ELEMENTE DE ANATOMIE I MORFOLOGIE ALE SNULUI

Glanda mamar este n specia uman un organ pereche i simetric, anexat

aparatului reproductiv i destinat secreiei lactate. Embriologic provine din
ectoderm. Snul cuprinde esut glandular ( glanda mamar) i esut celuloadipos
dispus ntre lobii i lobulii glandulari, mpreun cu vasele limfatice i nervii.

1.1.

Elemente de anatomie morfologica a snului

Limitele snului normal

Snul la femeie se afl n regiunea mamar care se ntinde de la coasta a 2-a
sau a 3-a pn la al 6-lea sau al 7-lea cartilaj costal i de la marginea sternului pn
la linia axilar anterioar, dar in realitate, esutul glandular mamar depete aceste
limite
Conturul glandei prezint patru prelungiri:
1. prelungirea axilar sau extern , care este cea mai important din punct
de vedere patologic, este att de mare , nct formeaz o mas axilar vizibil care se
mrete premenstrual, n cursul lactaiei sau n congestiile mamare postpartum
2
3
4

superioar sau subclavicular

intern sau parasternal
inferioar

Cadranele snului
Topografic, vzut din fa, snul este divizat n patru cadrane: superomedial,
superolateral, inferomedial i inferolateral, de-a lungul a dou axe(vertical i
orizontal), ce trec prin mamelon.
Vzut din faa, snul are aspectul unui disc, al unui con sau al unei sfere,
proiectat pe un plan desenat de jumatatea inferioar a perimetrului bazei care
formeaz antul submamar.
Topografic, trasnd dou linii care trec prin marile diametre ale bazei conului
mamar, suprafaa snului este mprit n patru cadrane din care cele dou
superioare au suprafaa mai mare.

Dimensiunile snului normal

La femeia vazut din faa, n picioare i n special n decubit dorsal, se pot
msura trei elemente: perimetrul mamar, nltimea mamar, msurnd ntre 12-15 cm
i limea mamar, ntre 12 i 15 cm .
Se propune definirea snului prin trei parametri (Bricout, N, 1990 ,Jost G,
1988):
naltime ( H) - 13,5
proiectie anterioar ( Pa) - 3,5
grad de ptoza ( Pt) -0
Volumul mamar variaz foarte mult, ntre 160-400 cmc, n funcie de tipul
constituional, indiferent de forma snului.
Se consider c volumul ideal ar fi cuprins ntre 200-300 cmc. n 7 cazuri din
10, snul stng este mai voluminos dect dreptul, fr sa se cunoasca motivul.
Situaia mamelonului i areolei
Este admis c placa areolo-mamelonar trebuie sa priveasc nainte, discret
n afar i uor n sus i trebuie sa se situeze n vrful conului mamar, uor
descentrat catre segmentul infero-exterior.
Se consider ca la o femeie n picioare, mamelonul se gsete la intersectia
unei orizontale care trece prin mijlocul bratului i al unei verticale cobort de la
clavicul la doua laturi de deget n afara articulaiei sterno-claviculare( Bricout N,
1990).

Dei snul normal ideal nu exist, snul operat ideal va satisface anumite
criterii morfologice. Acest sn trebuie s aib o form armonioas care-l va proteja de
ptoz, fie ea glandular sau cutanat.
De aceea este convenional respectarea anumitor msuri, dei aceste
distane ar trebui totdeauna adaptate la forma peretelui toracic i la construcia
general a pacientei.
Aceste criterii sunt dup cum urmeaz (la o femeie cu nlimea cuprins ntre
1,60-1,70 m
de la furculia suprasternal la areol: 17-19 cm
dac msurarea este fcut pe axul snului bazat pe o linie orizontal
care trece prin furculia sternal, dar 5 cm lateral, aceasta este mai scurt pentru c
nu corespunde ipotenuzei (laturii opuse unghiului drept):15,5-17 cm
de la linia median sternal la marginea interioar a areolei mamare: 8-9
cm
de la marginea inferioar a areolei la anul inframamar: 4-5 cm
pentru areol: 4-5 cm.
Clasic se propun distanele ideale( care nu snt influenate de mobilitatea
mamar):

foseta suprasternal-mamelon = 17-18 cm

distana intermamelonar = 20-21 cm
distana mamelon-ombilic = 24-25 cm.

