Capitulo 50 Electrocardiografia basica CONCEPTOS GENERALES El electrocardiograma (EKG) es un registro de la actividad eléctrica que normalmente genera el co- raz6n, El aleman Willem Einthoven, es considerad el inventor del EKG, en 1903, por lo cual mereci el premio Nobel de Medicina en 1924. Cien atios después el EKG se mantiene como elemento diag- néstico vital en medicina. Como ejemplo de ello, el EKG constituye uno de los elementos diagnésticos en el infarto agudo del miocardio, junto con los marcadores bioquimicos y el cuadro clinico del paciente. En este capitulo, haremos una aproximacién general ala interpretacién de un electrocardiograma. Por ser una herramienta de empleo universal, la lec- tura detun EKG es una destreza que todo profesional en el campo de la salud deberia dominar. Con los avances tecnolégicos, la interpretacion de un EKG ha suftido variaciones, dado que la automatizacién y digitalizacién de los equipos actuales, permite al linico obtener la informacion numérica que ante- riormente debia sustraer haciendo mediciones. Los electrocardiogramas usados en la actualidad, pro- veen de manera automatica la frecuencia, duracién de intervalos y segmentos, el je eléctrico, entre otras medicines, De esta forma, quien analiza un EKG puede enfocarse directamente en las anormalidades existentes para conducir de manera mis rapida aun diagnéstico. Es importante mencionar que la ma- yoria de equipos de electrocardiografia modernos, proven lecturas automatizadas que, aunque iitiles 645 Dr. Jao Avserro Mejia TRUILLO como guia, deben ser siempre corroboradas por un clinico entrenado en electrocardiogralia, con miras a evitar sobre diagnésticos 0, por el contrario, la no deteccién de anormalidades existentes en el EKG. PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA La linea o trazado de un electrocardiograma, es el resultado de la medicion eléctrica entre dos polos, uno positive y otro negative. La medicién de di- chos campos eléctricos se basa en los principios del galvanémetro, el cual permite detectar y registrar los pequeiios potenciales eléctricos originados por el corazén, por medio de los cuales estimula al misculo para que realice su actividad de bombeo. El corazén tiene cuatro propiedades fundamentales que son: Batmotropismo 0 capacidad de excitabilidad, cronotropismo 0 capacidad de producir estimulos a una frecuencia y ritmo constantes, inotropismo 0 capacidad de contraccién del masculo y finalmente dromotropismo 0 capacidad de conduccion del es- timulo eléctrico, Cabe mencionar que el tejido de conduccidn eléctrica del corazén, es comparable a tn tendido de cables que lo rodean completamente; tiene su origen en fibras musculares especializadas y no en tejido nervioso, La actividad de bombeo del corazén se inicia por la estimulacién eléctrica que recibe el tejido muscular, a partir de una estructura ubicada en la auricula derecha llamada nodo sinusal. Estas células especializadas,llamadas marcapaso primario, tienen la capacidad de iniciar por si mismas, descargas646 + Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilaciim mecénica ritmicas que en iltimas determinarén las contrac- ciones del corazén. Del nodo sinusal, estos estimu- los son transmitidos hacia una segunda estructura denominada nodo auriculoventricular 0 marcapaso secundario. (Figura 50.1) odo auriculo- ventricular rama izquierda Figura 50.1. Anatomia del sitema de conduccién. El registro de la actividad eléctrica del corazén se realiza por medio de sensores 0 electrodos, que registran la actividad y la trasmiten por medio de cables al electrocardiografo. Este, a su vez, estanda- riza la amplitud y frecuencia con que se va a realizar el registro en el papel. Esta estandarizacién permite que se pueda realizar una interpretacién similar de un EKG en cualquier parte del mundo, Tambien per- mite establecer parametros normales y anormales, para de esta forma sugerir diagnésticos clinicos. Existen 12 derivaciones basicas en un EKG. Las primeras 6 derivaciones se denominan bipolares, pues son tomadas