MALARIA FALSIPARUM YANG BERAT (Lihat Tabel 174-2) Malaria serebral Koma

merupakan gambaran khas yang menakutkan pada penyakit minaria falsiparum

yang berat dan sekalipun diberikan pengobatan, keadaan ini akan disertai dengan
mortalitas sebesar kurang lebih 20 persen pada pasien dewasa serta 15 persen
pada anak. Derajat somnolensia, delirium. dan perilaku abnormal yang lebih ringan
juga harus ditangani sebagainya keadaan mendesak karena kemundurannya dapat
terjadi dengan cepat. Awitan koma dapat berangsur-angsur atau mendadak setelah
serangan kejang. Malaria serebral merupakan ensefalopati simetris yang difus:
tanda neurologi fokalnya tidak lazim dijumpai. Meskipun kemungkinan terdapat
resistensi pasif terhadap fleksi kepala, tanda iritasi meningen tidak ditemukan. Mata
pasien akan tampak divergen, dan refleks mencucuk (pout reflex) umumnya terlihat
tetapi refleks primitif yang lain tidak terdapat. Refleks kornea tetap ada kecuali
pada keadaan koma yang dalam. Tonus otot dapat meningkat atau menurun.
Refleks tendon bervariasi, dan refleks plantaris dapat fleksor atau ekstensor.

refleks abdomen dan refleks kremaster tidak terdapat. Posturing fleksor atau
ekstensor dapat terjadi. Perdarahan retina ditemukan pada kurang lebih 15 persen
pasien. Gejala anemia dan ikterus sering dijumpai. Konvulsi, yang biasanya
menyeluruh, umumnya terdapat pada pasien anak-anak yang menderita malaria
serebral dan pada sekitar separuh pasien dewasa. Serangan kejang biasanya
menyertai suhu tubuh yang tinggi (.>. 40C). Kurang lebih 10 persen anak yang
bertahan hidup setelah menderita malaria serebral, khususnya anak dengan
hipoglikemia, anemia berat, kejang yang berulang, dan koma yang dalam,
memperlihatkan defisit neurologi yang persisten. Defisit residual tidak lazim
terdapat pada pasien dewasa (<3 persen). Hipoglikemia Hipoglikemia akan disertai
dengan prognosis yang jelek. Anak-anak dan wanita hamil menghadapi risiko
khusus. Hipoglikemia terjadi akibat kegagalan glukoneogenesis bepatik dan
peningkatan konsumsi glukosa oleh pejamu serta parasit. Konsentrasi substrat
glukoneogenik yang utama di dalam plasma, yaitu laktat dan alanin, mengalami
peningkatan. Situasi ini semakin dipersulit dengan pemakaian preparat kuinin dan
kuinidin yang merupakan obat pilihan bagi pengobatan penyakit malaria yang
resisten terhadap klorokuin, karena kedua preparat tersebut merupakan stimulan
kuat untuk sekresi insulin dari pankreas. Wanita hamil yang mendapatkan kuinin
cenderung mengalami hipoglikemia. Diagnosis klinis hipoglikemia yang berat
sangat sulit karena tanda adrenergik (perspirasi, kutis anserina, takikandia)
mungkin tidak terdapat dan gangguan neurologi yang ada kaitannya dengan
hipoglikemia tidak dapat dibedakan dengan gangguan pada penyakit malaria itu
sendiri. Asidosis laktat Glikolisis anaerob terjadi dalam jaringan tempat eritrosit
terinfeksi parasit dan mengalami sekuestrasi sehingga mengganggu aliran
mikrosirkulasi. Fenomena ini bersamaan dengan hipotensi dan kegagalan klirens
laktat oleh hati akan menyebabkan asidosis laktat. Hiperventilasi biasanya diikuti
oleh kegagalan sirkulasi yang resisten terhadap terhadap terapi ekspansi volume

dan obat inotmpik. Asidosis laktat mempunyai prognosis buruk. Edema paru nonkardiogenik Sindroma distres pernapasan akut [Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)] dapat terjadi pada orang dewasa yang menderita penyakit malaria
falsiparum yang berat,
kendati sudah mendapatkan terapi antimalaria selama beberapa hari dan klirens
parasit. Patogenesis terjadinya tidak jelas. tetapi angka mortalitas untuk sindroma
distres pernapasan akut yang sudah ditegakkan diagnosisnya melebihi 80 persen.

