BAB.I.

Penyelenggaraan Pelay
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

: BANJARANGKAN II
: KLUNGKUNG
: 23 MEI 2016

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR
10
5
5
0
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

58.33%

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
0
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
5
10
10
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

90.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
10
5
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

SKOR
10
5
5
5
10
10
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

75.00%

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
10
10
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

5
6
7
8
9
10
11

0
5
0
0
10
10
0
55

10
10
10
10
10
10
10
110

50.00%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
5
0
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
0
5
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

50.00%

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

295
590
50.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

kesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

: BANJARANGKAN II
: KLUNGKUNG
: 23 MEI 2016

Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
5
5
5
0
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

50.00%

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
0
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

42.86%

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

10
10
40

10
10
40

100.00%

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
0
0
10
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

50.00%

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
0
0
0
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

33.33%

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
10
10
5

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

5
30

10
40

75.00%

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
10
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1
0
EP 2
0
EP 3
0
EP 4
0
EP 5
5
Jumlah
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

10.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 1
10
EP 2
0
EP 3
0
EP 4
0
EP 5
0
Jumlah
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 1
10
EP 2
0

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah

10
30

33.33%

2.3.14 SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1
0
EP 2
10
EP 3
5
EP 4
0
EP 5
0
EP 6
5
Jumlah
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

33.33%

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1
10
EP 2
10
EP 3
5
EP 4
5
EP 5
0
Jumlah
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

60.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1
5
EP 2
0
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
0
Jumlah
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

50.00%

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.5.1.

SKOR

SKOR Maksimal

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
10

2.4.1.

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0
0

10
10
10
30

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
10
10
5
0
0
10
55

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2.6.1.

0.00%

55.00%

450
1210
50.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen

FAKTA/ANALISIS

n Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

BAB.II
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

: BANJARANGKAN II
: KLUNGKUNG
: 23 MEI 2016
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
5
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR
5
5

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0
10

10
10
10
50

20.00%

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

80
320
25.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5
6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
0
0
0

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
0
0

KRITERIA 4.3.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
0

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0
530
0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran

FAKTA/ANALISIS

Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.V. Kepemimpinan dan Ma

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

Jumlah

60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1010

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM

FAKTA/ANALISIS

dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB. VI.
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
290
0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VII. Layanan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
5
5
0
5
0
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

35.71%

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
5
0
5
5
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

25.00%

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
5
5
5
10
10
5
5
0
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

56.25%

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
5
0
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

62.50%

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
5
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

15

30

50.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
10
0
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

62.50%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
5
5
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
5
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Form pendelegasian wewenang

rapat dan notulensi proses penyus

20.00%

Jumlah

10

40

25.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
5
0
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

42.86%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
5
10
15

SKOR Maksimal
10
10
20

75.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

390
1510

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

25.83%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

Kebijakan Ka UPT
Form pendelegasian wewenang

rapat dan notulensi proses penyusunan

audit

implementasi

evaluasi

Mou

ayanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kebijakan Ka upt untuk persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang me

BAB.VIII. Manaj
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.5.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 8.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

SKOR

10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

20

0.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1720

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis d

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

FAKTA/ANALISIS

EP 5
Jumlah

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
580
0.00%

an Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

295

450

80

390

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

1215

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

50.00%

1210

50.00%

320

25.00%

530

0.00%

1010

0.00%

290

0.00%

1510

25.83%

1720

0.00%

580

0.00%

7760
15.66%