-a predstavlja deo postupka tokom specijalizovane ili proirene kardiopulmonalne reanimacije. Na ovom mestu e biti pomenuta primena najvanijeg iz arsenala lekova koji se koriste. Adrenalin je osnovni i po mnogima i jedini pravi lek za uspostavljanje spontane srane radnje. Da bi dospeo do centralne cirkulacije, potrebno je da se kanilira periferna vena od strane osobe koja ne uestvuje neposredno u ventilaciji i kompresiji grudnog koa. Ovo nije jednostavan postupak kod dece, a posebno u situaciji kada su vene kolabirane i teko se identifikuju. Najdostupnije kanilaciji su vene dorzuma ake, kubitalne regije ili premaleolarne vene na donjim ekstremitetima. U zavisnosti od uzrasta, koriste se venske kanile veliine
20 ili 22 G.
S obzirom da je kanilacija perifernih vena u hitnim situacijama teko izvodljiva, traenje
periferne vene treba ograniiti na tri pokuaja ili 90 sekundi, da bi se izbeglo gubljenje dragocenog vremena. U tom sluaju intraosalna infuzija je podjednako pouzdan i jednostavan nain uspostavljanja venskog puta. Koristi se kod dece do 6 godina. Pristup nekolabirajuim intraosalnim
venskim spletovima je mogu postavljanjem metalne igle sa mandrenom (originalne, spinalne ili
igle za punkciju kosne sri). Najpovoljnije mesto punkcije je antero-medijalna strana proksimalnog dela tibije (1 do 3 cm distalno od tuberositas tibiae). Lako flektirana noga u kolenu se postavi na vrst oslonac. Nakon dezinfekcije i zatezanja koe, snanim svrdlastim pokretima plasira
se igla pod uglom od 900. Gubitak otpora pri prodoru igle kroz kost je znak da se vrh igle nalazi
na pravom mestu, a provera poloaja se vri aspiracijom krvi nakon vaenja mandrena. Igla se
fiksira lepljivom trakom, mada je mogunost pomeranja ovako plasirane igle minimalna. Intraosalnim putem se pored infuzionih rastvora daju i lekovi u istim dozama kao preko intravenski postavljene kanile.
Ima opravdanja da se u toku KPR-a adrenalin kao najsnaniji inotropni lek daje to pre,
ne ekajui ekipu koja sprovodi specijalizovanu kardiopulmonalnu reanimaciju. To je jedini lek
koji ima dokazanu efikasnost u uspostavljanju spontane srane aktivnosti. Sa druge strane, postoje istraivanja koja dokazuju da rano uspostavljena spontana srana aktivnost (za manje od
20 minuta i sa manje od 2 doze adrenalina) daje bolji ishod i manje neuroloke sekvele. Doza
adrenalina iznosi 0,01 mg/kg TM, to odgovara koliini od 0,1 ml/kg TM razblaenog leka u odnosu 1 : 10. (Ampula adrenalina sadri 1 mg u 1 ml.) Ova doza se ponavlja na 3 do 5 minuta.
Posle ubrizgavanja leka, vena se propere sa par mililitara fiziolokog rastvora. Kod odojadi i
dece starije od godinu dana druga i ostale ponavljane doze mogu biti deset puta vee. Telesna
teina se procenjuje, ako nije poznata, prema tabeli 4.26.
163
IV deo
Tabela 4.26.
Uzrast
Telesna teina (kg)
meseci
telesna teina na roenju x 2
12
meseci
telesna teina na roenju x 3
> 12
meseci
(uzrast u godinama + 4) x 2
(oko 6 kg)
(oko 9 kg)
Specifinosti KPR u zavisnosti od uzroka sranog zastoja

Svi principi osnovne kardiopulmonalne reanimacije su jedinstveni bez obzira na uzrok koji je doveo do sranog zastoja. Kada se sprovodi reanimacija povreene dece, posebno kod tekih, saobraajnih povreda, treba imati na umu da su mogue povrede kime i sa detetom treba postupati kao da postoji ova povreda. To znai da glava, vrat i kima treba pri svim pokretima i postupcima da ostanu u jednoj ravni. Vano je da se ne vri ekstenzija glave i vrata, ve da
se prolaznost disajnih puteva obezbeuje povlaenjem donje vilice prema napred i gore, uz imobilizaciju vratnog dela kime specijalnim ili improvizovanim vrstim okovratnikom. Krvarenje u
gornjim disajnim putevima moe, uz opstrukciju kotanim ili zubnim fragmentima, da predstavlja
dodatni problem.
Kod rtava utopljenja vri se standardna KPR. Postupci za uklanjanje vode iz disajnih puteva nepotrebni su, jer u sluaju davljenja trenutno nastaje laringospazam, ime je prodor vee
koliine vode onemoguen, a prodrla tenost se brzo resorbuje u cirkulaciju.
Odustajanje od dalje reanimacije ili zapoinjanja reanimacije

