CV. ..

Jl. ..

Nomor
Lam
Hal

: ././
: 1 (satu) Exs
: Permohonan Progres

.,.
Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas ..
Kabupaten
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pada Dinas
. Kabupaten
. dengan Nomor Kontrak : Tanggal
. Telah Melaksanakan

Pekerjaan Tersebut Dengan Persentasi

pekerjaan sebesar % (. Persen).

Demikianlah atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. ..
.

..
Direktur

BERITA ACARA HASIL PENINJAUAN LAPANGAN

TAHUN ANGGARAN
Nomor : /
/ BAHPL / ..
Pada Hari ini Tanggal Bulan
, yang bertanda tangan di bawah ini.
1. .
2. .
3. .

..

Tahun

:
: PPTK Dinas Kabupaten ..
: Inspector CV.

Telah melaksanakan Peninjauan Lapangan atas pelaksanaan .

dengan Nomor Kontrak : . Tanggal
, dengan hasil sebagai berikut :
Pekerjaan Telah mencapai 100 % (Seratus) persen dan Telah Memenuhi
Spesifikasi.
Demikianlah laporan Peninjauan lapangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
.., tanggal tersebut diatas
Tim Monitoring
No

NAMA

1.

2.

2.

JABATAN / INSTANSI
Kontraktor Pelaksana
Direktur
CV. .
PPTK
Dinas .
Inspector
CV. ..

TANDA TANGAN
1.
2.
3.

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Perusahaan
Alamat
Pekerjaan
Menerangkan

: CV. .
: Jl.
: .

bahwa

untuk

Pekerjaan

..

yang

dilaksanakan di lapangan oleh CV. . dengan Nomor Kontrak :

Tanggal

telah

mencapai

kemajuan

pekerjaan sebesar 100% (Seratus) persen dan telah sesuai dengan Spesifikasi.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

,.
Konsultan Supervisi
CV. ..

.
Direktur

CV. .
.

Nomor
Lam
Hal

: ..
: 1 (satu) Exs
: Permohonan Pembayaran

.
Kepada Yth
Pengguna Anggaran Dinas
Kab.
Di

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ., pada

Dinas Kabupaten .. dengan
Nomor Kontrak : .. Tanggal .., dengan
ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas
telah mencapai 100% (Seratus) Persen, Progres Terlampir.
Berdasarkan Pekerjaan tersebut, maka kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk
dapat menyetujui pengajuan pembayaran sebesar 100% (Seratus) Persen atas pekerjaan
kami tersebut.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. ..

.
Direktur