PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN LOSARANG

DESA JANGGA
Alamat : ....................................................

Nomor
Lampiran
Perihal

:
/
/
/ /
:: Pengantar Surat Izin Keramaian

Kepada Yth.
Bapak Kapolres Indramayu
Di Indramayu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jangga Kecamatan Losarang Kabupaten
Indramayu, menerangkan bahwa :
Nama Organisasi
Alamat Sekretariat
Telp
E-mail
Akte Pendirian
Badan Hukum

: Perkumpulan Peternak Ayam Bangkok Indramayu (PEPABI)

: Ds. Santing RT.11/02 Kec. Losarang Kab. Indramayu
: 087717950977 / (0234) 5508657
: forumpepabi@gmail.com
: Nomor 2 tanggal 05 Januari 2015 oleh Notaris Bambang Haryanto,SH
: SK Menkumham Nomor AHU-0000017.AH.01.07.TAHUN 2015

Sebagaimana perihal diatas kami atas nama pemerintah desa memberikan surat pengantar kepada
organisasi tersebut diatas untuk mendapatkan Surat Izin Keramaian dari Kepolisian dalam
rangka pelaksanaan kegiatan Kontes dan latihan bersama (latber) non judi yang berlokasi didesa
kami yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Minggu-Senin 29-30 Mei 2016
Waktu
: Pukul 07.00 s.d 17.00 WIB
Tempat
: Aula Serba Guna KP-RI Bina Mitra
Alamat
: Jl. Raya Jangga RT.16 RW.05 Ds. Jangga Kec. Losarang Indramayu
Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk menjadi bahan selanjutnya.

Jangga, 10 Mei 2016

Kepala Desa Jangga

Nedi Prasetio