Danas je opteprihvaen stav da treba prekinuti reanimaciju posle 30 minuta u odsustvu
palpabilnog pulsa nad arterijama, popravljanja boje koe, suavanja dilatiranih zenica i dobrog
tonusa miia. Izuzetak su deca koja su nastradala u uslovima niske spoljne temperature (hipotermija) ili deca kod koje je do sranog zastoja dolo usled medikamentoznog trovanja. Tada moe biti potrebna dugotrajnija reanimacija.
Kardiopulmonalna reanimacija se ne zapoinje ukoliko je srani zastoj trajao due od 10
minuta. To naroito vai kada postoje pouzdani znaci bioloke smrti: kada su pored klinikih znakova sranog zastoja i modane smrti prisutni mrtvaka ukoenost miia, mrtvake mrlje i destrukcija tkiva.
Kardiopulmonalnu reanimaciju ne treba zapoinjati kod dece koja su u terminalnoj fazi neizleivih bolesti.
164

Transport deteta sa sranim zastojem do bolnice

U sadanjem trenutku jedini poznati faktor koji poboljava prognozu sranog zastoja kod
dece jeste brzina kojom se dete transportuje do najblie bolnice. To naroito vai za malu decu,
kod koje se na mestu dogaaja teko sprovode sve reanimacione mere.
Osnovna, bazina reanimacija je esencijalna i ne treba je zapostaviti radi uspostavljanja
intravenske ili intraosalne infuzije i davanja adrenalina. Osnovna reanimacija, uz primenu kiseonika, esto je sve to se sprovodi na mestu dogaaja i u vreme transporta. U osnovnoj reanimaciji uspostavljanje i odravanje prolaznosti disajnih puteva i vetako disanje u dejem uzrastu
prioritetni su zadaci u odnosu na potporu cirkulacije.
Ako je prisutna osoba vina intubaciji, endotrahealna intubacija se moe brzo izvriti da bi
se osigurali disajni putevi, omoguila bolja ventilacija, zatitila plua od aspiracije eludanog sadraja, i da se preko tubusa primeni adrenalin. Sve ovo je od posebnog znaaja ako je transport
do bolnice dugotrajan.
Kada se na mestu dogaaja uspostave disajna i srana radnja, dete se transportuje u bolnicu uz kliniku kontrolu i poeljni monitoring EKG-a i pulsne oksimetrije.
Odluka o prestanku reanimacije se u praksi obino donosi posle prijema deteta u bolnicu.
165
Literatura
American Heart Association. Textbook of Advanced Pediatric Life Support. Dallas: The
Association, 1994.
Lalevi P. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Velarta, Beograd 1996.
Milenkovi A., Ivanievi P. Pedijatrijska kardiopulmonalna reanimacija. Halo 94, V (8)
1997.
Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CRP) and emergency cardiac care (ECC). JAMA: 2251: 268, 1992.
166
DODATAK
167
168
27.
PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA
Borisav Jankovi, Mladen Erceg
U ovom poglavlju navedeni su lekovi sa indikacijama, dozama i nainom davanja predvienim za VANBOLNIKE USLOVE.
Skraenice:
P.O. = per os
I.V. = intravenski
I.M. = intramuskularno
S.C. = supkutano
P.R. = per rectum
ADRENALIN (EPINEFRIN)
INDIKACIJE
1. Kardiopulmonalna reanimacija
Doze poetna:
0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) I.V.; I.O.
ponovljene (svakih 3-5 minuta):
1,0 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,1 mg/kg). I.V.; I.O.
!
U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izraunate su pojedinane doze adrenalina koje se

u zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.
2. Anafilaksija
Doze: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) S.C.; I.V. maksimalno 3 doze
Primedba: Posle supkutane primene moe se prei na intravensko davanje.
!
Rastvor 1:10.000 (0,1 mg/ml adrenalina) = 1ml iz ampule originalnog pakovanja (rastvor 1:1.000 sa 1,0 mg/ml adrenalina) razblaiti sa 9 ml fiziolokog rastvora NaCl.
3. Inflamacijska opstrukcija gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis)