entre dos polos eléctricos. (Figura 50.2). Por ejemplo, DI es tomada entre el brazo derecho (polo negativo) y el brazo izquierdo (polo positive). Las derivaciones V1 a V6 son llamadas deriva- iones precordiales © monopolares y se toman con, un electrodo que rota a través de la regién anterior Figura 50.2. Derivaciones bipolares Derivaciones monopolares Figura 50.3. Derivaciones monopolares izquierda del t6rax, comparadas con una derivacién nica que representa el resto de las extremidades. (Figura 50.3). Dichas derivaciones son tomadas en secuencia y reportadas en formato de papel de un canal con una orden establecido o, més comtinmen- te, en formato de tres canales, como se muestra en las Figuras 50.4 y 50.5. AVF D1 | D2 | D3 AVR AVL vi | V2 | V3 | V4 | V5 | V6 Figura 50.4, Secuencia en el formato de un canal.Un elemento fundamental para entender un EKG, es saber a qué porcién del corazén corres- ponde cada una de las derivaciones. Un EKG puede compararse con una serie de fotografias tomadas al corazén desde diferentes angulos. (Figura 50.6). Asi, cada derivacién “mira” una cara diferente, de acuerdo con la distribucién del triéngulo de Einthoven, cuyo estudio no es el propésito de este capitulo, pero que puede ser facilmente consultado en textos de medicina o electrocardiografia Electrocardiografia bisica _* 647 Cara lateral: derivaciones D1, AVL, V5, V6. Cara inferior: derivaciones D2, D3, AVF. Cara anterior: derivaciones V3 y V4 Cara septal: derivaciones VI y V2. COMPONENTES DE LA LINEA. ELECTROCARDIOGRAFICA Esimportantereconocercadaunodeloselementosque iografica. (Figura 50.7). av avr Figura 50.6. Representacidn de las 12 derivaciones en el EKG convencional —— $$ i648 © _Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacién mecinica Figura 50.7. ements que componen la linea electrocardiogrtica (wer explicacin en el texto). Onpa P Es la primera onda positiva en el electrocardiograma. Representa la despolarizacién o actividad eléctrica a nivel de la auricula. La onda P tiene dos funciones, primordiales al momento de interpretar un elec- trocardiograma, Si existe una onda P antes de cada complejo QRS, significa que el ritmo es sinusal. Ti- picamente el ritmo sinusal tiene una frecuencia de 60 a 90 latidos por minuto. Valores mayores de 90 se denominan taquicardia sinusal y valores menores de 60 bradicardia sinusal. De otra parte, la onda P representa las auriculas y su aumento de tamatio nos indica la presencia de sobrecarga auricular. Onna Q Es la primera onda negativa que sigue a la onda P. Es muy importante cuando se cataloga como anormal © patol6gica, o sea cuando su duracién en tiempo medicién horizontal es mayor de 40 milisegundos (un pequefio cuadrito en el papel), o cuando su amplitud es de al menos el 30% del complejo QRS. La onda Q patolégica representa tejido eléctrica- mente muerto y permite el diagndstico de infartos antiguos, entendiéndose por antiguos lesiones que pueden ir desde 24 horas hasta varios afios. No todos los infartos producen ondas Q como secuela en el electrocardiograma. | ele ‘Onpa R La onda R es la onda positiva que compone el complejo QRS. Representa la despolarizacién del ventriculo. La onda R tiene utilidad como parte de varios de los criterios para el diagnéstico de hiper trofia del ventriculo izquierdo. Opa S Es la onda negativa del complejo QRS que sigue ala onda Q Onva T Normalmente es la onda positiva que sigue al com- plejo QRS. Representa la repolarizacién ventricular y cuando se toma negativa puede indicar isquemia miocirdica o sobrecarga ventricular. Los cambios en la onda TT son importantes igualmente para el diagnéstico electrocardiogratico de hiperkalemia. Inrervato PR Representa el tiempo de la despolarizacién auriculo- ere cual se mide desde el inicio de la onda sta el inicio QRS, usualmente mide de 0.12 a 6.20 segundos. El interval PR se prolonga en los bloqueos de rama de primer o segundo grado. Un intervalo corto indica sindromes de pre excitacién, en los cuales el estimulo eléctrico se conduce a través de una via anémala y puede