PORTOFOLIO KASUS

STROKE

Oleh :
dr. Rahmi Fathonah

Pendamping :
dr. Eka Sari

RSUD DEPATI HAMZAH

PANGKAL PINANG
INTERNSHIP PERIODE 2013-2014
1

FORMAT PORTOFOLIO

Topik: Stroke Perdarahan

Tanggal (kasus): 23 Maret 2014
Persenter: dr. Rahmi Fathonah
Tangal presentasi:
Pendamping: dr. Eka Sari
Tempat presentasi: RSUD Depati Hamzah Pangkal Pinang
Obyektif presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan

pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi: Seorang wanita, 54 tahun, penurunan kesadaran, lemah anggora gerak kanan
Tujuan: Penanganan Stroke Perdarahan
Bahan bahasan:
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas:

pustaka
Diskusi

Presentasi dan diskusi

Data pasien:
Nama:Ny. H, 54 th
Nama klinik: IGD RSUD Depati
Telp: -

Email

Pos

No registrasi:
Terdaftar sejak: -

Hamzah, Pangkal Pinang

Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Stroke Perdarahan e.c Pis, Sistem Karotis, Dengan
Faktor Resiko Hipertensi
2. Riwayat Pengobatan: Pasien sudah mengkonsumsi obat anti hipertensi, namun tidak
teratur
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol selama 5 tahun.
4. Riwayat keluarga/ masyarakat: Tidak ada anggota keluarga yang memiki riwayat
stroke. Terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi.
5. Riwayat pekerjaan: IRT
6. Lainlain : Daftar Pustaka:
1. Victor, M., Ropper, A. Adams and Victors Principles Of Neurology. 7th Ed.
McGraw Hill. 2001
2. Diktat Neurologi Klinis, Bagian Ilmu penyakit saraf,1993.
2

3. Guidelines Stroke 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011

4. Greenberg, D.A, dkk. Clinical Neurologi. Edisi Kelima. USA : The McGraw Hill
Companies. 2002
5. Williams & Wilkins. Merritts Textbook of Neurology. 9th Ed.. 1995
Hasil pembelajaran:
1. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan yang tepat
2. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat
Subyektif
Sejak 30 menit SMRS tiba - tiba pasien terjatuh dan pingsan ketika sedang duduk. Terlihat
kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Sebelum pingsan pasien mengeluhkan adanya
kelemahan anggota gerak kanan, mual, muntah dan nyeri kepala. Pasien tidak mengeluhkan
bicara menjadi rero, kesemutan, penglihatan ganda, rasa berputar, telinga berdenging,
demam, dan kejang.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan sudah berobat ke
puskesmas dan diberi obat captopril, namun pasien tidak patuh minum obat.
Riwayat nyeri dada hebat, berdebar-debar, sering haus, buang air kecil sering pada malam
hari, disangkal. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol.
Kakak pasien diketahui memiliki hipertensi. Tidak diketahui riwayat penyakit
jantung, stroke atau kencing manis dalam keluarga.
Obyektif
KEADAAN UMUM

Kesadaran

: E2V2M4 (GCS 8)

Tensi

: 200/110 mmHg

Nadi

: 76x/menit, regular, equal, isi cukup

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36C

Saturasi O2

: 96 %

STATUS INTERNA
3

Kepala : Normal

Mata
Konjungtiva

: anemis - / -

Sklera

: ikterik - / -

Leher : pembesaran KGB tidak teraba

Thoraks

: bentuk dan gerak simetris

Jantung

: bunyi jantung S1 S2 regular, murmur (-)

Paru-paru

: VBS kiri=kanan Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lembut

Hepar/Lien tidak teraba

Bising usus (+) / tidak meningkat

Ekstremitas

: sianosis -/-, edema -/-

STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan Umum

Kepala

: Normal

Tingkat Kesadaran

: GCS 8 (Sopor)

Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:

Kaku Kuduk

: (-)