0,5ml/kgTM rastvora 1:10.000 (maks.5ml)
0,5ml/kgTM rastvora 1:1.000 (maks.5ml)
* u inhalatoru se navedena doza razblauje sa 2 ml 0,9% NaCl
Doziranje (za inhalaciju!): srednje teak oblik:
teak oblik:
"
Inhalacija adrenalina u sluaju hipoksije moe dovesti do poremeaja sranog ritma.
169
Dodatak
ATROPIN SULFAT
INDIKACIJE
1. Trovanja organofosfatima i nekim gljivama (SLUD sindrom)
Doze poetna: 0,05 mg/kg I.V.; I.M.
Maksimalna pojedinana doza je 2,0 mg.
"
Navedene doze ponavljaju se na 3 5 minuta do pojave znakova pune atropinizacije (tahikardija, midrijaza, zaarenost koe, suve sluznice).
2. Simptomatska bradikardija, sinkopa kod Adams-Stokes sindroma ili sranog bloka

Doze: 0,01-0,02 mg/kg I.V.; I.O.; 0,02 mg/kg I.M.
Minimalna pojedinana doza iznosi 0,1 mg.
Atropin sulfat se nalazi u ampulama od 1 ml sa 0,5 mg ili 1,0 mg.

U prvom sluaju razblaenje se vri sa 4, a u drugom sa 9 ml fiziolokog rastvora
NaCl, ime se dobija koncentracija leka od 0,1 mg/ml.
U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izraunate su pojedinane doze atropina koje se u

zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.
ANALGETICI
Naziv leka
Doza
Paracetamol
15 mg/kg P.O. (P.R. 30mg/kg)
Ibuprofen
5 mg/kg P.O.
1 mg/kg P.O.; P.R.
Diklofenak
0,5-2 mg/kg P.O.

0,4-1 mg/kg I.V.; I.M.
Ketorolak
3 meseca - 1god. 0,05-0,1 mg/kg I.V.

>1god. 0,1-0,2 mg/kg I.V.
Morfin
Fentanil
2-5 mcg/kg I.V.

5-15 mcg/kg P.O.
10-150 mcg/kg I.V.
Alfentanil
0,01-0,04 mg/kg I.V.
Butorfanol
Petidin
0,5-1 mg/kg I.V.

1-2 mg/kg I.V.; P.O.; P.R.
Tramadol
170
ANTIBIOTICI
BENZIL- PENICILIN (CRYSTACILLIN, PENICILLIN G)
INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju ili meningokoknu sepsu
Doze: 100 000 ij/kg I.V. (jedna doza pre upuivanja u bolnicu)
CEFTRIAKSON (LONGACEPH)
INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju, meningokoknu sepsu ili epiglotitis
Doze: 50/kg I.V.; I.M. (jedna doza pre upuivanja u bolnicu)
DIAZEPAM (VALIUM)
INDIKACIJE : epileptiki status, konvulzije razliite etiologije
Doze: 0,25-0,3 mg/kg I.V.; 0,5 mg/kg P.R. (maksimalno do 10 mg)
Primedba: Ne davati kao intramuskularnu injekciju.
Upozorenje: Kada se koristi sa drugim sedativima ili ako se daje brzo intravenski, moe
dovesti do apneje.
FENOBARBITON
INDIKACIJE : neonatalne konvulzije
Doze poetna 15-20 mg/kg : I.V.; I.M. (dete odmah uputiti u bolnicu!!!)
FLUMAZENIL
INDIKACIJE: intoksikacija benzodiazepinima
Doze poetna: 0,1 mg I.V. (moe se ponavljati na 2 minuta do najvie 1 mg)
Upozorenje: Moe provocirati konvulzije kod bolesnika sa epilepsijom, kao i u sluaju trovanja triciklinim antidepresivima.
MIDAZOLAM (FLORMIDAL)
INDIKACIJE: sedacija
Doze: 0,05 - 0,1 mg/kg I.V.; I.M.; P.O. (maksimalna pojedinana doza 0,2 mg/kg)
Upozorenje: Postoji mogunost respiratorne depresije.
PROMETAZIN (PHENERGAN)
INDIKACIJE: alergija, anafilaksija
Doze ukupno za 24 h: 6 mg (< 6 god.) ; 12 mg (6 12 god.); 24 mg (>12 god.) P.O.
NALOKSON (NARCAN)
INDIKACIJE : respiratorna depresija izazvana opoidima
Doze: 0,001 0,1 mg/kg pojedinano (najvie 2 mg) S.C.; I.M.; I.V. svakih 2-3 minuta.
Primedba: Dejstvo nastaje za 1-5 minuta i traje najvie do 45 minuta. Po prestanku dejstva mogua je ponovna respiratorna depresija (indikovana ponovljena primena naloksona).
171
Dodatak
PROPRANOLOL (INDERAL)
INDIKACIJE : cijanogene krize kod uroenih sranih mana sa desno levim antom
Doze: 0,01 - 0,2 mg/kg pojedinano I.V. svakih 10 minuta (maksimalna doza 1 mg)
Primedba: Neophodna je istovremena oksigenoterapija.
RANITIDIN (RANISAN)
INDIKACIJE : Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, prevencija stres ulkusa, refluksni
ezofagitis
Doze: 4-6 mg/kg/24 h P.O. u 2 3 doze; 2-4 mg/kg/24 h I.M.; I.V. u 3-4 doze.
SALBUTAMOL
INDIKACIJE : akutna bronhoopstrukcija (astma, bronhiolitis)
Doze: 2,5 mg (0,5 ml) 0,5% rastvora 2,5-3 ml 0,9% NaCl preko rasprivaa
Ponoviti po potrebi.
Tabela 1.27. Orijentacione pojedinane doze adrenalina za reanimaciju*
Uzrast
TM
Adrenalin
(0,1 mg/ml)**
Novoroene
3,5 kg
0,3 ml
3 meseca
5,0 kg
0,5 ml
6 meseci
7,0 kg
0,7 ml
1 godina
10 kg
1,0 ml
2 godine
12 kg
1,2 ml
3 godine
14 kg
1,4 ml
4 godine
16 kg
1,6 ml
6 godina
20 kg
2,0 ml
8 godina
25 kg
2,5 ml
10 godina
34 kg
3,5 ml
* navedene doze su ve izraunate u odnosu na TM