ser causa de arritmias. Intevato QT Representa la contracci6n y relajacién ventricular. Su duracién es de aproximadamente 420 milise- gundos. No obstante debe ajustarse a la frecuencia cardiaca, mediante una formula establecida. El QT corregido es usualmente reportado en el EKG y se considera prolongado cuando dura més de 440 mseg. En dichos casos se debe descartar hipocalcemia. Por otra parte, cuando esté acortado puede tratarse de hipercalcemia o hiperkalemia. Comrtsjo QRS Representa toda la despolarizacion ventricular. Dura de 0.06 a 0.12 segundos. Cuando el complejo esta prolongado indica que hay una anormalidad en la |conduccién pudiendo tratarse de un bloqueo in- completo de rama derecha o izquierda, 0 un ritmo ect6pico. ‘Seamento ST Exel tiempo que tarda el ventriculo en contraerse y relajarse. Se mide desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T. Es isoeléctrico 0 sea no es levantado ni deprimido. Su gran importancia radica en el diagnéstico de infarto agudo del mio- cardio, como se discutiré mas adelante. RITMO CARDIACO NORMAL La actividad eléctrica del corazén se inicia en el nodo sinusal, lamado marcapaso primario. Debido a sus caracteristicas, este tejido muscular especializado es capaz de iniciar un impulso eléctrico que conducira ala contraccién de las cavidades cardiacas para ejer- cer su funcién de bombeo. En un adulto normal, este impulso se genera entre 60 y 90 veces por minuto. Uno de los aspectos mis importantes al momento de interpretar un electrocardiograma, es establecer sil ritmo es sinusal y sila conduccién del estimu- lo eléctrico se realiza dentro de la normalidad. A continuacién se presenta una guia répida y sencilla para determinar las principales anormalidades del ritmo cardiaco: Pasos para el anzlisis del ritmo cardiaco: Los siguientes son los elementos que deben consi- derarse al analizar el ritmo cardiaco, Su evaluacién sistemdtica permitiré un acercamiento diagnéstico bastante certero, 1. Frecuencia. Normalmente, para un adulto, se encuentra entre 60 y 90 latidos por minuto. Frecuencias mayores de 90 (algunos conside- ran 100) se denominan taquicardia sinusal, y frecuencias menores de 60 (50 para algunos autores), se denomina bradicardia sinusal 2. Onda P. Sila onda P se encuentra presente antes de cada complejo QRS, siguiendo una relacién 1:1, podemos decir que se trata de un ritmo sinusal. 3. RR. Debe evaluarse el intervalo RR. Normal- mente debe ser regular, lo cual significa que la Electrocardiografia biisica _* 649 distancia entre los complejos QRS es practica- ‘mente igual. En condiciones fisiolégicas, puede encontrarse una ligera variacién del intervalo RR en jévenes y niflos, por un fenémeno asociado con la frecuencia respiratoria. Dicha arritmia se denomina arritmia fisiol6gica o arritmia respira- toria. En otras condiciones, el RR es completa- mente irregular, como se observa en la fibrilacién auricular, arritmia originada por encima de los ventriculos, en la cual el nodo AV sirve como filtro de miles de impulsos simultneos, que ge- neran una respuesta ventricular completamente irregular. 4. PR. La medicién de PR nos habla del tiempo que tarda la auricula en despolarizarse, 0 sea el tiempo que tarda el impulso en recorrer desde el nodo sinusal hasta el nodo auriculo- ventricular (AV). Un PR prolongado, mayor de 200 milisegundos (cinco pequefios cuadros en el papel), indica un retardo en la trasmision del impulso y se denomina bloqueo AV de primer grado. Por el contrario, un intervalo PR menor de 120 milisegundos (tres pequefios cuadros en el papel), significa que el estimulo est siendo conducido a mayor velocidad, usualmente por una via alterna que funge como un “puente” 0 “atajo” para el estimulo. Este fenémeno se denomina sindrome de pre-excitacién y existen dos tipos: el Long Ganong Levine (cuando el QRS es normal) y el Wolf Parkinson White (cuando el QRS esta ensanchado) 5. Ausencia de onda P. La ausencia de onda P indica que el ritmo no es sinusal. En dicho caso, debe hacerse el diagndstico correcto de Ja arritmia