Status Pasien

Nama

: Wardi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia

: 71 tahun

Alamat

: Madiun, Jawa Timur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan tiba-tiba. Sesak napas bertambah dengan
aktivitas dan berkurang saat istirahat. Apabila tidur, pasien menggunakan 2 bantal.
Tidak ada sesak saat berbaring maupun sesak di malam hari. Tidak ada keluhan nyeri
dada, mual dan muntah. Pasien tidak merokok.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi

: disangkal

DM

: disangkal

Sakit jantung : disangkal

Keadaan Umum

: sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

a.
b.
c.
d.
e.

TD
HR
Nadi
RR
SpO2

: 96/60 mmHg
: 48 x/menit
: 48 x/menit
: 28 x/menit
: 97% dengan O2 nasal canule 3 lpm

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: JVP tidak meningkat

Thorax

: simetris, retraksi ()

Cor

:
a.
b.
c.
d.

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis tidak kuat angkat
: Batas jantung tidak melebar
: S1 S2 intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

: suara dasar vesikuler (-/-), ronki basah halus (-/-)

Abdomen

: supel, bising usus (+), timpani

Extremitas

Pemeriksaan EKG
a. EKG rujukan I
: TAVB, P-P rate 120x, QRS rate 32x, ventricular
escape rhythm, CRBBB, RAD, ST elevasi V2-V6
b. EKG rujukan II
: TAVB, P-P rate 130x, QRS rate 63x, ventricular
escape rhythm, RAD, ST elevasi V4-V6
c. EKG IGD
: TAVB, P-P rate 120x, QRS rate 95x, ventricular
escape rhythm, CRBBB, LAD, ST elevasi V2-V6
Diagnosis
a.
b.
c.
d.

Ax
Fx
Ex
FR

: iskemia anterior dd UAP dd NSTEMI

: TAVB, CRBBB, Killip I
: susp CAD
: laki-laki, usia > 45 tahun

Terapi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Mondok ICVCU
O2 3lpm nasal canule
Diet Jantung III 1700 kkal
Infus RL 20cc/jam
Syringe Pump Dopamin 10cc/jam
Aspilet 1x80 mg
Simvastatin 1x20 mg

Plan
a.
b.
c.
d.
e.

EKG/hari
Cek darah lengkap
Echo
Foto thorax PA sebelum masuk ICVCU
Konsul invasif