** dobija se razblaenjem 1 ml originalnog pakovanja sa 9 ml 0,9% NaCl
172
PRIMENA KISEONIKA
Za primenu kiseonika u vanbolnikim uslovima potrebna je sledea oprema:
! Boca sa kiseonikom
! Redukcioni ventil sa manometrom i meraem protoka kiseonika
! Sprovodni sistem izmeu izvora kiseonika i opreme za neposrednu primenu
kiseonika
Oprema za neposrednu primenu kiseonika:
!
Kiseonina maska
!
Kiseonini kateter
!
Nazalna kanila
!
Reanimacioni balon
!
Hauba
Kiseonik se nalazi u boci pod pritiskom 150-200 bara. Redukcioni ventil ima namenu da
svede pritisak kiseonika na terapijski prihvatljiv nivo. Na manometru se oitava pritisak kiseonika u boci. Na osnovu oitanog pritiska i zapremine boce izraunava se aktuelna koliina kiseonika.
"
Koliina O2 (l) = zapremina boce (l) x pritisak O2 (bar)
Primer: Boca zapremine 2 litra u kojoj je oitan pritisak na manometru 150 bara sadri 300
litara O2. Ukoliko je protok kiseonika 10 l/min, ova koliina kiseonika e biti dovoljna za 30 min.
oksigenoterapije.
Kiseonina maska omoguava primenu 35-55% O2. Inspiratorna frakcija kiseonika u
udahnutom vazduhu zavisi od inspiratornog protoka i disajnog volumena. Potreban protok
kiseonika je 6-10 l/min. Manjim protokom se rizikuje nastajanje retencije CO2.
Kiseonini kateter i nazalna kanila omoguavaju primenu 30-40% O2 pri protoku od 0,54 l/min. Vei protok se ne preporuuje jer dovodi do gastrine distenzije, suenja sluzokoe usta
i nosa, a neretko do uznemirenosti zbog turbulentnog strujanja gasa u hipofarinksu.
Reanimacioni balon omoguava primenu 50% O2 pri protoku od 10-15 l/min. Ukoliko se
na reanimacioni balon postavi kiseonini rezervoar, tada koncentracija kiseonika dostie 90%.
Hauba omoguava primenu kiseonika kod dece koja ne toleriu masku ili kanilu (odojad).
Uz protok > 10 l/min postie se visoka inspiratorna frakcija O2 (do 90%) i smanjuje mogunost
nakupljanjanja CO2.
173
Dodatak
174
Indeks
A
ABCD princip 21, 28, 40, 51, 54, 56, 67, 73, 77, 82, 107, 112, 133
opekotine
utopljenje
Abdomen 8, 21, 68, 71, 79, 84, 87, 88
Povrede
Adrenalin 49, 50, 54, 133, 163, 165, 169, 172
Anafilaksija
KPR
Opstrukcija gornjih disajnih puteva
Amputacija, traumatska 89
Ametop, gel 118
Anafilaksija 53, 169, 171
Analgetici 65, 1119, 120, 121, 170
Neopioidni
Opioidni
Analgezija, v. terapija bola
Anestetici, lokalni v. terapija bola
Apendicitis, akutni 118, 120, 161
Arterijsko krvavljenje 90
Aspiracija stranog tela 161
Protokol uklanjanja
Atropin 58, 57, 170, 172
Bradikardija
KPR
SLUD
175
Dodatak
B
Bol 28, 57, 58, 71, 72, 92, 93, 105, 108, 116, 119, 127, 136, 137
Prepoznavanje / procena
lestvica bola
terapija
Benzil-penicilin 171
Beta dva agonisti 51
Bradikardija 26, 27, 82, 112, 119, 136, 170
Bradipneja 134
C
Ceftriakson 50, 58, 62, 64, 171
Cerebralni perfuzioni pritisak 81
Cervikalna kragna 100
Cirkulacija 18, 21, 28, 29, 44, 46, 108, 131, 133, 143, 156
Prva procena
Cirkulatorna insuficijencija v. ok
koa
respiratorni sistem
svest
Kapilarno punjenje
Krvni pritisak
Srana frekvencija
Puls
Cirkulatorni sistem 136
Arterijski pritisak
Perfuzija koe
Pregled
Puls
Srana frekvencija
Svest
176
Indeks
D
Dekompenzovani ok 138
Diazepam 56, 67, 171
Digitalna kompresija krvnog suda 90
Diklofenak 119
Disanje 18, 21, 27, 28, 29, 42, 43, 45, 48, 54, 77, 78, 86, 107, 113, 131, 133, 134, 135, 136,
138, 139, 143, 146, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 156, 159
Frekvencija
Prva procena
Reanimacija / osnovno zbrinjavanje
Urgentna terapija
Disajni organi 17
Anatomija
Disajni put 21, 28, 42, 78, 107, 133, 145, 147, 165
opekotine
Opstrukcija
Gornjih disajnih puteva
Donjih disajnih puteva
Opstrukcija stranim telom v. aspiracija
Prva procena
Reanimacija / osnovno zbrinjavanje
Urgentna terapija
Disajni rad 134, 136
Poveanje
Procena dovoljnosti
Druga, dopunska procena 45
E
Ekspiratorno jeanje 25
Elastina poveska 90
Endotrahealna intubacija 41, 50, 107, 136, 139, 165
Epiglotitis 22, 48, 49, 50, 169, 171
Epileptini status 55, 56
177
Dodatak
F
Faringealni blok 145
Febrilne konvulzije 55, 56, 74
Fenobarbiton 171
Flumazenil 119, 171
G
Gastroezofagusni refluks 69, 72
Gastrointestinalno krvarenje 47, 68, 69, 72, 73, 87, 172
Novoroeneta
Odojeta
Deteta 1 do 2 god.
Deteta > 2 god.
Glasgow koma skala 28, 56, 57, 58
Glava, v. povrede glave
Gledaj-sluaj-oseti 42, 147
Grudni ko, v. povrede grudnog koa
Gubitak krvi 17, 19, 68, 78, 80, 90, 91, 132
Procena
H
Haddon-ov model 12, 125, 126
Hajmlihov zahvat 153, 154
Hemoragijska bolest novoroeneta 69, 82, 85, 87
Hiperpireksija 62, 140
Hipertrofina stenoza pilorusa 72
Hipoksija 11, 26, 57, 81, 134, 137
Hipotermija 81, 164
Hlorfeniramin 54
178
Indeks
I
Ibuprofen 119
Ileus 72, 73
Indikatori zdravstvenog stanja 11
Inspekcija 20, 21, 22, 68, 79, 140
Interhospitalni transport 33, 36, 37
opekotine
trovanja
Intramuralni duodenalni hematom 87
Intraosalna infuzija 139, 163
Invaginacija 69, 70, 72
K
Kanilacija periferne vene 163
Kapilarno krvavljenje 90
Kapilarno punjenje 27, 44, 63, 80, 137, 138
Kardiopulmonalna reanimacija 8, 24, 31, 32, 42, 43, 44, 50, 54, 56, 67, 108, 112, 113, 131,
133, 140, 143, 144, 145, 162, 163, 164, 166, 169
Bazina
Kontrola
Protokol
S.O.S.
Specijalizovana
Transport
Kardiorespiratorna insuficijencija 140
Pregled
Terapija
Kardiovaskularni sistem 17, 46, 141
Prva procena v. cirkulacija
Ketorolak 119
Kliniki pregled v. pregled
179
Dodatak
Kljuna kost, imobilizacija 102

