Cm:

2220 Vecss, Damjanich u. 34.

Tel.:

(29) 350-563

E-mail: info@v-varosgondnok.hu
Web:

www.v-varosgondnok.hu

A D A T L A P
S Z O L G L T A T S

M E G S Z N T E T S R E
Felhasznl azonost: ____________

Cme (Utca, hzszm):..

A kzszolgltats ignybevtelre ktelezett adatai:
Nv:

Szletsi nv:

Szletsi hely, id:

Anyja neve:

Lakcm:

Szmlzsi cm:

Levelezsi cm:

Kuka mrete:
Fizetsi md*:

.(db) 60 l .(db) 80 l
.(db) 240 l

.(db) l

kszpnz

tutals

.(db) 110 l

.(db) 120 l

csekk

Vltozsi igny ideje: ...(v).(hnap)(nap)

Szolgltats kezdete: ..(v).(hnap)(nap)
Adataim kezelshez hozzjrulok, hogy a Vecssi Vrosgondnok Nonprofit Kft. (szkhely: 2220
Vecss, Damjanich u. 34. ; adszm: 10698040-2-13), mint kzszolgltat (tovbbiakban:
Kzszolgltat) a Vecss Vros nkormnyzata Kpvisel-testletnek Kzszolgltatsrl szl
20/2013. (IX.19.) nkormnyzati Rendelet 4. (1) s 7. (1), s a Magyarorszg helyi
nkormnyzatairl szl 2011. vi CLXXXIX. trvny 23. (4) bekezdsnek 11. pontjban
meghatrozott feladat krben eljrva megalkotott, meghatrozott hulladkgazdlkodsi
feladatainak s ktelezettsgnek teljestshez s kapcsolattartshoz a szemlyes s az
nkntesen megadott kapcsolattartsi adataimat az informcis nrendelkezsi jogrl s az
informciszabadsgrl szl 2011. vi CXII. trvnyben rtaknak megfelelen nyilvntartsa s
kezelje a kzszolgltats ignybevtele alatt s fentebb felsorolt clokbl kifolylag a
ksbbiekben postai ton, telefonon, illetve e-mailen kapcsolatba lpjen velem.
Vecss, 20___. ..
Ingatlant, rajta lv teherrel/teher nlkl tvettem!
.
gyfl neve (nyomtatott betvel)
*megfelelt alhzni!

...
bejelent alrsa

Cm:

2220 Vecss, Damjanich u. 34.

Tel.:

(29) 350-563

E-mail: info@v-varosgondnok.hu
Web:

www.v-varosgondnok.hu

gyflszolglati gyintz tlti ki!

Szemlyazonossgt igazolta.
Mellkletek:
Adsvteli szerzds msolata

Szemlyi igazolvny msolata

Halotti anyaknyvi kivonat msolata

Adatbzisba rgztette:

nv

alrs

..

dtum