Concluzii chirurgicale
Nu exista o form ideal a snului. Important este s fie armonios i lipsit de
ptoz.
Noiunea de volum mamar este considerat capital: se admite ca la o femeie
de talie medie, volumul ideal este de aproximativ 275 cmc.
Exist 3 elemente eseniale din punct de vedere chirurgical, care trebuiesc
urmrite:

perimetrul mamar
antul submamar
poziia placii areolomamare - de importan capital n chirurgia plastic,

ea fiind cea care determin reuita sau eecul, fiind cheia de bolt a arhitecturii
mamare.

1.2. Elemente de anatomie descriptiv a glandei mamare

Anatomia snului ( dup Botti G, Mastoplastiche esthetiche, 2004 )

Structura snilor este identic la toate femeile, dar n proporii variabile,
n funcie de stadiile diferite ale vieii reproductive, de propriul esut glandular,
conjunctiv i adipos.
Tegumentul
Forma snului depinde foarte mult de calitatea , grosimea i elasticitatea pielii
i a esutului celular subcutanat ce acoper glanda mamar.
Tegumentul este sensibil la modificrile hormonale, greutate, gravitaie i
mbtrnire putnd deveni ntins n special la polul inferior al snilor. Grosimea i
elasticitatea pielii este important pentru obinerea unui rezultat bun imediat i pe
termen lung.
Vascularizaia tegumentului provine din plexurile subdermale care comunic
cu perforantele intercostale i din parenchimul glandular. Inervaia este asigurat din
ramurile nervilor intercostali 3-5.
Pielea nu are aceleai caracteristici peste tot, fiind mai groas la periferia
glandei dect n jurul areolei mamare: de asemenea, este mai groas la polul
inferior(anul inframamar) dect la cel superior, posibil datorit gravitaiei.
4

Calitatea pielii variaz, de asemenea, de la o femeie la alta, independent de

vrst, cu efecte asupra stabilitii rezultatului procedurii chirurgicale plastice.
esutul glandular
esutul glandular , histologic, este alctuit din acini, grupai n ciorchini,
formnd unitile de baz lobulii, nconjurnd ductele alveolare n care i golesc
coninutul. Ductele alveolare dreneaz n ductele intralobulare, ansamblul de lobuli ce
dreneaz acelai duct intralobular formnd un lobul mamar.Ductele lactofore (un duct
pentru fiecare lob) converg spre mamelon, la nivelul cruia se deschid prin orificiile
lactofore.
esutul glandular este mai dens n cadranul supero-lateral i n coada axilar;
de aici i frecvena mai crescut a leziunilor maligne n aceste regiuni.
esutul adipos originea embriologic ectodermal face ca esutul glandular
s fie amestecat cu esutul adipos subcutanat, n cantiti variabile.
esutul conjunctiv contrar unor opinii, glanda mamar nu are capsul proprie.
Lobii i lobulii sunt separai prin septuri fibroase subiri, identificabile doar la examenul
histologic. esutul conjunctiv trimite extensii , n unghi drept, spre esutul adipos
subcutanat, terminndu-se la nivelul dermului i formnd ligamentele lui Cooper.
Invazia acestor ligamente, prin dezvoltarea unui proces neoplazic, pledeaz
pentru fenomenul coaj de portocal.
Fascia superficial trece n ntregime posterior de glanda mamar.
Areola mamar i mamelonul
Areola mamar , cu un diametru de 35-50 mm la snul normal, are o suprafa
neregulat, presrat cu tuberculii Morgagni. Faptul c limita periferic a areolei
mamare nu este bine definit reprezint un avantaj n cazul efecturii unei incizii n
form de arc de cerc,cu cicatrizare ulterioar foarte bun, cicatricea fiind aproape
invizibil.
Mamelonul este diferit ca form, mrime i proeminen, de la o femeie la alta.
Suprafaa sa este neregulat datorit depresiunilor corespunztoare orificiilor de
deschidere ale celor 15-20 ducte lactofore.
Fixarea snului unicul sistem de susinere este reprezentat de piele, datorit
conexiunilor strnse cu glanda mamar prin ligamentele lui Cooper .