Kima, v. povrede kime
Koma 35, 56, 57, 65, 161
Etiologija
Patofiziologija
Konvulzije 35, 55, 56, 58, 59, 65, 72, 81, 82, 171
Trauma glave
Kompartment sindrom 92
Kompenzovani ok 138, 139, 140
Kompresija sternuma 159
Novoroeneta
Odojeta
Dece > 1 god.< 8 god.
Dece > 8 god.
Nain
Usklaivanje sa ventilacijom
Kompresivni zavoj 90
Komunikacija sa prijemnom bolnicom 36
Krvavljenje iz gastrointestinalnog trakta 68, 69, 70
Ezofagitis
Gangrena creva
Gastritis
Hemoragijska bolest novoroeneta
Intususcepcija
Malrotacija creva
Mekelov divertikulum
Nekrotini enterokolitis
Peptini ulkus
Perianalna fisura
Polipi
Progutana krv
Variksi ezofagusa
Vitamin K
Krvavljenje 68, 69, 78, 89, 90, 91, 92, 108
Tipovi
Zaustavljanje
Krvni pritisak 18, 27, 44
Sistolni
180
Indeks
L
Lepranje nozdrva 25
Lokomotorni aparat v. povrede lokomotornog aparata
Lund-Browder-ova shema 109
M
Manuelna stabilizacija vrata 97
Meningokokna sepsa 47, 58, 171
Meovito krvavljenje 90
Midazolam 56, 119, 171
Mnchausen syndrom by proxy 114
N
Nalokson 58, 67, 119, 171
Neuroloki poremeaji v. konvulzije
cirkulacija
respiratorni sistem
Neuroloka procena 28
Poloaj
Reakcija zenica
Stanje svesti
Neutralan poloaj 97, 98, 101, 146
Noge, imobilizacija
Novoroene 11, 17, 60, 61, 62, 65, 68, 69, 71, 72, 122, 140, 145, 148, 149, 155, 157, 159,
160, 161
Febrilno
Gastroezofagusni refluks
Hipertrofina stenoza pilorusa
Krvavljenje iz GIT-a
Povraanje
Vitamin K
181
Dodatak
O
Okretanje povreenog 108
kao klada
Oksigenacija 133, 139, 140
Okultna bakterijemija 63
Opekotine 8, 12, 70, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 116, 127, 132
Dopunska procena / urgentno zbrinjavanje
Inhalacione
Podela
Prva procena / osnovno zbrinjavanje
Procena teine
Udar struje
Opstrukcija donjih disajnih puteva v. disajni putevi
Opstrukcija gornjih disajnih puteva v. disajni put
Opstrukcija disajnih puteva stranim telom v. aspiracija
Osnovna kardiopulmonalna reanimacija 44, 113, 133, 144, 162, 164
Protokol
Provera pulsa
S.O.S.
Spoljanja srana masaa
Tehnika
Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva
Vetako disanje
P
Paracetamol 64, 65, 108, 109
Parklandova formula 108
Pedijatrijska spinalna nosila 108
Peritonitis 72
Petehije ili purpura 47, 64
Plua 17, 18, 24, 25, 26, 27, 42, 61, 79, 84, 85, 86, 112, 115, 149, 151, 160, 165
Kontuzija
Laceracija
182
Indeks
Pneumotoraks 37, 77, 84, 85, 86, 96, 97, 115