respectiva. Entre los ritmos que no tienen onda P se encuentran: fibrilacién auri- cular, taquicardia ventricular, flutter auricular y el ritmo cardfaco originado en el nodo AV, ilamados ritmos de union. ARRITMIAS CARDIACAS El estudio de las arritmias cardiacas es una sub- especialidad de la cardiologia. Siendo el tema tan extenso, el propésito de este libro es familiarizar al lector con los elementos basicos e indispensables para reconocer las condiciones de més comtin ocu- rrencia en la practica clinica650 * Fundamentos de fsioterapia respiratoria y ventilacion mecénica Exreasisrours Las extrasistoles son contracciones prematuras, que pueden originarse en cualquier estructura del cora- z6n. Las extrasistoles supraventriculares, originadas por encima del nodo auriculoventriculas, se observan como complejos QRS de la misma morfologia que los normales pero no precedidos de onda P. (Figura 50.8). Por el contrario, las extrasistoles ventriculares, nacen en focos ectépicos de la masa ventricular, no se difunden a través del sistema normal de conduccién y por ende, se registran como complejos grandes y de morfologia completamente diferente a los com- plejos QRS normales. (Figura 50.9). La presencia de dos extrasistoles ventriculares seguidas se denomina dupla y tres de ellas en forma continua, se catalogan como taquicardia ventricular. A continuacién se describen las caracteristicas mas relevantes de las arritmias cardiacas més comu- nes en la practica clinica. TAQUICARDIA SINUSAL (FIGURA 50.10) * Existe onda P y cada complejo QRS esté prece- dido por una onda P. * La frecuencia Cardiaca es mayor de 90 por minuto. Brapicarpia siNUsAL (Ficura 50.11) + Existe onda P y cada complejo QRS esté prece- dido por una onda P. * La frecuencia cardiaca es menor de 60 por minuto. | | | tj} | | | Try tT I L | Figura 50.8. EKG con ritmo sinusal y dos extrasstoles supra-ventriculares consecutivas. Nétese la ausencia de onda P antes de los compleos ORS, Figura 50.10. Taquicarda sinusalCA Figura 50.11, Bradicardia sinus FioritaciOn AURICULAR (FiGuRA 50.12) + Se generan miiltiples estimulos al nivel de las auriculas. * No existe onda P. * Los intervalos RR son irregulares. + Usualmente la frecuencia Cardiaca es alta (res- puesta ventricular) Fuurrer AURICULAR (FiGURA 50.13) + A diferencia de la fibrilacién auricular, es una arritmia de foco miiltiple. + Se encuentran ondas F de flutter: Se produce una imagen en “sierra” + Puede haber una relacién fija 0 variable con los, complejos QRS. + La respuesta ventricular tiende a ser rapida * A diferencia de la fibrilacién auricular, los inter- valos RR son regulares. Figura 50.12. Fibrlacion auricular. N6tese la ausencia de onda Py los intervalos RR iregulares. TAQUICARDIA VENTRICULAR (FIGURA 50.14) = Se considera una emergencia médica. * Complejos QRS regulares sin presencia de onda P. ‘+ Hay al menos tres complejos ensanchados con- secutivos. La frecuencia Cardiaca es usualmente alta. Hay bombeo por parte del ventriculo. El compromiso hemodinamico es variable. Cuando dura mas de 30 segundos se considera taquicardia ventricular sostenida. FisitACION VENTRICULAR (FiGuRA 50.15) Grave emergencia. Sin tratamiento conduce a la muerte. + Trazado eléctrico completamente castico. = Imposible diferenciar claramente las ondas del electrocardiograma652 + Figura 50.13. Patrén en “seera” del luter auricular. t Figura 50.14. Taguicardia ventricular. Fundamentos de fsioterapia respiratoria y ventilacion mecinica si i | yy Figura 50.15. Taquicardia ventricular que se convierte en fibrilaciin venticular = A pesar de haber actividad eléctrica no se pro- duce bombeo por parte del corazén, a diferencia de la taquicardia ventricular. terapia eléctrica (desfibrilacién) in- CRECIMIENTO DE CAVIDADES CARDIACAS EL EKG es una herramienta diagnéstica muy im- portante en el diagndstico de sobrecarga auricular ¢ hipertrofia ventricular. Con el advenimiento de la ecocardiografia, dicho estudio se ha convertido en el estindar diagndstico; no obstante, por su bajo costo, el EKG conserva un lugar en el