Ligamentele Cooper ( dup Botti , G, 2004)

Aceste ligamente se inser pe faa posterioar a fasciei superficiale fiind
conectate i cu fascia profund, dar nu att de strns permind mobilitatea pe
planurile profunde . Aceste ligamente pot fi ntinse de sarcin, de fluctuaiile de
greutate sau odat cu vrsta, ducnd la apariia diferitelor grade de ptoz .
Musculatura
Snul este situat deasupra fasciei profunde i a musculaturii peretelui
anterolateral al toracelui. Poriunile central, medial i superioar a snului stau pe
muchiul mare pectoral, iar poriunea inferioar vine n raport cu digitaiile anterioare
ale muchiului mare dinat anterior, cu muchiul oblic extern i fascia lui i fascia
anterioar a muschiului drept abdominal. Lateral se poate ntinde pn la muchiul
latissimus dorsi, iar superolateral pn n axil.

Musculatura regiunii mamare

Vascularizaia regiunii mamare

Vascularizaia arterial
Trei plexuri joac roluri inegale n vascularizarea snului:
subdermal
preglandular
retroglandular, conectat cu cel preglandular printr-un sistem anastomotic
intraglandular.

Artera toracica laterala

Artera mamara interna

Arterele intercostale anterioare

Vascularizaia arterial a regiunii mamare( dup Botti, G, 2004 )

Originea plexurilor cele trei plexuri deriv din:
1.
artera toracoacromial din artera axilar, la marginea superioar a
muchiului pectoral mic
2.
artera mamar extern (toracic lateral) din artera axilar, n
spatele muchiului pectoral mic. Se termin prin diviziune n trei ramuri:
- anterioar, care vascularizeaz pielea
- posterioar muscular, care se anastomozeaz cu ramurile subscapulare,
dnd natere ramurilor destinate muchilor pectoral, serratus anterior i intercostali
- glandular (principala arter extern)
3.
artera mamar intern (toracic medial) ia natere din partea
inferioar a arterei subclaviculare. D natere ramurilor:
- posterioare colaterale destinate mediastinului i timusului
- interne destinate sternului
7

- anterioare (vasele toracice perforante anterioare) distribuite marelui

pectoral i glandei mamare
- intercostale laterale (anterioare)
4.
arterele infracostale ramuri colaterale ale arterelor intercostale 7, 8,
9, ce dau natere ramurilor perforante, intrnd n cadranul inferolateral al snului.
Placa areol mamar-mamelon beneficiaz de o reea dubl, un plex
orizontal subdermic i un plex glandular vertical. Plexul areolar subdermal este foarte
superficial, proceduri incluznd strippingul pielii fiind realizate cu precauie i foarte
superficial la acest nivel. n spatele mamelonului exist un plex de capilare
perilactofore, perpendiculare pe piele, cu origine n artera mamelonului .

Vascularizaia complexului areolomamelonar

Vascularizaia venoas a regiunii mamare
Drenajul venos se face prin dou plexuri, superficial i profund, anstomozate
prin sistemul intraglandular i la periferie .La nivelul plcii areol mamar-mamelon
exist un plex subdermic, care formeaz un plex periareolar major i un plex n jurul
mamelonului, anastomozat cu plexul glandular profund din jurul ductelor lactofore.