Hematopneumotoraks
Otvoreni
Tenzioni
Torakalni kapak
Zatvoreni
Poloaj za reanimaciju 145
Postavljanje jastuia i traka 58, 98, 99, 100, 105
Postupak na mestu dogaaja 8, 30, 36
Procena okolnosti
Trijaa
Uspostavljanje komunikacije
Uspostavljanje kontrole
Postupak u sluaju smrti deteta 31
Povraanje 47, 55, 66, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 119, 139, 151
Adhezivni ileus
Akutni apendicitis
Invaginacija
Kod novoroeneta
Peritonitis
Povrede 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 19, 20, 30, 31, 35, 36, 37, 56, 77, 78, 80, 81, 82, 83, 84, 85,
86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 94, 96, 97, 100, 106, 107, 108, 113, 114, 115, 116, 117,
122, 125, 145, 164
Definicija
Faktori rizika
Podela
Prevencija
Uzrok hospitalizacije
Uzrok smrti
Povrede abdomena 87
Dijafragme
Pankreasa i duodenuma
Slezine i jetre
upljih abdominalnih organa
Povreeno dete 31, 34, 37, 77, 87, 97, 98, 100
Druga procena
Prva procena
Trijaa
Povrede glave 17, 59, 79, 97, 98, 99, 103, 145, 146, 148, 149, 150, 152, 159, 164
Cerebralni perfuzioni pritisak
183
Dodatak
Druga procena
Primarna
Prva procena
Sekundarna
Povrede grudnog koa 79, 84, 85, 96, 97, 100, 139, 145, 151, 152, 153, 156, 159
Prva inicijalna procena
Zbrinjavanje
Povrede kostiju i zglobova 91
Zona rasta
Povrede kime 78, 81, 82, 83, 96, 97, 100, 107, 108, 112, 113, 117, 147, 164
Prva procena/osnovno zbrinjavanje
Torakalne i lumbalne
Vrata
Povrede lokomotornog aparata 89, 90, 108
zlostavljanje
Povrede mekih tkiva 89, 115
Otvorene
Zatvorene
Povrede traheobronhalnog stabla 84
Pregled 20, 21, 50, 63, 133, 134, 136
Prehospitalni transport 33, 34, 35, 36, 37
Dopunska procena
Oprema i lekovi
Prva procena/reanimacija
Urgentna terapija
Prelomi 17, 78, 79, 80, 82, 89, 91, 92, 102, 115, 119
Ekstremiteta
Otvoreni
Prevencija povreivanja 122
Primarna
Sekundarna
Tercijarna
Procena opteg stanja v. inspekcija
Provera pulsa 155
Kod novoroeneta
Kod starijeg deteta
Psiholoke osobenosti deteta 19, 24, 26
184
Indeks
R
Rame, imobilizacija 98, 102
Ranitidin 172
Reanimacija / osnovno zbrinjavanje 34, 42, 43, 44, 67, 77, 78, 79
Rektalni tue 68, 71
Respiratorna insuficijencija 24, 25, 26, 85, 132, 135, 136, 140
Agonalno disanje
Dekompenzovana
Kompenzovana
Terapija
Uticaj na sranu frekvenciju
Uticaj na stanje svesti
Respiratorni sistem 29, 45, 134
Pregled
S
Salbutamol 51, 172
Saturacija hemoglobina v. pulsna oksimetrija 51, 134
Sedativi v. terapija bola
Septini ok sindrom 139, 140
Sistolni pritisak 19, 44, 135, 137
Skoni zglob, imobilizacija 89, 105
Spoljanja srana masaa 143, 156, 157, 158, 159, 160
Srana frekvencija 18, 19, 26, 27, 51, 136, 137, 138, 140
Srani zastoj 112, 131, 132, 133, 143, 155, 164
Definicija
Etiologija
Prevencija
Transport
Stopa smrtnosti 11
Novoroeneta
Odojeta
Malog deteta
Usled povreivanja
185
Dodatak
Stridor 22, 24, 25, 49, 50, 78, 86