Laseque

:-/-

Brudzinsky I/II/III

: -/-/-

Kernigs

: -/-

PEMERIKSAAN SARAF OTAK

NI

: tidak dapat dinilai

NII

: tidak dapat dinilai

N III/IV/VI

: Pupil = bulat isokor ODS 2 mm

Refleks cahaya : +/+
Posisi mata : di tengah
Gerakan bola mata : sulit dinilai
Okulosefalik refleks : +

NV

: Sensorik : tidak dapat dinilai

Motorik : tidak dapat dinilai
4

N VII
Motorik

: plika naso labialis kanan datar,

plika naso frontalis (+) bilateral

Sensorik

: tidak dapat dinilai

N VIII
Pendengaran

: tidak dapat dinilai

Keseimbangan

: tidak dapat dinilai

N IX/X
Suara/bicara

: tidak dapat dinilai

Gag refleks

: tidak dapat dinilai

N XI
Menengok kanan kiri

NXII

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai

SISTEM MOTORIK :
Kesan Hemiparese dextra
Tidak ada atrofi
Tonus Normal
SISTEM SENSORIK : tidak dapat dinilai
REFLEX FISIOLOGIS
Reflex

Kaki kanan/kaki kiri

Biseps

+/+

Triseps

+/+

Brahioradialis

+/+

Patella

+/+

Achilles

+/+

REFLEX PATOLOGIS
Reflex

Kaki kanan/kaki kiri

Babinski

+/5

Chaddock

+/-

Oppenheim

-/-

Gordon

-/-

Scheiffer

-/-

SIRIRAJ SKORE

Nilai SSS

Diagnosa

>1

Pendarahan otak

< -1

Infark otak

-1 < sss < 1

Meragukan (gunakan kurva atau

CT scan)

SKORE GAJAH MADA

6

PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Hb

: 12,2 gr/dL

Leukosit

: 23.400 sel/ml

Eritrosit

: 4,3 jt/ml

Ht

: 37,0%

Trombosit

: 193.000 sel/ml

Kolesterol total

: 266 mg/dl

Trigliserida

: 162 mg/dl

HDL

: 73 mg/dl

LDL

: 160,6 mg/dl

GDS

: 161 mg/dl

Ureum

: 30 mg/dl

Creatinin

: 1,0 mg/dl

Asam Urat

: 5,5 mg/dl

Assessment
7

Stroke adalah gangguan atau disfungsi otak, yang terjadi secara mendadak, baik fokal
atau global, dikarenakan adanya suatu kelainan pembuluh darah otak dengan defisit
neurologis yang terjadi lebih dari 24 jam atau terjadi kematian. Merupakan penyakit
neurologi yang paling utama dan paling sering terjadi. Merupakan penyakit yang sering
menimbulkan morbiditas dan mortalitas.

Untuk memininalisir morbiditas dan mortalitas, maka tujuan terapi stroke

adalah perawatan umum dan mempertahankan fungsi vital, mempertahankan dan
memperbaiki fungsi otak, mengobati penyakit dasar dan faktor resiko stroke, mencegah
dan mengobati komplikasi stroke, rehabilitasi, mencegah serangan stroke.
Plan
Diagnosis:

Stroke Perdarahan e.c PIS, Sistem Karotis Kanan dengan Faktor Resiko Hipertensi

Hipertensi Emergensi

Pengobatan:
Umum

Edukasi

Pro ICU

Tirang baring dengan posisi head up 30

Oksigen 5 L/mnt

NGT diet 1500 kkal

Kateter

Khusus
8

Drip Catapres 2 amp dalam Asering 500 cc 10 tpm

Inj. Citikolin 2x 1 amp

Inj. Kalnex 3 x 1 amp

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Inj. Manitol 4 x 125 mg

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr

Simvastatin 20 mg (0-0-1)

Pendidikan: Dilakukan penjelasan kepada pasien mengenai faktor resiko penyakit untuk
mencengahan Stroke berulang.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional tentang penyakit, gejala, komplikasi dan
penatalaksanaan yang dilakukan.