Vena toracic lateral

Vena toracic medial

Venele superficiale ale

peretelui abdominal

Vascurizaia venoas a snului ( dup Botti G, 2004)

Reeaua venoas superficial - reprezentat de cercul lui Haller, n jurul
areolei dreneaz n venele superficiale din regiune:
deasupra n plexul cervical superficial (venele jugulare extern i
anterioar)
lateral n vena cefalic via vena toracoacromial
dedesubt n venele superficiale ale peretelui abdominal.
Reeaua venoas profund venele profunde sunt satelite ramurilor arteriale
i dreneaz n dou mari curente sanguine:
lateral n vena toracic lateral i apoi vena axilar
medial n vena toracic medial.
Limfaticele snului
Modelul sistemului limfatic al snului poate fi suprapus pe cel al sistemului
arterial. Abundena anastomozelor devine de prim importan ntr-o leziune malign.
Nici un sector al snului nu are o cale exclusiv de drenaj.

Limfaticele snului ( dup Botti G, 2004)

Plexuri de origine :

plexul superficial, cel mai bine dezvoltat, dreneaz majoritatea limfei

i crete n densitate n apropierea areolei mamare unde formeaz
plexul periareolar

plexul profund este format din eferente perilobulare (care dreneaz

de-a lungul spaiilor interlobare) i eferentele perilactofore.
Curenii limfatici :
lateral, cel mai important care drenez n nodurile mamare externe i
apoi n nodurile axilare
toracic medial dreneaz n spatele sternului, n nodurile toracice
mediale
posterior, accesoriu i mic ajunge la nodurile infraclaviculare.
Nodurile limfatice

Nodurile axilare dreneaz limfa din teritoriul snului, membrului

superior i peretelui toraco-abdominal. Se disting 5 grupuri:
1.
mamari externi sau toracici laterali sau axilari pectorali (5-10 ganglioni)
divizat n dou grupuri: subpectoral , n contact cu digitaiile muchiului mare dinat,
de-a lungul arterei mamare externe i pectoral, de-a lungul marginii externe a
muchiului mare pectoral
2.
brahial sau axilar lateral (1-6 ganglioni) aezai pe faa intern a venei
axilare de la tendonul muchiului mare dorsal pn la vrsarea venei toracoacromiale
10

3.
subscapular sau scapular inferior (5-12 ganglioni) situai pe peretele
posterior al axilei de-a lungul vaselor scapulare inferioare
4.
central axilar (2-6 ganglioni) dreneaz cele trei grupuri precedente, sunt
cei mai mari, aezai n grsimea din centrul axilei
5.
subclavicular sau apical axilar (6-12 ganglioni) servesc ca releu ntre
toate grupurile precedente i regiunea supraclavicular.

Nodurile toracice mediale (parasternale) sunt situate n contact cu

vasele toracice interne i se ntind pe toat lungimea primelor ase spaii intercostale.

Aplicaii chirurgicale exist particulariti ale modurilor de evidare

ganglionar n cazul unui cancer de sn. Trebuie prezervat grupul brahial dac vrem
s evitm un limfedem al membrului superior.
Este necesar de asemenea pstrarea, printr-o disecie atent, a nervilor, a
pediculilor pentru latissimus dorsi i muchiului serratus anterior, pentru a menine
astfel posibilitatea utilizrii lamboului de latissimus dorsi i a evita impotena
funcional datorat paraliziei de serratus.
Inervatia snului
Inervaia glandei mamare i a pielii sunt intim conectate, amintire a originii
ectodermale a glandei mamare. Este asigurat de :
nervii cutanai prelungirile ramurii supraclaviculare din plexul cervical
superficial
nervii cutaneo-glandulari omologi plexului arterial i derivai din
ramurile perforante ale nervilor intercostali pentru a constitui dou grupuri: anteromedial i lateral .

11

Inervaia snului
Implicaii chirurgicale utiliznd tot timpul tehnici chirurgicale fr clivaj
cutaneo-glandular n tratamentul chirurgical al hipertrofiei de sn, dar cu stripping
posterior larg i rezecie glandular profund, s-a observat rar, doar n rezecii
glandulare largi, deteriorri ale sensibilitii plcii areolo-mamelonare.
n schimb, pierderea sensibilitii dup o mastectomie subcutanat superficial
este obinuit, n acest caz planul de clivaj trecnd n faa nervilor.

12