Gangguan ginjal Gangguan ginjal sering ditemukan di antara orang dewasa yang
menderita penyakit malaria falsiparum yang berat, namun keadaan ini jarang
terjadi pada anak-anak. Kegagalan ginjal akan disertai dengan angka mortalitas
yang tinggi. Patogenesisnya masih belum jelas tetapi mungkin berhubungan
dengan proses sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi parasit dan pengurangan aliran
mikrosirkulasi renal. Secara klinis dan patologis, gagal ginjal yang ditimbulkan oleh
penyakit malaria menyerupai nekrosis tubuler yang akut; jika pasien yang
mengalami anuria dapat melewati fase akut dan terapi dialisis dapat diupayakan,
aliran urin biasanya akan pulih kembali dalam waktu sekitar 4 hari dan kadar serum
kreatinin kembali

normal setelah 2 hingga 3 minggu (lihat Bab 236). Kelainan hematologi Anemia
disebabkan oleh percepatan

penghancuran eritrosit dan pelenyapan sel darah merah oleh lien serta melalui
supresi sumsum tulang dengan eritropoisis yang inefektif. Anemia dapat terjadi
dengan cepat dan transfusi acapkali dibutuhkan. Anemia merupakan permasalahan
khusus pada pasien anak. Pada sebagian pasien malaria P. falciparum, hemolisis
yang masif akan menyebabkan hemoglobinemia, urin yang berwarna hitam, dan
gagal ginjal (blackwater fever). Gangguan koagulasi terjadi pada penyakit malaria
falsiparum. Perdarahan merupakan gejala yang signifikan pada kurang dari 5 persen
penderita malaria serebral dan biasanya disertai dengan koagulasi diseminata
lntravaskuler. Hematemesis, yang kemungkinan terjadi akibat ulserasi stres atau
erosi lambung yang akut, juga dapat dijumpai.

Komplikasi lainnya Penderita malaria merupakan predispoc sisi untuk terjadinya

superinfeksi bakterial. Pneumonia aspirasi yang timbul setelah konvulsi merupakan
penyebab kematian yang penting pada malaria serebral. Pneumonia dan infeksi
traktus urinarius yang ditimbulkan oleh pemasangan kateter sering dijumpai pada

pasien yang tidak sadarkan diri. Di Afrika, penyakit malaria falsiparum disertai
dengan septikemia oleh Salmonella.

PENYAKIT MALARIA PADA KEHAMILAN Infeksi P. falciparum pada plasenta wanita

hamil akan disertai dengan berat lahir yang rendah, khususnya pada primigravida.
Di daerah dengan penularan yang stabil dan intensif, wanita hamil umumnya tetap
asimtomatik kendati sudah terjadi sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi parasit di
dalam mikrosirkulasi plasenta. Di daerah dengan penularan yang tidak stabil
(hipoendemik atau mesoendemik), wanita hamil cenderung untuk mengalami
infeksi yang berat dan khususnya rentan terhadap terjadinya parasitemia dengan
kadar yang tinggi, anemia, hipoglikemia, dan edema paru akut pulmonalis. Dstres
janin (Fetal distress), persalinan prematur, abortus spontan, dan lahir mati
(stillbirth) sering terdapat. Penyakit malaria kongenital terjadi pada kurang dari 5
persen bayi baru lahir yang ibunya terinfeksi malaria dan berhubungan langsung
dengan densitas parasit tersebut di dalam plasenta.

PENYAKIT MALARIA PADA ANAK-ANAK Sebagian besar dari 1 hingga 3 juta penderita
yang meninggal dunia setiap tahunnya akibat malaria falsiparum adalah anak,
terutama anak-anak di Afrika. Konvulsi, koma, hipoglikemia, asidosis metabolik, dan
anemia berat relatif sering dijumpai di antara anak yang menderita malaria berat,
sementara ikterus, gagal ginjal akut, dan edema paru akut jarang ditemukan.
Umumnya anak dapat mentolerir dengan baik pemberian obat antimalaria dan
memperlihatkan respons yang cepat terhadap pengobatan. '

PENYAKIT MALARIA PADA TRANSFUSI DARAH Penyakit malaria dapat ditularkan

lewat transfusi darah atau jarum suntik yang digunakan bersama antara para
pemakai obat intravena. ?. malaria: dan P. falciparum merupakan penyebab yang
paling sering ditemukan pada kasus semacam itu. Masa inkubasinya sering