tamizaje inicial de pacientes, El crecimiento de las cavidades cardiacas esti asociado con miitiples condiciones que pue- den incluir anormalidades congénitas, cardiopatia aterosclerética o hipertensiva. A continuacién se ‘mencionan brevemente los criterios més usados en la prictica clinica CRECIMIENTO DE LA AURICULA IZQUIERDA Es comiin encontrarla en pacientes con historia de estenosis valvular mitral o miocardiopatias dilatadas. Los hallazgos mas importantes se relacionan con cambios en la onda P la cual se encuentra ensanchada, con una amplitud mayor de 120 milisegundos o tres pequefios bloques de la cuadricula del EKG, La onda P debe ser observada idealmente en las derivaciones bipolares, escogiendo aquella que defina mejor su morfologia, Igualmente en el plano frontal, en las de- rivaciones V1 y V2, puede observarse una P bimodal (componente positivo y negativo) en pacientes con sobrecarga auricular. (Figura 50.16)Electrocardiografia basica _* 653 IT} l Figura 50.16. Cambios de onda P en la sobrecarga de auricula izquierda, (Aranda Pallero, con autorizacion del auton) (CRECIMIENTO DE LA AURICULA DERECHA La sobrecarga de la auricula derecha es comiin- mente observada en aquellas patologias que in- crementan la presién del circuito cardiopulmonar. Como ejemplo de dichas condiciones podemos citar Ia hipertensin pulmonar, la estenosis val- vular pulmonar, el EPOC, entre otras. El hallazgo electrocardiogrifico mis relevante es la presencia de ondas P picudas, cuya altura 0 voltaje es mayor de 0.3 milivoltios (3 pequefios cuadros del EKG), (Figura 50.17). Igualmente se observan ondas P bimodales en derivaciones VLy V2. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (FiGURA 50.18) El diagnéstico de hipertrofia ventricular izquierda tiene gran importancia en la prctica clinica, dado que, al ser evidente en el EKG, tiene gran espe- ificidad cuando se correlaciona con los estudios ecocardiograficos. Aunque existe gran diversidad de criterios diagnésticos para hipertrofia ventricu- DI | DU lar izquierda, a continuacién se mencionan los mis empleados en la practica: * indice de Sokoloff Lyon: La sumatoria de los vol- tajes Sen V1 + R en V5 0 V6 (1a mayor de ellas) mayor de 35. (En jévenes se considera positive mayor de 40). * Indice de Comell: § en V3 + Ren aVL mayor de 28 mm. * Desviacién del eje de QRS a la izquierda HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA (FiGURA 50.19) Lahipertrofia del ventriculo derecho es un hallazgo frecuente en pacientes con EPOG, hipertensién pulmonar 0 en cardiopatias congénitas. Los criterios mas cominmente usados incluyen: * Desviacidn del eje de QRS a la derecha * Ondas R altas en las derivaciones derechas del plano frontal, usualmente mayor de 7 mm. + Complejos QRS en precordiales derechas con una onda Q previa. + Ondas $ profundas en las derivaciones VS y V6. Figura 50.17, Onda P pulmonar, sobrecarga auricular derecha (Aranda Pallero, con autorizacin del autor. ores - _654 © Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacién meciinica Figura 50.19. Cambios en el EKG por hipertrofia ventricular derecha, ELECTROCARDIOGRAFIA EN LA ENFERMEDAD CARDIACA ISQUEMICA Si por alguna razon el EKG de 12 derivaciones conserva importancia diagnéstica vital, es porque constituye uno de los criterios para el diagnéstico de la enfermedad coronaria en fase aguda, o infarto Ce aad agudo del miocardio, No obstante, asi como el es- pectro clinico en la enfermedad coronaria es muy amplio y abarca desde el paciente asintomitico hasta el paciente con muerte sibita, de igual manera los hallazgos electrocardiogrificos son muy variados y nos hablan del estado evolutivo de la isquemia del miocardio.at ISQUEMIA SUB-EPICARDICA En la isquemia sub-epicirdica, se evidencia ondasT negativas simétricas, en al menos dos derivaciones del trazado. (Figura 50,20). INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO El infarto agudo del miocardio representa la oclu- sién aguda de un territorio vascular, causado por un fenémeno trombstico local. Desde el punto de