Subglotisni laringitis, akutni 48, 49, 51, 52, 169
Svest, v. neuroloka procena 26, 28, 34, 51, 55, 56, 57, 58, 59, 67, 80, 82, 91, 108, 113, 114,
116, 118, 131, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 145, 146, 151, 154, 161
T
Tahikardija 26, 50, 65, 112, 116, 136, 137, 138, 140, 170
Tahipneja 24, 65, 116, 134, 135, 138
Tamponada srca 84, 86
Telesna masa 16, 51, 159
Procena
Telesna temperatura, poviena 60, 61, 63, 64, 81, 136
Merenje
Kod novoreeneta
U uzrastu 30-60 dana
U uzrastu 3-36 meseci
Terapija bola 19, 71, 102, 116, 117, 118, 120, 121, 127, 161
Farmakoloki metodi
Nefarmakoloki metodi
Terapija respiratorne insuficijencije 25, 26
Torakocenteza 96, 97
Transport 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 41, 44, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 67, 72, 73,
77, 79, 83, 85, 86, 87, 88, 91, 92, 97, 100, 107, 108, 113, 119, 120, 121, 125, 136,
139, 140, 142, 145, 165
Interhospitalni
Prehospitalni
Trbuh 14, 47, 68, 71, 72, 73, 77, 87, 90, 153, 154
Bol
Povraanje
Trijaa 30, 31, 80
Anatomska
Fizioloka
Trovanja 12, 14, 15, 31, 45, 56, 58, 65, 66, 67, 74, 113, 114, 115, 123, 132, 164, 170
Akcidentalna
Dijagnoza
186
Indeks
Jatrogena
Klinika slika
Namerna reanimacija / osnovno zbrinjavanje
Suicid
U
Utopljenje, izbegnuto 12, 112, 113, 132, 133, 164
Druga, dopunska procena
Patofiziologija
Pregled
Prva procena / reanimacija
Zagrevanje
V
Vaskularne povrede 92
Vensko krvavljenje 90
Ventilni pneumotoraks 96
Zatvaranje
Ventilacija preko maske i reanimacionog balona 139, 149
Vetako disanje 129, 143, 148, 149, 150, 152, 154, 156, 159, 160, 165
Usta na usta
Usta na usta i nos
Vitalni znaci, tabela 135
Vizing v. zvidanje 25, 45
Volumen krvi, procena 17, 18, 26, 90, 91
Vratna kima 78, 79, 82, 83, 95, 97, 98, 99, 100, 107, 112, 117
Povrede
Imobilizacija
W
Wallas-ovo pravilo devetke 109
187
Dodatak
Z
Zabacivanje glave i povlaenje brade navie 145, 147, 151
Zdravstveno stanje 11, 21, 22
Indikatori
Zlostavljanje deteta 30, 31, 81, 87, 114, 115
Fiziko
I povrede CNS-a
Seksualno
Zanemarivanje
ok 27, 132, 138, 140