vista electrocardiografico, dicha lesion se manifesta por la presencia de cambios en el segmento ST, el cual sufre celevacién o depresién. (Figura 50.21). Los cambios eléctricos constituyen un criterio diagnéstico de infarto agudo del miocardio, de alli la importancia de estar familiarizado con estos cambios, para lograr un diagnéstico oportuno. Como puede verse en la Figura 50.21, el seg- mento ST en el complejo B se encuentra elevado 3 my. La presencia de dichos cambios en al menos dos derivaciones que observen la misma area del cora- pin qo Figura 50.21. Cambios del segmento ST en el infarto agudo del miocardio. z6n, constituyen un criterio diagnéstico de infarto agudo del miocardio. En la Figura 50.22, se observa el EKG de un pa- iente con una corriente de lesion que inicia en V1 hasta V5, debido a un infarto anteroseptal. Notese la presencia de ondas Q, fenémeno que hace evidente Ia presencia de necrosis miocérdica. aVR avi Figura 50.22. nfarto agudo anteroseptal. ‘FANS656 + _Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacion mecinica INFARTO ANTIGUO © LESION CICATRIZAL (NECROSIS DEL MIOCARDIO) La presencia de una cicatriz. en el miocardio, se- cundaria a un evento coronario antiguo, produce ondas Q en el trazado electrocardiografico. Como se mencioné previamente, las ondas Q pueden estar presentes en EKG normales, Se considera patologica ¢ indicativa de una cicatriz cuando cumple con los siguientes requisites: 1. Se encuentra en al menos dos derivaciones que miren la misma cara: por ejemplo, una cicatriz en la pared inferior, mostraré ondas Q en las derivaciones DI, DIII 0 AVF. 2. Las ondas Q patolégicas, constituyen al menos el 30% de la longitud total del complejo QRS. 3. Tienenunaduraciéndealmenos40milisegundos. La presencia de una cicatriz en el electrocardiogra- ma, nos habla de un tejido muerto, sin conducci6n léctrica. Este fendmeno electrocardiografico puede aparecer tan solo 24 horas después de un infarto agudo de miocardio y permanecer por muchos afios como una cicatriz del evento isquémico agudo. (Figura 50.23). EL ELECTROCARDIOGRAMA EN (CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Enrermepap PULMONAR OnsTRUCTIVA CRONICA (EPOC) - Cor Pumonar Los hallazgos més prominentes en el EPOC estan relacionados con los cambios producidos por el efecto de cambios de presién del circuito cardiopul- monar, originados en las alteraciones respiratorias de tipo agudo o crénico. No obstante, un paciente con EPOC puede también tener un EKG comple- ‘tamente normal. De ahi que las alteraciones elec- trocardiograficas son un complemento diagnéstico cen las enfermedades pulmonares. Los hallazgos mas frecuentes incluyen bajo voltaje en derivaciones bipolares, debido a la dis- minucion en la conduccién del impulso eléctrico a través de la caja toricica ensanchada. El eje eléctrico de QRS se desvia a la derecha y puede haber ondas T negativas en las derivaciones V1 a V3. (Figura 50.24). TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) En el TEP se evidencia una sobrecarga aguda de camaras derechas, lo cual, en ocasiones, genera DIL aVF Figura 50,23. Infarto dela pared inferior (ondas Q patologicasFigura 50.24. EKG de un paciente con EPOC cambios caracteristicos en el EKG. Los hallazgos mas comunes incluyen: 1. Taquicardia sinusal. 2. Patrén de $1Q3 por sobrecarga aguda de cavi- dades derechas. (Figura 50.25). Electrocardiografia basica _* 657 ft BVA HiperKALEMIA Enel paciente con incremento en los niveles de pota~ sio, el electrocardiograma juega un papel importante en el diagndstico y tratamiento. La hiperkalemia una condicién clinica que amerita la intervenci inmediata por parte del médico. Los principales hallazgos se relacionan con la onda T, la cual se presenta picuda y con base estrecha. En estados mas avanzados de hiperkalemia, el complejo QRS comienza a ensancharse y puede llevar finalmente al paro cardiaco en diastole, una vez que el umbral de accién es tan elevado, que impide la despolarizacién cardiaca. (Figura 50.26). Figura 50.26. Ondas T picudas, en un paciente con hperkaleria658 * Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacion mecinica Hipoatema, La presencia de ondas U, es el hallazgo mas impor- tante en el EKG de pacientes con bajos niveles de potasio. Igualmente las ondas T se observan planas y puede coexistir un bloqueo AV de primer grado, (Figura 50.27). Figura 50.27. Presencia de ondas U y ondas T planas en un paciente con hipokalemia, EJERCICIOS DE AUTOEVALUACION 1, ¢Cuiles son las cuatro propiedades fundamen- tales del corazén? 2. {Donde se inicia la estimulaci6n eléctrica del corazon? 2Cuantas derivaciones existen en un EKG? De acuerdo con la distribuci6n del triéngulo de Einthoven, zqué cara explora cada derivacion del EKG? {Qué representa la onda T del EKG? {Qué significado tiene la ausencia de onda P? 2Cémo interpreta el siguiente trazado? 8. (Qué significado tiene el siguiente trazado? ff BREEN k 4 RESPUESTAS 1. El corazén tiene cuatro propiedades funda- mentales que son: Batmotropismo © capacidad de excitabilidad, cronotropismo o capacidad de producir estimulos @ una frecuencia y ritmo constantes, inotropismo o capacidad de contrac cin del miisculo y finalmente dromotropismo 0 capacidad de conduccién del estimulo eléctrico. 2. La actividad de bombeo del corazén se inicia por la estimulacion eléctrica que recibe el tejido i anESUnenereereeee elmuscular, a partir de una estructura ubicada en. la auricula derecha llamada nodo sinusal. Es- tas células especializadas, Ilamadas marcapaso primario, tienen la capacidad de iniciar por si mismas, descargas ritmicas que en tltimas de- terminaran las contracciones del coraz6n Existen 12 derivaciones basicas en un EKG. Las primeras 6 derivaciones se denominan bipolares, pues son tomadas entre dos polos eléctricos. Por ejemplo, D1 es tomada entre el brazo derecho {polo negativo) y el brazo izquierdo (polo po- sitivo) Las derivaciones V1 a V6 son llamadas derivaciones precordiales © monopolares y se toman con un electrodo que rota a traves de la regién anterior izquierda del trax, comparadas con una derivacién tnica que representa el resto de las extremidades. Cada derivacién explora una cara diferente, de acuerdo con la distribucién del triangulo de Ein- thoven, asi: cara lateral: derivaciones D1, AVL, V5, V6; cara inferior: derivaciones D2, D3, AVE; cara anterior: derivaciones V3 y V4; cara septal: derivaciones V1 y V2. La onda T normalmente es la onda positiva que sigue al complejo QRS. Representa la repolarizacién ventricular y cuando se torna negativa puede indicar isquemia miocardica 0 sobrecarga ventricular. Los cambios en la onda T son importantes igualmente, para el diagndstico electrocardiogrifico de hiperkalemia La ausencia de onda P indica que el ritmo no es sinusal. En dicho caso, debe hacerse el diag- néstico correcto de la arritmia respectiva. Entre los ritmos que no tienen onda P se encuentran: fibrilacién auricular, taquicardia ventricular, flutter auricular y el ritmo cardiaco originado en el nodo AV llamados ritmo de unién. Corresponde a un flutter auricular, caracterizado porza diferencia de la fibrilaci6n auricular, es una arritmia de foco miiltiple; se encuentran ondas Electrocardiografia baisica _* 659 F de flutter: se produce una imagen en “sierra”; puede haber una relacién fija 0 variable con los complejos QRS; la respuesta ventricular tiende a ser ripida; a diferencia de la fibrilacién auricular, Jos intervalos RR son regulares 8. Como se observa en la Figura, el segmento ST cen el complejo B se encuentra elevado 3 mv. La presencia de dichos cambios en al menos dos derivaciones que observen Ia misma area del coraz6n, constituye un criterio diagnéstico de infarto agudo del miocardio, BIBLIOGRAFIA 1. Aranda Pallero, Albert. Apuntes de electrocar- diografia bisica. Disponible en: http://webs comb.es/aranda/eind.html 2. Arango, J.J. Manual de Electrocardiografia. Cor- poracion para Investigaciones Biol6gicas, Medellin, 4 edicién, 1999, 3. Braunwald, Eugene. Atlas of Internal Medicine. ‘Third edition. 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