Definicija
Podela
Terapija
188
Napomene
189
Dodatak
190
Napomene
191
Dodatak
192
Napomene
193
Dodatak
194
Napomene
195
Dodatak
196
Napomene
197
Dodatak
198
Napomene
199
Dodatak
200

Urgentna Pedijatrija U Vanbolnickim Uslovima

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Urgentna Pedijatrija U Vanbolnickim Uslovima

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PRIRUNIK ZA LEKARE

PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZATITE

CIP Katalogizacija u publikaciji

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIKIM USLOVIMA

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIKIM USLOVIMA

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIKIM USLOVIMA

Urgentna stanja u strukturi morbiditeta i mortaliteta dece i adolescenata . . . . . . . . .11

Somatske, fizioloke i psiholoke osobenosti dece i adolescenata . . . . . . . . . . . . . .16

Kliniki pregled teko obolelog ili povreenog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Prepoznavanje teko obolelog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Postupak na mestu dogaaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Osnovni principi transporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Organizovani pristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko obolelog deteta . . . . . . . . .41

Opstrukcija disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Neuroloki poremeaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Poviena telesna temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Gastrointestinalno krvavljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

Bol u trbuhu i povraanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Organizovani pristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko povreenog deteta . . . . . .77

Povrede glave i kime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

Povrede grudnog koa i abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Povrede lokomotornog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Praktini postupci u osnovnom zbrinjavanju povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

Zlostavljano dete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

Terapija bola u vanbolnikim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

Prevencija povreivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

Praktini aspekti osnovne (bazine) kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . .143

Primena lekova u urgentnim stanjima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

azvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofiziolokih zbivanja u

U optem delu udbenika posebno su znaajna poglavlja o prepoznavanju i

URGENTNA STANJA U STRUKTURI

AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE

POVREDE U DEJEM UZRASTU

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I

Za razumevanje uzroka i prirode povreda potrebno je izdvajanje sledeih faktora:

ma znaajni faktori rizika.

kao to su igrake i kuni aparati, mogu biti uzrok povreda, pa ak i smrti.

POVREDE KAO UZROK SMRTI DECE

POVREDE U DEIJEM UZRASTU

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I

Struktura grupe spoljni uzroci nasilne smrti po dobnim grupama

5-14 g. (%) 15-18. g.(%)

Ostali spoljni uzroci

Sluajno i namerno davljenje

Sluajna trovanja otrovnim supstancama

Izlaganje dimu, vatri i plamenu

381 (100) 14 (100) 38 (100) 119 (100) 210 (100)

Statistiki godinjak Jugoslavije o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zatiti

SOMATSKE, FIZIOLOKE I PSIHOLOKE

TM (kg) = 2 (uzrast u godinama + 4)

SOMATSKE, FIZIOLOKE I PSIHOLOKE

Tabela 1.2. Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta

VOLUMEN KRVI (L)

FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)

SOMATSKE, FIZIOLOKE I PSIHOLOKE

Tabela 3.2. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu

KLINIKI PREGLED TEKO OBOLELOG ILI

BLEDILO ILI CIJANOZA

KLINIKI PREGLED TEKO OBOLELOG ILI

Pojedinanom ocenom jedan oznaeni su elementi neizmenjenog opteg stanja, ocena

Pregled malog i predkolskog deteta

pregleda. To e sa veom verovatnoom omoguiti paljiv, strpljiv pristup, uz puno potovanje